SlideShare une entreprise Scribd logo
Goitre simple
J.-L. Wémeau
Les goitres simples prédominant dans le sexe féminin, sont favorisés par la carence relative en iode. Ils
s’organisent progressivement en nodules. C’est au stade de goitre plurinodulaire que s’observent les
complications : compressions, hyperthyroïdie, dégénérescence. Les attitudes proposées (surveillance,
hormonothérapie, chirurgie, traitement radio-isotopique) sont à adapter au stade de développement de
la maladie.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Goitre ; Iode ; TSH ; Lévothyroxine
Plan
¶ Introduction 1
¶ Épidémiologie 1
¶ Physiopathologie 1
¶ Histoire naturelle et évaluation 1
¶ Prise en charge thérapeutique 2
¶ Conclusion 3
■ Introduction
On désigne sous le nom de goitre simple une hypertrophie
diffuse, normofonctionnelle, non inflammatoire et non cancé-
reuse de la glande thyroïde. Cette situation exclut par conséquent
les états d’hyper- ou d’hypothyroïdie, de thyroïdite et de cancer.
■ Épidémiologie
C’est la plus fréquente des maladies de la thyroïde. Sa
prévalence atteignait 23 % des femmes adultes, 3 % des hom-
mes dans l’enquête prospective de la Wickham Survey conduite
en 1973 en Grande-Bretagne, 16,7 % de la population étudiée
en France en 1987 par le professeur Mornex, 12,4 % des sujets
évalués au plan échographique dans l’enquête SUVIMAX en
2001. Malgré cette haute prévalence, l’Europe occidentale est un
pays de goitre sporadique, car l’endémie goitreuse se définit non
pas chez l’adulte mais chez l’enfant d’âge scolaire : moins de
5 % des sujets de cet âge ont une hypertrophie thyroïdienne.
Le goitre simple prédomine largement dans le sexe féminin
(cinq femmes pour un homme) et dans certaines familles.
■ Physiopathologie
Plusieurs facteurs constitutionnels ou liés à l’environnement
contribuent à la constitution du goitre. Les gènes impliqués
dans la goitrogenèse sont multiples (thyroglobuline, récepteur
de thyroid stimulating hormone (TSH), symporteur de l’iode,
pendrine, MNG1...). Le parenchyme thyroïdien possède des
récepteurs pour les estrogènes, ce qui contribue à la prédomi-
nance féminine de la maladie. La parité, la consommation de
goitrogènes naturels (chou, manioc séché au soleil), le taba-
gisme, favorisent la goitrogenèse. Mais la liaison la plus forte
s’établit avec le déficit iodé. Il est établi que toute l’Europe
occidentale a un apport en iode insuffisant, reflété par une
iodurie moyenne proche de 85 µg/l dans l’enquête SUVIMAX.
Les besoins de l’iode définis par l’Organisation mondiale de la
santé (OMS) sont de 100 à 400 µg chez l’adulte.
■ Histoire naturelle et évaluation
Les goitres se constituent fréquemment à la période de
l’adolescence, s’accentuent et s’organisent progressivement en
nodules au fil des années et des décennies. Les grossesses, les
stress de la vie courante contribuent à leur développement.
Au stade initial, l’hypertrophie thyroïdienne diffuse et homo-
gène est cliniquement latente, parfois responsable d’une légère
déformation cervicale. Le parenchyme est souple, régulier. On
peut à ce stade vérifier la normalité du taux de la TSH, éventuel-
lement vérifier en échographie l’homogénéité et l’isoéchogénicité
de la glande (Fig. 1) et quantifier son volume. La somme de
chacun des lobes (hauteur × largeur × épaisseur × 0,52) est
physiologiquement de 10-12 ml ; on parle de goitre au-delà de
16 ml chez l’adolescent, de 18 ml chez la femme et de 20 ml
chez l’homme. La scintigraphie est inutile.
Progressivement, l’hypertrophie thyroïdienne devient moins
régulière, bosselée, se déforme par l’apparition de nodules dont
on en précise les caractéristiques. À ce stade, l’apparition d’une
gêne cervicale, par exemple lors de la déglutition, est possible.
On évalue le taux de la TSH, les données échographiques, sans
négliger la ponction pour étude cytologique des nodules
cliniquement ou échographiquement suspects. En scintigraphie,
la répartition de la fixation est hétérogène (Fig. 2).
C’est au stade de goitre nodulaire que peuvent survenir les
complications des goitres :
• hémorragie (hématocèle) ;
• infection (strumite) ;
• hyperthyroïdie : annoncée par la baisse de TSH, puis respon-
sable de signes thyrotoxiques notamment cardiaques ;
• compression des organes de voisinage ; responsable de
troubles de la déglutition, de gêne respiratoire, de compres-
sion veineuse (turgescence jugulaire, circulation collatérale,
érythrose du visage démasquée par la manœuvre de Pember-
ton : bras levés collés contre les oreilles). Il faut rechercher le
caractère plongeant du goitre : matité préthoracique, radio-
graphie de thorax de face et de profil. La tomodensitométrie
(sans injection de produit de contraste) ou l’exploration en
résonance magnétique nucléaire sont réservées à l’évaluation
préopératoire ;
• cancérisation : longtemps latente au stade de tumeur diffé-
renciée, puis éventuellement dramatiquement évolutive et
compressive, notamment au stade de dédifférenciation chez
le sujet âgé.
■ Prise en charge thérapeutique
Elle est imparfaitement codifiée (Fig. 3).
En dépit de la latence clinique des stades initiaux, il existe un
assez fort courant pour recommander l’éradication médicamen-
teuse des petits goitres simples de l’adolescent qui font le lit des
goitres multinodulaires de l’adulte. On peut à ce stade obtenir
la réduction de l’hypertrophie thyroïdienne par la prise de
lévothyroxine (1 à 1,5 µg/kg/j), prescrite jusqu’à normalisation
du volume thyroïdien. Les comprimés d’iodure (200 µg/j),
isolément ou en association, sont aussi efficaces. Cette attitude
est aussi envisageable et recommandée au cours de la grossesse.
Les goitres multinodulaires, euthyroïdiens, non suspects de
malignité peuvent sans doute être simplement surveillés.
Il est habituel de recommander l’exérèse chirurgicale des
goitres dès qu’ils deviennent symptomatiques (gêne à la
déglutition, à la phonation, disgrâce esthétique, circulation
collatérale, TSH basse), ou bien sûr en cas de formation nodu-
laire suspecte.
Au stade de goitre ancien, négligé, chez les sujets très âgés,
lorsque l’état cardiaque ou général conduit à mettre en doute
l’innocuité de la chirurgie, peut s’envisager l’administration
d’une dose thérapeutique d’iode 131. Celle-ci est susceptible
d’obtenir une réduction rapide du volume du goitre (d’environ
30 %), l’atténuation des signes compressifs, et l’éradication
d’une éventuelle hyperthyroïdie.
Figure 1. Aspect échographique d’un petit goitre simple homogène :
coupe transversale.
Figure 2. Aspect scintigraphique d’un goitre multinodulaire.
Goitre
Goitre homogène
Sujet jeune
Goitre multinodulaire
Pas de signe suspect
Surveillance Chirurgie
Goitre multinodulaire
compliqué
Traitement
radio-isotopique
Goitre multinodulaire
symptomatique
Signes suspects
Réduction médicamenteuse
par lévothyroxine
ou iodure
TSH
Échographie
Figure 3. Arbre décisionnel. Schéma de prise en charge des goitres. TSH : thyroid stimulating hormone.
¶
■ Conclusion
Dans les familles à risque de pathologie thyroïdienne, et
notamment de goitres simples, il est recommandé d’augmenter
la charge en iode : consommation des produits de la mer, de sel
enrichi en iode, prise de comprimés d’iodure (100 µg/j) lorsque
ceux-ci sont disponibles.
Pour en savoir plus
Leclère J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL,Wémeau JL.La Thyroïde. De
la physiologie cellulaire aux dysfonctions. Des concepts à la pratique
clinique. Paris: Elsevier; 2001.
Braverman L, Utiger R. Werner and Ingbar’s. The Thyroid. Philadelphia:
Lippincott-Williams and Wilkins; 2004.
.
¶
Nodule thyroïdien
J.-L. Wémeau
La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins et peuvent bénéficier de la surveillance, éventuellement
de l’hormonothérapie frénatrice qui a pour intention de prévenir l’évolution vers le goitre multinodulaire.
La malignité (5 % des nodules environ) est à suspecter particulièrement chez les sujets irradiés, en cas de
nodule dur, irrégulier, évolutif, à calcitonine très élevée (> 100 pg/ml). Certains aspects échographiques
(hypoéchogène, vasculaire avec microcalcifications) et surtout cytologiques conduisent aussi à suspecter
ou à affirmer la malignité, et à recommander la thyroïdectomie totale.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Nodule ; TSH ; Adénome ; Cancer de la thyroïde ; Échographie de la thyroïde
Plan
¶ Introduction 1
¶ Épidémiologie 1
¶ Physiopathologie 1
¶ Stratégies diagnostiques 1
¶ Stratégies thérapeutiques 2
Chirurgie 3
Surveillance 3
Traitement hormonal frénateur 3
Alcoolisation 3
¶ Cas particuliers 3
Formations kystiques 3
Grossesse 3
Nodules occultes 3
¶ Conclusion 5
■ Introduction
Le nodule thyroïdien désigne toute hypertrophie localisée de
la glande thyroïde (nodulus = petit nœud).
La grande majorité des nodules repérés au sein de la glande
thyroïde sont et resteront bénins, et s’inscrivent dans le cadre
des dystrophies nodulaires du parenchyme thyroïdien, progres-
sivement constituées au fil des années, des décennies. Cepen-
dant un petit nombre des nodules cliniquement ou
échographiquement repérés, de l’ordre de 5 %, correspondent à
des cancers, et c’est à ce stade nodulaire que l’exérèse chirurgi-
cale assure les meilleures chances de guérison.
Une évaluation clinique, biologique, échographique, éven-
tuellement cytologique raisonnable et logiquement conduite,
notamment en référence aux recommandations de l’Agence
nationale pour le développement de l’évaluation médicale
(Andem) (Haute autorité de santé [HAS]) diffusées à l’usage des
médecins spécialistes et généralistes (Andem 1995), permet d’en
cerner raisonnablement le diagnostic et le pronostic.
■ Épidémiologie
Les enquêtes autopsiques et échographiques ont montré que
la prévalence des nodules atteint 30 à 70 % des populations
adultes étudiées. Celle-ci augmente avec l’âge, et dans l’enquête
cumulative de Mazzaferi, la prévalence des nodules occultes
avoisinait celle de la décennie de la population étudiée : de
l’ordre de 20 % à 20 ans, de 70 % à 70 ans. Elle prédomine
dans le sexe féminin (risque relatif 1,2 à 4,3), s’accroît avec la
parité, la carence iodée, et l’irradiation cervicale.
Les nodules cliniquement perçus sont plus rares (3 à 7 % chez
l’adulte). La majorité des nodules palpables en apparence
solitaires ne sont que l’émergence la plus évidente d’une
dystrophie plurinodulaire, échographiquement repérable.
Le risque de malignité des nodules est assez diversement
apprécié. La proportion de microcancers découverts par l’exa-
men systématique de la thyroïde a été estimée entre 2,5 et 37 %
des populations étudiées, ce qui dépend beaucoup des critères
histopathologiques. En pratique, le risque qu’un nodule soit
malin est proche de 5 %, indépendamment de sa taille qui
intervient plutôt dans le pronostic du cancer. La proportion de
cancers apparaît aussi importante dans les nodules solitaires
qu’au sein des goitres plurinodulaires.
■ Physiopathologie
La carence en iode, le sexe féminin, les grossesses, le défrei-
nage de la thyroid stimulating hormone (TSH) contribuent à la
constitution des nodules thyroïdiens. On incrimine aussi
l’intervention de facteurs locaux de croissance tissulaire (epider-
mal growth factor [EGF], vascular endothelial growth factor
[VEGF]...).
■ Stratégies diagnostiques
Dans un certain nombre de situations cliniques, les données
de l’interrogatoire, de l’examen orientent d’emblée vers un
diagnostic précis, permettant de limiter les évaluations. C’est le
cas de l’hématocèle, de la thyroïdite subaiguë à forme nodulaire,
du nodule toxique, de certaines formes éloquentes de cancers
(Fig. 1).
Dans les autres situations plus communes, le nodule est en
apparence isolé. C’est le dosage de la TSH qui fournit la
meilleure orientation au diagnostic et à la conduite des explo-
rations.
• Une valeur de TSH augmentée suggère une situation de
thyroïdite lymphocytaire. La confirmation est fournie par la
détection de titres accrus d’anticorps antithyroperoxydase (et
seulement en cas de négativité par la recherche des anticorps
antithyroglobuline). Préciser la signification du nodule dans
ce contexte de thyroïdite auto-immune constitue un des
problèmes les plus difficiles de l’endocrinologie : c’est parfois
un nodule « vicariant » correspondant à une portion de
parenchyme thyroïdien préservée par la thyroïdite dont
l’hypertrophie est favorisée par l’accroissement de la TSH
(confirmation en est donnée en scintigraphie par la fixation
élective du technétium ou de l’iode 123 au sein du nodule,
dont la régression est obtenue par l’hormonothérapie thyroï-
dienne) ; mais ce peut être aussi un nodule de thyroïdite, un
épithélioma associé (2 – 3 % des cas), un lymphome débu-
tant. Toutes ces formations sont hypoéchogènes en ultraso-
nographie, hypofixantes en scintigraphie, et susceptibles de
révéler en cytologie des atypies parfois déterminantes, parfois
ambiguës ou trompeuses. L’indication d’un traitement
corticoïde d’épreuve, la chirurgie sont à discuter, sachant que
les risques récurrentiels et parathyroïdiens sont majorés en
cas de thyroïdite.
• Si la TSH est diminuée, on est d’abord orienté vers un nodule
fonctionnel, producteur d’hormone thyroïdienne. Confirma-
tion en est fournie par la scintigraphie qui révèle aussi une
fixation élective de l’isotope au niveau du nodule palpé,
partiellement extinctive vis-à-vis du reste du parenchyme. Des
aspects assez spécifiques de cette situation peuvent aussi être
caractérisés par l’évaluation en échographie-Doppler couleur
de la thyroïde.
• Le problème est purement d’ordre tumoral et non fonction-
nel lorsque la TSH est normale. La tumeur nodulaire est-elle
bénigne ou maligne ? Les caractéristiques cliniques du nodule
sont importantes à prendre en considération (Tableau 1) en
sachant qu’on prend avec beaucoup plus de prudence les
formations apparues chez le sujet jeune (avant 15 ans) ou
âgé, ou antérieurement irradié, les nodules durs, irréguliers,
évolutifs. La taille n’est pas un argument en faveur de la
malignité, mais influe sur le pronostic d’un éventuel cancer.
L’échographie apporte les meilleures précisions morphologi-
ques sur les caractéristiques du nodule et du reste du paren-
chyme. Ce sont les nodules hypoéchogènes, hypervasculaires,
strictement isolés qui sont les plus suspects. La présence de
microcalcifications permet même parfois d’avancer leur
nature épithéliomateuse papillaire. À l’inverse, le caractère
hyperéchogène, bien limité par un halo vasculaire périphéri-
que complet (Fig. 2), la multiplicité des lésions constituent
plutôt des arguments rassurants, mais toutefois sans aucune
spécificité ou certitude. Tout nodule cliniquement ou écho-
graphiquement suspect doit bénéficier de la ponction pour
étude cytologique (Fig. 3) qui peut apporter des arguments en
faveur de la malignité (abondance et organisation des cellules,
particularités cytonucléaires), ou même d’un épithélioma
papillaire (inclusions nucléaires). D’autres techniques immu-
nocytochimiques ou en biologie moléculaire peuvent être
envisagées en milieu spécialisé.
La scintigraphie thyroïdienne n’a plus d’indication de
première intention dans l’évaluation des nodules de la thyroïde.
Elle est parfois proposée dans un second temps (Fig. 4), notam-
ment en cas de cytologie indéterminée (3 à 20 % des cas) ou de
contre-indication à la ponction (traitement anticoagulant, ou
altérations des fonctions d’hémostase). La fixation du techné-
tium, l’absence de fixation du thallium ou du méta-iodo-benzyl-
guanidine (MIBI) (marqueurs de la cellularité des nodules)
constituent plutôt des arguments rassurants.
■ Stratégies thérapeutiques
L’enquête réalisée parvient rarement à une certitude, mais à
une vraisemblance de bénignité ou de malignité. On comprend
Tableau 1.
Nodule thyroïdien. Arguments pronostiques.
Plutôt suspect Plutôt bénin
Clinique Homme Femme
Enfant ou sujet âgé
Antécédent d’irradiation
cervicale
Taille > 3 cm
Ovalaire Rond
Dur Mou
Irrégulier Régulier
Échographie Hyperéchogène Hyperéchogène
Contours irréguliers Caractère kystique
Halo incomplet Halo complet
Hypervasculaire Absence de vascularisation
Microcalcifications
Adénopathies Multiplicité des lésions
Cytologie Abondance des cellules Cellules bien différenciées
Anomalies cytonucléaires
Inclusions nucléaires
Scintigraphie Fixation du technétium
ou iode 123
Absence de fixation
du thallium
Nodules avec
signes
d'accompagnement
Nodule douloureux
+
fièvre
Nodule compressif
+
adénopathies
Nodule
+
hyperthyroïdie
Nodule
+
hypothyroïdie
Apparition brutale
d'un
nodule douloureux
Hématocèle
Thyroïdite
subaiguë
Cancer
Nodule
toxique
Thyroïdite
lymphocytaire
Figure 1. Évaluation clinique
initiale des nodules thyroïdiens
(d’après l’Agence nationale pour
le développement de l’évaluation
médicale [Andem]).
¶
dès lors les difficultés de fixer les attitudes thérapeutiques,
fonction des habitudes des thérapeutes, de la psychologie du
médecin ou du patient. Autant qu’il est possible, la présentation
objective des résultats des explorations, des possibilités de prise
en charge thérapeutique, ou de surveillance, de leurs consé-
quences constitue une exigence.
Chirurgie
Elle est considérée comme indispensable pour tous les
nodules apparus cliniquement, échographiquement et/ou
cytologiquement suspects. On la recommande aussi si le taux de
la calcitonine est franchement accru, corrélé avec la taille du
nodule. Mais ses indications peuvent être plus larges lorsque le
volume du nodule, une disgrâce esthétique, un état d’inquié-
tude, une mauvaise adhésion à la surveillance la rendent
souhaitable.
La traditionnelle lobectomie-isthmectomie, même couplée à
l’étude histopathologique extemporanée, apparaît comme un
procédé de moins en moins séduisant : inadaptée si en défini-
tive la fonction nodulaire apparaît cancéreuse, ou grevée d’un
taux élevé de récidive controlatérale en cas de formation
bénigne. Compte tenu des progrès de la chirurgie endocrinienne
s’élargissent les indications de la thyroïdectomie totale de
principe dès que le caractère suspect du nodule, la présence
d’une dystrophie plurinodulaire du parenchyme, voire le jeune
âge du sujet la justifient.
En l’absence d’élément suspect, il est possible de retarder
l’heure de la chirurgie le temps que mûrisse le diagnostic de la
formation nodulaire, que se constitue une dystrophie plus
diffuse du parenchyme thyroïdien. Il est apparu qu’un retard
raisonnable à la prise en charge thérapeutique d’un cancer
thyroïdien différencié ne constitue pas un élément aggravant de
son pronostic.
Surveillance
Elle s’exerce au plan clinique, échographique, idéalement
complétée par une nouvelle évaluation cytologique après 6 mois
ou 1 an, ou secondairement lorsque l’évolution morphologique
le justifie. Pour éviter une médicalisation excessive, l’Andem a
recommandé une surveillance progressivement espacée : par
exemple après 6 mois, 1 an, 2 ans, 3 ans, 5 ans... en cas de
formation apparemment bénigne. Pour les formations nodulai-
res initialement considérées comme bénignes, les enquêtes
réalisées dans des centres spécialisés ont démontré que l’évi-
dence secondaire de malignité est possible mais rare (de l’ordre
de 1 à 2 %).
Traitement hormonal frénateur
Il ne constitue en rien un argument diagnostique : sous
hormonothérapie, la régression du volume d’un nodule corres-
pondant à un cancer thyroïdien différencié est possible ; à
l’inverse, la progression du nodule ne constitue pas à elle seul
un argument en faveur de la malignité.
Son efficacité et son innocuité dans les formations nodulaires
en apparence bénignes font l’objet d’une discussion. L’enquête
prospective menée en France avait montré que par comparaison
à un placebo, la prise d’hormone thyroïdienne n’entraîne
qu’exceptionnellement la disparition des nodules, mais obtient
un plus grand nombre de régression et une moindre progression
de la dystrophie périnodulaire. Si on décide de son introduc-
tion, notamment pour les formations qui n’ont pas démontré
de tendance spontanée à la régression, on recommande d’ame-
ner la TSH à une valeur proche de la limite inférieure des
normes du dosage, pour éviter tout surdosage thérapeutique
préjudiciable, et d’interrompre la prescription si la médication
s’avère inefficace ou mal tolérée.
Alcoolisation
La destruction ultrasonographique des nodules bénins fait
l’objet d’évaluations.
■ Cas particuliers
Formations kystiques
Les kystes et hématocèles purs peuvent bénéficier de la
ponction évacuatrice. En cas de formation mixte, une ponction
pour étude cytologique de la portion charnue est indispensable.
Grossesse
L’intervention chirurgicale peut s’envisager au 2e
trimestre
pour les nodules suspects.
Nodules occultes
Ils sont fortuitement découverts à l’occasion d’une évaluation
des flux vasculaires carotidiens, d’un scanner cervical, de la
tomographie d’émission de positrons. La très grande majorité de
ces formations correspond au vieillissement physiologique de la
thyroïde ; un petit nombre, sans doute de l’ordre de 5 %, est lié
à des microcancers papillaires, qui ne détermineront aucune
morbidité.
Il faut néanmoins prendre avec prudence les nodules
occultes dans certaines circonstances : antécédents d’irradia-
tion cervicale, hérédité de cancer thyroïdien médullaire, voire
papillaire, nodule échographiquement suspect. Il est recom-
mandé de réserver la ponction pour étude cytologique aux
nodules hypoéchogènes, de plus de 10 mm de diamètre
(Fig. 5).
Figure 2. Aspect échographique d’un nodule d’aspect bénin : isoécho-
gène, cerné par halo hypoéchogène.
Figure 3. Produit de ponction à l’aiguille fine d’un nodule thyroïdien :
aspect de cellules thyroïdiennes normales.
¶
SurveillanceChirurgieSurveillance
Scintigraphie
IndéterminéSuspect ou malin
Suspect ou malin Indéterminé
Cellules
vésiculaires
Cytologie
Nodule
TSH normale
Pas d'élément cliniquement
ou échographiquement suspect
Répéter
la ponction
Immunomarquage
Fixant le Tc
ou I123
Ne fixant pas
le Tl
Hypofixant Tc
ou I123
Fixant le Tl
TPO+
ou
galectine 3−
TPO−
ou
galectine 3+
Chirurgie Chirurgie
Figure 4. Arbre décisionnel. Évaluation des
nodules thyroïdiens de pronostic indéterminé :
réévaluation en deuxième intention par l’im-
munocytochimie ou la scintigraphie. TSH : thy-
roid stimulating hormone ; TPO : thyroperoxy-
dase ; Tc : technétium ; I : iode ; Tl : thallium.
Nodule occulte
TSH normale
Histoire clinique suspecte
Hypoéchogène > 10 mm
Cytologie
Suspecte ou
maligne
Chirurgie
Bénigne
Surveillance clinique
et échographique
Surveillance clinique
Présentations clinique et
échographique rassurantes
Figure 5. Arbre décisionnel. Proposition
de prise en charge des nodules thyroïdiens
occultes.
¶
■ Conclusion
Un nodule thyroïdien ne constitue par une urgence diagnos-
tique. La très grande majorité des nodules cliniquement ou
échographiquement repérés sont et resteront bénins et peuvent
bénéficier de la surveillance. Le principe de bénignité est à
remettre en question lorsque soit les données cliniques, soit les
données échographiques, soit les résultats de l’analyse cytologi-
que, soit enfin les caractéristiques évolutives ne sont pas
rassurants.
Pour en savoir plus
Rapport de l’ANDEM : prise en charge des nodules thyroïdiens solitaires,
1995.
Wémeau JL. Stratégie de prise en charge et surveillance des nodules
thyroïdiens. Med Clin Endocrinol Diabète 2004:35-42 (n°HorsSérie).
Chanson P, Young J. Traité d’endocrinologie. Paris: Médecin-Sciences
Flammarion; 2007 (1183p).
Wémeau JL. Nodule thyroïdien. In: Chanson P, Young J, editors. Traité
d’endocrinologie. Paris: Médecin-Sciences Flammarion; 2007.
p. 170-5.
Wémeau JL, Caron P, Schvartz C, Schlienger JL, Orgiazzi J, Cousty C,
et al. Effects ot thyroid-stimulating hormone suppression
with levothyroxine in reducing the volume of solitary thyroid
nodules and improving extranodular nonpalpable changes:
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial by the
French thyroid research group. J Clin Endocrinol Metab
2002;87:4928-34.
.
¶
340 SECTION I j  Section Title
Étiologie et pathogénie
La maladie de Basedow est la cause la plus fréquente d’hy-
perthyroïdie chez les patients de moins de 40 ans (figure
42.1). Elle est l’une des maladies classiques dues à des anti-
corps antirécepteurs, le récepteur concerné étant celui de la
thyréostimuline (TSH) sur la glande thyroïde. En s’y liant,
les autoanticorps les stimulent en permanence, agissant ainsi
comme des agonistes de la TSH. L’infiltrat lymphocytaire
intrathyroïdien est l’anomalie initiale (figure 42.2). Comme
dans d’autres maladies auto-immunes, les femmes sont plus
souvent touchées que les hommes. Les nodules thyroïdiens,
isolés et autonomes, fonctionnent indépendamment de la
boucle de rétroaction négative hypophyse-thyroïde. La thy-
roïdite est caractérisée par des lésions inflammatoires qui
entraînent la libération de T4
et T3
sans formation active de
T4
et T3
; elle est généralement suivie d’une hypothyroïdie
passagère et plus rarement d’hypothyroïdie permanente.
Les autres causes rares d’hyperthyroïdie sont :
1. une tumeur hypophysaire sécrétrice de TSH;
2. un goitre ovarien;
3. l’hyperthyroïdie induite par l’iode (Jod-Basedow);
4. l’hyperthyroïdie induite par la gonadotrophine cho-
rionique humaine;
5. le cancer folliculaire thyroïdien métastatique;
6. la thyrotoxicose factice causée par l’ingestion ina-
vouée d’hormones thyroïdiennes.
Tableau clinique
Les symptômes courants de l’hyperthyroïdie sont : nervo-
sité, labilité émotionnelle, fatigabilité, intolérance à la
chaleur, changement de poids (en général, amaigrisse-
ment), changement de l’appétit (en général, augmenta-
tion), symptômes de myopathie, augmentation de la
fréquence des selles, transpiration, troubles du cycle mens-
truel (habituellement oligoménorrhée) et perturbation du
système nerveux central. Les signes courants compren-
nent : hyperactivité, tachycardie ou arythmie auriculaire,
hypertension systolique, peau chaude, moite et lisse, regard
fixe et rétraction des paupières, tremblements, hyperré-
flexie et faiblesse musculaire. Les palpitations sont un
symptôme prédominant chez les patients âgés, comme l’in-
suffisance cardiaque. En général, chez les patients âgés, les
caractéristiques de l’hyperthyroïdie sont moins évidentes
et les symptômes cardiaques ou des signes de démence sont
fréquents.
Introduction
La thyrotoxicose est la constellation des signes cliniques qui surviennent lorsque les tissus périphériques sont
exposés et répondent à un excès d’hormone thyroïdienne : la thyroxine libre (T4
) et la triiodothyronine libre
(T3
). L’hyperthyroïdie désigne l’augmentation soutenue de la synthèse et de la sécrétion des hormones thyroï-
diennes par la glande thyroïde. La prévalence de l’hyperthyroïdie est estimée à 2 % pour les femmes et 0,2 %
pour les hommes. Environ 15 % des cas surviennent chez des patients âgés de plus de 60 ans.
Les causes les plus communes de l’hyperthyroïdie dans la société occidentale sont : la maladie de Basedow
(de Graves dans les pays anglo-saxons), des nodules uniques autonomes (appelés aussi nodules toxiques
chauds), des nodules fonctionnels multiples (appelés aussi goitre toxique multinodulaire) et une thyroïdite. La
pathogénie de chacune de ces affections est différente (tableau 42.1). Toutefois, le traitement initial est simi-
laire et se concentre sur le blocage des effets périphériques de l’excès d’hormones thyroïdiennes et sur la
réduction de la surproduction d’hormone thyroïdienne.
Hyperthyroïdie
Elizabeth A. Fasy
j
Affection Mécanisme pathogène
Fixation thyroïdienne élevée de l’iode radioactif
Maladie de Basedow Anticorps stimulant les récepteurs de la TSH
Goitre toxique multinodulaire Foyers multiples fonctionnant de manière autonome
Nodule chaud toxique Foyer unique fonctionnant de manière autonome
Hypersécrétion de TSH Adénome thyréotrope et résistance des cellules
thyréotropes à T4
Tumeur trophoblastique Gonadotrophine chorionique
Vomissements incoercibles de la grossesse Gonadotrophine chorionique
Fixation thyroïdienne basse de l’iode radioactif
Thyroïdite silencieuse et subaiguë Fuite de l’hormone stockée
Thyroïdite induite par un médicament (amiodarone, interféron α) Fuite de l’hormone stockée
Thyroïdite par irradiation Fuite de l’hormone stockée
Nécrose d’un adénome thyroïdien Fuite de l’hormone stockée
Thyrotoxicose factice Ingestion de l’hormone comme médicament ou dans la
nourriture
Goitre ovarien Adénome toxique dans une tumeur dermoïde de l’ovaire
Iode, médicaments contenant de l’iode, et les agents de
contraste radiographique
Iode plus autonomie thyroïdienne
T4
: thyroxine; TSH : thyréostimuline.
Tableau 42.1 Affections associées à la thyrotoxicose
Nervosité
Excitabilité
Agitation
Labilité émotionnelle
Insomnie
Diarrhée (occasionnelle)
Tremblements
Hippocratisme digital
(chez certains patients
avec une grave exophtalmie)
Transpiration
Bouffée congestive
Âge entre 12 et 50 ans
(habituellement)
Ganglions
lymphatiques palpables
Atrophie musculaire
Dyspnée
Hypertrophie mammaire
et gynécomastie
chez les hommes
Amaigrissement
Pouls rapide
Paumes chaudes et moites
Oligoménorrhée
et aménorrhée
Myxœdème localisé
Exophtalmie
Goitre (possibilité
de frémissement et de souffle)
Peau chaude et lisse
Augmentation de l’appétit
Faiblesse musculaire
et fatigabilité
Palpitations, tachycardie,
réponse faible à la digitaline
Figure 42.1 Hyperthyroïdie avec goitre diffus (maladie de Basedow).
j
Maladie de Basedow
Une triade de manifestations définit la maladie :
1. l’hyperthyroïdie et le goitre;
2. une ophtalmopathie, cliniquement manifeste chez 10
à 25 % des patients, avec une prévalence plus élevée
chez les hommes et chez les fumeurs;
3. une dermopathie sous forme de myxœdème localisé,
qui est un épaississement cutané généralement limité
à la zone prétibiale.
Environ 4 % des patients avec une ophtalmopathie cli-
niquement évidente ont une dermopathie thyroïdienne.
L’apparition de la maladie est souvent insidieuse.
Certains patients peuvent remarquer le développement
progressif d’un goitre et ses symptômes, notamment la
difficulté de fermer le col de chemise, une sensation de
gonflement cervical ou une sensation d’étouffement. Un
peu plus de la moitié des patients présentent des symptô-
mes d’ophtalmopathie : sensation de sable dans les yeux
et larmoiement, pression rétro-oculaire, photophobie,
regard fixe et développement de diplopie (figure 42.3). La
glande thyroïde est agrandie de manière diffuse et peut
être plus ferme ; l’auscultation peut révéler un souffle.
L’imagerie à l’iode radioactif révèle une fixation diffuse du
Goitre diffus
de taille modérée
Hypertrophie
diffuse
et engorgement
de la glande thyroïde
(le pointillé indique
la taille normale
de la glande)
Hyperplasie diffuse Hyperplasie avec infiltration lymphocytaire
Scintigramme
Incisure jugulaire
Os hyoïde
Symphyse
mentonnière
Figure 42.2 Pathologie thyroïdienne en cas d’hyperthyroïdie avec goitre diffus (maladie de Basedow).
j
radio-isotope, mais ce test n’est pas indispensable pour
poser le diagnostic.
Goitre multinodulaire toxique et nodule
chaud toxique
Les nodules thyroïdiens sont la cause la plus commune
d’hyperthyroïdie chez les patients âgés. L’apparition de la
maladie est aussi insidieuse et la thyrotoxicose est généra-
lement légère. Le goitre peut avoir été diagnostiqué depuis
de nombreuses années. Puisque ces troubles sont plus fré-
quents chez les patients âgés, des manifestations cardia-
ques, comme tachycardie, fibrillation auriculaire, angine
de poitrine ou insuffisance cardiaque, tendent à prédomi-
ner. À l’examen physique, le nodule solitaire toxique se
palpe comme une masse thyroïdienne unilatérale, alors que
les multiples nodules du goitre multinodulaire toxique sont
souvent plus difficilement palpables. Les nodules sont
hyperfonctionnels (chauds) au scintigramme radio-isotopi-
que, concentrant l’iode plus avidement que les tissus thy-
roïdiens voisins atrophiques (figure 42.4).
Thyroïdite
Thyroïdite subaiguë
La thyroïdite subaiguë, également qualifiée de granuloma-
teuse à cellules géantes ou appelée thyroïdite de De Quervain,
se manifeste par des symptômes transitoires de thyrotoxi-
cose. Habituellement, elle fait suite à une maladie de type
viral. La glande thyroïde est hypertrophiée et sensible, la
Exophtalmie
de gravité
modérée
Exophtalmie
grave
progressive
Test
de la résilience
Figure 42.3 Ophtalmopathie de la maladie de Basedow.
j
douleur irradiant vers la mâchoire, les oreilles et la région
occipitale. Les épisodes sont généralement spontanément
résolutifs, bien qu’ils évoluent parfois vers une hypothyroïdie
temporaire ou permanente. Les rechutes sont fréquentes. En
raison du manque de formation active de T3
et T4
, l’imagerie
à l’iode radioactif révèle une faible fixation thyroïdienne.
Thyroïdite silencieuse
La thyroïdite silencieuse est considérée comme une variante
de la thyroïdite de Hashimoto avec des autoanticorps cir-
culants et une infiltration lymphocytaire de la glande. La
durée des symptômes d’hyperthyroïdie est courte et la gué-
rison spontanée peut prendre de quelques semaines à quel-
ques mois, une hypothyroïdie transitoire survenant pendant
la récupération. Chez la moitié des patients, il persiste des
anticorps, un goitre et une hypothyroïdie. La thyroïdite du
post-partum est considérée comme une variante de la thy-
roïdite silencieuse, survenant chez 5 % des femmes qui
viennent d’accoucher.
Hyperthyroïdie induite par l’iode
Une hyperthyroïdie induite par l’iode peut survenir en
raison d’un excès d’iode dans l’alimentation, d’une
Adénome hyperfonctionnel
Scintigramme
Reste de la glande – involution Adénome – hyperplasie
Figure 42.4 Physiopathologie de l’adénome thyroïdien hyperfonctionnel.
j
exposition aux produits de contraste radiologique ou demédicaments comme l’amiodarone.
Diagnostic différentiel
L’hyperthyroïdie peut être classée simplement en fonction
des résultats de la fixation de l’iode radioactif. En cas de
perturbations thyroïdiennes à l’origine d’une production
et d’une libération excessives d’hormone thyroïdienne, le
scintigramme de la glande montre une fixation augmentée
de l’iode radioactif. Une production autonome d’hormo-
nes thyroïdiennes caractérise le goitre multinodulaire toxi-
que et le nodule chaud toxique. En stimulant excessivement
la glande thyroïde, des autoanticorps, l’iode et l’hyper-
sécrétion de TSH sont responsables respectivement de la
maladie de Basedow, de l’hyperthyroïdie à l’iode et de
l’adénome thyréotrope. La gonadotrophine chorionique
humaine stimule le récepteur de la TSH dans l’hyperémèse
gravidique ainsi qu’en cas de tumeur trophoblastique.
Les troubles thyroïdiens qui causent une libération
excessive d’hormone thyroïdienne stockée mais sans pro-
duction excédentaire se caractérise par une fixation faible
d’iode radioactif par la thyroïde; c’est que l’on observe en
cas de thyroïdite. Un excès d’hormone thyroïdienne non
produite par la glande thyroïde (thyrotoxicose factice, goi-
tre ovarien) se traduira également par une faible fixation
d’iode radioactif (voir le tableau 42.1).
Démarche diagnostique
Le diagnostic de la thyrotoxicose repose sur la démonstra-
tion d’une élévation du taux de thyroxine libre (FT4
)
accompagnée d’un taux sérique abaissé de la TSH. Tous
les patients atteints de thyrotoxicose ont un taux faible ou
indétectable de TSH (< 0,1 mUI/ml), sauf dans la thyro-
toxicose induite par la TSH. Pour le diagnostic de thyro-
toxicose, les dosages de FT4
ont généralement remplacé le
dosage de T4
, la fixation de T3
sur résine ainsi que les
mesures corrigées de FT4
(par exemple l’index de FT4
).
Les taux de FT3
sont élevés chez tous les patients; ils
servent au suivi de la réponse au traitement ou dans des
cas d’hyperthyroïdie modérée (toxicoses T3
) où les taux
de FT4
sérique sont normaux. Dans la maladie de Basedow
et le goitre multinodulaire toxique, les taux de T3
sont
généralement plus élevés que les taux de T4
(rapport T3
[ng/dl]/T4
[μg/dl] > 20).
Test des anticorps antithyroïdiens
Les anticorps dits anticytoplasmiques sont dirigés contre
la thyroglobuline et les microsomes. Ces anticorps sont
habituellement présents chez les patients atteints de mala-
die thyroïdienne auto-immune, c’est-à-dire la maladie de
Basedow et la thyroïdite de Hashimoto. Ils sont rarement
présents chez les patients souffrant d’autres types de thy-
roïdite. Le test des immunoglobulines inhibitrices de la
liaison de la TSH à son récepteur et le test biologique des
immunoglobulines stimulatrices de la thyroïde détectent
les anticorps anti-récepteurs de TSH; la présence de ces
anticorps est révélatrice de l’hyperthyroïdie de Basedow.
Imagerie
En général, l’imagerie de la thyroïde par radio-isotopes
n’est pas nécessaire chez tous les patients hyperthyroïdiens.
Une scintigraphie peut être utile pour :
1. l’évaluation de la fonction d’un nodule unique en
présencederésultatsbiochimiquessuggestifsd’hyper-
thyroïdie;
2. l’évaluation de la fonction des nodules dans un goitre
multinodulaire toxique;
3. le diagnostic d’une thyroïdite subaiguë lorsque d’autres
signes cliniques sont absents (c’est à dire absence de
fixation en présence d’une hyperthyroïdie);
4. la confirmation du diagnostic de thyrotoxicose
factice;
5. la distinction entre la thyroïdite silencieuse ou du
post-partum et la maladie de Basedow après accou-
chement (voir le tableau 42.1).
Soins et traitement
Traitement optimal
Maladie de Basedow
La maladie de Basedow est une maladie auto-immune
caractérisée par des rémissions spontanées et des rechutes.
Les trois options pour traiter la maladie de Basedow sont
les médicaments antithyroïdiens, l’ablation par l’iode
radioactif ou la chirurgie. Ces trois options se sont avérées
efficaces, mais les préférences varient au niveau mondial.
Aux États-Unis, l’ablation par l’iode radioactif est généra-
lement considérée comme le traitement optimal, alors que
les médicaments antithyroïdiens sont plus populaires en
Europe et au Japon. Les médicaments antithyroïdiens (par
exemple la thio-urée et les β-bloquants) sont le traitement
recommandé pour les femmes enceintes, les enfants et les
adolescents et pour le traitement initial d’une hyperthyroï-
die cliniquement significative. Les agents antithyroïdiens
sont des thionamides (thio-urées) comme le propylthio-
uracile (PTU) et le méthimazole; ils agissent comme inhi-
biteurs compétitifs de la peroxydase thyroïdienne et
réduisent ainsi efficacement la production d’hormone thy-
roïdienne. Le PTU à des doses supérieures peut également
avoir l’avantage d’inhiber la conversion périphérique de T4
en T3
. Ces agents peuvent également exercer des effets
immunomodulateurs qui modifient la physiopathologie de
la maladie. Les doses habituelles de départ sont pour le
PTU 100 mg toutes les 8 h, ou pour le méthimazole 10 à
30 mg une fois par jour. Pour des raisons d’observance, de
plus grande efficacité et d’une proportion moindre de
complications, le méthimazole est préférable. Les effets
j
secondaires principaux qui surviennent durant les 3 premiers
mois du traitement peuvent être : une agranulocytose, un
dysfonctionnement hépatique, un syndrome de type lupus,
une vasculite et, plus généralement, des éruptions cutanées,
de la fièvre, de l’urticaire et des arthralgies. Les patients
doivent être avertis des risques, en particulier des symptô-
mes de fièvre et de maux de gorge, qui peuvent être les
premiers signes d’une agranulocytose. Il est recommandé
de revoir le patient toutes les 4 à 6 semaines pour évaluer
l’état clinique et répéter les tests de fonction thyroïdienne
(TSH, T3
et T4
). La durée du traitement est variable, mais
un traitement d’environ 18 mois procure une rémission à
long terme dans 30 à 40 % des cas. Les patients atteints
d’une maladie plus bénigne avec un petit goitre sont plus
susceptibles de répondre complètement à une cure de
médicaments antithyroïdiens et de rester en rémission. Le
traitement peut être interrompu si le patient est resté euthy-
roïdien pendant 18 mois et si la TSH sérique est normale.
La plupart des récidives surviennent dans les 6 premiers
mois. Une dose élevée d’un agent antithyroïdien plus la
technique du remplacement de T4
peuvent aboutir à une
proportion plus élevée de rémissions durables.
Pour soulager les symptômes de l’hyperthyroïdie, on
recourt aux antagonistes des adrénorécepteurs β; ces agents
bloquent les effets périphériques de l’excès d’hormones
thyroïdiennes et la conversion périphérique de T4
en T3
.
Ils sont contre-indiqués chez les patients souffrant d’asthme
ou de maladie pulmonaire chronique. L’insuffisance car-
diaque secondaire à une hyperthyroïdie est une contre-
indication relative. C’est avec le propranolol, 40 mg toutes
les 8 h, qu’on a le plus d’expérience. On l’administre en
combinaison avec une des thio-urées comme traitement de
première ligne pour procurer un soulagement symptoma-
tique des tremblements, des palpitations, de l’anxiété et de
l’intolérance à la chaleur.
Pour les patients atteints d’une hyperthyroïdie plus
importante et d’un goitre plus volumineux, un traitement
chirurgical (généralement une thyroïdectomie subtotale)
ou à l’iode radioactif doit être envisagé; l’usage de l’iode
radioactif est le traitement de choix aux États-Unis. La
décision de procéder à un traitement plus définitif dépen-
dra de la préférence du patient et de son médecin. L’iode
radioactif sera efficace avec une seule dose chez 70 à 90 %
des patients. La plupart des centres donnent une dose
modérée d’iode (15 mCi), ce qui assure une ablation adé-
quate de la thyroïde. Le patient doit cesser le traitement
antithyroïdien 4 à 7 j avant l’administration de l’iode
radioactif, puis le reprendre 2 j après. La plupart des
patients peuvent se plaindre de sécheresse de la bouche et
d’une douleur transitoire dans les glandes salivaires et la
thyroïde pendant le traitement et peu de temps après; ils
deviennent hypothyroïdiens 4 à 12 semaines après le trai-
tement. Comme ils le resteront définitivement, les patients
doivent comprendre qu’ils devront prendre des hormones
thyroïdiennes de remplacement durant tout le reste de leur
vie. L’iode radioactif n’est pas contre-indiqué chez les
patients plus jeunes ou les femmes en âge de procréer, sauf
si elles sont enceintes. Un test de grossesse est nécessaire
chez les femmes en âge de procréer avant l’administration
du traitement.
L’efficacité de l’iode radioactif et des agents antithyroï-
diens a diminué le rôle de la chirurgie. La thyroïdectomie
est envisagée dans des circonstances particulières comme
la préférence du patient, une réponse médiocre aux anti-
thyroïdiens, des goitres nodulaires ou très volumineux ou
la coexistence d’un nodule thyroïdien potentiellement
malin.
Les agents de deuxième ligne pour traiter l’hyperthy-
roïdie comprennent l’iodure, les agents de contraste iodés
et le carbonate de lithium.
Nodules fonctionnellement autonomes
L’iode radioactif est le traitement de choix du goitre mul-
tinodulaire toxique. Des doses plus élevées (de l’ordre de
30 mCi) sont généralement utilisées pour atteindre l’euthy-
roïdie. L’iode radioactif est aussi efficace chez les patients
porteurs d’un seul nodule chaud, mais il faut souvent répé-
ter l’administration. Un médicament antithyroïdien peut
être utile pour réduire le risque d’une thyrotoxicose induite
par le traitement et pour atteindre l’euthyroïdie plus rapi-
dement. Une thyroïdectomie quasi totale est aussi une
option. En Europe, l’injection percutanée d’éthanol dans
les nodules gagne en popularité, mais elle est peu utilisée
aux États-Unis.
Thyroïdite
La thyroïdite est une maladie qui guérit spontanément,
l’hyperthyroïdie résultant de la libération de l’hormone
thyroïdienne stockée. La douleur associée à une thyroïdite
subaiguë est traitée, si elle est faible, par de l’aspirine ou
des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou, si elle est forte,
par des corticostéroïdes (prednisone, 30 mg par jour, dose
rapidement réduite en quelques jours). Si nécessaire, l’hy-
perthyroïdie est traitée par des β-bloquants. Le traitement
de l’hypothyroïdie ultérieure n’est généralement pas néces-
saire, bien que jusqu’à la moitié des patients ayant eu une
thyroïdite silencieuse finissent par développer une hypo-
thyroïdie permanente.
Hyperthyroïdie induite par l’iode
L’hyperthyroïdie à l’iode est une affection dont le traitement
est extrêmement difficile. Des doses plus élevées d’une thio-
urée sont nécessaires pour contrôler l’hyperthyroïdie. Si
possible, la consommation d’iode doit être réduite, et le
perchlorate peut être utile en bloquant la capture d’iode par
la glande. La corticothérapie peut être utile dans la thyro-
toxicose induite par l’amiodarone. Une évaluation de la fixa-
tion de l’iode radioactif est utile pour déterminer le degré
de capture avant le début du traitement à l’iode radioactif
(131
I). Une résection chirurgicale précoce doit être envisagée
si aucune autre solution n’est envisageable et si le patient ne
répond pas aux autres essais thérapeutiques.
j
Éviter les erreurs de traitement
Lorsque l’on suit un patient traité par un antithyroïdien, il
est recommandé de vérifier la fonction thyroïdienne (TSH,
T3
, T4
) toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à la stabilisation du
fonctionnement de la thyroïde. Puisque les taux de TSH
restent bas pendant des semaines ou des mois, il est recom-
mandé de suivre les taux de T4
et T3
. Ceux de T4
peuvent
se normaliser plus rapidement que les taux de T3
; on se
basera donc sur la T3
pour ajuster la posologie. Il importe
de contrôler l’hémogramme complet avant le début du
traitement en raison du risque d’agranulocytose.
Futures directions
Dans l’espoir d’un développement de traitements plus
efficaces, les recherches en cours, basées sur des techni-
ques génétiques et moléculaires, sont axées sur les causes
de l’hyperthyroïdie auto-immune. Par exemple, le dia-
gnostic moléculaire de l’hyperthyroïdie non auto-immune
héréditaire a conduit à l’organisation d’un conseil généti-
que et à l’ablation de la thyroïde chez des personnes
atteintes d’une mutation germinale activatrice du récep-
teur de la TSH.
Ressources supplémentaires
American Thyroid Association Website. Accessible à http://www.thyroid.
org. Consulté le 15 octobre 2006.
L’ATA est l’organisation professionnelle des médecins et des chercheurs qui
se consacrent à la recherche et au traitement des troubles de la thyroïde. Ce
site web fournit au patient de la documentation imprimable en anglais et en
espagnol.
Thyroid Disease Manager Website. Accessible à http://www.thyroid-
manager.org/. Consulté le 15 octobre 2006.
Ce site est conçu pour aider les médecins qui soignent des patients atteints
de maladie de la thyroïde; il fournit des textes accessibles relatifs à tous les
types de maladie thyroïdienne.
Données probantes
1. Allahabadia A, Daykin J, Sheppard MC, et al. Radioiodine treat-
ment of hyperthyroidism : prognostic factors for outcome. J Clin
Endocrinol Metab 2001; 86 (8) : 3611-17. PMID : 11502786.
Il s’agit d’une revue rétrospective du traitement de patients atteints de
maladie de Basedow par ablation à l’iode radioactif à forte et faible
dose.
2. Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362 (9382) : 459-68.
PMID : 12927435.
L’auteur propose une revue clinique bien à jour de l’étiologie et du
traitement de l’hyperthyroïdie.
3. Cooper DS. Treatment of thyrotoxicosis. In : Braverman LE,
Utiger RD, éds. Werner and Ingbar’s The thyroid : a fundamental
and clinical text. 8e
éd. Philadelphie : Lippincott Williams &
Wilkins; 2000. p. 691-715.
Ce chapitre d’un manuel classique est consacré au traitement de
l’hyperthyroïdie.
4. Fuhrer D, Warner J, Sequeira M, et al. Novel TSHR germline
(Met463Val) masquerading as Graves disease in a large Welsh
kindred with hyperthyroidism. Thyroid 2000; 10 (12) : 1035-41.
PMID : 11201847.
Cet article de recherche décrit en détail l’hyperthyroïdie héréditaire non
auto-immune.
5. Reinwein D, Benker G, Lazarus JH, Alexander WD. A prospective
randomized trial of antithyroid drug dose in Graves disease the-
rapy. European Multicenter Study Group on Antithyroid Drug
Treatment. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76 (6) : 1516-21.
PMID : 8501160.
Les auteurs décrivent une étude randomisée comparant 10 mg contre
40 mg de méthimazole sur les taux de rémission de la maladie de Basedow
dans une population européenne carencée en iode.
6. Roti E, Gardini E, Minelli R, et al. Sodium ipodate and methima-
zole in the long-term treatment of hyperthyroid Graves’ disease.
Metabolism 1993; 42 (4) : 403-8. PMID : 8487661.
Les auteurs passent en revue les effets des médicaments antithyroïdiens
et de l’ipodate de sodium dans la maladie de Basedow.
7. Weetman AP. How antithyroid drugs work in Graves disease. Clin
Endocrinol (Oxf) 1992; 37 (4) : 317-8. PMID : 1282852.
L’auteur passe en revue la pharmacologie des médicaments
antithyroïdiens.
334 SECTION I j  Section Title
Introduction
L’hypothyroïdie est une affection fréquente qui survient lorsque la thyroïde est incapable de produire suffisam-
ment d’hormones thyroïdiennes pour répondre aux besoins de l’organisme. Le déclenchement peut survenir
à tout âge et est plus fréquent chez les femmes, avec une prévalence d’environ 2 % dans certains groupes
d’âge (contre 0,1 % chez les hommes). L’hypothyroïdie congénitale est l’une des anomalies les plus fréquentes
du système endocrinien présentes à la naissance (environ 1 sur 5000 naissances).
Hypothyroïdie
Michael J. Thomas • Sue A. Brown
Étiologie et pathogénie
L’hormone stimulant la thyroïde (TSH ou thyréostimuline),
une glycoprotéine produite par les cellules hypophysaires
thyrotrophes, stimule la synthèse et la sécrétion d’hormones
thyroïdiennes par la thyroïde. La TSH se lie à un récepteur
de la membrane plasmique des cellules folliculaires de la
thyroïde et active l’adénylate cyclase. Elle stimule toutes les
phases du métabolisme thyroïdien de l’iode ainsi que la crois-
sance de la thyroïde. La biosynthèse et la sécrétion de TSH
sont inhibées par la triiodothyronine (T3
) et la thyroxine (T4
),
cette boucle de rétroaction sensible maintenant constantes les
concentrations d’hormones thyroïdiennes libres.
La thyréolibérine (TRH) est un tripeptide hypothala-
mique qui stimule la sécrétion de TSH. La TRH paraît
fixer le niveau par lequel la boucle de rétroaction négative
maintient les taux d’hormones thyroïdiennes. Des pertur-
bations de l’axe thyroïdien TRH-TSH peuvent entraîner
une hypothyroïdie.
L’hypothyroïdie primaire, la cause la plus fréquente
d’insuffisance thyroïdienne, entraîne une diminution de la
concentration sérique d’hormones thyroïdiennes et des
taux élevés de TSH. La perte de tissu thyroïdien fonction-
nel et des interférences dans la production d’hormones
thyroïdiennes sont les principales causes de l’hypothyroï-
die primaire (figure 41.1).
La perte de tissu thyroïdien fonctionnel est générale-
ment due à une dysfonction thyroïdienne auto-immune
(par exemple la thyroïdite lymphocytaire chronique de
Hashimoto, voir le figure 41.1). Elle est parfois associée à
des syndromes polyglandulaires auto-immuns et à des anté-
cédents familiaux de dysfonctionnement thyroïdien. Des
titres élevés d’anticorps antithyroïdiens (anticorps contre la
peroxydase thyroïdienne et contre la thyroglobuline) sont
communs, mais les titres sont parfois faibles, en particulier
chez les personnes âgées. Il est probable que la destruction
de la thyroïde passe davantage par un mécanisme cellulaire
(lymphocytes T) que par les anticorps antithyroïdiens.
L’histologie montre une infiltration lymphocytaire, de la
fibrose et une destruction des follicules aboutissant à une
atrophie de la thyroïde ou à un goitre ferme et diffus non
douloureux. Peu à peu, la production de T4
et T3
diminue,
provoquant une augmentation compensatoire de la TSH et
une «phase subclinique» qui peut précéder le début de
l’hypothyroïdie franche. Habituellement, l’hypothyroïdie
est chronique, mais des états transitoires d’hypothyroïdie
ainsi que d’hyperthyroïdie peuvent survenir. Une thyroï-
dite silencieuse («sans douleur») transitoire est une cause
fréquente d’hyperthyroïdie, d’hypothyroïdie ou des deux,
durant le post-partum (prévalence d’environ 5 %). Les
interventions qui résèquent ou détruisent les tissus thyroï-
diens fonctionnels, comme la chirurgie ou l’iode radioactif,
peuvent rendre une personne hypothyroïdienne de façon
permanente. Enfin, il existe des agénésies ou dysgénésies
congénitales de la glande thyroïde.
L’interférence avec la production d’hormones thyroï-
diennes est souvent d’origine médicamenteuse. L’iode et le
lithium inhibent la sécrétion d’hormones thyroïdiennes, en
particulier chez les patients ayant une thyroïdite auto-
immune modérée. Une carence endémique en iode peut
entraîner la formation d’un goitre, le crétinisme et une
hypothyroïdie. Un surdosage de thionamides utilisés contre
l’hyperthyroïdie peut également produire une hypothyroïdie.
L’amiodarone, un médicament antiarythmique contenant
j
de l’iode, peut bloquer la production de l’hormone thyroï-
dienne. Rarement, des anomalies congénitales dans la bio-
synthèse de T4
ou le traitement de la mère avec des
médicaments antithyroïdiens ou de l’iode causent de l’hy-
pothyroïdie congénitale et un goitre.
Une hypothyroïdie secondaire (TSH bas ou TSH nor-
mal alors que les taux d’hormones thyroïdiennes sont fai-
bles) est généralement le résultat d’une dysfonction
hypothalamique ou hypophysaire due à une tumeur, un
traumatisme, une intervention chirurgicale ou une irradia-
tion (voir la figure 41.1). La TSH devient déficiente lorsque
les cellules thyréotropes de l’hypophyse antérieure sont
incapables de sécréter des quantités suffisantes de TSH pour
réguler la production des hormones thyroïdiennes. Des
lésions hypothalamiques conduisent à un déficit en TRH.
Il existe de rares syndromes familiaux dans lesquels l’hy-
pothyroïdie clinique survient en dépit des taux élevés de
T4
et T3
et parfois un niveau élevé de TSH. La résistance
à l’hormone thyroïdienne peut être due à une mutation
dans l’un des récepteurs de l’hormone thyroïdienne qui
lient la T3
, ce qui rend le récepteur incapable d’activer les
séquences d’ADN cible, ou l’hypophyse résistante à la
rétro-inhibition par l’hormone thyroïdienne.
Tableau clinique
Le spectre des manifestations cliniques de l’hypothyroïdie
est large, allant d’un état subclinique, avec peu ou pas de
signes, au coma myxœdémateux (figure 41.2). L’apparition
des symptômes peut être insidieuse et passer inaperçue, en
Après thyroïdectomie
Myxœdèmeprimaire(originethyroïdienne)
Après irradiation
(iode radioactif ou rayons X)
Après thyroïdite aiguë Après un goitre d’Hashimoto
Atrophie par épuisement
après hyperthyroïdisme
Myxœdèmesecondaire(originepituitaire)
Déficience
de la thyréostimuline
Déficience
de la thyréostimuline
Déficience
de la thyréostimuline
Infarctus pituitaire
post-partum
Tumeur destructrice
de l’hypophyse
Déficience idiopathique
de la thyréostimuline
Panhypopituitarisme
Figure 41.1 Myxœdème de l’adulte : étiologie et manifestations cliniques.
j
particulier chez les patients âgés. Une intolérance au
froid est le symptôme le plus typique, et une détente
tardive des réflexes ostéotendineux est le signe le plus
spécifique. Certaines manifestations sont expliquées par
des effets connus des hormones thyroïdiennes. La baisse
du métabolisme explique l’intolérance au froid et la ten-
dance à l’augmentation de poids. L’incapacité de métabo-
liser les glycosaminoglycans entraîne leur accumulation
dans les tissus sous-cutanés, provoquant un œdème ne
prenant pas le godet (myxœdème) [figure 41.3]. Un goitre
peut se développer dans la thyroïdite de Hashimoto ou
lors d’une carence en iode, alors que la thyroïde peut
avoir une taille normale, petite ou être absente en cas
d’hypothyroïdie après intervention, en cas soit d’agénésie
soit de dysgénésie congénitale. L’hypophyse peut alors,
dans certains cas, s’hypertrophier légèrement. Les ano-
malies biochimiques comprennent souvent une hypertri-
glycéridémie, qui se corrige sous l’effet du traitement aux
hormones thyroïdiennes (encadré 41.1).
Diagnostic différentiel
L’hypothyroïdie est diagnostiquée facilement et avec pré-
cision au moyen des tests de fonction thyroïdienne, mais
ces tests peuvent être anormaux chez des patients malades,
mais apparemment euthyroïdiens («maladie non thyroï-
dienne» ou «syndrome du malade euthyroïdien»). On ne
pense pas que ces changements reflètent une fonction thy-
roïdienne anormale, car les taux de TSH sont habituelle-
ment normaux et les autres anomalies des tests thyroïdiens
redeviennent généralement normales après guérison de la
maladie sous-jacente. On ne connaît pas encore la signifi-
cation biologique des syndromes du malade euthyroïdien,
mais ils pourraient représenter une réaction d’adaptation
au stress. L’existence de ces syndromes montre bien l’im-
portance du jugement clinique avant que les tests diagnos-
tiques ne soient demandés. Il existe trois profils principaux
d’anomalies chez les patients atteints de maladie non
thyroïdienne.
1. Un syndrome de T3
bas avec conversion altérée de
T4
en T3
est observé dans la plupart des maladies
aiguës et chroniques, en cas de traumatisme, d’inter-
vention chirurgicale et de famine. Le taux de T3
est
diminué et le taux de T3
inverse augmenté, tandis que
les concentrations de T4
et de TSH sont normales.
Bien que répandu, ce syndrome pose rarement un
problème diagnostique parce que les taux de T3
ne
sont pas mesurés systématiquement.
Voix enrouée
Hypertension
(fréquente)
Faiblesse
Léthargie, mémoire faible, pensée
lente (possibilité de psychose)
Langue épaisse, lenteur du langage
Hypertrophie cardiaque, bruits
cardiaques assourdis, douleurs
précordiales (parfois)
Ménorrhagie
(une aménorrhée peut
survenir plus tard)
Peau rugueuse, sèche, écaillée,
froide (kératose folliculaire),
jaunâtre (carotinémie)
Pouls lent
Ascite
Relaxation prolongée
des réflexes
Transpiration réduite
Sensation de froid
Œdème de la face et des paupières
Cheveux secs, fragiles
Figure 41.2 Hypothyroïdie.
j
2. Les syndromes de T4
bas (total), observés également
dans des maladies graves, sont souvent dus à des taux
très faibles des protéines plasmatiques de transport.
L’index de T4
est souvent faible aussi, mais la T4
libre
dosée par dialyse à l’équilibre est normal. Les taux
de TSH sont normaux chez la plupart des patients,
ce qui constitue la meilleure preuve contre une
hypothyroïdie.
3. Des syndromes de T4
élevée sont observés occa-
sionnellement et peuvent être dus à l’augmentation
des protéines plasmatiques de transport. Ils sont
généralement transitoires, et les taux normaux de
TSH indiquent que ces patients n’ont pas d’hypo-
thyroïdie.
Démarche diagnostique
Un taux élevé de TSH confirme le diagnostic d’hypothy-
roïdie primaire. La concentration de T4
sera faible et peut
être mesurée par dosage direct de T4
libre ou estimée par
un index de la thyroxine libre (ITL). Le dosage de la T4
libre sérique (par dialyse à l’équilibre) vérifie si le déficit
en T4
est réel même en présence de changements des pro-
téines de transport ou d’une maladie grave; c’est pourquoi
on préfère généralement ce procédé à l’ITL. Si toutefois
l’ITL est mesuré, il est utile d’être au courant de deux
scénarios :
• si la T4
totale est diminuée et la capture de T3
aug-
mentée, le patient a une diminution des protéines
plasmatiques de transport et pas d’hypothyroïdie.
L’ITL est habituellement normal, et un taux de TSH
normal confirme l’euthyroïdie du patient;
•	 si la T4
totale et l’ITL sont réduits, mais la TSH n’est
pas élevée, le patient peut avoir une hypothyroïdie
secondaire; il faut alors rechercher des déficits
d’autres hormones hypophysaires. Dans la plupart
des cas, cette combinaison de résultats de laboratoire
est due à une liaison anormale de l’hormone plasma-
tique ou à des effets d’une maladie non thyroïdienne
sur les tests thyroïdiens.
Une recherche de la cause de l’hypothyroïdie n’est
généralement pas nécessaire, car la plupart des cas sont soit
iatrogènes soit liés à une thyroïdite auto-immune. La mise
en évidence des anticorps antithyroïdiens, les scintigra-
phies de la thyroïde et les mesures de capture sont rare-
ment nécessaires, car elles ne changent rien au traitement
de l’hypothyroïdie. Si une hypothyroïdie secondaire est
suspectée, il est plus important d’évaluer la fonction des
Faciès caractéristique dans le myxœdème :
traits bruts; lèvres épaisses; peau sèche;
paupières enflées; expression terne
et léthargique, cheveux de texture grossière
Macroglossie
avec empreintes dentaires
Mains dodues, ongles ébréchés,
peau ridée, hyperkératose des coudes
Figure 41.3 Myxœdème de l’adulte : étiologie et manifestations cliniques.
j
autres hormones pituitaires et d’obtenir une image de réso-
nance magnétique de l’hypophyse et de l’hypothalamus,
plutôt que de demander un test de stimulation à la TRH.
Soins et traitement
Traitement optimal
La lévothyroxine (L-T4
) est le médicament de choix. Elle
a supplanté les extraits thyroïdiens naturels, dont l’effica-
cité et la pureté sont très variables. La L-T4
est désiodée
et convertie en T3
en périphérie, produisant des taux plas-
matiques normaux de T4
et T3
. On commence avec des
doses de 100 à 125 mg par jour (environ 1,6 mg/kg/j), mais
elles doivent être adaptées en fonction de l’âge. Chez les
patients âgés ou atteints de maladie cardiaque, le traite-
ment doit débuter avec des doses plus faibles (25 à 50 mg/j)
et augmenter progressivement en raison du risque d’isché-
mie myocardique ou d’insuffisance cardiaque lié à l’accé-
lération du métabolisme et du débit cardiaque. Les
nourrissons peuvent être traités immédiatement avec des
doses complètes (25 à 50 mg/j). La demi-vie de la T4
est
de 7 j; la plupart des symptômes disparaissent donc pro-
gressivement en quelques jours ou quelques semaines après
le début du traitement.
La T3
est rarement utilisée pour le remplacement en
raison de sa courte demi-vie et de son coût légèrement plus
élevé. De même, les combinaisons de L-T4
/T3
n’offrent
aucun avantage pharmacologique parce que la T4
, une fois
absorbée, est désiodée naturellement dans les tissus péri-
phériques. Le rôle de petits suppléments de T3
chez des
patients se plaignant de fatigue persistante, de dépression
ou de problèmes cognitifs malgré la normalisation des tests
de fonction thyroïdienne est peu clair. Une revue systéma-
tique récente n’a pas trouvé d’arguments à l’appui de son
utilisation.
L’administration parentérale de L-T4
est indiquée en
cas de coma myxœdémateux (voir la figure 41.3) ou d’hypo-
thyroïdie grave menaçant la vie, ce qui est rare et survient
plus souvent après une maladie intercurrente. On recourt
parfois aux glucocorticoïdes car une hypothyroïdie grave
est souvent accompagnée d’insuffisance surrénale.
Pendant la grossesse, l’activité thyroïdienne maternelle
augmente d’environ 25 % et l’élévation concomitante du
taux de T4
total s’accompagne de celui de sa globuline de
transport (un effet de l’augmentation des œstrogènes). Le
passage transplacentaire des hormones thyroïdiennes est
limité, et la TSH ne traverse pas le placenta ; toutefois,
les anticorps maternels et l’iode le traversent facilement.
Des études récentes suggèrent que le maintien d’une
euthyroïdie durant la grossesse est important pour le
développement intellectuel de l’enfant à naître. Les médi-
caments antithyroïdiens traversent le placenta en faible
quantité et ne causent habituellement pas d’hypothyroï-
die ou de goitre chez le fœtus, sauf s’ils sont pris en doses
importantes.
Une hypothyroïdie infraclinique (taux de TSH accru
avec taux de T4
normal) est fréquente, survenant chez
environ 7,5 % des femmes et environ 3 % des hommes.
Le traitement est controversé et n’est généralement pas
indiqué en raison du manque de données pertinentes sur
les résultats cliniques. Récemment, une US Preventive
Services Task Force a conclu que l’amélioration de la qua-
lité de vie par ce traitement était incertaine. Un examen
scientifique par Surks et al. a conclu qu’il y avait peu de
preuves pour justifier un traitement de routine des patients
avec des valeurs de TSH entre 4,5 et 10,0 mUI/l. Toutefois,
une faible dose d’hormone thyroïdienne pourrait être pres-
crite à certains patients afin de normaliser la fonction thy-
roïdienne et de vérifier si les symptômes s’améliorent.
Éviter les erreurs de traitement
En cas d’hypothyroïdie primaire, la dose d’entretien de la
L-T4
devrait être ajustée afin de normaliser le taux de
TSH. En raison de la longue demi-vie de la T4
et de la
diminution retardée des taux élevés de TSH, les ajuste-
ments de la posologie ne peuvent se faire que toutes les
5 à 6 semaines. Il est important d’éviter un surdosage, car
il est associé à une perte accélérée de la masse osseuse et à
une prévalence plus élevée d’arythmie.
Chez les patients atteints d’hypothyroïdie secondaire, la
TSH n’est pas régulée et ne peut donc être utilisée pour
j Généraux : malaise, intolérance au froid, léthargie,
fatigue, enrouement
j Cutanés : peau épaissie, rugueuse, sèche, froide,
œdème sans signe du godet (myxœdème), perte
de cheveux, diminution de la transpiration
j Système cardiovasculaire : diminution de la
contractilité et de la fréquence cardiaques, dilatation
cardiaque, épanchements péricardique et pleural,
augmentation de la résistance périphérique
j Gastro-intestinaux : diminution de l’appétit,
constipation, prise de poids modérée
j Musculosquelettiques : myalgies, arthralgies
j Hématologiques : anémie légère (généralement
chez les enfants)
j Troubles neurologiques : phase de relaxation retardée
des réflexes ostéotendineux, ralentissement de l’activité
physique ou mentale, mauvaise mémoire, somnolence,
rarement atteintes de démence ou d’anxiété
j Glande thyroïde : peut être agrandie, «normale»
ou absente
j Anomalies biologiques évocatrices :
hypercholestérolémie, augmentation de la créatine
kinase, hyponatrémie, hyperprolactinémie, changements
électrocardiographiques (intervalle PR prolongé, voltage
bas), anémie normochrome avec ou sans augmentation
modérée du volume globulaire moyen
j Hypothyroïdie néonatale et pédiatrique : retard
de croissance et de développement, hernie ombilicale,
ictère néonatal prolongé, macroglossie, tétée difficile,
âge osseux retardé
Encadré 41.1 Principaux signes cliniques
d’hypothyroïdie
j
l’ajustement de la dose. Les taux de T4
ou de T4
libre
doivent être maintenus dans les normes. Si une insuffisance
surrénale est présente, on doit administrer des glucocorti-
coïdes avant le remplacement des hormones thyroïdiennes
afin d’éviter de précipiter une crise surrénalienne.
Futures directions
Des études sont en cours concernant l’évolution à long
terme et le traitement approprié des patients atteints d’hy-
pothyroïdie infraclinique. Le dépistage prénatal de l’hypo-
thyroïdie recevra plus d’attention étant donné les preuves
récentes de la perte de capacité cognitive chez les enfants
nés de mères non traitées.
Ressources supplémentaires
Roberts CG, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363 (9411) :
793-803. PMID : 15016491.
Cet article présente une revue clinique complète récente.
Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment guidelines for patients
with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care
Committee, American Thyroid Association. JAMA 1995; 273 (10) :
808-12. PMID : 7532241.
Les auteurs passent en revue l’approche adoptée par l’American Thyroid
Association pour le traitement de l’hypothyroïdie.
Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med 1994; 331 (3) : 174-80. PMID :
8008032.
Ce document apporte quelques nuances à propos du traitement par la
thyroxine.
Données probantes
1. Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F,
Morreale de Escobar G. Review : treatment of hypothyroidism
with combinations of levothyroxine plus liothyronine. J Clin
Endocrinol Metab 2005; 90 (8) : 4946-54.
Il s’agit d’une revue complète des données sur l’utilisation controversée
de la lévothyroxine plus l’iothyronine.
2. Hak AE, Pols HA, Visser TJ, et al. Subclinical hypothyroidism is
an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial
infarction in elderly women : the Rotterdam Study. Ann Intern
Med 2000; 132 (4) : 270-8. PMID : 10681281.
Cette grande étude épidémiologique bien conçue suggère que l’hypo-
thyroïdie infraclinique peut être un facteur de risque de maladie
cardiovasculaire.
3. Helfand M, for the US Preventive Services Task Force. Screening
for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults : a sum-
mary of the evidence for the US Preventive Services Task Force.
Ann Intern Med 2004; 140 (2) : 128-41. PMID : 14734337.
Ce document fournit un résumé concis et un classement des données
probatoires concernant le dépistage des patients atteints de dysfonction
thyroïdienne infraclinique.
4. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease :
scientific review and guidelines for diagnosis and management.
JAMA 2004; 291 (2) : 228-38. PMID : 14722150.
Les auteurs présentent une excellente revue systématique des données
en matière de traitement de la maladie thyroïdienne infraclinique.
Thyroïdites
C. Cardot-Bauters, J.-L. Wémeau
Les thyroïdites regroupent des affections thyroïdiennes hétérogènes, diverses par leur étiologie, leur
mécanisme, leur présentation clinique et leur évolution. Les circonstances de découverte sont variables :
goitre ou nodule, dysthyroïdie patente ou à l’inverse subclinique, tableau infectieux, surveillance d’une
thérapeutique interférant avec la fonction thyroïdienne... Il est primordial d’en préciser le diagnostic
étiologique car la prise en charge thérapeutique de ces affections est très variable.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Thyroïdite auto-immune ; Thyroïdite inflammatoire ; Thyroïdite infectieuse ; Dysthyroïdies ;
Goitre ; Anticorps antithyroïdiens
Plan
¶ Introduction 1
¶ Thyroïdite aiguë infectieuse 1
¶ Thyroïdite subaiguë de de Quervain 1
¶ Thyroïdites lymphocytaires auto-immunes 2
¶ Thyroïdite de Riedel 3
¶ Thyroïdites iatrogènes 3
Thyropathies liées à l’amiodarone 3
Thyropathies liées aux cytokines 3
Thyropathies liées au lithium 3
Thyroïdites radiques 3
¶ Conclusion 4
■ Introduction
Sous le terme de thyroïdites, on regroupe des affections
thyroïdiennes d’étiologie, de présentation clinique et d’évolu-
tion extrêmement variées. Les circonstances de découverte sont
également très diverses : goitre ou nodule, dysthyroïdies parfois
patentes sur le plan clinique ou à l’inverse peu symptomatiques
et mises en évidence fortuitement par un dosage biologique,
syndrome infectieux, surveillance de certaines thérapeutiques...
Il est primordial de poser un diagnostic étiologique précis pour
permettre une prise en charge thérapeutique adaptée.
■ Thyroïdite aiguë infectieuse
La thyroïdite aiguë infectieuse est le plus souvent d’origine
bactérienne, beaucoup plus exceptionnellement d’origine virale,
mycosique ou parasitaire. Il s’agit d’une affection rare, touchant
l’enfant et l’adulte jeune et pouvant être favorisée par un
contexte d’immunodépression (hémopathies, sida, corticothéra-
pie...) ou une cause locale (cancer oto-rhino-laryngologique,
fistule entre la thyroïde et le sinus piriforme).
Le début est brutal, avec un syndrome infectieux, des signes
inflammatoires locaux, une masse thyroïdienne douloureuse,
généralement unilatérale, parfois fluctuante. Des signes com-
pressifs sont fréquents.
L’échographie montre une lésion hétérogène, hypoéchogène,
kystique, plus caractéristique à la phase de constitution de
l’abcès.
La ponction permet le diagnostic, la mise en évidence du
germe et la prescription d’une antibiothérapie adaptée.
Le drainage chirurgical est parfois nécessaire au stade d’abcès.
■ Thyroïdite subaiguë
de de Quervain
La thyroïdite subaiguë de de Quervain représente une réac-
tion inflammatoire de la thyroïde, secondaire à une infection
virale.
Deux à 6 semaines après un épisode infectieux rhinopha-
ryngé apparaissent des douleurs cervicales antérieures souvent
intenses, irradiant vers les mâchoires, les oreilles, les muscles
cervicaux, s’accompagnant volontiers d’une dysphagie. Il existe
un contexte fébrile, une asthénie, parfois des signes cliniques
modérés de thyrotoxicose. La thyroïde est hypertrophiée de
façon diffuse, parfois un peu asymétrique, ferme et surtout
électivement douloureuse, difficilement palpable.
Il existe à la phase initiale un syndrome inflammatoire
biologique intense et une hyperthyroïdie modérée avec éléva-
tion de la thyroglobuline. Les anticorps antithyroïdiens sont
généralement absents.
L’échographie révèle une glande hypertrophiée,
hypoéchogène.
La scintigraphie (iode 123 ou technétium 99m) est blanche
(absence de fixation).
À la thyrotoxicose initiale succède habituellement une
période d’hypothyroïdie plus ou moins intense et prolongée,
puis on assiste au retour à l’euthyroïdie. Quelques cas d’hypo-
thyroïdies définitives sont décrits. Les récidives sont
exceptionnelles.
À la phase initiale, le traitement vise à limiter les phénomè-
nes inflammatoires et douloureux : le plus souvent anti-
inflammatoires non stéroïdiens dans les formes d’intensité
modérée, plus rarement corticoïdes dans les formes sévères ou
rebelles. Des b-bloquants sont parfois utiles si la thyrotoxicose
est mal tolérée. Une hormonothérapie thyroïdienne substitutive
transitoire peut être nécessaire à la phase d’hypothyroïdie.
■ Thyroïdites lymphocytaires auto-
immunes
Les thyroïdites lymphocytaires auto-immunes regroupent :
• la thyroïdite de Hashimoto ;
• la thyroïdite lymphocytaire chronique de l’adolescent ;
• la thyroïdite atrophique ;
• la thyroïdite silencieuse ou indolore ;
• la thyroïdite auto-immune asymptomatique.
Toutes ces thyroïdites ont en commun un terrain familial,
une prédisposition génétique, des facteurs favorisants environ-
nementaux, la possibilité d’associations à d’autres maladies
auto-immunes (Fig. 1) et sont caractérisées par la présence
d’anticorps circulants dirigés contre les antigènes thyroïdiens et
en particulier d’anticorps antithyroperoxydase.
La thyroïdite de Hashimoto survient le plus souvent chez la
femme (sex-ratio 6/1), entre 30 et 60 ans.
Le goitre est caractéristique de la maladie : habituellement de
volume moyen, homogène ou modérément bosselé, indolore,
très ferme, non vasculaire. Au stade initial, la fonction thyroï-
dienne est le plus souvent préservée. Dans 15 % des cas existe
une hypothyroïdie modérée. Plus rarement encore, chez 5 % des
patients, on peut observer une phase thyrotoxique transitoire,
régressant rapidement ou évoluant vers l’hypothyroïdie.
La présence de titres considérablement accrus d’anticorps
antithyroperoxydase est caractéristique de la maladie.
L’échographie révèle une thyroïde hypertrophiée dans son
ensemble, globalement hétérogène avec des plages hypoéchogè-
nes plus ou moins bien limitées.
Au fil des années, l’évolution se fait vers l’hypothyroïdie
patente et l’atrophie progressive de la glande. Cependant la
coïncidence d’un cancer papillaire de la thyroïde ou l’apparition
d’un lymphome thyroïdien (1 % des cas) est rare mais possible,
justifiant la surveillance morphologique tant que persiste
l’hypertrophie thyroïdienne. À ce niveau, la ponction révèle
typiquement un infiltrat lymphocytaire abondant (Fig. 2).
Le traitement repose sur l’administration d’hormone thyroï-
dienne, à dose substitutive. Introduit précocement, au stade
d’hypothyroïdie subclinique, il contribue à la régression du
volume du goitre. Chez la femme jeune, il faut garder à l’esprit
l’augmentation des besoins en hormones thyroïdiennes au cours
de la grossesse et la nécessité d’augmenter la posologie du
traitement dès le diagnostic de grossesse.
La thyroïdite lymphocytaire chronique de l’enfant et de
l’adolescent constitue une variante de la thyroïdite de Hashi-
moto. Elle se manifeste vers l’âge de 10 à 15 ans, par un goitre
diffus et ferme et la présence d’anticorps antithyroperoxydase.
L’euthyroïdie est généralement respectée, et une hypothyroïdie
initiale n’est pas nécessairement définitive. Le traitement par
hormone thyroïdienne peut permettre la régression du volume
du goitre et atténuer les stigmates d’auto-immunité si l’hor-
mone thyréotrope (TSH) est accrue.
La thyroïdite atrophique est la première cause des hypothy-
roïdies acquises de l’adulte. Elle survient électivement chez la
femme après la ménopause, ou à distance des accouchements,
mais n’épargne pas l’homme et l’enfant. Elle peut constituer
l’évolution ultime d’une thyroïdite de Hashimoto passée
initialement inaperçue. L’hypothyroïdie peut être de degré
variable et les anticorps antithyroperoxydase sont constamment
retrouvés. L’hormonothérapie thyroïdienne substitutive est
indiquée à vie.
La thyroïdite silencieuse ou indolore survient préférentielle-
ment chez la femme dans le post-partum. Elle est caractérisée
par la survenue, quelques semaines après l’accouchement, d’une
thyrotoxicose modérée et fugace, suivie d’un retour à l’euthy-
roïdie puis d’une phase d’hypothyroïdie plus ou moins symp-
tomatique et prolongée. Il existe en général un petit goitre
homogène et ferme. La présence d’anticorps antithyroperoxy-
dase permet le diagnostic. À la phase de thyrotoxicose, la
scintigraphie est blanche (lyse des thyréocytes) et la thyroïde est
hypoéchogène. L’évolution peut se faire vers le retour à l’euthy-
roïdie ou la persistance d’une hypothyroïdie définitive. La
récidive après chaque grossesse est possible.
La thyroïdite auto-immune asymptomatique est caractérisée
par la présence d’anticorps antithyroïdiens et un aspect hypoé-
chogène et hétérogène du parenchyme thyroïdien en échogra-
phie. Elle prédomine chez la femme. L’évolution vers
l’hypothyroïdie est possible et justifie une surveillance annuelle
de la TSH. Les sujets atteints de thyroïdite auto-immune
Figure 1. Plaques de pelade et canitie chez un patient atteint de
thyroïdite lymphocytaire.
Figure 2. Aspect cytologique de thyroïdite lymphocytaire.
¶
asymptomatique sont particulièrement exposés au risque de
survenue d’une thyroïdite silencieuse du post-partum ou d’une
hypothyroïdie iatrogène, notamment induite par l’iode.
■ Thyroïdite de Riedel
La thyroïdite chronique de Riedel (thyroïdite sclérosante ou
thyroïdite fibreuse invasive) est exceptionnelle. Son étiologie
n’est pas connue. Elle est fréquemment associée à d’autres
manifestations fibreuses : fibrose médiastinale ou rétropérito-
néale, fibrose des glandes salivaires ou lacrymales, cholangite
sclérosante, pseudotumeur de l’orbite.
Le motif de consultation est représenté par un goitre de
volume variable mais surtout induré, « pierreux », « ligneux »,
fixé, pouvant devenir compressif. Le diagnostic différentiel est
le carcinome anaplasique. L’euthyroïdie est généralement
préservée, mais on peut observer une hypothyroïdie en cas de
processus très extensif et de destruction massive des vésicules
thyroïdiennes. Il peut exister un syndrome inflammatoire
biologique modéré. Les anticorps antithyroïdiens sont en règle
générale absents. La chirurgie est souvent difficile et rarement
curative, elle permet de lever les phénomènes compressifs. Les
traitements médicaux (corticothérapie, antiestrogènes) sont
imparfaitement codifiés.
■ Thyroïdites iatrogènes
Certaines thyropathies iatrogènes relèvent d’un mécanisme de
thyroïdite.
Thyropathies liées à l’amiodarone
Les hypothyroïdies liées à l’amiodarone peuvent relever de
deux mécanismes :
• une atteinte fonctionnelle, par trouble de l’organification, liée
à l’accumulation intrathyroïdienne de l’iode. Dans ce cas,
l’hypothyroïdie est lentement réversible à l’arrêt de l’amioda-
rone ;
• beaucoup plus rarement, il s’agit d’une atteinte lésionnelle,
liée à la réduction de la masse parenchymateuse fonction-
nelle, éventuellement favorisée par un mécanisme de thyroï-
dite auto-immune préalable ou exacerbée par l’iode. Dans ce
cas, l’hypothyroïdie est définitive et nécessite une hormono-
thérapie substitutive.
On oppose deux types d’hyperthyroïdies liées à l’amioda-
rone :
• les hyperthyroïdies relevant d’un hyperfonctionnement
thyroïdien et survenant habituellement sur une glande
thyroïde préalablement dystrophique. Elles peuvent bénéficier
d’un traitement par les antithyroïdiens à fortes doses ;
• les hyperthyroïdies relevant d’un mécanisme de thyroïdite
iodée, survenant sur une glande thyroïde préalablement
saine. L’évolution est analogue à celle des thyroïdites
subaiguës réactionnelles aux infections virales. La phase
thyrotoxique est plus ou moins intense et peut durer quel-
ques semaines à quelques mois, puis faire place à une
hypothyroïdie en règle générale transitoire. À la phase
thyrotoxique, la fixation de l’iode 123 est nulle, la thyroglo-
buline est élevée et les anticorps antithyroïdiens sont absents.
La thyroïde est hypoéchogène et hypovasculaire en
échographie-Doppler. L’intensité de la thyrotoxicose peut
justifier un traitement glucocorticoïde.
À côté de ces deux variétés schématiques existent des formes
intermédiaires, dont le mécanisme et la prise en charge sont
complexes.
Thyropathies liées aux cytokines
Des dysfonctions thyroïdiennes sont observées chez environ
9 % des patients soumis à un traitement par interféron alpha.
Elles peuvent survenir durant le traitement par interféron ou
après l’arrêt du traitement par interféron. Elles relèvent princi-
palement de mécanismes auto-immuns, plus rarement d’une
toxicité directe de la molécule d’interféron sur la thyroïde.
Différentes présentations cliniques sont décrites :
• hypothyroïdie, relevant d’un mécanisme de thyroïdite
lymphocytaire auto-immune, par anticorps antithyroperoxy-
dase ou plus rarement anticorps bloquants dirigés contre le
récepteur de la TSH. L’hypothyroïdie est le plus souvent
régressive à l’arrêt du traitement, ou plus rarement définitive ;
• hyperthyroïdie, pouvant relever de deux mécanismes diffé-
rents : maladie de Basedow (présence d’anticorps stimulants
antirécepteurs de la TSH, fixation intense en scintigraphie) ou
le plus souvent thyroïdite destructrice, caractérisée par une
thyrotoxicose transitoire suivie d’une hypothyroïdie secon-
daire (présence d’anticorps antithyroperoxydase, scintigraphie
blanche).
Des dysfonctions thyroïdiennes ont également été décrites au
cours des traitements par interleukine 2 ou interféron bêta.
Thyropathies liées au lithium
Les traitements prolongés par lithium peuvent être responsa-
bles d’hypothyroïdies, d’hyperthyroïdies et très fréquemment de
thyroïdites silencieuses.
Thyroïdites radiques
Au décours immédiat d’un traitement radiométabolique par
iode 131 pour hyperthyroïdie, on peut observer une thyroïdite
caractérisée par des douleurs cervicales antérieures, des signes
inflammatoires locaux, parfois des signes compressifs, une
aggravation de la thyrotoxicose et une augmentation transitoire
des anticorps antithyroïdiens. Une hypothyroïdie précoce
transitoire, liée à la présence d’anticorps bloquants, peut
également être observée.
L’irradiation externe de la région cervicale, telle qu’on peut
l’observer lors des traitements de la maladie de Hodgkin par
exemple, peut être à l’origine de dysfonctions thyroïdiennes,
relevant le plus souvent d’une thyroïdite silencieuse.
“ Points forts
• La thyroïdite aiguë infectieuse est une affection rare,
d’origine le plus souvent bactérienne, parfois favorisée par
un contexte d’immunodépression, une malformation
locale ou une néoplasie de voisinage.
• Dans la thyroïdite subaiguë de de Quervain, la
symptomatologie est dominée par les douleurs cervicales
et le syndrome inflammatoire.
• Il existe plusieurs formes de thyroïdites auto-immunes,
qui diffèrent par leur expression clinique et leur mode
évolutif.
• La thyroïdite de Riedel est exceptionnelle et se
manifeste par un goitre de consistance extrêmement dure
pouvant en imposer pour un carcinome anaplasique de la
thyroïde.
• Les traitements par amiodarone, lithium ou interféron
peuvent se compliquer d’atteintes thyroïdiennes dont
certaines relèvent d’un mécanisme de thyroïdite.
¶
■ Conclusion
Les thyroïdites constituent un des diagnostics les plus
difficiles de la pathologie endocrinienne.
Devant un tableau clinique évocateur de thyroïdite, il est
primordial de poser un diagnostic étiologique précis afin de
définir la prise en charge thérapeutique la plus adaptée. Les
caractéristiques des thyroïdites les plus fréquemment rencon-
trées sont résumées dans le Tableau 1.
Pour en savoir plus
Decoulx M, Cardot-Bauters C. Les thyroïdites lymphocytaires. In: Leclère J,
Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wémeau JL, editors. La thyroïde.
Paris: Flammarion; 2001. p. 374-87.
Wémeau JL, Cardot-Bauters C. Thyropathies iatrogènes. In: Leclère J,
Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wémeau JL, editors. La thyroïde.
Paris: Flammarion; 2001. p. 576-87.
Duron F, Dubosclard F, Ballot E, Johanet C. Thyroïdites. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Endocrinologie, 10-008-A-40, 2004.
Popelier M, Delbot TL. Thyroïdites. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0490, 1998 : 2p.
Tableau 1.
Principales caractéristiques de la thyroïdite infectieuse, de la thyroïdite subaiguë de de Quervain, de la thyroïdite silencieuse et de la thyroïdite de Hashimoto.
Thyroïdite infectieuse Thyroïdite subaiguë de de
Quervain
Thyroïdite silencieuse Thyroïdite de Hashimoto
Terrain Femme ou homme Femme 20-50 ans
HLA B35
Contexte infectieux viral
Femme 20-40 ans
HLA DR4, DR5
Révélation dans le post-
partum
Femme 40-50 ans
HLA DR3, DR5
Association à une autre mala-
die auto-immune
Douleur ++ ++ - -
Goitre Abcès Empâté, ferme Ferme Très ferme
Signes généraux ++ ++ - -
Syndrome inflammatoire +++ +++ ± ±
État hormonal Euthyroïdie Euthyroïdie ou thyrotoxicose
suivie d’une hypothyroïdie
transitoire
Euthyroïdie ou thyrotoxicose
suivie d’une hypothyroïdie
transitoire
Euthyroïdie ou
hypothyroïdie
Autoanticorps antithyroï-
diens
- ± ++ +++
Cartographie Hypofixation Blanche Blanche Hétérogène
Échographie Anéchogène Hypoéchogène Hypoéchogène Hypoéchogène
Évolution Guérison sous traitement Guérison ou récidives Guérison, récidives ou hypo-
thyroïdie
Hypothyroïdie
.
¶
Cancer de la thyroïde
C. Do Cao, J.-L. Wémeau
Réputés rares, les cancers de la thyroïde sont ordinairement de bon pronostic. Quatre-vingt à 90 %
d’entre eux sont représentés par des cancers papillaires qui débutent avant l’âge de 45 ans ; ceux-ci sont
d’évolution locorégionale, diffusent par voie lymphatique. Les cancers vésiculaires (folliculaires) sont
observés plutôt après 45 ans et diffusent par voie sanguine. Les cancers médullaires (7 %), développés
aux dépens des cellules paravésiculaires, sont familiaux dans 30 % des cas (liés à des mutations du gène
Ret), diffusent par voie lymphatique et sanguine, et reconnaissent la calcitonine comme marqueur
biologique. Apanage des gens âgés, les cancers anaplasiques sont dramatiquement évolutifs,
responsables de décès précoce par envahissement locorégional et métastatique. Des protocoles
spécifiques de prise en charge thérapeutique et de surveillance sont à définir pour chacune de ces variétés
de cancers.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Nodule ; TSH ; Adénome ; Cancer de la thyroïde ; Échographie de la thyroïde
Plan
¶ Introduction 1
¶ Épidémiologie 1
¶ Cancers thyroïdiens de souche folliculaire 1
Définition 1
Histologie 2
Facteurs pronostiques et survie 2
Circonstances du diagnostic 2
Traitement des cancers thyroïdiens différenciés 2
Surveillance 3
¶ Cancers indifférenciés ou anaplasiques 3
Définition 3
Présentation clinique 4
Prise en charge 4
Pronostic 4
¶ Cancers médullaires de la thyroïde 5
Définition 5
Histologie 5
Circonstances du diagnostic 5
Examens 5
Traitements 5
Surveillance 5
Dépistage des formes familiales 5
¶ Lymphomes thyroïdiens 5
¶ Autres tumeurs rares 5
¶ Conclusion 5
■ Introduction
Les cancers de la thyroïde sont réputés rares, et ordinairement
de bon pronostic. La majeure partie des malades développent
des formes histologiques bien différenciées d’évolution lente et
peuvent bénéficier de traitements curatifs. Leur prise en charge
implique une pluridisciplinarité de compétences. Mais le
médecin généraliste est particulièrement impliqué dans leur
reconnaissance, et participe à leur surveillance.
■ Épidémiologie
Les cancers de la thyroïde sont trois fois plus fréquents chez
la femme que chez l’homme. Leur incidence est en forte
augmentation dans tous les pays développés, ce qu’explique leur
meilleure détection, notamment des formes infracliniques. Ces
cancers de rencontre correspondent à une forme histologique
d’excellent pronostic, le microcarcinome papillaire.
Les cancers de la thyroïde développés à partir des cellules
thyroïdiennes folliculaires représentent plus de 85 % des
tumeurs. Ce groupe est essentiellement représenté par le cancer
papillaire (70 %) et le cancer vésiculaire (15 %), tous deux
d’évolution lente et de très bon pronostic. Toutefois certaines
variétés histologiques ont un comportement plus agressif. On
décrit à l’extrême des formes dédifférenciées ou anaplasiques
(2 %), apparaissant chez des sujets âgés, d’évolution rapidement
défavorable.
Les cancers médullaires développés à partir des cellules
parafolliculaires thyroïdiennes (ou cellules C) représentent
environ 7 % des tumeurs thyroïdiennes. On peut les dépister
par le dosage de la calcitonine et par une enquête rigoureuse
dans les familles porteuses d’une prédisposition génétique.
Les autres formes de cancers (lymphomes, métastases) sont
beaucoup plus rares.
■ Cancers thyroïdiens de souche
folliculaire
Définition
Ils se développent à partir des thyréocytes et prennent 4 fois
sur 5 la forme de cancers papillaires.
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme
Le manuel du généraliste 2 endocrinologie   metabolisme

Contenu connexe

Tendances

35 Cas cliniques en Neuro-imagerie d'urgence.pptx
35 Cas cliniques en Neuro-imagerie d'urgence.pptx35 Cas cliniques en Neuro-imagerie d'urgence.pptx
35 Cas cliniques en Neuro-imagerie d'urgence.pptx
MarieChhim1
 
observation medicale en psychiatrie corr lien videos.docx
observation medicale en psychiatrie corr lien videos.docxobservation medicale en psychiatrie corr lien videos.docx
observation medicale en psychiatrie corr lien videos.docx
Mohamed Tem
 
06 cours _eia_pn_semio_thx_partie.2.ppt
06 cours _eia_pn_semio_thx_partie.2.ppt06 cours _eia_pn_semio_thx_partie.2.ppt
06 cours _eia_pn_semio_thx_partie.2.pptcheikfall23
 
Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?
Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?
Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
1- Osteomyelite aigue.ppt
1- Osteomyelite aigue.ppt1- Osteomyelite aigue.ppt
1- Osteomyelite aigue.ppt
BadrAbouAlia
 
Semiologie semio neuroradio
Semiologie semio neuroradioSemiologie semio neuroradio
Semiologie semio neuroradioElsa von Licy
 
Modic mars 2010
Modic mars 2010Modic mars 2010
Modic mars 2010
Norbert Manzo
 
HTA : approche pratique 2014
HTA :  approche pratique  2014 HTA :  approche pratique  2014
HTA : approche pratique 2014 mahfay
 
Technique de l’avulsion dentaire [Autosaved] .pptx
Technique de l’avulsion dentaire [Autosaved] .pptxTechnique de l’avulsion dentaire [Autosaved] .pptx
Technique de l’avulsion dentaire [Autosaved] .pptx
DouniaMira
 
Cancers du larynx
Cancers du larynxCancers du larynx
Cancers du larynx
Abdoulaye DJIBO
 
FRACTURES-AVANT-BRAS-cours-1-1.ppt
FRACTURES-AVANT-BRAS-cours-1-1.pptFRACTURES-AVANT-BRAS-cours-1-1.ppt
FRACTURES-AVANT-BRAS-cours-1-1.ppt
SafaaRou
 
Cat devant un polytraumatisme
Cat devant un polytraumatismeCat devant un polytraumatisme
Cat devant un polytraumatisme
Idris Ahmed
 
Hernie Discale 11 01 11
Hernie Discale 11 01 11Hernie Discale 11 01 11
Hernie Discale 11 01 11raymondteyrouz
 
anatomie.VASCULARISATION DU MEMBRE INFERIEUR.pdf
anatomie.VASCULARISATION DU MEMBRE INFERIEUR.pdfanatomie.VASCULARISATION DU MEMBRE INFERIEUR.pdf
anatomie.VASCULARISATION DU MEMBRE INFERIEUR.pdf
SafaaMed1
 
Dissection de l'aorte
Dissection de l'aorteDissection de l'aorte
Dissection de l'aorte
BayaAZIZA
 
Brûlés : prise en charge aux urgences
Brûlés : prise en charge aux urgencesBrûlés : prise en charge aux urgences
Brûlés : prise en charge aux urgences
Arnaud Depil-Duval
 
Anatomie du Foie
Anatomie du FoieAnatomie du Foie
Anatomie du Foie
Alireza Jalali
 
Anomalie de la jonction pyélo urétérale et hydronéphrose
Anomalie de la jonction pyélo urétérale et hydronéphroseAnomalie de la jonction pyélo urétérale et hydronéphrose
Anomalie de la jonction pyélo urétérale et hydronéphroseimma-dr
 

Tendances (20)

35 Cas cliniques en Neuro-imagerie d'urgence.pptx
35 Cas cliniques en Neuro-imagerie d'urgence.pptx35 Cas cliniques en Neuro-imagerie d'urgence.pptx
35 Cas cliniques en Neuro-imagerie d'urgence.pptx
 
observation medicale en psychiatrie corr lien videos.docx
observation medicale en psychiatrie corr lien videos.docxobservation medicale en psychiatrie corr lien videos.docx
observation medicale en psychiatrie corr lien videos.docx
 
06 cours _eia_pn_semio_thx_partie.2.ppt
06 cours _eia_pn_semio_thx_partie.2.ppt06 cours _eia_pn_semio_thx_partie.2.ppt
06 cours _eia_pn_semio_thx_partie.2.ppt
 
Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?
Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?
Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?
 
Hemothorax
HemothoraxHemothorax
Hemothorax
 
1- Osteomyelite aigue.ppt
1- Osteomyelite aigue.ppt1- Osteomyelite aigue.ppt
1- Osteomyelite aigue.ppt
 
Semiologie semio neuroradio
Semiologie semio neuroradioSemiologie semio neuroradio
Semiologie semio neuroradio
 
Modic mars 2010
Modic mars 2010Modic mars 2010
Modic mars 2010
 
HTA : approche pratique 2014
HTA :  approche pratique  2014 HTA :  approche pratique  2014
HTA : approche pratique 2014
 
Technique de l’avulsion dentaire [Autosaved] .pptx
Technique de l’avulsion dentaire [Autosaved] .pptxTechnique de l’avulsion dentaire [Autosaved] .pptx
Technique de l’avulsion dentaire [Autosaved] .pptx
 
Cancers du larynx
Cancers du larynxCancers du larynx
Cancers du larynx
 
FRACTURES-AVANT-BRAS-cours-1-1.ppt
FRACTURES-AVANT-BRAS-cours-1-1.pptFRACTURES-AVANT-BRAS-cours-1-1.ppt
FRACTURES-AVANT-BRAS-cours-1-1.ppt
 
Cat devant un polytraumatisme
Cat devant un polytraumatismeCat devant un polytraumatisme
Cat devant un polytraumatisme
 
Hernie Discale 11 01 11
Hernie Discale 11 01 11Hernie Discale 11 01 11
Hernie Discale 11 01 11
 
Le nerf facial
Le nerf facialLe nerf facial
Le nerf facial
 
anatomie.VASCULARISATION DU MEMBRE INFERIEUR.pdf
anatomie.VASCULARISATION DU MEMBRE INFERIEUR.pdfanatomie.VASCULARISATION DU MEMBRE INFERIEUR.pdf
anatomie.VASCULARISATION DU MEMBRE INFERIEUR.pdf
 
Dissection de l'aorte
Dissection de l'aorteDissection de l'aorte
Dissection de l'aorte
 
Brûlés : prise en charge aux urgences
Brûlés : prise en charge aux urgencesBrûlés : prise en charge aux urgences
Brûlés : prise en charge aux urgences
 
Anatomie du Foie
Anatomie du FoieAnatomie du Foie
Anatomie du Foie
 
Anomalie de la jonction pyélo urétérale et hydronéphrose
Anomalie de la jonction pyélo urétérale et hydronéphroseAnomalie de la jonction pyélo urétérale et hydronéphrose
Anomalie de la jonction pyélo urétérale et hydronéphrose
 

En vedette

Dr gilles Russ et Pr laurence Leenhardt
Dr gilles Russ et  Pr laurence LeenhardtDr gilles Russ et  Pr laurence Leenhardt
Dr gilles Russ et Pr laurence Leenhardtall-in-web
 
La chirurgie thyroïdienne en images f.menegaux
La chirurgie thyroïdienne en images f.menegauxLa chirurgie thyroïdienne en images f.menegaux
La chirurgie thyroïdienne en images f.menegauxall-in-web
 
Treatment of radioactive iodine-refractory metastatic differentiated thyroid ...
Treatment of radioactive iodine-refractory metastatic differentiated thyroid ...Treatment of radioactive iodine-refractory metastatic differentiated thyroid ...
Treatment of radioactive iodine-refractory metastatic differentiated thyroid ...
Mauricio Lema
 
Le manuel-du-generaliste-endocrinologie-metabolisme
Le manuel-du-generaliste-endocrinologie-metabolismeLe manuel-du-generaliste-endocrinologie-metabolisme
Le manuel-du-generaliste-endocrinologie-metabolisme
Mac Truong
 
Ma francesca féodal seigneur
Ma francesca féodal seigneurMa francesca féodal seigneur
Ma francesca féodal seigneurFrancesca Savoini
 
Por una república de la investigación educativa
Por una república de la investigación educativaPor una república de la investigación educativa
Por una república de la investigación educativa
Victor Avendaño
 
Grupo omega final
Grupo omega finalGrupo omega final
Grupo omega final
luzneidamatute
 
Historia de computadores
Historia de computadoresHistoria de computadores
Historia de computadores
Eduardo Ramirez Rodriguez
 
Plan de trabajo simultaneo del14 de nov al 25 de noviembre
Plan de trabajo simultaneo del14 de nov al 25 de noviembrePlan de trabajo simultaneo del14 de nov al 25 de noviembre
Plan de trabajo simultaneo del14 de nov al 25 de noviembre
Paolis Villarreal
 
Menu de Pâques 2013 - Tome 1
Menu de Pâques 2013  -  Tome 1Menu de Pâques 2013  -  Tome 1
Menu de Pâques 2013 - Tome 1
Meilleur du Chef
 
Scene médiatique Maroc 1er trimestre 2014
Scene médiatique Maroc 1er trimestre 2014Scene médiatique Maroc 1er trimestre 2014
Scene médiatique Maroc 1er trimestre 2014Ayoub HAKDAOUI
 
La recherche et les Marches: des Seringues Pre-Remplies de Marche: 2015-2030 ...
La recherche et les Marches: des Seringues Pre-Remplies de Marche: 2015-2030 ...La recherche et les Marches: des Seringues Pre-Remplies de Marche: 2015-2030 ...
La recherche et les Marches: des Seringues Pre-Remplies de Marche: 2015-2030 ...
parsimoniousbat90
 
Projet guadeloupeen de_societe_-_detail_des_debats_communaux
Projet guadeloupeen de_societe_-_detail_des_debats_communauxProjet guadeloupeen de_societe_-_detail_des_debats_communaux
Projet guadeloupeen de_societe_-_detail_des_debats_communaux
guadeloupe1ere
 
Ecomairie - Communauté urbaine de Dunkerque et Ville de Grande-Synthe
Ecomairie - Communauté urbaine de Dunkerque et Ville de Grande-SyntheEcomairie - Communauté urbaine de Dunkerque et Ville de Grande-Synthe
Ecomairie - Communauté urbaine de Dunkerque et Ville de Grande-Synthe
Les Interconnectés
 
Mediametrie - L’audience de l’internet en France en septembre 2013
Mediametrie - L’audience de l’internet en France en septembre 2013Mediametrie - L’audience de l’internet en France en septembre 2013
Mediametrie - L’audience de l’internet en France en septembre 2013
Ad6 Media
 
Producto
ProductoProducto
Producto
Yoly Villanueva
 
La gaa
La gaaLa gaa
La gaa
edithgar
 
Pla de convivència i mediacio 2011
Pla de convivència i mediacio 2011Pla de convivència i mediacio 2011
Pla de convivència i mediacio 20112011Edu
 

En vedette (20)

Dr gilles Russ et Pr laurence Leenhardt
Dr gilles Russ et  Pr laurence LeenhardtDr gilles Russ et  Pr laurence Leenhardt
Dr gilles Russ et Pr laurence Leenhardt
 
La chirurgie thyroïdienne en images f.menegaux
La chirurgie thyroïdienne en images f.menegauxLa chirurgie thyroïdienne en images f.menegaux
La chirurgie thyroïdienne en images f.menegaux
 
Treatment of radioactive iodine-refractory metastatic differentiated thyroid ...
Treatment of radioactive iodine-refractory metastatic differentiated thyroid ...Treatment of radioactive iodine-refractory metastatic differentiated thyroid ...
Treatment of radioactive iodine-refractory metastatic differentiated thyroid ...
 
Le manuel-du-generaliste-endocrinologie-metabolisme
Le manuel-du-generaliste-endocrinologie-metabolismeLe manuel-du-generaliste-endocrinologie-metabolisme
Le manuel-du-generaliste-endocrinologie-metabolisme
 
Ma francesca féodal seigneur
Ma francesca féodal seigneurMa francesca féodal seigneur
Ma francesca féodal seigneur
 
Por una república de la investigación educativa
Por una república de la investigación educativaPor una república de la investigación educativa
Por una república de la investigación educativa
 
Grupo omega final
Grupo omega finalGrupo omega final
Grupo omega final
 
Historia de computadores
Historia de computadoresHistoria de computadores
Historia de computadores
 
Plan de trabajo simultaneo del14 de nov al 25 de noviembre
Plan de trabajo simultaneo del14 de nov al 25 de noviembrePlan de trabajo simultaneo del14 de nov al 25 de noviembre
Plan de trabajo simultaneo del14 de nov al 25 de noviembre
 
Menu de Pâques 2013 - Tome 1
Menu de Pâques 2013  -  Tome 1Menu de Pâques 2013  -  Tome 1
Menu de Pâques 2013 - Tome 1
 
Scene médiatique Maroc 1er trimestre 2014
Scene médiatique Maroc 1er trimestre 2014Scene médiatique Maroc 1er trimestre 2014
Scene médiatique Maroc 1er trimestre 2014
 
La recherche et les Marches: des Seringues Pre-Remplies de Marche: 2015-2030 ...
La recherche et les Marches: des Seringues Pre-Remplies de Marche: 2015-2030 ...La recherche et les Marches: des Seringues Pre-Remplies de Marche: 2015-2030 ...
La recherche et les Marches: des Seringues Pre-Remplies de Marche: 2015-2030 ...
 
Projet guadeloupeen de_societe_-_detail_des_debats_communaux
Projet guadeloupeen de_societe_-_detail_des_debats_communauxProjet guadeloupeen de_societe_-_detail_des_debats_communaux
Projet guadeloupeen de_societe_-_detail_des_debats_communaux
 
Abecedario 2012
Abecedario 2012Abecedario 2012
Abecedario 2012
 
Ecomairie - Communauté urbaine de Dunkerque et Ville de Grande-Synthe
Ecomairie - Communauté urbaine de Dunkerque et Ville de Grande-SyntheEcomairie - Communauté urbaine de Dunkerque et Ville de Grande-Synthe
Ecomairie - Communauté urbaine de Dunkerque et Ville de Grande-Synthe
 
Mediametrie - L’audience de l’internet en France en septembre 2013
Mediametrie - L’audience de l’internet en France en septembre 2013Mediametrie - L’audience de l’internet en France en septembre 2013
Mediametrie - L’audience de l’internet en France en septembre 2013
 
Producto
ProductoProducto
Producto
 
La gaa
La gaaLa gaa
La gaa
 
Pla de convivència i mediacio 2011
Pla de convivència i mediacio 2011Pla de convivència i mediacio 2011
Pla de convivència i mediacio 2011
 
La Isla - Français
La Isla - FrançaisLa Isla - Français
La Isla - Français
 

Similaire à Le manuel du généraliste 2 endocrinologie metabolisme

ThyroïDe
ThyroïDeThyroïDe
ThyroïDe
Mede Space
 
Item 248 hypothyroidie_enfant
Item 248 hypothyroidie_enfantItem 248 hypothyroidie_enfant
Item 248 hypothyroidie_enfantlaamlove
 
Goitre
GoitreGoitre
Hyperthyroïdie validée
Hyperthyroïdie validéeHyperthyroïdie validée
Hyperthyroïdie validée
Scheimann Alain
 
Résumé d'Endocrinologie
Résumé d'EndocrinologieRésumé d'Endocrinologie
Résumé d'Endocrinologie
Mede Space
 
pediatrie5an-sd_nephrotique2020bachtarzi.pptx
pediatrie5an-sd_nephrotique2020bachtarzi.pptxpediatrie5an-sd_nephrotique2020bachtarzi.pptx
pediatrie5an-sd_nephrotique2020bachtarzi.pptx
ssuser42efe9
 
Panhypopituitarisme
PanhypopituitarismePanhypopituitarisme
Panhypopituitarisme
Fahd Ida
 
Dysthyroidie sl 13 12 16
Dysthyroidie sl 13 12 16Dysthyroidie sl 13 12 16
Dysthyroidie sl 13 12 16
raymondteyrouz
 
Nodules thyroidien vr 12 02 13
Nodules thyroidien vr 12 02 13Nodules thyroidien vr 12 02 13
Nodules thyroidien vr 12 02 13raymondteyrouz
 
COURS HYPOTHYROÏDIE Pr Chikhi EPH Tipazapdf
COURS HYPOTHYROÏDIE Pr Chikhi  EPH TipazapdfCOURS HYPOTHYROÏDIE Pr Chikhi  EPH Tipazapdf
COURS HYPOTHYROÏDIE Pr Chikhi EPH Tipazapdf
ychikhi1
 
Lésions dermatologiques et endocrinologie.
Lésions dermatologiques et endocrinologie.Lésions dermatologiques et endocrinologie.
Lésions dermatologiques et endocrinologie.endocrinologie
 
Hypothyroïdie validée
Hypothyroïdie validéeHypothyroïdie validée
Hypothyroïdie validée
Scheimann Alain
 
hf vbn.mItem248 hypothyroidie
hf vbn.mItem248 hypothyroidiehf vbn.mItem248 hypothyroidie
hf vbn.mItem248 hypothyroidie
Victoria Botezatu
 
SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.docx
SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.docxSIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.docx
SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.docx
Sargata SIN
 
SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf
SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdfSIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf
SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf
Sargata SIN
 
22_SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf
22_SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf22_SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf
22_SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf
freeforallcam89
 
Cardiomyopathie hypertrophique
Cardiomyopathie hypertrophiqueCardiomyopathie hypertrophique
Cardiomyopathie hypertrophique
imma-dr
 
Fmc maladie hemorroidaire Pr Arbaoui fac med tlemcen
Fmc maladie hemorroidaire  Pr Arbaoui  fac med tlemcenFmc maladie hemorroidaire  Pr Arbaoui  fac med tlemcen
Fmc maladie hemorroidaire Pr Arbaoui fac med tlemcen
Arbaoui Bouzid
 
Les malaises chez le nourrisson.pdf
Les malaises chez le nourrisson.pdfLes malaises chez le nourrisson.pdf
Les malaises chez le nourrisson.pdf
Chourouk Benmebarek
 

Similaire à Le manuel du généraliste 2 endocrinologie metabolisme (20)

ThyroïDe
ThyroïDeThyroïDe
ThyroïDe
 
Item 248 hypothyroidie_enfant
Item 248 hypothyroidie_enfantItem 248 hypothyroidie_enfant
Item 248 hypothyroidie_enfant
 
Goitre
GoitreGoitre
Goitre
 
Nodule thyroïdien
Nodule thyroïdienNodule thyroïdien
Nodule thyroïdien
 
Hyperthyroïdie validée
Hyperthyroïdie validéeHyperthyroïdie validée
Hyperthyroïdie validée
 
Résumé d'Endocrinologie
Résumé d'EndocrinologieRésumé d'Endocrinologie
Résumé d'Endocrinologie
 
pediatrie5an-sd_nephrotique2020bachtarzi.pptx
pediatrie5an-sd_nephrotique2020bachtarzi.pptxpediatrie5an-sd_nephrotique2020bachtarzi.pptx
pediatrie5an-sd_nephrotique2020bachtarzi.pptx
 
Panhypopituitarisme
PanhypopituitarismePanhypopituitarisme
Panhypopituitarisme
 
Dysthyroidie sl 13 12 16
Dysthyroidie sl 13 12 16Dysthyroidie sl 13 12 16
Dysthyroidie sl 13 12 16
 
Nodules thyroidien vr 12 02 13
Nodules thyroidien vr 12 02 13Nodules thyroidien vr 12 02 13
Nodules thyroidien vr 12 02 13
 
COURS HYPOTHYROÏDIE Pr Chikhi EPH Tipazapdf
COURS HYPOTHYROÏDIE Pr Chikhi  EPH TipazapdfCOURS HYPOTHYROÏDIE Pr Chikhi  EPH Tipazapdf
COURS HYPOTHYROÏDIE Pr Chikhi EPH Tipazapdf
 
Lésions dermatologiques et endocrinologie.
Lésions dermatologiques et endocrinologie.Lésions dermatologiques et endocrinologie.
Lésions dermatologiques et endocrinologie.
 
Hypothyroïdie validée
Hypothyroïdie validéeHypothyroïdie validée
Hypothyroïdie validée
 
hf vbn.mItem248 hypothyroidie
hf vbn.mItem248 hypothyroidiehf vbn.mItem248 hypothyroidie
hf vbn.mItem248 hypothyroidie
 
SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.docx
SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.docxSIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.docx
SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.docx
 
SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf
SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdfSIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf
SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf
 
22_SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf
22_SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf22_SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf
22_SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_TUBERCULOSE_DE_LA_THYROÏDE.pdf
 
Cardiomyopathie hypertrophique
Cardiomyopathie hypertrophiqueCardiomyopathie hypertrophique
Cardiomyopathie hypertrophique
 
Fmc maladie hemorroidaire Pr Arbaoui fac med tlemcen
Fmc maladie hemorroidaire  Pr Arbaoui  fac med tlemcenFmc maladie hemorroidaire  Pr Arbaoui  fac med tlemcen
Fmc maladie hemorroidaire Pr Arbaoui fac med tlemcen
 
Les malaises chez le nourrisson.pdf
Les malaises chez le nourrisson.pdfLes malaises chez le nourrisson.pdf
Les malaises chez le nourrisson.pdf
 

Plus de drmouheb

L'ecg pour les nuls (pédagogie de l'ecg)
L'ecg pour les nuls (pédagogie de l'ecg)L'ecg pour les nuls (pédagogie de l'ecg)
L'ecg pour les nuls (pédagogie de l'ecg)drmouheb
 
Endoc diabète ern omnipratique aout 2013
Endoc diabète ern omnipratique aout 2013Endoc diabète ern omnipratique aout 2013
Endoc diabète ern omnipratique aout 2013drmouheb
 
Radiographie thoracique du livre manuel pratique d'anesthésie
Radiographie thoracique du livre manuel pratique d'anesthésieRadiographie thoracique du livre manuel pratique d'anesthésie
Radiographie thoracique du livre manuel pratique d'anesthésiedrmouheb
 
Ecg livre manuel pratique d'anesthésie
Ecg livre manuel pratique d'anesthésieEcg livre manuel pratique d'anesthésie
Ecg livre manuel pratique d'anesthésiedrmouheb
 
Rhumato annales rhumato
Rhumato annales rhumatoRhumato annales rhumato
Rhumato annales rhumatodrmouheb
 
Sémiologie qroc soraya ayoub
Sémiologie qroc soraya ayoubSémiologie qroc soraya ayoub
Sémiologie qroc soraya ayoubdrmouheb
 
Le manuel du généraliste 2 maladies systémiques
Le manuel du généraliste 2 maladies systémiquesLe manuel du généraliste 2 maladies systémiques
Le manuel du généraliste 2 maladies systémiquesdrmouheb
 
Le manuel du généraliste 2 orl
Le manuel du généraliste 2 orlLe manuel du généraliste 2 orl
Le manuel du généraliste 2 orldrmouheb
 
Le manuel du généraliste 2 pathologies dites fonctionnelles
Le manuel du généraliste 2 pathologies dites fonctionnellesLe manuel du généraliste 2 pathologies dites fonctionnelles
Le manuel du généraliste 2 pathologies dites fonctionnellesdrmouheb
 
Le manuel du généraliste 2 ophtalmologie
Le manuel du généraliste 2 ophtalmologieLe manuel du généraliste 2 ophtalmologie
Le manuel du généraliste 2 ophtalmologiedrmouheb
 
Le manuel du généraliste 2 neurologie
Le manuel du généraliste 2 neurologieLe manuel du généraliste 2 neurologie
Le manuel du généraliste 2 neurologiedrmouheb
 
Le manuel du généraliste 2 stomatologie
Le manuel du généraliste 2 stomatologieLe manuel du généraliste 2 stomatologie
Le manuel du généraliste 2 stomatologiedrmouheb
 
Le manuel du généraliste 2 urologie néphrologie
Le manuel du généraliste 2 urologie   néphrologieLe manuel du généraliste 2 urologie   néphrologie
Le manuel du généraliste 2 urologie néphrologiedrmouheb
 
Le manuel du généraliste 2 gynécologie obstétrique
Le manuel du généraliste 2 gynécologie   obstétriqueLe manuel du généraliste 2 gynécologie   obstétrique
Le manuel du généraliste 2 gynécologie obstétriquedrmouheb
 
Le manuel du généraliste 2 les recommandations thérapeutiques
Le manuel du généraliste 2 les recommandations thérapeutiquesLe manuel du généraliste 2 les recommandations thérapeutiques
Le manuel du généraliste 2 les recommandations thérapeutiquesdrmouheb
 
Le manuel du généraliste 2 du symptôme au diagnostic
Le manuel du généraliste 2 du symptôme au diagnosticLe manuel du généraliste 2 du symptôme au diagnostic
Le manuel du généraliste 2 du symptôme au diagnosticdrmouheb
 
Bases de cardiologie
Bases de cardiologieBases de cardiologie
Bases de cardiologiedrmouheb
 
Le manuel du généraliste 2 maladies infectieuses et virales
Le manuel du généraliste 2 maladies infectieuses et viralesLe manuel du généraliste 2 maladies infectieuses et virales
Le manuel du généraliste 2 maladies infectieuses et viralesdrmouheb
 
Le manuel du généraliste 2 hepato gastro-enterologie
Le manuel du généraliste 2 hepato gastro-enterologieLe manuel du généraliste 2 hepato gastro-enterologie
Le manuel du généraliste 2 hepato gastro-enterologiedrmouheb
 
Le manuel du généraliste 2 la pratique de l'irm
Le manuel du généraliste 2 la pratique de l'irmLe manuel du généraliste 2 la pratique de l'irm
Le manuel du généraliste 2 la pratique de l'irmdrmouheb
 

Plus de drmouheb (20)

L'ecg pour les nuls (pédagogie de l'ecg)
L'ecg pour les nuls (pédagogie de l'ecg)L'ecg pour les nuls (pédagogie de l'ecg)
L'ecg pour les nuls (pédagogie de l'ecg)
 
Endoc diabète ern omnipratique aout 2013
Endoc diabète ern omnipratique aout 2013Endoc diabète ern omnipratique aout 2013
Endoc diabète ern omnipratique aout 2013
 
Radiographie thoracique du livre manuel pratique d'anesthésie
Radiographie thoracique du livre manuel pratique d'anesthésieRadiographie thoracique du livre manuel pratique d'anesthésie
Radiographie thoracique du livre manuel pratique d'anesthésie
 
Ecg livre manuel pratique d'anesthésie
Ecg livre manuel pratique d'anesthésieEcg livre manuel pratique d'anesthésie
Ecg livre manuel pratique d'anesthésie
 
Rhumato annales rhumato
Rhumato annales rhumatoRhumato annales rhumato
Rhumato annales rhumato
 
Sémiologie qroc soraya ayoub
Sémiologie qroc soraya ayoubSémiologie qroc soraya ayoub
Sémiologie qroc soraya ayoub
 
Le manuel du généraliste 2 maladies systémiques
Le manuel du généraliste 2 maladies systémiquesLe manuel du généraliste 2 maladies systémiques
Le manuel du généraliste 2 maladies systémiques
 
Le manuel du généraliste 2 orl
Le manuel du généraliste 2 orlLe manuel du généraliste 2 orl
Le manuel du généraliste 2 orl
 
Le manuel du généraliste 2 pathologies dites fonctionnelles
Le manuel du généraliste 2 pathologies dites fonctionnellesLe manuel du généraliste 2 pathologies dites fonctionnelles
Le manuel du généraliste 2 pathologies dites fonctionnelles
 
Le manuel du généraliste 2 ophtalmologie
Le manuel du généraliste 2 ophtalmologieLe manuel du généraliste 2 ophtalmologie
Le manuel du généraliste 2 ophtalmologie
 
Le manuel du généraliste 2 neurologie
Le manuel du généraliste 2 neurologieLe manuel du généraliste 2 neurologie
Le manuel du généraliste 2 neurologie
 
Le manuel du généraliste 2 stomatologie
Le manuel du généraliste 2 stomatologieLe manuel du généraliste 2 stomatologie
Le manuel du généraliste 2 stomatologie
 
Le manuel du généraliste 2 urologie néphrologie
Le manuel du généraliste 2 urologie   néphrologieLe manuel du généraliste 2 urologie   néphrologie
Le manuel du généraliste 2 urologie néphrologie
 
Le manuel du généraliste 2 gynécologie obstétrique
Le manuel du généraliste 2 gynécologie   obstétriqueLe manuel du généraliste 2 gynécologie   obstétrique
Le manuel du généraliste 2 gynécologie obstétrique
 
Le manuel du généraliste 2 les recommandations thérapeutiques
Le manuel du généraliste 2 les recommandations thérapeutiquesLe manuel du généraliste 2 les recommandations thérapeutiques
Le manuel du généraliste 2 les recommandations thérapeutiques
 
Le manuel du généraliste 2 du symptôme au diagnostic
Le manuel du généraliste 2 du symptôme au diagnosticLe manuel du généraliste 2 du symptôme au diagnostic
Le manuel du généraliste 2 du symptôme au diagnostic
 
Bases de cardiologie
Bases de cardiologieBases de cardiologie
Bases de cardiologie
 
Le manuel du généraliste 2 maladies infectieuses et virales
Le manuel du généraliste 2 maladies infectieuses et viralesLe manuel du généraliste 2 maladies infectieuses et virales
Le manuel du généraliste 2 maladies infectieuses et virales
 
Le manuel du généraliste 2 hepato gastro-enterologie
Le manuel du généraliste 2 hepato gastro-enterologieLe manuel du généraliste 2 hepato gastro-enterologie
Le manuel du généraliste 2 hepato gastro-enterologie
 
Le manuel du généraliste 2 la pratique de l'irm
Le manuel du généraliste 2 la pratique de l'irmLe manuel du généraliste 2 la pratique de l'irm
Le manuel du généraliste 2 la pratique de l'irm
 

Le manuel du généraliste 2 endocrinologie metabolisme

  • 1.
  • 2.
  • 3. Goitre simple J.-L. Wémeau Les goitres simples prédominant dans le sexe féminin, sont favorisés par la carence relative en iode. Ils s’organisent progressivement en nodules. C’est au stade de goitre plurinodulaire que s’observent les complications : compressions, hyperthyroïdie, dégénérescence. Les attitudes proposées (surveillance, hormonothérapie, chirurgie, traitement radio-isotopique) sont à adapter au stade de développement de la maladie. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Goitre ; Iode ; TSH ; Lévothyroxine Plan ¶ Introduction 1 ¶ Épidémiologie 1 ¶ Physiopathologie 1 ¶ Histoire naturelle et évaluation 1 ¶ Prise en charge thérapeutique 2 ¶ Conclusion 3 ■ Introduction On désigne sous le nom de goitre simple une hypertrophie diffuse, normofonctionnelle, non inflammatoire et non cancé- reuse de la glande thyroïde. Cette situation exclut par conséquent les états d’hyper- ou d’hypothyroïdie, de thyroïdite et de cancer. ■ Épidémiologie C’est la plus fréquente des maladies de la thyroïde. Sa prévalence atteignait 23 % des femmes adultes, 3 % des hom- mes dans l’enquête prospective de la Wickham Survey conduite en 1973 en Grande-Bretagne, 16,7 % de la population étudiée en France en 1987 par le professeur Mornex, 12,4 % des sujets évalués au plan échographique dans l’enquête SUVIMAX en 2001. Malgré cette haute prévalence, l’Europe occidentale est un pays de goitre sporadique, car l’endémie goitreuse se définit non pas chez l’adulte mais chez l’enfant d’âge scolaire : moins de 5 % des sujets de cet âge ont une hypertrophie thyroïdienne. Le goitre simple prédomine largement dans le sexe féminin (cinq femmes pour un homme) et dans certaines familles. ■ Physiopathologie Plusieurs facteurs constitutionnels ou liés à l’environnement contribuent à la constitution du goitre. Les gènes impliqués dans la goitrogenèse sont multiples (thyroglobuline, récepteur de thyroid stimulating hormone (TSH), symporteur de l’iode, pendrine, MNG1...). Le parenchyme thyroïdien possède des récepteurs pour les estrogènes, ce qui contribue à la prédomi- nance féminine de la maladie. La parité, la consommation de goitrogènes naturels (chou, manioc séché au soleil), le taba- gisme, favorisent la goitrogenèse. Mais la liaison la plus forte s’établit avec le déficit iodé. Il est établi que toute l’Europe occidentale a un apport en iode insuffisant, reflété par une iodurie moyenne proche de 85 µg/l dans l’enquête SUVIMAX. Les besoins de l’iode définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sont de 100 à 400 µg chez l’adulte. ■ Histoire naturelle et évaluation Les goitres se constituent fréquemment à la période de l’adolescence, s’accentuent et s’organisent progressivement en nodules au fil des années et des décennies. Les grossesses, les stress de la vie courante contribuent à leur développement. Au stade initial, l’hypertrophie thyroïdienne diffuse et homo- gène est cliniquement latente, parfois responsable d’une légère déformation cervicale. Le parenchyme est souple, régulier. On peut à ce stade vérifier la normalité du taux de la TSH, éventuel- lement vérifier en échographie l’homogénéité et l’isoéchogénicité de la glande (Fig. 1) et quantifier son volume. La somme de chacun des lobes (hauteur × largeur × épaisseur × 0,52) est physiologiquement de 10-12 ml ; on parle de goitre au-delà de 16 ml chez l’adolescent, de 18 ml chez la femme et de 20 ml chez l’homme. La scintigraphie est inutile. Progressivement, l’hypertrophie thyroïdienne devient moins régulière, bosselée, se déforme par l’apparition de nodules dont on en précise les caractéristiques. À ce stade, l’apparition d’une gêne cervicale, par exemple lors de la déglutition, est possible. On évalue le taux de la TSH, les données échographiques, sans négliger la ponction pour étude cytologique des nodules cliniquement ou échographiquement suspects. En scintigraphie, la répartition de la fixation est hétérogène (Fig. 2).
  • 4. C’est au stade de goitre nodulaire que peuvent survenir les complications des goitres : • hémorragie (hématocèle) ; • infection (strumite) ; • hyperthyroïdie : annoncée par la baisse de TSH, puis respon- sable de signes thyrotoxiques notamment cardiaques ; • compression des organes de voisinage ; responsable de troubles de la déglutition, de gêne respiratoire, de compres- sion veineuse (turgescence jugulaire, circulation collatérale, érythrose du visage démasquée par la manœuvre de Pember- ton : bras levés collés contre les oreilles). Il faut rechercher le caractère plongeant du goitre : matité préthoracique, radio- graphie de thorax de face et de profil. La tomodensitométrie (sans injection de produit de contraste) ou l’exploration en résonance magnétique nucléaire sont réservées à l’évaluation préopératoire ; • cancérisation : longtemps latente au stade de tumeur diffé- renciée, puis éventuellement dramatiquement évolutive et compressive, notamment au stade de dédifférenciation chez le sujet âgé. ■ Prise en charge thérapeutique Elle est imparfaitement codifiée (Fig. 3). En dépit de la latence clinique des stades initiaux, il existe un assez fort courant pour recommander l’éradication médicamen- teuse des petits goitres simples de l’adolescent qui font le lit des goitres multinodulaires de l’adulte. On peut à ce stade obtenir la réduction de l’hypertrophie thyroïdienne par la prise de lévothyroxine (1 à 1,5 µg/kg/j), prescrite jusqu’à normalisation du volume thyroïdien. Les comprimés d’iodure (200 µg/j), isolément ou en association, sont aussi efficaces. Cette attitude est aussi envisageable et recommandée au cours de la grossesse. Les goitres multinodulaires, euthyroïdiens, non suspects de malignité peuvent sans doute être simplement surveillés. Il est habituel de recommander l’exérèse chirurgicale des goitres dès qu’ils deviennent symptomatiques (gêne à la déglutition, à la phonation, disgrâce esthétique, circulation collatérale, TSH basse), ou bien sûr en cas de formation nodu- laire suspecte. Au stade de goitre ancien, négligé, chez les sujets très âgés, lorsque l’état cardiaque ou général conduit à mettre en doute l’innocuité de la chirurgie, peut s’envisager l’administration d’une dose thérapeutique d’iode 131. Celle-ci est susceptible d’obtenir une réduction rapide du volume du goitre (d’environ 30 %), l’atténuation des signes compressifs, et l’éradication d’une éventuelle hyperthyroïdie. Figure 1. Aspect échographique d’un petit goitre simple homogène : coupe transversale. Figure 2. Aspect scintigraphique d’un goitre multinodulaire. Goitre Goitre homogène Sujet jeune Goitre multinodulaire Pas de signe suspect Surveillance Chirurgie Goitre multinodulaire compliqué Traitement radio-isotopique Goitre multinodulaire symptomatique Signes suspects Réduction médicamenteuse par lévothyroxine ou iodure TSH Échographie Figure 3. Arbre décisionnel. Schéma de prise en charge des goitres. TSH : thyroid stimulating hormone. ¶
  • 5. ■ Conclusion Dans les familles à risque de pathologie thyroïdienne, et notamment de goitres simples, il est recommandé d’augmenter la charge en iode : consommation des produits de la mer, de sel enrichi en iode, prise de comprimés d’iodure (100 µg/j) lorsque ceux-ci sont disponibles. Pour en savoir plus Leclère J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL,Wémeau JL.La Thyroïde. De la physiologie cellulaire aux dysfonctions. Des concepts à la pratique clinique. Paris: Elsevier; 2001. Braverman L, Utiger R. Werner and Ingbar’s. The Thyroid. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2004. . ¶
  • 6. Nodule thyroïdien J.-L. Wémeau La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins et peuvent bénéficier de la surveillance, éventuellement de l’hormonothérapie frénatrice qui a pour intention de prévenir l’évolution vers le goitre multinodulaire. La malignité (5 % des nodules environ) est à suspecter particulièrement chez les sujets irradiés, en cas de nodule dur, irrégulier, évolutif, à calcitonine très élevée (> 100 pg/ml). Certains aspects échographiques (hypoéchogène, vasculaire avec microcalcifications) et surtout cytologiques conduisent aussi à suspecter ou à affirmer la malignité, et à recommander la thyroïdectomie totale. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Nodule ; TSH ; Adénome ; Cancer de la thyroïde ; Échographie de la thyroïde Plan ¶ Introduction 1 ¶ Épidémiologie 1 ¶ Physiopathologie 1 ¶ Stratégies diagnostiques 1 ¶ Stratégies thérapeutiques 2 Chirurgie 3 Surveillance 3 Traitement hormonal frénateur 3 Alcoolisation 3 ¶ Cas particuliers 3 Formations kystiques 3 Grossesse 3 Nodules occultes 3 ¶ Conclusion 5 ■ Introduction Le nodule thyroïdien désigne toute hypertrophie localisée de la glande thyroïde (nodulus = petit nœud). La grande majorité des nodules repérés au sein de la glande thyroïde sont et resteront bénins, et s’inscrivent dans le cadre des dystrophies nodulaires du parenchyme thyroïdien, progres- sivement constituées au fil des années, des décennies. Cepen- dant un petit nombre des nodules cliniquement ou échographiquement repérés, de l’ordre de 5 %, correspondent à des cancers, et c’est à ce stade nodulaire que l’exérèse chirurgi- cale assure les meilleures chances de guérison. Une évaluation clinique, biologique, échographique, éven- tuellement cytologique raisonnable et logiquement conduite, notamment en référence aux recommandations de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (Andem) (Haute autorité de santé [HAS]) diffusées à l’usage des médecins spécialistes et généralistes (Andem 1995), permet d’en cerner raisonnablement le diagnostic et le pronostic. ■ Épidémiologie Les enquêtes autopsiques et échographiques ont montré que la prévalence des nodules atteint 30 à 70 % des populations adultes étudiées. Celle-ci augmente avec l’âge, et dans l’enquête cumulative de Mazzaferi, la prévalence des nodules occultes avoisinait celle de la décennie de la population étudiée : de l’ordre de 20 % à 20 ans, de 70 % à 70 ans. Elle prédomine dans le sexe féminin (risque relatif 1,2 à 4,3), s’accroît avec la parité, la carence iodée, et l’irradiation cervicale. Les nodules cliniquement perçus sont plus rares (3 à 7 % chez l’adulte). La majorité des nodules palpables en apparence solitaires ne sont que l’émergence la plus évidente d’une dystrophie plurinodulaire, échographiquement repérable. Le risque de malignité des nodules est assez diversement apprécié. La proportion de microcancers découverts par l’exa- men systématique de la thyroïde a été estimée entre 2,5 et 37 % des populations étudiées, ce qui dépend beaucoup des critères histopathologiques. En pratique, le risque qu’un nodule soit malin est proche de 5 %, indépendamment de sa taille qui intervient plutôt dans le pronostic du cancer. La proportion de cancers apparaît aussi importante dans les nodules solitaires qu’au sein des goitres plurinodulaires. ■ Physiopathologie La carence en iode, le sexe féminin, les grossesses, le défrei- nage de la thyroid stimulating hormone (TSH) contribuent à la constitution des nodules thyroïdiens. On incrimine aussi l’intervention de facteurs locaux de croissance tissulaire (epider- mal growth factor [EGF], vascular endothelial growth factor [VEGF]...). ■ Stratégies diagnostiques Dans un certain nombre de situations cliniques, les données de l’interrogatoire, de l’examen orientent d’emblée vers un diagnostic précis, permettant de limiter les évaluations. C’est le
  • 7. cas de l’hématocèle, de la thyroïdite subaiguë à forme nodulaire, du nodule toxique, de certaines formes éloquentes de cancers (Fig. 1). Dans les autres situations plus communes, le nodule est en apparence isolé. C’est le dosage de la TSH qui fournit la meilleure orientation au diagnostic et à la conduite des explo- rations. • Une valeur de TSH augmentée suggère une situation de thyroïdite lymphocytaire. La confirmation est fournie par la détection de titres accrus d’anticorps antithyroperoxydase (et seulement en cas de négativité par la recherche des anticorps antithyroglobuline). Préciser la signification du nodule dans ce contexte de thyroïdite auto-immune constitue un des problèmes les plus difficiles de l’endocrinologie : c’est parfois un nodule « vicariant » correspondant à une portion de parenchyme thyroïdien préservée par la thyroïdite dont l’hypertrophie est favorisée par l’accroissement de la TSH (confirmation en est donnée en scintigraphie par la fixation élective du technétium ou de l’iode 123 au sein du nodule, dont la régression est obtenue par l’hormonothérapie thyroï- dienne) ; mais ce peut être aussi un nodule de thyroïdite, un épithélioma associé (2 – 3 % des cas), un lymphome débu- tant. Toutes ces formations sont hypoéchogènes en ultraso- nographie, hypofixantes en scintigraphie, et susceptibles de révéler en cytologie des atypies parfois déterminantes, parfois ambiguës ou trompeuses. L’indication d’un traitement corticoïde d’épreuve, la chirurgie sont à discuter, sachant que les risques récurrentiels et parathyroïdiens sont majorés en cas de thyroïdite. • Si la TSH est diminuée, on est d’abord orienté vers un nodule fonctionnel, producteur d’hormone thyroïdienne. Confirma- tion en est fournie par la scintigraphie qui révèle aussi une fixation élective de l’isotope au niveau du nodule palpé, partiellement extinctive vis-à-vis du reste du parenchyme. Des aspects assez spécifiques de cette situation peuvent aussi être caractérisés par l’évaluation en échographie-Doppler couleur de la thyroïde. • Le problème est purement d’ordre tumoral et non fonction- nel lorsque la TSH est normale. La tumeur nodulaire est-elle bénigne ou maligne ? Les caractéristiques cliniques du nodule sont importantes à prendre en considération (Tableau 1) en sachant qu’on prend avec beaucoup plus de prudence les formations apparues chez le sujet jeune (avant 15 ans) ou âgé, ou antérieurement irradié, les nodules durs, irréguliers, évolutifs. La taille n’est pas un argument en faveur de la malignité, mais influe sur le pronostic d’un éventuel cancer. L’échographie apporte les meilleures précisions morphologi- ques sur les caractéristiques du nodule et du reste du paren- chyme. Ce sont les nodules hypoéchogènes, hypervasculaires, strictement isolés qui sont les plus suspects. La présence de microcalcifications permet même parfois d’avancer leur nature épithéliomateuse papillaire. À l’inverse, le caractère hyperéchogène, bien limité par un halo vasculaire périphéri- que complet (Fig. 2), la multiplicité des lésions constituent plutôt des arguments rassurants, mais toutefois sans aucune spécificité ou certitude. Tout nodule cliniquement ou écho- graphiquement suspect doit bénéficier de la ponction pour étude cytologique (Fig. 3) qui peut apporter des arguments en faveur de la malignité (abondance et organisation des cellules, particularités cytonucléaires), ou même d’un épithélioma papillaire (inclusions nucléaires). D’autres techniques immu- nocytochimiques ou en biologie moléculaire peuvent être envisagées en milieu spécialisé. La scintigraphie thyroïdienne n’a plus d’indication de première intention dans l’évaluation des nodules de la thyroïde. Elle est parfois proposée dans un second temps (Fig. 4), notam- ment en cas de cytologie indéterminée (3 à 20 % des cas) ou de contre-indication à la ponction (traitement anticoagulant, ou altérations des fonctions d’hémostase). La fixation du techné- tium, l’absence de fixation du thallium ou du méta-iodo-benzyl- guanidine (MIBI) (marqueurs de la cellularité des nodules) constituent plutôt des arguments rassurants. ■ Stratégies thérapeutiques L’enquête réalisée parvient rarement à une certitude, mais à une vraisemblance de bénignité ou de malignité. On comprend Tableau 1. Nodule thyroïdien. Arguments pronostiques. Plutôt suspect Plutôt bénin Clinique Homme Femme Enfant ou sujet âgé Antécédent d’irradiation cervicale Taille > 3 cm Ovalaire Rond Dur Mou Irrégulier Régulier Échographie Hyperéchogène Hyperéchogène Contours irréguliers Caractère kystique Halo incomplet Halo complet Hypervasculaire Absence de vascularisation Microcalcifications Adénopathies Multiplicité des lésions Cytologie Abondance des cellules Cellules bien différenciées Anomalies cytonucléaires Inclusions nucléaires Scintigraphie Fixation du technétium ou iode 123 Absence de fixation du thallium Nodules avec signes d'accompagnement Nodule douloureux + fièvre Nodule compressif + adénopathies Nodule + hyperthyroïdie Nodule + hypothyroïdie Apparition brutale d'un nodule douloureux Hématocèle Thyroïdite subaiguë Cancer Nodule toxique Thyroïdite lymphocytaire Figure 1. Évaluation clinique initiale des nodules thyroïdiens (d’après l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale [Andem]). ¶
  • 8. dès lors les difficultés de fixer les attitudes thérapeutiques, fonction des habitudes des thérapeutes, de la psychologie du médecin ou du patient. Autant qu’il est possible, la présentation objective des résultats des explorations, des possibilités de prise en charge thérapeutique, ou de surveillance, de leurs consé- quences constitue une exigence. Chirurgie Elle est considérée comme indispensable pour tous les nodules apparus cliniquement, échographiquement et/ou cytologiquement suspects. On la recommande aussi si le taux de la calcitonine est franchement accru, corrélé avec la taille du nodule. Mais ses indications peuvent être plus larges lorsque le volume du nodule, une disgrâce esthétique, un état d’inquié- tude, une mauvaise adhésion à la surveillance la rendent souhaitable. La traditionnelle lobectomie-isthmectomie, même couplée à l’étude histopathologique extemporanée, apparaît comme un procédé de moins en moins séduisant : inadaptée si en défini- tive la fonction nodulaire apparaît cancéreuse, ou grevée d’un taux élevé de récidive controlatérale en cas de formation bénigne. Compte tenu des progrès de la chirurgie endocrinienne s’élargissent les indications de la thyroïdectomie totale de principe dès que le caractère suspect du nodule, la présence d’une dystrophie plurinodulaire du parenchyme, voire le jeune âge du sujet la justifient. En l’absence d’élément suspect, il est possible de retarder l’heure de la chirurgie le temps que mûrisse le diagnostic de la formation nodulaire, que se constitue une dystrophie plus diffuse du parenchyme thyroïdien. Il est apparu qu’un retard raisonnable à la prise en charge thérapeutique d’un cancer thyroïdien différencié ne constitue pas un élément aggravant de son pronostic. Surveillance Elle s’exerce au plan clinique, échographique, idéalement complétée par une nouvelle évaluation cytologique après 6 mois ou 1 an, ou secondairement lorsque l’évolution morphologique le justifie. Pour éviter une médicalisation excessive, l’Andem a recommandé une surveillance progressivement espacée : par exemple après 6 mois, 1 an, 2 ans, 3 ans, 5 ans... en cas de formation apparemment bénigne. Pour les formations nodulai- res initialement considérées comme bénignes, les enquêtes réalisées dans des centres spécialisés ont démontré que l’évi- dence secondaire de malignité est possible mais rare (de l’ordre de 1 à 2 %). Traitement hormonal frénateur Il ne constitue en rien un argument diagnostique : sous hormonothérapie, la régression du volume d’un nodule corres- pondant à un cancer thyroïdien différencié est possible ; à l’inverse, la progression du nodule ne constitue pas à elle seul un argument en faveur de la malignité. Son efficacité et son innocuité dans les formations nodulaires en apparence bénignes font l’objet d’une discussion. L’enquête prospective menée en France avait montré que par comparaison à un placebo, la prise d’hormone thyroïdienne n’entraîne qu’exceptionnellement la disparition des nodules, mais obtient un plus grand nombre de régression et une moindre progression de la dystrophie périnodulaire. Si on décide de son introduc- tion, notamment pour les formations qui n’ont pas démontré de tendance spontanée à la régression, on recommande d’ame- ner la TSH à une valeur proche de la limite inférieure des normes du dosage, pour éviter tout surdosage thérapeutique préjudiciable, et d’interrompre la prescription si la médication s’avère inefficace ou mal tolérée. Alcoolisation La destruction ultrasonographique des nodules bénins fait l’objet d’évaluations. ■ Cas particuliers Formations kystiques Les kystes et hématocèles purs peuvent bénéficier de la ponction évacuatrice. En cas de formation mixte, une ponction pour étude cytologique de la portion charnue est indispensable. Grossesse L’intervention chirurgicale peut s’envisager au 2e trimestre pour les nodules suspects. Nodules occultes Ils sont fortuitement découverts à l’occasion d’une évaluation des flux vasculaires carotidiens, d’un scanner cervical, de la tomographie d’émission de positrons. La très grande majorité de ces formations correspond au vieillissement physiologique de la thyroïde ; un petit nombre, sans doute de l’ordre de 5 %, est lié à des microcancers papillaires, qui ne détermineront aucune morbidité. Il faut néanmoins prendre avec prudence les nodules occultes dans certaines circonstances : antécédents d’irradia- tion cervicale, hérédité de cancer thyroïdien médullaire, voire papillaire, nodule échographiquement suspect. Il est recom- mandé de réserver la ponction pour étude cytologique aux nodules hypoéchogènes, de plus de 10 mm de diamètre (Fig. 5). Figure 2. Aspect échographique d’un nodule d’aspect bénin : isoécho- gène, cerné par halo hypoéchogène. Figure 3. Produit de ponction à l’aiguille fine d’un nodule thyroïdien : aspect de cellules thyroïdiennes normales. ¶
  • 9. SurveillanceChirurgieSurveillance Scintigraphie IndéterminéSuspect ou malin Suspect ou malin Indéterminé Cellules vésiculaires Cytologie Nodule TSH normale Pas d'élément cliniquement ou échographiquement suspect Répéter la ponction Immunomarquage Fixant le Tc ou I123 Ne fixant pas le Tl Hypofixant Tc ou I123 Fixant le Tl TPO+ ou galectine 3− TPO− ou galectine 3+ Chirurgie Chirurgie Figure 4. Arbre décisionnel. Évaluation des nodules thyroïdiens de pronostic indéterminé : réévaluation en deuxième intention par l’im- munocytochimie ou la scintigraphie. TSH : thy- roid stimulating hormone ; TPO : thyroperoxy- dase ; Tc : technétium ; I : iode ; Tl : thallium. Nodule occulte TSH normale Histoire clinique suspecte Hypoéchogène > 10 mm Cytologie Suspecte ou maligne Chirurgie Bénigne Surveillance clinique et échographique Surveillance clinique Présentations clinique et échographique rassurantes Figure 5. Arbre décisionnel. Proposition de prise en charge des nodules thyroïdiens occultes. ¶
  • 10. ■ Conclusion Un nodule thyroïdien ne constitue par une urgence diagnos- tique. La très grande majorité des nodules cliniquement ou échographiquement repérés sont et resteront bénins et peuvent bénéficier de la surveillance. Le principe de bénignité est à remettre en question lorsque soit les données cliniques, soit les données échographiques, soit les résultats de l’analyse cytologi- que, soit enfin les caractéristiques évolutives ne sont pas rassurants. Pour en savoir plus Rapport de l’ANDEM : prise en charge des nodules thyroïdiens solitaires, 1995. Wémeau JL. Stratégie de prise en charge et surveillance des nodules thyroïdiens. Med Clin Endocrinol Diabète 2004:35-42 (n°HorsSérie). Chanson P, Young J. Traité d’endocrinologie. Paris: Médecin-Sciences Flammarion; 2007 (1183p). Wémeau JL. Nodule thyroïdien. In: Chanson P, Young J, editors. Traité d’endocrinologie. Paris: Médecin-Sciences Flammarion; 2007. p. 170-5. Wémeau JL, Caron P, Schvartz C, Schlienger JL, Orgiazzi J, Cousty C, et al. Effects ot thyroid-stimulating hormone suppression with levothyroxine in reducing the volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular nonpalpable changes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial by the French thyroid research group. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4928-34. . ¶
  • 11. 340 SECTION I j  Section Title Étiologie et pathogénie La maladie de Basedow est la cause la plus fréquente d’hy- perthyroïdie chez les patients de moins de 40 ans (figure 42.1). Elle est l’une des maladies classiques dues à des anti- corps antirécepteurs, le récepteur concerné étant celui de la thyréostimuline (TSH) sur la glande thyroïde. En s’y liant, les autoanticorps les stimulent en permanence, agissant ainsi comme des agonistes de la TSH. L’infiltrat lymphocytaire intrathyroïdien est l’anomalie initiale (figure 42.2). Comme dans d’autres maladies auto-immunes, les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. Les nodules thyroïdiens, isolés et autonomes, fonctionnent indépendamment de la boucle de rétroaction négative hypophyse-thyroïde. La thy- roïdite est caractérisée par des lésions inflammatoires qui entraînent la libération de T4 et T3 sans formation active de T4 et T3 ; elle est généralement suivie d’une hypothyroïdie passagère et plus rarement d’hypothyroïdie permanente. Les autres causes rares d’hyperthyroïdie sont : 1. une tumeur hypophysaire sécrétrice de TSH; 2. un goitre ovarien; 3. l’hyperthyroïdie induite par l’iode (Jod-Basedow); 4. l’hyperthyroïdie induite par la gonadotrophine cho- rionique humaine; 5. le cancer folliculaire thyroïdien métastatique; 6. la thyrotoxicose factice causée par l’ingestion ina- vouée d’hormones thyroïdiennes. Tableau clinique Les symptômes courants de l’hyperthyroïdie sont : nervo- sité, labilité émotionnelle, fatigabilité, intolérance à la chaleur, changement de poids (en général, amaigrisse- ment), changement de l’appétit (en général, augmenta- tion), symptômes de myopathie, augmentation de la fréquence des selles, transpiration, troubles du cycle mens- truel (habituellement oligoménorrhée) et perturbation du système nerveux central. Les signes courants compren- nent : hyperactivité, tachycardie ou arythmie auriculaire, hypertension systolique, peau chaude, moite et lisse, regard fixe et rétraction des paupières, tremblements, hyperré- flexie et faiblesse musculaire. Les palpitations sont un symptôme prédominant chez les patients âgés, comme l’in- suffisance cardiaque. En général, chez les patients âgés, les caractéristiques de l’hyperthyroïdie sont moins évidentes et les symptômes cardiaques ou des signes de démence sont fréquents. Introduction La thyrotoxicose est la constellation des signes cliniques qui surviennent lorsque les tissus périphériques sont exposés et répondent à un excès d’hormone thyroïdienne : la thyroxine libre (T4 ) et la triiodothyronine libre (T3 ). L’hyperthyroïdie désigne l’augmentation soutenue de la synthèse et de la sécrétion des hormones thyroï- diennes par la glande thyroïde. La prévalence de l’hyperthyroïdie est estimée à 2 % pour les femmes et 0,2 % pour les hommes. Environ 15 % des cas surviennent chez des patients âgés de plus de 60 ans. Les causes les plus communes de l’hyperthyroïdie dans la société occidentale sont : la maladie de Basedow (de Graves dans les pays anglo-saxons), des nodules uniques autonomes (appelés aussi nodules toxiques chauds), des nodules fonctionnels multiples (appelés aussi goitre toxique multinodulaire) et une thyroïdite. La pathogénie de chacune de ces affections est différente (tableau 42.1). Toutefois, le traitement initial est simi- laire et se concentre sur le blocage des effets périphériques de l’excès d’hormones thyroïdiennes et sur la réduction de la surproduction d’hormone thyroïdienne. Hyperthyroïdie Elizabeth A. Fasy
  • 12. j Affection Mécanisme pathogène Fixation thyroïdienne élevée de l’iode radioactif Maladie de Basedow Anticorps stimulant les récepteurs de la TSH Goitre toxique multinodulaire Foyers multiples fonctionnant de manière autonome Nodule chaud toxique Foyer unique fonctionnant de manière autonome Hypersécrétion de TSH Adénome thyréotrope et résistance des cellules thyréotropes à T4 Tumeur trophoblastique Gonadotrophine chorionique Vomissements incoercibles de la grossesse Gonadotrophine chorionique Fixation thyroïdienne basse de l’iode radioactif Thyroïdite silencieuse et subaiguë Fuite de l’hormone stockée Thyroïdite induite par un médicament (amiodarone, interféron α) Fuite de l’hormone stockée Thyroïdite par irradiation Fuite de l’hormone stockée Nécrose d’un adénome thyroïdien Fuite de l’hormone stockée Thyrotoxicose factice Ingestion de l’hormone comme médicament ou dans la nourriture Goitre ovarien Adénome toxique dans une tumeur dermoïde de l’ovaire Iode, médicaments contenant de l’iode, et les agents de contraste radiographique Iode plus autonomie thyroïdienne T4 : thyroxine; TSH : thyréostimuline. Tableau 42.1 Affections associées à la thyrotoxicose Nervosité Excitabilité Agitation Labilité émotionnelle Insomnie Diarrhée (occasionnelle) Tremblements Hippocratisme digital (chez certains patients avec une grave exophtalmie) Transpiration Bouffée congestive Âge entre 12 et 50 ans (habituellement) Ganglions lymphatiques palpables Atrophie musculaire Dyspnée Hypertrophie mammaire et gynécomastie chez les hommes Amaigrissement Pouls rapide Paumes chaudes et moites Oligoménorrhée et aménorrhée Myxœdème localisé Exophtalmie Goitre (possibilité de frémissement et de souffle) Peau chaude et lisse Augmentation de l’appétit Faiblesse musculaire et fatigabilité Palpitations, tachycardie, réponse faible à la digitaline Figure 42.1 Hyperthyroïdie avec goitre diffus (maladie de Basedow).
  • 13. j Maladie de Basedow Une triade de manifestations définit la maladie : 1. l’hyperthyroïdie et le goitre; 2. une ophtalmopathie, cliniquement manifeste chez 10 à 25 % des patients, avec une prévalence plus élevée chez les hommes et chez les fumeurs; 3. une dermopathie sous forme de myxœdème localisé, qui est un épaississement cutané généralement limité à la zone prétibiale. Environ 4 % des patients avec une ophtalmopathie cli- niquement évidente ont une dermopathie thyroïdienne. L’apparition de la maladie est souvent insidieuse. Certains patients peuvent remarquer le développement progressif d’un goitre et ses symptômes, notamment la difficulté de fermer le col de chemise, une sensation de gonflement cervical ou une sensation d’étouffement. Un peu plus de la moitié des patients présentent des symptô- mes d’ophtalmopathie : sensation de sable dans les yeux et larmoiement, pression rétro-oculaire, photophobie, regard fixe et développement de diplopie (figure 42.3). La glande thyroïde est agrandie de manière diffuse et peut être plus ferme ; l’auscultation peut révéler un souffle. L’imagerie à l’iode radioactif révèle une fixation diffuse du Goitre diffus de taille modérée Hypertrophie diffuse et engorgement de la glande thyroïde (le pointillé indique la taille normale de la glande) Hyperplasie diffuse Hyperplasie avec infiltration lymphocytaire Scintigramme Incisure jugulaire Os hyoïde Symphyse mentonnière Figure 42.2 Pathologie thyroïdienne en cas d’hyperthyroïdie avec goitre diffus (maladie de Basedow).
  • 14. j radio-isotope, mais ce test n’est pas indispensable pour poser le diagnostic. Goitre multinodulaire toxique et nodule chaud toxique Les nodules thyroïdiens sont la cause la plus commune d’hyperthyroïdie chez les patients âgés. L’apparition de la maladie est aussi insidieuse et la thyrotoxicose est généra- lement légère. Le goitre peut avoir été diagnostiqué depuis de nombreuses années. Puisque ces troubles sont plus fré- quents chez les patients âgés, des manifestations cardia- ques, comme tachycardie, fibrillation auriculaire, angine de poitrine ou insuffisance cardiaque, tendent à prédomi- ner. À l’examen physique, le nodule solitaire toxique se palpe comme une masse thyroïdienne unilatérale, alors que les multiples nodules du goitre multinodulaire toxique sont souvent plus difficilement palpables. Les nodules sont hyperfonctionnels (chauds) au scintigramme radio-isotopi- que, concentrant l’iode plus avidement que les tissus thy- roïdiens voisins atrophiques (figure 42.4). Thyroïdite Thyroïdite subaiguë La thyroïdite subaiguë, également qualifiée de granuloma- teuse à cellules géantes ou appelée thyroïdite de De Quervain, se manifeste par des symptômes transitoires de thyrotoxi- cose. Habituellement, elle fait suite à une maladie de type viral. La glande thyroïde est hypertrophiée et sensible, la Exophtalmie de gravité modérée Exophtalmie grave progressive Test de la résilience Figure 42.3 Ophtalmopathie de la maladie de Basedow.
  • 15. j douleur irradiant vers la mâchoire, les oreilles et la région occipitale. Les épisodes sont généralement spontanément résolutifs, bien qu’ils évoluent parfois vers une hypothyroïdie temporaire ou permanente. Les rechutes sont fréquentes. En raison du manque de formation active de T3 et T4 , l’imagerie à l’iode radioactif révèle une faible fixation thyroïdienne. Thyroïdite silencieuse La thyroïdite silencieuse est considérée comme une variante de la thyroïdite de Hashimoto avec des autoanticorps cir- culants et une infiltration lymphocytaire de la glande. La durée des symptômes d’hyperthyroïdie est courte et la gué- rison spontanée peut prendre de quelques semaines à quel- ques mois, une hypothyroïdie transitoire survenant pendant la récupération. Chez la moitié des patients, il persiste des anticorps, un goitre et une hypothyroïdie. La thyroïdite du post-partum est considérée comme une variante de la thy- roïdite silencieuse, survenant chez 5 % des femmes qui viennent d’accoucher. Hyperthyroïdie induite par l’iode Une hyperthyroïdie induite par l’iode peut survenir en raison d’un excès d’iode dans l’alimentation, d’une Adénome hyperfonctionnel Scintigramme Reste de la glande – involution Adénome – hyperplasie Figure 42.4 Physiopathologie de l’adénome thyroïdien hyperfonctionnel.
  • 16. j exposition aux produits de contraste radiologique ou demédicaments comme l’amiodarone. Diagnostic différentiel L’hyperthyroïdie peut être classée simplement en fonction des résultats de la fixation de l’iode radioactif. En cas de perturbations thyroïdiennes à l’origine d’une production et d’une libération excessives d’hormone thyroïdienne, le scintigramme de la glande montre une fixation augmentée de l’iode radioactif. Une production autonome d’hormo- nes thyroïdiennes caractérise le goitre multinodulaire toxi- que et le nodule chaud toxique. En stimulant excessivement la glande thyroïde, des autoanticorps, l’iode et l’hyper- sécrétion de TSH sont responsables respectivement de la maladie de Basedow, de l’hyperthyroïdie à l’iode et de l’adénome thyréotrope. La gonadotrophine chorionique humaine stimule le récepteur de la TSH dans l’hyperémèse gravidique ainsi qu’en cas de tumeur trophoblastique. Les troubles thyroïdiens qui causent une libération excessive d’hormone thyroïdienne stockée mais sans pro- duction excédentaire se caractérise par une fixation faible d’iode radioactif par la thyroïde; c’est que l’on observe en cas de thyroïdite. Un excès d’hormone thyroïdienne non produite par la glande thyroïde (thyrotoxicose factice, goi- tre ovarien) se traduira également par une faible fixation d’iode radioactif (voir le tableau 42.1). Démarche diagnostique Le diagnostic de la thyrotoxicose repose sur la démonstra- tion d’une élévation du taux de thyroxine libre (FT4 ) accompagnée d’un taux sérique abaissé de la TSH. Tous les patients atteints de thyrotoxicose ont un taux faible ou indétectable de TSH (< 0,1 mUI/ml), sauf dans la thyro- toxicose induite par la TSH. Pour le diagnostic de thyro- toxicose, les dosages de FT4 ont généralement remplacé le dosage de T4 , la fixation de T3 sur résine ainsi que les mesures corrigées de FT4 (par exemple l’index de FT4 ). Les taux de FT3 sont élevés chez tous les patients; ils servent au suivi de la réponse au traitement ou dans des cas d’hyperthyroïdie modérée (toxicoses T3 ) où les taux de FT4 sérique sont normaux. Dans la maladie de Basedow et le goitre multinodulaire toxique, les taux de T3 sont généralement plus élevés que les taux de T4 (rapport T3 [ng/dl]/T4 [μg/dl] > 20). Test des anticorps antithyroïdiens Les anticorps dits anticytoplasmiques sont dirigés contre la thyroglobuline et les microsomes. Ces anticorps sont habituellement présents chez les patients atteints de mala- die thyroïdienne auto-immune, c’est-à-dire la maladie de Basedow et la thyroïdite de Hashimoto. Ils sont rarement présents chez les patients souffrant d’autres types de thy- roïdite. Le test des immunoglobulines inhibitrices de la liaison de la TSH à son récepteur et le test biologique des immunoglobulines stimulatrices de la thyroïde détectent les anticorps anti-récepteurs de TSH; la présence de ces anticorps est révélatrice de l’hyperthyroïdie de Basedow. Imagerie En général, l’imagerie de la thyroïde par radio-isotopes n’est pas nécessaire chez tous les patients hyperthyroïdiens. Une scintigraphie peut être utile pour : 1. l’évaluation de la fonction d’un nodule unique en présencederésultatsbiochimiquessuggestifsd’hyper- thyroïdie; 2. l’évaluation de la fonction des nodules dans un goitre multinodulaire toxique; 3. le diagnostic d’une thyroïdite subaiguë lorsque d’autres signes cliniques sont absents (c’est à dire absence de fixation en présence d’une hyperthyroïdie); 4. la confirmation du diagnostic de thyrotoxicose factice; 5. la distinction entre la thyroïdite silencieuse ou du post-partum et la maladie de Basedow après accou- chement (voir le tableau 42.1). Soins et traitement Traitement optimal Maladie de Basedow La maladie de Basedow est une maladie auto-immune caractérisée par des rémissions spontanées et des rechutes. Les trois options pour traiter la maladie de Basedow sont les médicaments antithyroïdiens, l’ablation par l’iode radioactif ou la chirurgie. Ces trois options se sont avérées efficaces, mais les préférences varient au niveau mondial. Aux États-Unis, l’ablation par l’iode radioactif est généra- lement considérée comme le traitement optimal, alors que les médicaments antithyroïdiens sont plus populaires en Europe et au Japon. Les médicaments antithyroïdiens (par exemple la thio-urée et les β-bloquants) sont le traitement recommandé pour les femmes enceintes, les enfants et les adolescents et pour le traitement initial d’une hyperthyroï- die cliniquement significative. Les agents antithyroïdiens sont des thionamides (thio-urées) comme le propylthio- uracile (PTU) et le méthimazole; ils agissent comme inhi- biteurs compétitifs de la peroxydase thyroïdienne et réduisent ainsi efficacement la production d’hormone thy- roïdienne. Le PTU à des doses supérieures peut également avoir l’avantage d’inhiber la conversion périphérique de T4 en T3 . Ces agents peuvent également exercer des effets immunomodulateurs qui modifient la physiopathologie de la maladie. Les doses habituelles de départ sont pour le PTU 100 mg toutes les 8 h, ou pour le méthimazole 10 à 30 mg une fois par jour. Pour des raisons d’observance, de plus grande efficacité et d’une proportion moindre de complications, le méthimazole est préférable. Les effets
  • 17. j secondaires principaux qui surviennent durant les 3 premiers mois du traitement peuvent être : une agranulocytose, un dysfonctionnement hépatique, un syndrome de type lupus, une vasculite et, plus généralement, des éruptions cutanées, de la fièvre, de l’urticaire et des arthralgies. Les patients doivent être avertis des risques, en particulier des symptô- mes de fièvre et de maux de gorge, qui peuvent être les premiers signes d’une agranulocytose. Il est recommandé de revoir le patient toutes les 4 à 6 semaines pour évaluer l’état clinique et répéter les tests de fonction thyroïdienne (TSH, T3 et T4 ). La durée du traitement est variable, mais un traitement d’environ 18 mois procure une rémission à long terme dans 30 à 40 % des cas. Les patients atteints d’une maladie plus bénigne avec un petit goitre sont plus susceptibles de répondre complètement à une cure de médicaments antithyroïdiens et de rester en rémission. Le traitement peut être interrompu si le patient est resté euthy- roïdien pendant 18 mois et si la TSH sérique est normale. La plupart des récidives surviennent dans les 6 premiers mois. Une dose élevée d’un agent antithyroïdien plus la technique du remplacement de T4 peuvent aboutir à une proportion plus élevée de rémissions durables. Pour soulager les symptômes de l’hyperthyroïdie, on recourt aux antagonistes des adrénorécepteurs β; ces agents bloquent les effets périphériques de l’excès d’hormones thyroïdiennes et la conversion périphérique de T4 en T3 . Ils sont contre-indiqués chez les patients souffrant d’asthme ou de maladie pulmonaire chronique. L’insuffisance car- diaque secondaire à une hyperthyroïdie est une contre- indication relative. C’est avec le propranolol, 40 mg toutes les 8 h, qu’on a le plus d’expérience. On l’administre en combinaison avec une des thio-urées comme traitement de première ligne pour procurer un soulagement symptoma- tique des tremblements, des palpitations, de l’anxiété et de l’intolérance à la chaleur. Pour les patients atteints d’une hyperthyroïdie plus importante et d’un goitre plus volumineux, un traitement chirurgical (généralement une thyroïdectomie subtotale) ou à l’iode radioactif doit être envisagé; l’usage de l’iode radioactif est le traitement de choix aux États-Unis. La décision de procéder à un traitement plus définitif dépen- dra de la préférence du patient et de son médecin. L’iode radioactif sera efficace avec une seule dose chez 70 à 90 % des patients. La plupart des centres donnent une dose modérée d’iode (15 mCi), ce qui assure une ablation adé- quate de la thyroïde. Le patient doit cesser le traitement antithyroïdien 4 à 7 j avant l’administration de l’iode radioactif, puis le reprendre 2 j après. La plupart des patients peuvent se plaindre de sécheresse de la bouche et d’une douleur transitoire dans les glandes salivaires et la thyroïde pendant le traitement et peu de temps après; ils deviennent hypothyroïdiens 4 à 12 semaines après le trai- tement. Comme ils le resteront définitivement, les patients doivent comprendre qu’ils devront prendre des hormones thyroïdiennes de remplacement durant tout le reste de leur vie. L’iode radioactif n’est pas contre-indiqué chez les patients plus jeunes ou les femmes en âge de procréer, sauf si elles sont enceintes. Un test de grossesse est nécessaire chez les femmes en âge de procréer avant l’administration du traitement. L’efficacité de l’iode radioactif et des agents antithyroï- diens a diminué le rôle de la chirurgie. La thyroïdectomie est envisagée dans des circonstances particulières comme la préférence du patient, une réponse médiocre aux anti- thyroïdiens, des goitres nodulaires ou très volumineux ou la coexistence d’un nodule thyroïdien potentiellement malin. Les agents de deuxième ligne pour traiter l’hyperthy- roïdie comprennent l’iodure, les agents de contraste iodés et le carbonate de lithium. Nodules fonctionnellement autonomes L’iode radioactif est le traitement de choix du goitre mul- tinodulaire toxique. Des doses plus élevées (de l’ordre de 30 mCi) sont généralement utilisées pour atteindre l’euthy- roïdie. L’iode radioactif est aussi efficace chez les patients porteurs d’un seul nodule chaud, mais il faut souvent répé- ter l’administration. Un médicament antithyroïdien peut être utile pour réduire le risque d’une thyrotoxicose induite par le traitement et pour atteindre l’euthyroïdie plus rapi- dement. Une thyroïdectomie quasi totale est aussi une option. En Europe, l’injection percutanée d’éthanol dans les nodules gagne en popularité, mais elle est peu utilisée aux États-Unis. Thyroïdite La thyroïdite est une maladie qui guérit spontanément, l’hyperthyroïdie résultant de la libération de l’hormone thyroïdienne stockée. La douleur associée à une thyroïdite subaiguë est traitée, si elle est faible, par de l’aspirine ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou, si elle est forte, par des corticostéroïdes (prednisone, 30 mg par jour, dose rapidement réduite en quelques jours). Si nécessaire, l’hy- perthyroïdie est traitée par des β-bloquants. Le traitement de l’hypothyroïdie ultérieure n’est généralement pas néces- saire, bien que jusqu’à la moitié des patients ayant eu une thyroïdite silencieuse finissent par développer une hypo- thyroïdie permanente. Hyperthyroïdie induite par l’iode L’hyperthyroïdie à l’iode est une affection dont le traitement est extrêmement difficile. Des doses plus élevées d’une thio- urée sont nécessaires pour contrôler l’hyperthyroïdie. Si possible, la consommation d’iode doit être réduite, et le perchlorate peut être utile en bloquant la capture d’iode par la glande. La corticothérapie peut être utile dans la thyro- toxicose induite par l’amiodarone. Une évaluation de la fixa- tion de l’iode radioactif est utile pour déterminer le degré de capture avant le début du traitement à l’iode radioactif (131 I). Une résection chirurgicale précoce doit être envisagée si aucune autre solution n’est envisageable et si le patient ne répond pas aux autres essais thérapeutiques.
  • 18. j Éviter les erreurs de traitement Lorsque l’on suit un patient traité par un antithyroïdien, il est recommandé de vérifier la fonction thyroïdienne (TSH, T3 , T4 ) toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à la stabilisation du fonctionnement de la thyroïde. Puisque les taux de TSH restent bas pendant des semaines ou des mois, il est recom- mandé de suivre les taux de T4 et T3 . Ceux de T4 peuvent se normaliser plus rapidement que les taux de T3 ; on se basera donc sur la T3 pour ajuster la posologie. Il importe de contrôler l’hémogramme complet avant le début du traitement en raison du risque d’agranulocytose. Futures directions Dans l’espoir d’un développement de traitements plus efficaces, les recherches en cours, basées sur des techni- ques génétiques et moléculaires, sont axées sur les causes de l’hyperthyroïdie auto-immune. Par exemple, le dia- gnostic moléculaire de l’hyperthyroïdie non auto-immune héréditaire a conduit à l’organisation d’un conseil généti- que et à l’ablation de la thyroïde chez des personnes atteintes d’une mutation germinale activatrice du récep- teur de la TSH. Ressources supplémentaires American Thyroid Association Website. Accessible à http://www.thyroid. org. Consulté le 15 octobre 2006. L’ATA est l’organisation professionnelle des médecins et des chercheurs qui se consacrent à la recherche et au traitement des troubles de la thyroïde. Ce site web fournit au patient de la documentation imprimable en anglais et en espagnol. Thyroid Disease Manager Website. Accessible à http://www.thyroid- manager.org/. Consulté le 15 octobre 2006. Ce site est conçu pour aider les médecins qui soignent des patients atteints de maladie de la thyroïde; il fournit des textes accessibles relatifs à tous les types de maladie thyroïdienne. Données probantes 1. Allahabadia A, Daykin J, Sheppard MC, et al. Radioiodine treat- ment of hyperthyroidism : prognostic factors for outcome. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86 (8) : 3611-17. PMID : 11502786. Il s’agit d’une revue rétrospective du traitement de patients atteints de maladie de Basedow par ablation à l’iode radioactif à forte et faible dose. 2. Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362 (9382) : 459-68. PMID : 12927435. L’auteur propose une revue clinique bien à jour de l’étiologie et du traitement de l’hyperthyroïdie. 3. Cooper DS. Treatment of thyrotoxicosis. In : Braverman LE, Utiger RD, éds. Werner and Ingbar’s The thyroid : a fundamental and clinical text. 8e éd. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 691-715. Ce chapitre d’un manuel classique est consacré au traitement de l’hyperthyroïdie. 4. Fuhrer D, Warner J, Sequeira M, et al. Novel TSHR germline (Met463Val) masquerading as Graves disease in a large Welsh kindred with hyperthyroidism. Thyroid 2000; 10 (12) : 1035-41. PMID : 11201847. Cet article de recherche décrit en détail l’hyperthyroïdie héréditaire non auto-immune. 5. Reinwein D, Benker G, Lazarus JH, Alexander WD. A prospective randomized trial of antithyroid drug dose in Graves disease the- rapy. European Multicenter Study Group on Antithyroid Drug Treatment. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76 (6) : 1516-21. PMID : 8501160. Les auteurs décrivent une étude randomisée comparant 10 mg contre 40 mg de méthimazole sur les taux de rémission de la maladie de Basedow dans une population européenne carencée en iode. 6. Roti E, Gardini E, Minelli R, et al. Sodium ipodate and methima- zole in the long-term treatment of hyperthyroid Graves’ disease. Metabolism 1993; 42 (4) : 403-8. PMID : 8487661. Les auteurs passent en revue les effets des médicaments antithyroïdiens et de l’ipodate de sodium dans la maladie de Basedow. 7. Weetman AP. How antithyroid drugs work in Graves disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1992; 37 (4) : 317-8. PMID : 1282852. L’auteur passe en revue la pharmacologie des médicaments antithyroïdiens.
  • 19. 334 SECTION I j  Section Title Introduction L’hypothyroïdie est une affection fréquente qui survient lorsque la thyroïde est incapable de produire suffisam- ment d’hormones thyroïdiennes pour répondre aux besoins de l’organisme. Le déclenchement peut survenir à tout âge et est plus fréquent chez les femmes, avec une prévalence d’environ 2 % dans certains groupes d’âge (contre 0,1 % chez les hommes). L’hypothyroïdie congénitale est l’une des anomalies les plus fréquentes du système endocrinien présentes à la naissance (environ 1 sur 5000 naissances). Hypothyroïdie Michael J. Thomas • Sue A. Brown Étiologie et pathogénie L’hormone stimulant la thyroïde (TSH ou thyréostimuline), une glycoprotéine produite par les cellules hypophysaires thyrotrophes, stimule la synthèse et la sécrétion d’hormones thyroïdiennes par la thyroïde. La TSH se lie à un récepteur de la membrane plasmique des cellules folliculaires de la thyroïde et active l’adénylate cyclase. Elle stimule toutes les phases du métabolisme thyroïdien de l’iode ainsi que la crois- sance de la thyroïde. La biosynthèse et la sécrétion de TSH sont inhibées par la triiodothyronine (T3 ) et la thyroxine (T4 ), cette boucle de rétroaction sensible maintenant constantes les concentrations d’hormones thyroïdiennes libres. La thyréolibérine (TRH) est un tripeptide hypothala- mique qui stimule la sécrétion de TSH. La TRH paraît fixer le niveau par lequel la boucle de rétroaction négative maintient les taux d’hormones thyroïdiennes. Des pertur- bations de l’axe thyroïdien TRH-TSH peuvent entraîner une hypothyroïdie. L’hypothyroïdie primaire, la cause la plus fréquente d’insuffisance thyroïdienne, entraîne une diminution de la concentration sérique d’hormones thyroïdiennes et des taux élevés de TSH. La perte de tissu thyroïdien fonction- nel et des interférences dans la production d’hormones thyroïdiennes sont les principales causes de l’hypothyroï- die primaire (figure 41.1). La perte de tissu thyroïdien fonctionnel est générale- ment due à une dysfonction thyroïdienne auto-immune (par exemple la thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto, voir le figure 41.1). Elle est parfois associée à des syndromes polyglandulaires auto-immuns et à des anté- cédents familiaux de dysfonctionnement thyroïdien. Des titres élevés d’anticorps antithyroïdiens (anticorps contre la peroxydase thyroïdienne et contre la thyroglobuline) sont communs, mais les titres sont parfois faibles, en particulier chez les personnes âgées. Il est probable que la destruction de la thyroïde passe davantage par un mécanisme cellulaire (lymphocytes T) que par les anticorps antithyroïdiens. L’histologie montre une infiltration lymphocytaire, de la fibrose et une destruction des follicules aboutissant à une atrophie de la thyroïde ou à un goitre ferme et diffus non douloureux. Peu à peu, la production de T4 et T3 diminue, provoquant une augmentation compensatoire de la TSH et une «phase subclinique» qui peut précéder le début de l’hypothyroïdie franche. Habituellement, l’hypothyroïdie est chronique, mais des états transitoires d’hypothyroïdie ainsi que d’hyperthyroïdie peuvent survenir. Une thyroï- dite silencieuse («sans douleur») transitoire est une cause fréquente d’hyperthyroïdie, d’hypothyroïdie ou des deux, durant le post-partum (prévalence d’environ 5 %). Les interventions qui résèquent ou détruisent les tissus thyroï- diens fonctionnels, comme la chirurgie ou l’iode radioactif, peuvent rendre une personne hypothyroïdienne de façon permanente. Enfin, il existe des agénésies ou dysgénésies congénitales de la glande thyroïde. L’interférence avec la production d’hormones thyroï- diennes est souvent d’origine médicamenteuse. L’iode et le lithium inhibent la sécrétion d’hormones thyroïdiennes, en particulier chez les patients ayant une thyroïdite auto- immune modérée. Une carence endémique en iode peut entraîner la formation d’un goitre, le crétinisme et une hypothyroïdie. Un surdosage de thionamides utilisés contre l’hyperthyroïdie peut également produire une hypothyroïdie. L’amiodarone, un médicament antiarythmique contenant
  • 20. j de l’iode, peut bloquer la production de l’hormone thyroï- dienne. Rarement, des anomalies congénitales dans la bio- synthèse de T4 ou le traitement de la mère avec des médicaments antithyroïdiens ou de l’iode causent de l’hy- pothyroïdie congénitale et un goitre. Une hypothyroïdie secondaire (TSH bas ou TSH nor- mal alors que les taux d’hormones thyroïdiennes sont fai- bles) est généralement le résultat d’une dysfonction hypothalamique ou hypophysaire due à une tumeur, un traumatisme, une intervention chirurgicale ou une irradia- tion (voir la figure 41.1). La TSH devient déficiente lorsque les cellules thyréotropes de l’hypophyse antérieure sont incapables de sécréter des quantités suffisantes de TSH pour réguler la production des hormones thyroïdiennes. Des lésions hypothalamiques conduisent à un déficit en TRH. Il existe de rares syndromes familiaux dans lesquels l’hy- pothyroïdie clinique survient en dépit des taux élevés de T4 et T3 et parfois un niveau élevé de TSH. La résistance à l’hormone thyroïdienne peut être due à une mutation dans l’un des récepteurs de l’hormone thyroïdienne qui lient la T3 , ce qui rend le récepteur incapable d’activer les séquences d’ADN cible, ou l’hypophyse résistante à la rétro-inhibition par l’hormone thyroïdienne. Tableau clinique Le spectre des manifestations cliniques de l’hypothyroïdie est large, allant d’un état subclinique, avec peu ou pas de signes, au coma myxœdémateux (figure 41.2). L’apparition des symptômes peut être insidieuse et passer inaperçue, en Après thyroïdectomie Myxœdèmeprimaire(originethyroïdienne) Après irradiation (iode radioactif ou rayons X) Après thyroïdite aiguë Après un goitre d’Hashimoto Atrophie par épuisement après hyperthyroïdisme Myxœdèmesecondaire(originepituitaire) Déficience de la thyréostimuline Déficience de la thyréostimuline Déficience de la thyréostimuline Infarctus pituitaire post-partum Tumeur destructrice de l’hypophyse Déficience idiopathique de la thyréostimuline Panhypopituitarisme Figure 41.1 Myxœdème de l’adulte : étiologie et manifestations cliniques.
  • 21. j particulier chez les patients âgés. Une intolérance au froid est le symptôme le plus typique, et une détente tardive des réflexes ostéotendineux est le signe le plus spécifique. Certaines manifestations sont expliquées par des effets connus des hormones thyroïdiennes. La baisse du métabolisme explique l’intolérance au froid et la ten- dance à l’augmentation de poids. L’incapacité de métabo- liser les glycosaminoglycans entraîne leur accumulation dans les tissus sous-cutanés, provoquant un œdème ne prenant pas le godet (myxœdème) [figure 41.3]. Un goitre peut se développer dans la thyroïdite de Hashimoto ou lors d’une carence en iode, alors que la thyroïde peut avoir une taille normale, petite ou être absente en cas d’hypothyroïdie après intervention, en cas soit d’agénésie soit de dysgénésie congénitale. L’hypophyse peut alors, dans certains cas, s’hypertrophier légèrement. Les ano- malies biochimiques comprennent souvent une hypertri- glycéridémie, qui se corrige sous l’effet du traitement aux hormones thyroïdiennes (encadré 41.1). Diagnostic différentiel L’hypothyroïdie est diagnostiquée facilement et avec pré- cision au moyen des tests de fonction thyroïdienne, mais ces tests peuvent être anormaux chez des patients malades, mais apparemment euthyroïdiens («maladie non thyroï- dienne» ou «syndrome du malade euthyroïdien»). On ne pense pas que ces changements reflètent une fonction thy- roïdienne anormale, car les taux de TSH sont habituelle- ment normaux et les autres anomalies des tests thyroïdiens redeviennent généralement normales après guérison de la maladie sous-jacente. On ne connaît pas encore la signifi- cation biologique des syndromes du malade euthyroïdien, mais ils pourraient représenter une réaction d’adaptation au stress. L’existence de ces syndromes montre bien l’im- portance du jugement clinique avant que les tests diagnos- tiques ne soient demandés. Il existe trois profils principaux d’anomalies chez les patients atteints de maladie non thyroïdienne. 1. Un syndrome de T3 bas avec conversion altérée de T4 en T3 est observé dans la plupart des maladies aiguës et chroniques, en cas de traumatisme, d’inter- vention chirurgicale et de famine. Le taux de T3 est diminué et le taux de T3 inverse augmenté, tandis que les concentrations de T4 et de TSH sont normales. Bien que répandu, ce syndrome pose rarement un problème diagnostique parce que les taux de T3 ne sont pas mesurés systématiquement. Voix enrouée Hypertension (fréquente) Faiblesse Léthargie, mémoire faible, pensée lente (possibilité de psychose) Langue épaisse, lenteur du langage Hypertrophie cardiaque, bruits cardiaques assourdis, douleurs précordiales (parfois) Ménorrhagie (une aménorrhée peut survenir plus tard) Peau rugueuse, sèche, écaillée, froide (kératose folliculaire), jaunâtre (carotinémie) Pouls lent Ascite Relaxation prolongée des réflexes Transpiration réduite Sensation de froid Œdème de la face et des paupières Cheveux secs, fragiles Figure 41.2 Hypothyroïdie.
  • 22. j 2. Les syndromes de T4 bas (total), observés également dans des maladies graves, sont souvent dus à des taux très faibles des protéines plasmatiques de transport. L’index de T4 est souvent faible aussi, mais la T4 libre dosée par dialyse à l’équilibre est normal. Les taux de TSH sont normaux chez la plupart des patients, ce qui constitue la meilleure preuve contre une hypothyroïdie. 3. Des syndromes de T4 élevée sont observés occa- sionnellement et peuvent être dus à l’augmentation des protéines plasmatiques de transport. Ils sont généralement transitoires, et les taux normaux de TSH indiquent que ces patients n’ont pas d’hypo- thyroïdie. Démarche diagnostique Un taux élevé de TSH confirme le diagnostic d’hypothy- roïdie primaire. La concentration de T4 sera faible et peut être mesurée par dosage direct de T4 libre ou estimée par un index de la thyroxine libre (ITL). Le dosage de la T4 libre sérique (par dialyse à l’équilibre) vérifie si le déficit en T4 est réel même en présence de changements des pro- téines de transport ou d’une maladie grave; c’est pourquoi on préfère généralement ce procédé à l’ITL. Si toutefois l’ITL est mesuré, il est utile d’être au courant de deux scénarios : • si la T4 totale est diminuée et la capture de T3 aug- mentée, le patient a une diminution des protéines plasmatiques de transport et pas d’hypothyroïdie. L’ITL est habituellement normal, et un taux de TSH normal confirme l’euthyroïdie du patient; • si la T4 totale et l’ITL sont réduits, mais la TSH n’est pas élevée, le patient peut avoir une hypothyroïdie secondaire; il faut alors rechercher des déficits d’autres hormones hypophysaires. Dans la plupart des cas, cette combinaison de résultats de laboratoire est due à une liaison anormale de l’hormone plasma- tique ou à des effets d’une maladie non thyroïdienne sur les tests thyroïdiens. Une recherche de la cause de l’hypothyroïdie n’est généralement pas nécessaire, car la plupart des cas sont soit iatrogènes soit liés à une thyroïdite auto-immune. La mise en évidence des anticorps antithyroïdiens, les scintigra- phies de la thyroïde et les mesures de capture sont rare- ment nécessaires, car elles ne changent rien au traitement de l’hypothyroïdie. Si une hypothyroïdie secondaire est suspectée, il est plus important d’évaluer la fonction des Faciès caractéristique dans le myxœdème : traits bruts; lèvres épaisses; peau sèche; paupières enflées; expression terne et léthargique, cheveux de texture grossière Macroglossie avec empreintes dentaires Mains dodues, ongles ébréchés, peau ridée, hyperkératose des coudes Figure 41.3 Myxœdème de l’adulte : étiologie et manifestations cliniques.
  • 23. j autres hormones pituitaires et d’obtenir une image de réso- nance magnétique de l’hypophyse et de l’hypothalamus, plutôt que de demander un test de stimulation à la TRH. Soins et traitement Traitement optimal La lévothyroxine (L-T4 ) est le médicament de choix. Elle a supplanté les extraits thyroïdiens naturels, dont l’effica- cité et la pureté sont très variables. La L-T4 est désiodée et convertie en T3 en périphérie, produisant des taux plas- matiques normaux de T4 et T3 . On commence avec des doses de 100 à 125 mg par jour (environ 1,6 mg/kg/j), mais elles doivent être adaptées en fonction de l’âge. Chez les patients âgés ou atteints de maladie cardiaque, le traite- ment doit débuter avec des doses plus faibles (25 à 50 mg/j) et augmenter progressivement en raison du risque d’isché- mie myocardique ou d’insuffisance cardiaque lié à l’accé- lération du métabolisme et du débit cardiaque. Les nourrissons peuvent être traités immédiatement avec des doses complètes (25 à 50 mg/j). La demi-vie de la T4 est de 7 j; la plupart des symptômes disparaissent donc pro- gressivement en quelques jours ou quelques semaines après le début du traitement. La T3 est rarement utilisée pour le remplacement en raison de sa courte demi-vie et de son coût légèrement plus élevé. De même, les combinaisons de L-T4 /T3 n’offrent aucun avantage pharmacologique parce que la T4 , une fois absorbée, est désiodée naturellement dans les tissus péri- phériques. Le rôle de petits suppléments de T3 chez des patients se plaignant de fatigue persistante, de dépression ou de problèmes cognitifs malgré la normalisation des tests de fonction thyroïdienne est peu clair. Une revue systéma- tique récente n’a pas trouvé d’arguments à l’appui de son utilisation. L’administration parentérale de L-T4 est indiquée en cas de coma myxœdémateux (voir la figure 41.3) ou d’hypo- thyroïdie grave menaçant la vie, ce qui est rare et survient plus souvent après une maladie intercurrente. On recourt parfois aux glucocorticoïdes car une hypothyroïdie grave est souvent accompagnée d’insuffisance surrénale. Pendant la grossesse, l’activité thyroïdienne maternelle augmente d’environ 25 % et l’élévation concomitante du taux de T4 total s’accompagne de celui de sa globuline de transport (un effet de l’augmentation des œstrogènes). Le passage transplacentaire des hormones thyroïdiennes est limité, et la TSH ne traverse pas le placenta ; toutefois, les anticorps maternels et l’iode le traversent facilement. Des études récentes suggèrent que le maintien d’une euthyroïdie durant la grossesse est important pour le développement intellectuel de l’enfant à naître. Les médi- caments antithyroïdiens traversent le placenta en faible quantité et ne causent habituellement pas d’hypothyroï- die ou de goitre chez le fœtus, sauf s’ils sont pris en doses importantes. Une hypothyroïdie infraclinique (taux de TSH accru avec taux de T4 normal) est fréquente, survenant chez environ 7,5 % des femmes et environ 3 % des hommes. Le traitement est controversé et n’est généralement pas indiqué en raison du manque de données pertinentes sur les résultats cliniques. Récemment, une US Preventive Services Task Force a conclu que l’amélioration de la qua- lité de vie par ce traitement était incertaine. Un examen scientifique par Surks et al. a conclu qu’il y avait peu de preuves pour justifier un traitement de routine des patients avec des valeurs de TSH entre 4,5 et 10,0 mUI/l. Toutefois, une faible dose d’hormone thyroïdienne pourrait être pres- crite à certains patients afin de normaliser la fonction thy- roïdienne et de vérifier si les symptômes s’améliorent. Éviter les erreurs de traitement En cas d’hypothyroïdie primaire, la dose d’entretien de la L-T4 devrait être ajustée afin de normaliser le taux de TSH. En raison de la longue demi-vie de la T4 et de la diminution retardée des taux élevés de TSH, les ajuste- ments de la posologie ne peuvent se faire que toutes les 5 à 6 semaines. Il est important d’éviter un surdosage, car il est associé à une perte accélérée de la masse osseuse et à une prévalence plus élevée d’arythmie. Chez les patients atteints d’hypothyroïdie secondaire, la TSH n’est pas régulée et ne peut donc être utilisée pour j Généraux : malaise, intolérance au froid, léthargie, fatigue, enrouement j Cutanés : peau épaissie, rugueuse, sèche, froide, œdème sans signe du godet (myxœdème), perte de cheveux, diminution de la transpiration j Système cardiovasculaire : diminution de la contractilité et de la fréquence cardiaques, dilatation cardiaque, épanchements péricardique et pleural, augmentation de la résistance périphérique j Gastro-intestinaux : diminution de l’appétit, constipation, prise de poids modérée j Musculosquelettiques : myalgies, arthralgies j Hématologiques : anémie légère (généralement chez les enfants) j Troubles neurologiques : phase de relaxation retardée des réflexes ostéotendineux, ralentissement de l’activité physique ou mentale, mauvaise mémoire, somnolence, rarement atteintes de démence ou d’anxiété j Glande thyroïde : peut être agrandie, «normale» ou absente j Anomalies biologiques évocatrices : hypercholestérolémie, augmentation de la créatine kinase, hyponatrémie, hyperprolactinémie, changements électrocardiographiques (intervalle PR prolongé, voltage bas), anémie normochrome avec ou sans augmentation modérée du volume globulaire moyen j Hypothyroïdie néonatale et pédiatrique : retard de croissance et de développement, hernie ombilicale, ictère néonatal prolongé, macroglossie, tétée difficile, âge osseux retardé Encadré 41.1 Principaux signes cliniques d’hypothyroïdie
  • 24. j l’ajustement de la dose. Les taux de T4 ou de T4 libre doivent être maintenus dans les normes. Si une insuffisance surrénale est présente, on doit administrer des glucocorti- coïdes avant le remplacement des hormones thyroïdiennes afin d’éviter de précipiter une crise surrénalienne. Futures directions Des études sont en cours concernant l’évolution à long terme et le traitement approprié des patients atteints d’hy- pothyroïdie infraclinique. Le dépistage prénatal de l’hypo- thyroïdie recevra plus d’attention étant donné les preuves récentes de la perte de capacité cognitive chez les enfants nés de mères non traitées. Ressources supplémentaires Roberts CG, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363 (9411) : 793-803. PMID : 15016491. Cet article présente une revue clinique complète récente. Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Association. JAMA 1995; 273 (10) : 808-12. PMID : 7532241. Les auteurs passent en revue l’approche adoptée par l’American Thyroid Association pour le traitement de l’hypothyroïdie. Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med 1994; 331 (3) : 174-80. PMID : 8008032. Ce document apporte quelques nuances à propos du traitement par la thyroxine. Données probantes 1. Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G. Review : treatment of hypothyroidism with combinations of levothyroxine plus liothyronine. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90 (8) : 4946-54. Il s’agit d’une revue complète des données sur l’utilisation controversée de la lévothyroxine plus l’iothyronine. 2. Hak AE, Pols HA, Visser TJ, et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women : the Rotterdam Study. Ann Intern Med 2000; 132 (4) : 270-8. PMID : 10681281. Cette grande étude épidémiologique bien conçue suggère que l’hypo- thyroïdie infraclinique peut être un facteur de risque de maladie cardiovasculaire. 3. Helfand M, for the US Preventive Services Task Force. Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults : a sum- mary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2004; 140 (2) : 128-41. PMID : 14734337. Ce document fournit un résumé concis et un classement des données probatoires concernant le dépistage des patients atteints de dysfonction thyroïdienne infraclinique. 4. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease : scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291 (2) : 228-38. PMID : 14722150. Les auteurs présentent une excellente revue systématique des données en matière de traitement de la maladie thyroïdienne infraclinique.
  • 25. Thyroïdites C. Cardot-Bauters, J.-L. Wémeau Les thyroïdites regroupent des affections thyroïdiennes hétérogènes, diverses par leur étiologie, leur mécanisme, leur présentation clinique et leur évolution. Les circonstances de découverte sont variables : goitre ou nodule, dysthyroïdie patente ou à l’inverse subclinique, tableau infectieux, surveillance d’une thérapeutique interférant avec la fonction thyroïdienne... Il est primordial d’en préciser le diagnostic étiologique car la prise en charge thérapeutique de ces affections est très variable. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Thyroïdite auto-immune ; Thyroïdite inflammatoire ; Thyroïdite infectieuse ; Dysthyroïdies ; Goitre ; Anticorps antithyroïdiens Plan ¶ Introduction 1 ¶ Thyroïdite aiguë infectieuse 1 ¶ Thyroïdite subaiguë de de Quervain 1 ¶ Thyroïdites lymphocytaires auto-immunes 2 ¶ Thyroïdite de Riedel 3 ¶ Thyroïdites iatrogènes 3 Thyropathies liées à l’amiodarone 3 Thyropathies liées aux cytokines 3 Thyropathies liées au lithium 3 Thyroïdites radiques 3 ¶ Conclusion 4 ■ Introduction Sous le terme de thyroïdites, on regroupe des affections thyroïdiennes d’étiologie, de présentation clinique et d’évolu- tion extrêmement variées. Les circonstances de découverte sont également très diverses : goitre ou nodule, dysthyroïdies parfois patentes sur le plan clinique ou à l’inverse peu symptomatiques et mises en évidence fortuitement par un dosage biologique, syndrome infectieux, surveillance de certaines thérapeutiques... Il est primordial de poser un diagnostic étiologique précis pour permettre une prise en charge thérapeutique adaptée. ■ Thyroïdite aiguë infectieuse La thyroïdite aiguë infectieuse est le plus souvent d’origine bactérienne, beaucoup plus exceptionnellement d’origine virale, mycosique ou parasitaire. Il s’agit d’une affection rare, touchant l’enfant et l’adulte jeune et pouvant être favorisée par un contexte d’immunodépression (hémopathies, sida, corticothéra- pie...) ou une cause locale (cancer oto-rhino-laryngologique, fistule entre la thyroïde et le sinus piriforme). Le début est brutal, avec un syndrome infectieux, des signes inflammatoires locaux, une masse thyroïdienne douloureuse, généralement unilatérale, parfois fluctuante. Des signes com- pressifs sont fréquents. L’échographie montre une lésion hétérogène, hypoéchogène, kystique, plus caractéristique à la phase de constitution de l’abcès. La ponction permet le diagnostic, la mise en évidence du germe et la prescription d’une antibiothérapie adaptée. Le drainage chirurgical est parfois nécessaire au stade d’abcès. ■ Thyroïdite subaiguë de de Quervain La thyroïdite subaiguë de de Quervain représente une réac- tion inflammatoire de la thyroïde, secondaire à une infection virale. Deux à 6 semaines après un épisode infectieux rhinopha- ryngé apparaissent des douleurs cervicales antérieures souvent intenses, irradiant vers les mâchoires, les oreilles, les muscles cervicaux, s’accompagnant volontiers d’une dysphagie. Il existe un contexte fébrile, une asthénie, parfois des signes cliniques modérés de thyrotoxicose. La thyroïde est hypertrophiée de façon diffuse, parfois un peu asymétrique, ferme et surtout électivement douloureuse, difficilement palpable. Il existe à la phase initiale un syndrome inflammatoire biologique intense et une hyperthyroïdie modérée avec éléva- tion de la thyroglobuline. Les anticorps antithyroïdiens sont généralement absents. L’échographie révèle une glande hypertrophiée, hypoéchogène. La scintigraphie (iode 123 ou technétium 99m) est blanche (absence de fixation). À la thyrotoxicose initiale succède habituellement une période d’hypothyroïdie plus ou moins intense et prolongée,
  • 26. puis on assiste au retour à l’euthyroïdie. Quelques cas d’hypo- thyroïdies définitives sont décrits. Les récidives sont exceptionnelles. À la phase initiale, le traitement vise à limiter les phénomè- nes inflammatoires et douloureux : le plus souvent anti- inflammatoires non stéroïdiens dans les formes d’intensité modérée, plus rarement corticoïdes dans les formes sévères ou rebelles. Des b-bloquants sont parfois utiles si la thyrotoxicose est mal tolérée. Une hormonothérapie thyroïdienne substitutive transitoire peut être nécessaire à la phase d’hypothyroïdie. ■ Thyroïdites lymphocytaires auto- immunes Les thyroïdites lymphocytaires auto-immunes regroupent : • la thyroïdite de Hashimoto ; • la thyroïdite lymphocytaire chronique de l’adolescent ; • la thyroïdite atrophique ; • la thyroïdite silencieuse ou indolore ; • la thyroïdite auto-immune asymptomatique. Toutes ces thyroïdites ont en commun un terrain familial, une prédisposition génétique, des facteurs favorisants environ- nementaux, la possibilité d’associations à d’autres maladies auto-immunes (Fig. 1) et sont caractérisées par la présence d’anticorps circulants dirigés contre les antigènes thyroïdiens et en particulier d’anticorps antithyroperoxydase. La thyroïdite de Hashimoto survient le plus souvent chez la femme (sex-ratio 6/1), entre 30 et 60 ans. Le goitre est caractéristique de la maladie : habituellement de volume moyen, homogène ou modérément bosselé, indolore, très ferme, non vasculaire. Au stade initial, la fonction thyroï- dienne est le plus souvent préservée. Dans 15 % des cas existe une hypothyroïdie modérée. Plus rarement encore, chez 5 % des patients, on peut observer une phase thyrotoxique transitoire, régressant rapidement ou évoluant vers l’hypothyroïdie. La présence de titres considérablement accrus d’anticorps antithyroperoxydase est caractéristique de la maladie. L’échographie révèle une thyroïde hypertrophiée dans son ensemble, globalement hétérogène avec des plages hypoéchogè- nes plus ou moins bien limitées. Au fil des années, l’évolution se fait vers l’hypothyroïdie patente et l’atrophie progressive de la glande. Cependant la coïncidence d’un cancer papillaire de la thyroïde ou l’apparition d’un lymphome thyroïdien (1 % des cas) est rare mais possible, justifiant la surveillance morphologique tant que persiste l’hypertrophie thyroïdienne. À ce niveau, la ponction révèle typiquement un infiltrat lymphocytaire abondant (Fig. 2). Le traitement repose sur l’administration d’hormone thyroï- dienne, à dose substitutive. Introduit précocement, au stade d’hypothyroïdie subclinique, il contribue à la régression du volume du goitre. Chez la femme jeune, il faut garder à l’esprit l’augmentation des besoins en hormones thyroïdiennes au cours de la grossesse et la nécessité d’augmenter la posologie du traitement dès le diagnostic de grossesse. La thyroïdite lymphocytaire chronique de l’enfant et de l’adolescent constitue une variante de la thyroïdite de Hashi- moto. Elle se manifeste vers l’âge de 10 à 15 ans, par un goitre diffus et ferme et la présence d’anticorps antithyroperoxydase. L’euthyroïdie est généralement respectée, et une hypothyroïdie initiale n’est pas nécessairement définitive. Le traitement par hormone thyroïdienne peut permettre la régression du volume du goitre et atténuer les stigmates d’auto-immunité si l’hor- mone thyréotrope (TSH) est accrue. La thyroïdite atrophique est la première cause des hypothy- roïdies acquises de l’adulte. Elle survient électivement chez la femme après la ménopause, ou à distance des accouchements, mais n’épargne pas l’homme et l’enfant. Elle peut constituer l’évolution ultime d’une thyroïdite de Hashimoto passée initialement inaperçue. L’hypothyroïdie peut être de degré variable et les anticorps antithyroperoxydase sont constamment retrouvés. L’hormonothérapie thyroïdienne substitutive est indiquée à vie. La thyroïdite silencieuse ou indolore survient préférentielle- ment chez la femme dans le post-partum. Elle est caractérisée par la survenue, quelques semaines après l’accouchement, d’une thyrotoxicose modérée et fugace, suivie d’un retour à l’euthy- roïdie puis d’une phase d’hypothyroïdie plus ou moins symp- tomatique et prolongée. Il existe en général un petit goitre homogène et ferme. La présence d’anticorps antithyroperoxy- dase permet le diagnostic. À la phase de thyrotoxicose, la scintigraphie est blanche (lyse des thyréocytes) et la thyroïde est hypoéchogène. L’évolution peut se faire vers le retour à l’euthy- roïdie ou la persistance d’une hypothyroïdie définitive. La récidive après chaque grossesse est possible. La thyroïdite auto-immune asymptomatique est caractérisée par la présence d’anticorps antithyroïdiens et un aspect hypoé- chogène et hétérogène du parenchyme thyroïdien en échogra- phie. Elle prédomine chez la femme. L’évolution vers l’hypothyroïdie est possible et justifie une surveillance annuelle de la TSH. Les sujets atteints de thyroïdite auto-immune Figure 1. Plaques de pelade et canitie chez un patient atteint de thyroïdite lymphocytaire. Figure 2. Aspect cytologique de thyroïdite lymphocytaire. ¶
  • 27. asymptomatique sont particulièrement exposés au risque de survenue d’une thyroïdite silencieuse du post-partum ou d’une hypothyroïdie iatrogène, notamment induite par l’iode. ■ Thyroïdite de Riedel La thyroïdite chronique de Riedel (thyroïdite sclérosante ou thyroïdite fibreuse invasive) est exceptionnelle. Son étiologie n’est pas connue. Elle est fréquemment associée à d’autres manifestations fibreuses : fibrose médiastinale ou rétropérito- néale, fibrose des glandes salivaires ou lacrymales, cholangite sclérosante, pseudotumeur de l’orbite. Le motif de consultation est représenté par un goitre de volume variable mais surtout induré, « pierreux », « ligneux », fixé, pouvant devenir compressif. Le diagnostic différentiel est le carcinome anaplasique. L’euthyroïdie est généralement préservée, mais on peut observer une hypothyroïdie en cas de processus très extensif et de destruction massive des vésicules thyroïdiennes. Il peut exister un syndrome inflammatoire biologique modéré. Les anticorps antithyroïdiens sont en règle générale absents. La chirurgie est souvent difficile et rarement curative, elle permet de lever les phénomènes compressifs. Les traitements médicaux (corticothérapie, antiestrogènes) sont imparfaitement codifiés. ■ Thyroïdites iatrogènes Certaines thyropathies iatrogènes relèvent d’un mécanisme de thyroïdite. Thyropathies liées à l’amiodarone Les hypothyroïdies liées à l’amiodarone peuvent relever de deux mécanismes : • une atteinte fonctionnelle, par trouble de l’organification, liée à l’accumulation intrathyroïdienne de l’iode. Dans ce cas, l’hypothyroïdie est lentement réversible à l’arrêt de l’amioda- rone ; • beaucoup plus rarement, il s’agit d’une atteinte lésionnelle, liée à la réduction de la masse parenchymateuse fonction- nelle, éventuellement favorisée par un mécanisme de thyroï- dite auto-immune préalable ou exacerbée par l’iode. Dans ce cas, l’hypothyroïdie est définitive et nécessite une hormono- thérapie substitutive. On oppose deux types d’hyperthyroïdies liées à l’amioda- rone : • les hyperthyroïdies relevant d’un hyperfonctionnement thyroïdien et survenant habituellement sur une glande thyroïde préalablement dystrophique. Elles peuvent bénéficier d’un traitement par les antithyroïdiens à fortes doses ; • les hyperthyroïdies relevant d’un mécanisme de thyroïdite iodée, survenant sur une glande thyroïde préalablement saine. L’évolution est analogue à celle des thyroïdites subaiguës réactionnelles aux infections virales. La phase thyrotoxique est plus ou moins intense et peut durer quel- ques semaines à quelques mois, puis faire place à une hypothyroïdie en règle générale transitoire. À la phase thyrotoxique, la fixation de l’iode 123 est nulle, la thyroglo- buline est élevée et les anticorps antithyroïdiens sont absents. La thyroïde est hypoéchogène et hypovasculaire en échographie-Doppler. L’intensité de la thyrotoxicose peut justifier un traitement glucocorticoïde. À côté de ces deux variétés schématiques existent des formes intermédiaires, dont le mécanisme et la prise en charge sont complexes. Thyropathies liées aux cytokines Des dysfonctions thyroïdiennes sont observées chez environ 9 % des patients soumis à un traitement par interféron alpha. Elles peuvent survenir durant le traitement par interféron ou après l’arrêt du traitement par interféron. Elles relèvent princi- palement de mécanismes auto-immuns, plus rarement d’une toxicité directe de la molécule d’interféron sur la thyroïde. Différentes présentations cliniques sont décrites : • hypothyroïdie, relevant d’un mécanisme de thyroïdite lymphocytaire auto-immune, par anticorps antithyroperoxy- dase ou plus rarement anticorps bloquants dirigés contre le récepteur de la TSH. L’hypothyroïdie est le plus souvent régressive à l’arrêt du traitement, ou plus rarement définitive ; • hyperthyroïdie, pouvant relever de deux mécanismes diffé- rents : maladie de Basedow (présence d’anticorps stimulants antirécepteurs de la TSH, fixation intense en scintigraphie) ou le plus souvent thyroïdite destructrice, caractérisée par une thyrotoxicose transitoire suivie d’une hypothyroïdie secon- daire (présence d’anticorps antithyroperoxydase, scintigraphie blanche). Des dysfonctions thyroïdiennes ont également été décrites au cours des traitements par interleukine 2 ou interféron bêta. Thyropathies liées au lithium Les traitements prolongés par lithium peuvent être responsa- bles d’hypothyroïdies, d’hyperthyroïdies et très fréquemment de thyroïdites silencieuses. Thyroïdites radiques Au décours immédiat d’un traitement radiométabolique par iode 131 pour hyperthyroïdie, on peut observer une thyroïdite caractérisée par des douleurs cervicales antérieures, des signes inflammatoires locaux, parfois des signes compressifs, une aggravation de la thyrotoxicose et une augmentation transitoire des anticorps antithyroïdiens. Une hypothyroïdie précoce transitoire, liée à la présence d’anticorps bloquants, peut également être observée. L’irradiation externe de la région cervicale, telle qu’on peut l’observer lors des traitements de la maladie de Hodgkin par exemple, peut être à l’origine de dysfonctions thyroïdiennes, relevant le plus souvent d’une thyroïdite silencieuse. “ Points forts • La thyroïdite aiguë infectieuse est une affection rare, d’origine le plus souvent bactérienne, parfois favorisée par un contexte d’immunodépression, une malformation locale ou une néoplasie de voisinage. • Dans la thyroïdite subaiguë de de Quervain, la symptomatologie est dominée par les douleurs cervicales et le syndrome inflammatoire. • Il existe plusieurs formes de thyroïdites auto-immunes, qui diffèrent par leur expression clinique et leur mode évolutif. • La thyroïdite de Riedel est exceptionnelle et se manifeste par un goitre de consistance extrêmement dure pouvant en imposer pour un carcinome anaplasique de la thyroïde. • Les traitements par amiodarone, lithium ou interféron peuvent se compliquer d’atteintes thyroïdiennes dont certaines relèvent d’un mécanisme de thyroïdite. ¶
  • 28. ■ Conclusion Les thyroïdites constituent un des diagnostics les plus difficiles de la pathologie endocrinienne. Devant un tableau clinique évocateur de thyroïdite, il est primordial de poser un diagnostic étiologique précis afin de définir la prise en charge thérapeutique la plus adaptée. Les caractéristiques des thyroïdites les plus fréquemment rencon- trées sont résumées dans le Tableau 1. Pour en savoir plus Decoulx M, Cardot-Bauters C. Les thyroïdites lymphocytaires. In: Leclère J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wémeau JL, editors. La thyroïde. Paris: Flammarion; 2001. p. 374-87. Wémeau JL, Cardot-Bauters C. Thyropathies iatrogènes. In: Leclère J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wémeau JL, editors. La thyroïde. Paris: Flammarion; 2001. p. 576-87. Duron F, Dubosclard F, Ballot E, Johanet C. Thyroïdites. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Endocrinologie, 10-008-A-40, 2004. Popelier M, Delbot TL. Thyroïdites. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0490, 1998 : 2p. Tableau 1. Principales caractéristiques de la thyroïdite infectieuse, de la thyroïdite subaiguë de de Quervain, de la thyroïdite silencieuse et de la thyroïdite de Hashimoto. Thyroïdite infectieuse Thyroïdite subaiguë de de Quervain Thyroïdite silencieuse Thyroïdite de Hashimoto Terrain Femme ou homme Femme 20-50 ans HLA B35 Contexte infectieux viral Femme 20-40 ans HLA DR4, DR5 Révélation dans le post- partum Femme 40-50 ans HLA DR3, DR5 Association à une autre mala- die auto-immune Douleur ++ ++ - - Goitre Abcès Empâté, ferme Ferme Très ferme Signes généraux ++ ++ - - Syndrome inflammatoire +++ +++ ± ± État hormonal Euthyroïdie Euthyroïdie ou thyrotoxicose suivie d’une hypothyroïdie transitoire Euthyroïdie ou thyrotoxicose suivie d’une hypothyroïdie transitoire Euthyroïdie ou hypothyroïdie Autoanticorps antithyroï- diens - ± ++ +++ Cartographie Hypofixation Blanche Blanche Hétérogène Échographie Anéchogène Hypoéchogène Hypoéchogène Hypoéchogène Évolution Guérison sous traitement Guérison ou récidives Guérison, récidives ou hypo- thyroïdie Hypothyroïdie . ¶
  • 29. Cancer de la thyroïde C. Do Cao, J.-L. Wémeau Réputés rares, les cancers de la thyroïde sont ordinairement de bon pronostic. Quatre-vingt à 90 % d’entre eux sont représentés par des cancers papillaires qui débutent avant l’âge de 45 ans ; ceux-ci sont d’évolution locorégionale, diffusent par voie lymphatique. Les cancers vésiculaires (folliculaires) sont observés plutôt après 45 ans et diffusent par voie sanguine. Les cancers médullaires (7 %), développés aux dépens des cellules paravésiculaires, sont familiaux dans 30 % des cas (liés à des mutations du gène Ret), diffusent par voie lymphatique et sanguine, et reconnaissent la calcitonine comme marqueur biologique. Apanage des gens âgés, les cancers anaplasiques sont dramatiquement évolutifs, responsables de décès précoce par envahissement locorégional et métastatique. Des protocoles spécifiques de prise en charge thérapeutique et de surveillance sont à définir pour chacune de ces variétés de cancers. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Nodule ; TSH ; Adénome ; Cancer de la thyroïde ; Échographie de la thyroïde Plan ¶ Introduction 1 ¶ Épidémiologie 1 ¶ Cancers thyroïdiens de souche folliculaire 1 Définition 1 Histologie 2 Facteurs pronostiques et survie 2 Circonstances du diagnostic 2 Traitement des cancers thyroïdiens différenciés 2 Surveillance 3 ¶ Cancers indifférenciés ou anaplasiques 3 Définition 3 Présentation clinique 4 Prise en charge 4 Pronostic 4 ¶ Cancers médullaires de la thyroïde 5 Définition 5 Histologie 5 Circonstances du diagnostic 5 Examens 5 Traitements 5 Surveillance 5 Dépistage des formes familiales 5 ¶ Lymphomes thyroïdiens 5 ¶ Autres tumeurs rares 5 ¶ Conclusion 5 ■ Introduction Les cancers de la thyroïde sont réputés rares, et ordinairement de bon pronostic. La majeure partie des malades développent des formes histologiques bien différenciées d’évolution lente et peuvent bénéficier de traitements curatifs. Leur prise en charge implique une pluridisciplinarité de compétences. Mais le médecin généraliste est particulièrement impliqué dans leur reconnaissance, et participe à leur surveillance. ■ Épidémiologie Les cancers de la thyroïde sont trois fois plus fréquents chez la femme que chez l’homme. Leur incidence est en forte augmentation dans tous les pays développés, ce qu’explique leur meilleure détection, notamment des formes infracliniques. Ces cancers de rencontre correspondent à une forme histologique d’excellent pronostic, le microcarcinome papillaire. Les cancers de la thyroïde développés à partir des cellules thyroïdiennes folliculaires représentent plus de 85 % des tumeurs. Ce groupe est essentiellement représenté par le cancer papillaire (70 %) et le cancer vésiculaire (15 %), tous deux d’évolution lente et de très bon pronostic. Toutefois certaines variétés histologiques ont un comportement plus agressif. On décrit à l’extrême des formes dédifférenciées ou anaplasiques (2 %), apparaissant chez des sujets âgés, d’évolution rapidement défavorable. Les cancers médullaires développés à partir des cellules parafolliculaires thyroïdiennes (ou cellules C) représentent environ 7 % des tumeurs thyroïdiennes. On peut les dépister par le dosage de la calcitonine et par une enquête rigoureuse dans les familles porteuses d’une prédisposition génétique. Les autres formes de cancers (lymphomes, métastases) sont beaucoup plus rares. ■ Cancers thyroïdiens de souche folliculaire Définition Ils se développent à partir des thyréocytes et prennent 4 fois sur 5 la forme de cancers papillaires.