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                                                         Orthopédie

                                                                     –Le  bondage thoraco-brachial de type Dujarier
1.FRACTURE DE LA CLAVICULE
–La  fracture du tiers interne → traitement quasi                    représente la méthode d’immobili-sation de choix
systématiquement orthopédique sauf en cas de
luxation et/ou de complications vasculo-nerveuses
associées.
                                                                     5.FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS
–Fracture de Laterjet : fracture du tiers externe qui
                                                                     –Ostéoporose    : il s’agit plutôt de l’ostéoporose post-
échappe à la classification de Neer. Il associe une
                                                                     ménopausique (type I) ce la explique l’âge moyen plus
avulsion osseuse de l’insertion des ligaments coraco-
                                                                     jeune (54 ans) que pour les fractures de l’extrémité
claviculaires. Il nécessite un traitement chirurgical
                                                                     supérieure du fémur.
(comme le type II de Neer).
                                                                     –L’articulation radio-carpienne : le radius s’articule

                                                                     avec le scaphoïde et le semi-lunaire
2.FR. DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE L’HUMÉRUS                         –La bascule résiduelle dans le plan frontal est moins
–La  pseudarthrose est rare et concerne surtout la                   délétère que la bascule résiduelle dans le plan sagittale
grosse tubérosité et exceptionnellement le col                       –L’algoneurodystrophie est la complication la plus
chirurgical                                                          fréquente
–Tout cal vicieux, en particulier de la grosse tubérosité
                                                                     –L’atteinte des branches sensitives du nerf radial est
est susceptible de déclencher un conflit sous-acromial               toujours iatrogène liée au broches d’ostéosynthèse
secondaire.                                                          –Cal vicieux : les plus gênants sont → bascules
–Ecchymose      brachio-thoracique      de   Hennequin
                                                                     sagittales > 10° ; raccourcissement excessif du radius ;
(hématome)                                                           la marche d’escalier intra-articulaire > 2 mm.
                                                                     –Fracture potentielle de Castaing : fracture avec 3
                                                                                                                              e

3.LUXATION DE L’ÉPAULE                                               fragment postéro-interne (ce fragment s’articule avec
–Les  éléments cliniques en faveur d’une instabilité :               le cubitus et le carpe) → Rx ¾ du poignet.
âge jeune, sport à risque, douleurs lors des
mouvements de l’armé (abduction-rotation externe),                   6.FR. DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR
test d’appréhension positif.                                         –Prédominante   chez la femme (surtout au-delà de 70
–Le nerf axillaire = le nerf circonflexe
                                                                     ans) ; chez l’homme surtout avant 50 ans
–La coiffe des rotateurs est représenté par 4 muscles :
                                                                     –Surtout ostéoporose de type II
sous-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux et petit                  –La corticale médiale de la diaphyse fémorale se
rond. On y associe le tendon de la longue portion de
                                                                     prolonge vers la face inférieure du col du fémur en
biceps.
                                                                     s’amincissant, elle forme à cette jonction cervico-
–Luxation postérieure : la radiographie de profil de
                                                                     diaphysaire, un arc biomécanique résistant appelé arc
Lamy confirme le diagnostic. La rotation externe                     d’Adam. Son prolongement en avant du petit
impossible est pathognomonique.                                      trochanter représente l’éperon de Merckel.
–Incidence de Heinig → disjonction sterno-claviculaire
                                                                     –Entre les travées de compression et de tension existe

                                                                     une zone de fragilité osseuse au niveau du col du
4.FRACTURE DE LA DIAPHYSE HUMÉRALE                                   fémur appelé triangle de Ward.
–Siège entre le bord inférieur de l’insertion du muscle              –Les trois clichés radiographiques nécessaires sont :

grand pectoral et l’insertion distale du brachiale                   bassin de face ; hanche concerné de face et de profil ;
antérieure.                                                          (thorax de face au-delà de 40 ans).
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                                       Share what you know, learn what you don't

–Fracture  de type IV : elle est dite en coxa vara            disque) ; colonne moyenne (partie postérieure du
                                                              disque et du corps, ligament longitudinal postérieur) ;
désengrenée. Il existe fréquemment une comminution
                                                              colonne postérieure (pédicules, apophyses articulaires,
postérieure du col. La rotation de la tête par rapport
                                                              lames, ligament jaune, apophyses épineuses,
au corps est un élément important.
                                                              ligaments inter et sous-épineux)
–Fractures trochantériennes stables : le trait est oblique,
                                                              –À l’étage supérieur les fractures sont plus fréquentes ;
soit cervico-trochantérien ou pertrochantérien simple.
                                                              à l’étage inférieur ce sont les lésions disco-
–Fracture trochantériennes instables : le trait est parfois
                                                              ligamentaires qui sont les plus fréquentes.
horizontal,      intertrochéantérien ;      comminution
                                                              –La distance entre l’arc antérieur de C1 et l’odontoïde
postérieure ou latérale.
                                                              est < 3 mm (5 mm chez l’enfant) ; si > 3 mm ⇒ entorse
–Nécrose de la tête fémorale : peut se voir dans 20%
                                                              C1-C2.
des fractures Garden I ou II ; aspect en coquille d’œuf
                                                              –Les fractures de l’odontoïde sont souvent mortelles !
ou signe de croissant.
                                                              –L’entorse grave se défini par au moins 3 des 5 signes
–La pseudarthrose : souvent les douleurs n’ont jamais

                                                              radiologiques suivants :
vraiment régressé, contrairement à l’ostéonécrose où
                                                                                  > 3,5 mm au-dessus de C4 et > 2,5
un intervalle libre asymptomatique est possible.                  Antelisthésis



                                                                   mm au-dessous
                                                                                 des plateaux vertébraux de plus de
7.TRAUMATISME FERMÉ DU THORAX                                     Angulation



                                                                   10°
–Hémothorax     : drainage → un débit > 200 cc/h fait
                                                                             de    parallélisme     des     articulations
poser l’indication opératoire.
                                                                  Perte



                                                                   postérieures
–La fracture du sternum (même en cas de déformation
                                                                                  de plus de 50% de l’articulation
importante) ne justifie pas d’une intervention
                                                                  Découverte



                                                                   supérieure de la vertèbre sous-jacente à la lésion
chirurgicale.
                                                                         interépineux anormal ou fracture
–Contusion pulmonaire : les images sur Rx simple ne
                                                                  Ecart



                                                              –Le mécanisme fracturaire le plus fréquent (pour
sont visibles qu’après 16 heures (opacités nodulaires à
                                                              l’étage inférieur) est la rotation (40%) puis la
limites floues) ; elles sont visibles immédiatement sur
                                                              compression (30%) puis la flexion-distraction (20%).
scanner (examen de référence).
                                                              –Le profil du rachis cervical est obligatoire en cas de
–L'existence   d'une lésion rachidienne peut être
                                                              signes clinques ou de patient non interrogeable. Tout
responsable       d'une     vasoplégie    par   blocage
                                                              signe neurologique, toute notion de polytraumatisme,
sympathique, majorant les troubles hémodynamiques
                                                              tout patient inconscient imposent également un rachis
–Chez un patient conscient, l’absence de douleur à la
                                                              thoraco-lombaire.
palpation du rachis et une mobilité spontanée normale
                                                              –Les     clichés      dynamiquds        sont      effectués
du rachis cervical permettent d’éliminer tout
                                                              systématiquement chez tout traumatisé du rachis
traumatisme grave et d’enlever toute contention
                                                              cervical, en l’absence de lésions évidentes osseuses et/
cervicale.
                                                              ou neurologiques. A distance de traumatisme initial
–Les volets thoraciques
                                                              (parfois en urgence si l’état du malade le permet).
            rangée de fracture
                                                              –Une tétraplégie complète n’a aucune chance de
  Double



      volet et la paroi se mobilisent dans le même sens,
                                                              récupérer si elle persiste 48 heures après l’admission,
  Le



  mais avec une amplitude différente : hypocinésie
                                                              surtout s’il n’y a pas de trouble de la vigilance
        terme respiration paradoxale est faux →
                                                              –Classiquement, sont de mauvais pronostic : l’absence
  Le



  hypocinésie segmentaire
                                                              complète de récupération au-delà de 48 heures, signe
            postérieurs → stables (protection par les
  Volets


                                                              de Guillain (réflexe cutané plantaire en flexion lente et
  muscles et l’omoplate)
                                                              progressive) ; priapisme intermittent ou permanant.
           antérieurs et latéraux → instables
  Volets


                                                              –Atteinte urinaire : après la rétention aiguë, la

                                                              récupération peut se faire vers 3 modes différents
10.TRAUMATISME DU RACHIS CERVICAL
                                                                           automatique ou réflexe : par lésion
–Denis  → 3 colonnes : colonne antérieur (ligament
                                                               Vessie



                                                              médullaire au-dessus de S1, avec rétention fréquente
longitudinal antérieur, partie antérieur du corps et du
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                                        Share what you know, learn what you don't

 et fuite (hyperactivité du détrusor). La vessie se vide       (lymphangite,         adénite,     phlegmon,       septicémie,
 par percussion sus-pubienne.                                  arthrite…)
             autonome : par atteinte du cône terminal               réalisation d’une radiographie centrée de face et
                                                               La
   Vessie



 avec rétention rare et fuites fréquentes. la vessie se        de profil est systématique pour rechercher des signes
 vide par percussion abdominale                                d’ostéoarthrite ou la présence d’un corps étranger
 –Efficacité des corticoïdes données précocement (avant        radio-opaque.
                                                                             : panaris collecté péri-unguéal
 8 heures) → protocole de Bracken (efficacité non              Tourniole



                                                                        flegmatique : (simple inflammation locale mal
 prouvée que par certaines études).                            Stade



                                                               limitée) doigt légèrement inflammatoire avec
 –Pas de sonde urinaire si possible (au moment du
                                                               sensation désagréable de brûlure (qui n’est pas
 transport).
                                                               pulsatile et n’entrave pas le sommeil) ; elle peut
 –Fracture de C1 → traitement orthopédique associant
                                                               rétrocédée avec ou sans traitement (médical).
 traction par halo crânien suivie de la confection d’une
                                                                             : fistulisation à la peau ; arthrite
 minerve plâtrée. La durée de l’immobilisation est de 3        Diffusion



                                                                           en bouton de chemise : panaris qui se
 mois.                                                         Panaris



                                                               développe dans les plans cutanés et sous-cutanés avec
 –Fracture de l’odontoïde : OBAR (trait oblique en bas
                                                               une communication par un pertuis
 et en arrière → instable) ⇒ traitement chirurgical ;
                                                                   panaris collecté traité par antibiotiques seuls a une
 HTAL (trait horizontal → instable) ⇒ traitement
                                                               Le



                                                               évolution torpide alors que le processus infectieux
 chirurgical ; OBAV (trait oblique vers l’avant) → plus
                                                               persiste et se développe. Localement, il existe un
 stable et un traitement orthopédique est suffisant.
                                                               placard inflammatoire mal délimité avec parfois
                                                               suppuration traînante sans signes fonctionnels
 11.SYNDROME DE VOLKMANN
 –Attitude     vicieuse à la phase séquellaire : bras en       majeurs. Il peut exister une destruction radiologique,
                                                               un début de phlegmon…
  pronation,         poignet      fléchi,    griffe    des
                                                                      type de traitement doit amener à une guérison
  interphalangiennes         distales     et   proximales ;    Tout



                                                               immédiate, et tout retard à la guérison avec évolution
  hyperextension des métacarpo-phalangiennes ; pouce
                                                               traînante (> 48 h) doit faire suspecter un traitement
  porté en adduction rétropulsion.
                                                               insuffisant ou une évolution torpide.
  –Classification de SEDDON :

                                                                     stade collecté → hospitalisation en urgence →
         I : ischémie diffuse, pas d’atteinte nerveuse et      Au
 Type



                                                               chirurgie (sous anesthésie générale et sous garrot
récupération spontanée possibl
                                                               après avoir surélevé le membre). Il faut réaliser une
           II : ischémie des fléchisseurs profonds des
 Type



                                                               excision de tous les tissus infectés, cutanés et sous-
  doigts, rétraction importante, paralysie du médian.
                                                               cutanés. La réalisation d’une simple incision d’une
           III : ischémie des fléchisseurs profonds et
 Type



                                                               poche collectée de pus est à proscrire. Après
  superficiels de doigts + paralysie du médian et du nerf
                                                               l’excision, la plaie est laissée ouverte sur des tissus
  cubital.
                                                               sains vivants et des pansements gras.
                                                                   patient retrouve le sommeil dès la première nuit et
 12.PANARIS                                                    Le



                                                               dès le lendemain la plaie est propre et bien
      panaris est une infection aiguë, primitive d’un
 Le

                                                               vascularisée.
 doigt ; l’usage exclut les plaies négligées, les infections
 post-opératoires et par voie hématogène
      stade d’inoculation (piqûre d’insecte) est le plus
 Le



 souvent méconnu
       tableau clinique le plus typique est celui de
 Le



 panaris péri-unguéal secondaire à une excoriation
 cutanée par inoculation de Staphylococcus aureus ; il
 est diagnostiqué habituellement au stade de collection
 (douleurs pulsatiles insomniantes). Ce stade
 (collection) est irréversible et aboutit en l’absence de
 traitement     chirurgical,    à    des     complications

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OrthopéDi..

  • 1. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't Orthopédie –Le bondage thoraco-brachial de type Dujarier 1.FRACTURE DE LA CLAVICULE –La fracture du tiers interne → traitement quasi représente la méthode d’immobili-sation de choix systématiquement orthopédique sauf en cas de luxation et/ou de complications vasculo-nerveuses associées. 5.FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS –Fracture de Laterjet : fracture du tiers externe qui –Ostéoporose : il s’agit plutôt de l’ostéoporose post- échappe à la classification de Neer. Il associe une ménopausique (type I) ce la explique l’âge moyen plus avulsion osseuse de l’insertion des ligaments coraco- jeune (54 ans) que pour les fractures de l’extrémité claviculaires. Il nécessite un traitement chirurgical supérieure du fémur. (comme le type II de Neer). –L’articulation radio-carpienne : le radius s’articule avec le scaphoïde et le semi-lunaire 2.FR. DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE L’HUMÉRUS –La bascule résiduelle dans le plan frontal est moins –La pseudarthrose est rare et concerne surtout la délétère que la bascule résiduelle dans le plan sagittale grosse tubérosité et exceptionnellement le col –L’algoneurodystrophie est la complication la plus chirurgical fréquente –Tout cal vicieux, en particulier de la grosse tubérosité –L’atteinte des branches sensitives du nerf radial est est susceptible de déclencher un conflit sous-acromial toujours iatrogène liée au broches d’ostéosynthèse secondaire. –Cal vicieux : les plus gênants sont → bascules –Ecchymose brachio-thoracique de Hennequin sagittales > 10° ; raccourcissement excessif du radius ; (hématome) la marche d’escalier intra-articulaire > 2 mm. –Fracture potentielle de Castaing : fracture avec 3 e 3.LUXATION DE L’ÉPAULE fragment postéro-interne (ce fragment s’articule avec –Les éléments cliniques en faveur d’une instabilité : le cubitus et le carpe) → Rx ¾ du poignet. âge jeune, sport à risque, douleurs lors des mouvements de l’armé (abduction-rotation externe), 6.FR. DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR test d’appréhension positif. –Prédominante chez la femme (surtout au-delà de 70 –Le nerf axillaire = le nerf circonflexe ans) ; chez l’homme surtout avant 50 ans –La coiffe des rotateurs est représenté par 4 muscles : –Surtout ostéoporose de type II sous-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux et petit –La corticale médiale de la diaphyse fémorale se rond. On y associe le tendon de la longue portion de prolonge vers la face inférieure du col du fémur en biceps. s’amincissant, elle forme à cette jonction cervico- –Luxation postérieure : la radiographie de profil de diaphysaire, un arc biomécanique résistant appelé arc Lamy confirme le diagnostic. La rotation externe d’Adam. Son prolongement en avant du petit impossible est pathognomonique. trochanter représente l’éperon de Merckel. –Incidence de Heinig → disjonction sterno-claviculaire –Entre les travées de compression et de tension existe une zone de fragilité osseuse au niveau du col du 4.FRACTURE DE LA DIAPHYSE HUMÉRALE fémur appelé triangle de Ward. –Siège entre le bord inférieur de l’insertion du muscle –Les trois clichés radiographiques nécessaires sont : grand pectoral et l’insertion distale du brachiale bassin de face ; hanche concerné de face et de profil ; antérieure. (thorax de face au-delà de 40 ans).
  • 2. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't –Fracture de type IV : elle est dite en coxa vara disque) ; colonne moyenne (partie postérieure du disque et du corps, ligament longitudinal postérieur) ; désengrenée. Il existe fréquemment une comminution colonne postérieure (pédicules, apophyses articulaires, postérieure du col. La rotation de la tête par rapport lames, ligament jaune, apophyses épineuses, au corps est un élément important. ligaments inter et sous-épineux) –Fractures trochantériennes stables : le trait est oblique, –À l’étage supérieur les fractures sont plus fréquentes ; soit cervico-trochantérien ou pertrochantérien simple. à l’étage inférieur ce sont les lésions disco- –Fracture trochantériennes instables : le trait est parfois ligamentaires qui sont les plus fréquentes. horizontal, intertrochéantérien ; comminution –La distance entre l’arc antérieur de C1 et l’odontoïde postérieure ou latérale. est < 3 mm (5 mm chez l’enfant) ; si > 3 mm ⇒ entorse –Nécrose de la tête fémorale : peut se voir dans 20% C1-C2. des fractures Garden I ou II ; aspect en coquille d’œuf –Les fractures de l’odontoïde sont souvent mortelles ! ou signe de croissant. –L’entorse grave se défini par au moins 3 des 5 signes –La pseudarthrose : souvent les douleurs n’ont jamais radiologiques suivants : vraiment régressé, contrairement à l’ostéonécrose où > 3,5 mm au-dessus de C4 et > 2,5 un intervalle libre asymptomatique est possible. Antelisthésis mm au-dessous des plateaux vertébraux de plus de 7.TRAUMATISME FERMÉ DU THORAX Angulation 10° –Hémothorax : drainage → un débit > 200 cc/h fait de parallélisme des articulations poser l’indication opératoire. Perte postérieures –La fracture du sternum (même en cas de déformation de plus de 50% de l’articulation importante) ne justifie pas d’une intervention Découverte supérieure de la vertèbre sous-jacente à la lésion chirurgicale. interépineux anormal ou fracture –Contusion pulmonaire : les images sur Rx simple ne Ecart –Le mécanisme fracturaire le plus fréquent (pour sont visibles qu’après 16 heures (opacités nodulaires à l’étage inférieur) est la rotation (40%) puis la limites floues) ; elles sont visibles immédiatement sur compression (30%) puis la flexion-distraction (20%). scanner (examen de référence). –Le profil du rachis cervical est obligatoire en cas de –L'existence d'une lésion rachidienne peut être signes clinques ou de patient non interrogeable. Tout responsable d'une vasoplégie par blocage signe neurologique, toute notion de polytraumatisme, sympathique, majorant les troubles hémodynamiques tout patient inconscient imposent également un rachis –Chez un patient conscient, l’absence de douleur à la thoraco-lombaire. palpation du rachis et une mobilité spontanée normale –Les clichés dynamiquds sont effectués du rachis cervical permettent d’éliminer tout systématiquement chez tout traumatisé du rachis traumatisme grave et d’enlever toute contention cervical, en l’absence de lésions évidentes osseuses et/ cervicale. ou neurologiques. A distance de traumatisme initial –Les volets thoraciques (parfois en urgence si l’état du malade le permet). rangée de fracture –Une tétraplégie complète n’a aucune chance de Double volet et la paroi se mobilisent dans le même sens, récupérer si elle persiste 48 heures après l’admission, Le mais avec une amplitude différente : hypocinésie surtout s’il n’y a pas de trouble de la vigilance terme respiration paradoxale est faux → –Classiquement, sont de mauvais pronostic : l’absence Le hypocinésie segmentaire complète de récupération au-delà de 48 heures, signe postérieurs → stables (protection par les Volets de Guillain (réflexe cutané plantaire en flexion lente et muscles et l’omoplate) progressive) ; priapisme intermittent ou permanant. antérieurs et latéraux → instables Volets –Atteinte urinaire : après la rétention aiguë, la récupération peut se faire vers 3 modes différents 10.TRAUMATISME DU RACHIS CERVICAL automatique ou réflexe : par lésion –Denis → 3 colonnes : colonne antérieur (ligament Vessie médullaire au-dessus de S1, avec rétention fréquente longitudinal antérieur, partie antérieur du corps et du
  • 3. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't et fuite (hyperactivité du détrusor). La vessie se vide (lymphangite, adénite, phlegmon, septicémie, par percussion sus-pubienne. arthrite…) autonome : par atteinte du cône terminal réalisation d’une radiographie centrée de face et La Vessie avec rétention rare et fuites fréquentes. la vessie se de profil est systématique pour rechercher des signes vide par percussion abdominale d’ostéoarthrite ou la présence d’un corps étranger –Efficacité des corticoïdes données précocement (avant radio-opaque. : panaris collecté péri-unguéal 8 heures) → protocole de Bracken (efficacité non Tourniole flegmatique : (simple inflammation locale mal prouvée que par certaines études). Stade limitée) doigt légèrement inflammatoire avec –Pas de sonde urinaire si possible (au moment du sensation désagréable de brûlure (qui n’est pas transport). pulsatile et n’entrave pas le sommeil) ; elle peut –Fracture de C1 → traitement orthopédique associant rétrocédée avec ou sans traitement (médical). traction par halo crânien suivie de la confection d’une : fistulisation à la peau ; arthrite minerve plâtrée. La durée de l’immobilisation est de 3 Diffusion en bouton de chemise : panaris qui se mois. Panaris développe dans les plans cutanés et sous-cutanés avec –Fracture de l’odontoïde : OBAR (trait oblique en bas une communication par un pertuis et en arrière → instable) ⇒ traitement chirurgical ; panaris collecté traité par antibiotiques seuls a une HTAL (trait horizontal → instable) ⇒ traitement Le évolution torpide alors que le processus infectieux chirurgical ; OBAV (trait oblique vers l’avant) → plus persiste et se développe. Localement, il existe un stable et un traitement orthopédique est suffisant. placard inflammatoire mal délimité avec parfois suppuration traînante sans signes fonctionnels 11.SYNDROME DE VOLKMANN –Attitude vicieuse à la phase séquellaire : bras en majeurs. Il peut exister une destruction radiologique, un début de phlegmon… pronation, poignet fléchi, griffe des type de traitement doit amener à une guérison interphalangiennes distales et proximales ; Tout immédiate, et tout retard à la guérison avec évolution hyperextension des métacarpo-phalangiennes ; pouce traînante (> 48 h) doit faire suspecter un traitement porté en adduction rétropulsion. insuffisant ou une évolution torpide. –Classification de SEDDON : stade collecté → hospitalisation en urgence → I : ischémie diffuse, pas d’atteinte nerveuse et Au Type chirurgie (sous anesthésie générale et sous garrot récupération spontanée possibl après avoir surélevé le membre). Il faut réaliser une II : ischémie des fléchisseurs profonds des Type excision de tous les tissus infectés, cutanés et sous- doigts, rétraction importante, paralysie du médian. cutanés. La réalisation d’une simple incision d’une III : ischémie des fléchisseurs profonds et Type poche collectée de pus est à proscrire. Après superficiels de doigts + paralysie du médian et du nerf l’excision, la plaie est laissée ouverte sur des tissus cubital. sains vivants et des pansements gras. patient retrouve le sommeil dès la première nuit et 12.PANARIS Le dès le lendemain la plaie est propre et bien panaris est une infection aiguë, primitive d’un Le vascularisée. doigt ; l’usage exclut les plaies négligées, les infections post-opératoires et par voie hématogène stade d’inoculation (piqûre d’insecte) est le plus Le souvent méconnu tableau clinique le plus typique est celui de Le panaris péri-unguéal secondaire à une excoriation cutanée par inoculation de Staphylococcus aureus ; il est diagnostiqué habituellement au stade de collection (douleurs pulsatiles insomniantes). Ce stade (collection) est irréversible et aboutit en l’absence de traitement chirurgical, à des complications