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La Bronchiolite du nourrisson :
bénéfices de la kinésithérapie
  Observés chez 9 sujets lors d’une prise en charge
                en cabinet de ville

                    François-Régis SARHAN
             Master Ingénierie de la Rééducation,
           du Handicap, et de la Performance Motrice
                        Septembre 2012
Histoire naturelle de la maladie

     G
F         G
           G
      F              Très maladie, des résiste:
                     Une contagieux : virus
                     Contamination des
          F
                     jusqu’à 7h sursouches): 80%
                        Le VRS (2 une surface
                     cellules cylindriques
                     ciliées
                        Influenza
          ARN        Transmission :
                        Rhinovirus
          F             Adénovirus…
                     Progression de l’infection
                        Directe : inhalation
              G      du nez à la bronchiole (4 à
                     5j).
                        Indirecte : contact mains,
                       jouets…
Manifestations cliniques


                 Toux - encombrement
                 Sifflements (wheezing)
                 Troubles des échanges
                 gazeux  dyspnée
                 Troubles alimentaires, du
                 sommeil…



          = OBSTRUCTION MULTIFACTORIELLE
Enjeux de santé publique


          Les infections à répétition sont corrélées au
          développement d’un Asthme.

          Définition clinique de l’asthme du nourrisson :
            « Répétition de 3 épisodes dyspnéiques avec râles sibilants
                  Mise en place
                  progressive à
                  la naissance. avant l‘âge de 2ans »
Théorie :                             Réponse
                      Th1
                                      cellulaire
 Infection par le
       VRS                             Réponse
                      Th2             allergique
                                        (IgE…)     Atopie
                       Inflammation
                             ++
Enjeux économiques


En 2001, un 1er épisode de bronchiolite représentait* :
       5 671 € ± 3 354 € en hospitalisation
       196 € ± 96 € en pratique libérale

       des journées de productivité perdues (changement de mode
       de garde, congés…) avec un impact économique non évalué.

       Coûts supplémentaires des complications : Asthme,
       décompensation…

* Évaluation du coût du premier épisode de bronchiolite. N. Sannier, N. Bocquet, S. Timsit, B.
Cojocaru, C. Wille, D. Garel, C. Boursiquot, G. Chéron. Arch Pédiatr 2001 ; 8 : 922-8
État des lieux des pratiques


Dans le monde anglo-
     les pays                Conventional Chest
                             Augmentation du Flux
saxon:
francophones et au Brésil:   Physical TherapyFrance)
                             Expiratoire (AFE (cCPT):
                             et Expiration Lente et
                             Prolongée (ELPr Belge) :
                                          Postural drainage




                              Chest Percussion and vibration
Les réseaux et le RBP




LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires.
Le réseau bronchiolite Picard


Organise et développe la permanence des soins
bronchiolite le week-end en :Picardie
  Le RBP en chiffres

  180 kinésithérapeutes
Met en place des actions de formation continue
   11 sites
Évalueweek-ends Réseau pour justifier le
   26 les actions du
financement des astreintes
   3234 actes par saison
État des lieux de la recherche




IET: increased exhalation technique
                                       Pas d’effets voir effets délétères
                                       Technique utilisée ?
                                       Soins ambulatoires à explorer.
État des lieux de la recherche




 Pas d’effets
  indésirables

 Pas de bénéfices
État des lieux de la recherche




 Diminution de la durée d’hospitalisation
 Effet cumulatif des séances sur le score de Wang.
 Adjonction d’une aérosolthérapie de NaCl 3%
État des lieux de la recherche
               DOMAINE DE VALIDITÉ:
               NOURRISSONS HOSPITALISÉS !
Questions & Problématique


  Quelle prise en charge pour quelle sévérité ?
               > Pas de donnée

« Quels sont les effets de bronchiolites charge
  Nourrissons hospitalisés = 3% des la prise en
   kinésithérapique de ;la bronchiolite du
              > Les plus graves les seuls évalués

      nourrisson, en cabinet de ville ? »
  QUID des 97% ? Sévérité, efficacité de la PEC ?

  Kinésithérapie en ville : pour quoi faire ?
               > Pas de risque vital… donc ?
Méthode
Mesures


Évaluer le bénéfice de la kinésithérapie sur les bronchiolites
à faible degré de sévérité :
     Scores cliniques: Wang ; Gajdos ; SEVA
     FR


Répondre à des objectifs de prise en charge différents de
ceux de l’hospitalisation où le risque vital peut-être engagé :
     Échelles d’alimentation, d’anxiété, de sommeil
   = QUALITÉ DE VIE
Résultats
              Statistiques descriptives




            n= 9
            Âge Moyen :
            5,28 mois ±3,99
            1er épisode pour 7
            bébés
            Période étudiée :
            semaines 5 à 13.
Résultats
                                                                 Tests d’hypothèses




       Indicateurs         Moyenne séance 1   Moyenne séance 2        p-value
Score de Wang :               2,44 ±0,53         1,78 ±0,67           p=0,02
Score SEVA :                  3,89 ±1,54         2,67 ±1,41           p=0,02
Score Gadjos et al. :         2,44 ±0,73         2,11 ±0,60           p>0,05
fréquence ventilatoire :     43,11 ±9,03         37 ±10,75            p>0,05
Sommeil bébé
  Nb. réveils :               1,00 ±1,58         0,44 ±0,73           p>0,05
  EVA :                      72,22 ±27,85       75,00 ±19,84          p>0,05
EVA alimentation :           77,78 ±19,06       84,44 ±17,93          p>0,05
EVA anxiété
  Séance 1 : av – ap :       61,11 ±24,34       46,11 ±22,19          p=0,008
  Séance 1 ap – 2 av :       46,11 ±22,19       41,11 ±23,29          p>0,05
  Séance 1av – 2 av :        61,11 ±24,34       41,11 ±23,29          p=0,013
  Séance 1 av – 2 ap :       61,11 ±24,34       33,89 ±15,16          p=0,009
EVA sommeil parents :        61,11 ±31,40       67,22 ±25,38          p>0,05
Résultats


                3.5
                             Score de Wang
                3.0
                                             Score de Wang
Score de Wang




                2.5
                2.0
                1.5                          p=0,02
                1.0
                0.5                          Amélioration du score de
                0.0                          sévérité clinique à 24h
                      Séance 1   Séance 2
Résultats


             6
             5                         Score SEVA
Score SEVA




             4
             3                         p=0,02
             2
             1                         Amélioration du score
             0                         d’encombrement des
                 Séance 1   Séance 2   voies aériennes
Résultats

   100
    90
                        Anxiété des parents
    80                                                 Anxiété des parents
    70
EVA /100




    60
    50                                                 Diminution de
    40
    30                                                 l’anxiété tout au long
    20                                                 de la prise en charge
    10                                                 par rapport à la 1ere
     0
                                           p=0,009     séance.
                  p=0,008      p=0,013

           Début de séance 1         Fin de séance 1
           Début de séance 2         Fin de séance 2
Discussion


La population étudiée :
  Effectivement ≠ de l’hôpital (Wang = 2,4 contre > 5,5/12)
  = domaine de validité différent
Les résultats :
  ≠ de la majorité des études réalisées en milieu hospitalier :
   du score de Wang (= amélioration clinique)
  Mais  Pas d’amélioration significative du score Gajdos !?
         Score moins sensible pour les FR faibles ?
Discussion


 du score de Wang
  MAIS : pas de groupe témoin !
    Efficacité de la kinésithérapie ?
  ou
    Amélioration clinique spontanée ?


Pas d’amélioration de la FR
    En accord avec toute la littérature.
Discussion


Les échelles de qualité de vie :
  Alimentation et sommeil : non significatifs
    Résultat en contradiction avec la pratique
    Mauvais outils ?
    Investigations à poursuivre…


  L’anxiété des parents : Amélioration continue
    Origine de l’anxiété ? (MK – maladie - …)
    Groupe contrôle…
Discussion

Nécessité d’un groupe contrôle (éthique ?)
Revoir les mesures de qualité de vie
Identifier les causes de l’anxiété

Ouvertures :
  Comparaison des scores cliniques existants
  Réaliser un essai de plus grande puissance :
    n
    Affiner les outils.
Conclusion


Population ambulatoire difficile à étudier
  Limitations multiples (coûts, matériel, temps…)

Enjeux financiers et de santé publique importants
Nécessité de réaliser des études de grandes
envergures

Nouvelles alternatives thérapeutiques > évolution des
pratiques ?
Conclusion


Intérêt de la KR chez la bronchiolite bégnine ?
  Une diminution des symptômes  Postiaux 2011
  Des parents rassurés  économies de santé ?

Mais aussi rôle du kiné dans :
  L’éducation des parents – prévention
  Le suivi du nourrisson
  La réévaluation du degré de sévérité
Merci de votre
attention

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La bronchiolite du nourrisson

  • 1. La Bronchiolite du nourrisson : bénéfices de la kinésithérapie Observés chez 9 sujets lors d’une prise en charge en cabinet de ville François-Régis SARHAN Master Ingénierie de la Rééducation, du Handicap, et de la Performance Motrice Septembre 2012
  • 2. Histoire naturelle de la maladie G F G G F Très maladie, des résiste: Une contagieux : virus Contamination des F jusqu’à 7h sursouches): 80% Le VRS (2 une surface cellules cylindriques ciliées Influenza ARN Transmission : Rhinovirus F Adénovirus… Progression de l’infection Directe : inhalation G du nez à la bronchiole (4 à 5j). Indirecte : contact mains, jouets…
  • 3. Manifestations cliniques Toux - encombrement Sifflements (wheezing) Troubles des échanges gazeux  dyspnée Troubles alimentaires, du sommeil… = OBSTRUCTION MULTIFACTORIELLE
  • 4. Enjeux de santé publique Les infections à répétition sont corrélées au développement d’un Asthme. Définition clinique de l’asthme du nourrisson : « Répétition de 3 épisodes dyspnéiques avec râles sibilants Mise en place progressive à la naissance. avant l‘âge de 2ans » Théorie : Réponse Th1 cellulaire Infection par le VRS Réponse Th2 allergique (IgE…) Atopie Inflammation ++
  • 5. Enjeux économiques En 2001, un 1er épisode de bronchiolite représentait* : 5 671 € ± 3 354 € en hospitalisation 196 € ± 96 € en pratique libérale des journées de productivité perdues (changement de mode de garde, congés…) avec un impact économique non évalué. Coûts supplémentaires des complications : Asthme, décompensation… * Évaluation du coût du premier épisode de bronchiolite. N. Sannier, N. Bocquet, S. Timsit, B. Cojocaru, C. Wille, D. Garel, C. Boursiquot, G. Chéron. Arch Pédiatr 2001 ; 8 : 922-8
  • 6. État des lieux des pratiques Dans le monde anglo- les pays Conventional Chest Augmentation du Flux saxon: francophones et au Brésil: Physical TherapyFrance) Expiratoire (AFE (cCPT): et Expiration Lente et Prolongée (ELPr Belge) : Postural drainage Chest Percussion and vibration
  • 7. Les réseaux et le RBP LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
  • 8. Le réseau bronchiolite Picard Organise et développe la permanence des soins bronchiolite le week-end en :Picardie Le RBP en chiffres 180 kinésithérapeutes Met en place des actions de formation continue 11 sites Évalueweek-ends Réseau pour justifier le 26 les actions du financement des astreintes 3234 actes par saison
  • 9. État des lieux de la recherche IET: increased exhalation technique  Pas d’effets voir effets délétères  Technique utilisée ?  Soins ambulatoires à explorer.
  • 10. État des lieux de la recherche  Pas d’effets indésirables  Pas de bénéfices
  • 11. État des lieux de la recherche  Diminution de la durée d’hospitalisation  Effet cumulatif des séances sur le score de Wang.  Adjonction d’une aérosolthérapie de NaCl 3%
  • 12. État des lieux de la recherche DOMAINE DE VALIDITÉ: NOURRISSONS HOSPITALISÉS !
  • 13. Questions & Problématique Quelle prise en charge pour quelle sévérité ? > Pas de donnée « Quels sont les effets de bronchiolites charge Nourrissons hospitalisés = 3% des la prise en kinésithérapique de ;la bronchiolite du > Les plus graves les seuls évalués nourrisson, en cabinet de ville ? » QUID des 97% ? Sévérité, efficacité de la PEC ? Kinésithérapie en ville : pour quoi faire ? > Pas de risque vital… donc ?
  • 15. Mesures Évaluer le bénéfice de la kinésithérapie sur les bronchiolites à faible degré de sévérité : Scores cliniques: Wang ; Gajdos ; SEVA FR Répondre à des objectifs de prise en charge différents de ceux de l’hospitalisation où le risque vital peut-être engagé : Échelles d’alimentation, d’anxiété, de sommeil = QUALITÉ DE VIE
  • 16. Résultats Statistiques descriptives n= 9 Âge Moyen : 5,28 mois ±3,99 1er épisode pour 7 bébés Période étudiée : semaines 5 à 13.
  • 17. Résultats Tests d’hypothèses Indicateurs Moyenne séance 1 Moyenne séance 2 p-value Score de Wang : 2,44 ±0,53 1,78 ±0,67 p=0,02 Score SEVA : 3,89 ±1,54 2,67 ±1,41 p=0,02 Score Gadjos et al. : 2,44 ±0,73 2,11 ±0,60 p>0,05 fréquence ventilatoire : 43,11 ±9,03 37 ±10,75 p>0,05 Sommeil bébé Nb. réveils : 1,00 ±1,58 0,44 ±0,73 p>0,05 EVA : 72,22 ±27,85 75,00 ±19,84 p>0,05 EVA alimentation : 77,78 ±19,06 84,44 ±17,93 p>0,05 EVA anxiété Séance 1 : av – ap : 61,11 ±24,34 46,11 ±22,19 p=0,008 Séance 1 ap – 2 av : 46,11 ±22,19 41,11 ±23,29 p>0,05 Séance 1av – 2 av : 61,11 ±24,34 41,11 ±23,29 p=0,013 Séance 1 av – 2 ap : 61,11 ±24,34 33,89 ±15,16 p=0,009 EVA sommeil parents : 61,11 ±31,40 67,22 ±25,38 p>0,05
  • 18. Résultats 3.5 Score de Wang 3.0 Score de Wang Score de Wang 2.5 2.0 1.5 p=0,02 1.0 0.5 Amélioration du score de 0.0 sévérité clinique à 24h Séance 1 Séance 2
  • 19. Résultats 6 5 Score SEVA Score SEVA 4 3 p=0,02 2 1 Amélioration du score 0 d’encombrement des Séance 1 Séance 2 voies aériennes
  • 20. Résultats 100 90 Anxiété des parents 80 Anxiété des parents 70 EVA /100 60 50 Diminution de 40 30 l’anxiété tout au long 20 de la prise en charge 10 par rapport à la 1ere 0 p=0,009 séance. p=0,008 p=0,013 Début de séance 1 Fin de séance 1 Début de séance 2 Fin de séance 2
  • 21. Discussion La population étudiée : Effectivement ≠ de l’hôpital (Wang = 2,4 contre > 5,5/12) = domaine de validité différent Les résultats : ≠ de la majorité des études réalisées en milieu hospitalier :  du score de Wang (= amélioration clinique) Mais  Pas d’amélioration significative du score Gajdos !? Score moins sensible pour les FR faibles ?
  • 22. Discussion  du score de Wang MAIS : pas de groupe témoin ! Efficacité de la kinésithérapie ? ou Amélioration clinique spontanée ? Pas d’amélioration de la FR En accord avec toute la littérature.
  • 23. Discussion Les échelles de qualité de vie : Alimentation et sommeil : non significatifs Résultat en contradiction avec la pratique Mauvais outils ? Investigations à poursuivre… L’anxiété des parents : Amélioration continue Origine de l’anxiété ? (MK – maladie - …) Groupe contrôle…
  • 24. Discussion Nécessité d’un groupe contrôle (éthique ?) Revoir les mesures de qualité de vie Identifier les causes de l’anxiété Ouvertures : Comparaison des scores cliniques existants Réaliser un essai de plus grande puissance : n Affiner les outils.
  • 25. Conclusion Population ambulatoire difficile à étudier Limitations multiples (coûts, matériel, temps…) Enjeux financiers et de santé publique importants Nécessité de réaliser des études de grandes envergures Nouvelles alternatives thérapeutiques > évolution des pratiques ?
  • 26. Conclusion Intérêt de la KR chez la bronchiolite bégnine ? Une diminution des symptômes  Postiaux 2011 Des parents rassurés  économies de santé ? Mais aussi rôle du kiné dans : L’éducation des parents – prévention Le suivi du nourrisson La réévaluation du degré de sévérité