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COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 12 JANVIER 2015
Fait clinique
ETUDE RETROSPECTIVE DE RESULTAT REMARQUABLE DU
TRAITEMEMENT COMBINE CHIRURGICO-MEDICAL DE LA
TUBERCULOSE THYROÏDIENNE, A PROPOS DE DEUX CAS
RETENUS, A L’HÔPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH,
DURANT DEUX ANS (2007-2008)
TEK Chanserey, CHEA Lengkheng, LOK Savang, CHAN Tharith, UY Viradeth, SIN Sargata
RESUME
Introduction : La tuberculose de la thyroïde était rare au Cambodge. C’était la cause de la
tuberculose extrapulmonaire.
Objectif : On évaluait la nécessité d’une combinaison thérapeutique (chirurgie-médecine) en
cas d’atteinte tuberculeuse de la glande thyroïde.
Matériel et méthode : Deux cas de tuberculose thyroïdienne dont une femme de 56 ans et un
homme de 64 ans étaient retenus. Le résultat de cytoponction était ensuite confirmé par le
résultat d’anatomie pathologique en postopératoire (un granulome épithélio-giganto-cellulaire
avec nécrose caséeuse). Le résultat bactériologique n’avait pas montré la présence de bacille
de Koch. Il s’agissait néanmoins d’une localisation rarissime pouvant induire en erreur tant
diagnostic que traitement du fait qu’on pensait habituellement aux gros nodules thyroïdiens
(stade III d’organisation mondiale de la santé).
Résultats : La tuméfaction avait provoqué une compression aux organes voisins (une incision
évacuatrice et un drainage avaient été pratiqués). L’exérèse n’était pas possible.
Conclusion : Le traitement antituberculeux conventionnel était ensuite entamé et la guérison
avait été obtenue après six mois.
2
Mots clés : Bacille de Koch ; Cytoponction ; Granulome épithélio-giganto-cellulaire ;
Nécrose caséeuse ; Thyroïde ; Traitement chirurgico-médical ; Tuberculose.
I- INTRODUCTION
L’infection aiguë ou chronique de la thyroïde est causée par le bacille tuberculeux ou le
bacille de Koch (BK), c’est-à-dire la tuberculose extrapulmonaire. Depuis la découverte du
vaccin contre la tuberculose et l’apparition d’antibiotique efficaces, l’éradication de la
tuberculose est devenue une réalité dans bien des pays occidentaux. Avec l’avènement du
sida, la tuberculose est réapparue comme un véritable problème de santé publique à
l’échelle planétaire [1], ne se limitant plus aux zones d’endémie dans les pays en voie de
développement. Toutes les localisations de cette infection ont été décrites. Même dans les
pays le plus atteints, la tuberculose de la thyroïde reste très peu fréquente. La fréquence de
l’atteinte thyroïdienne est estimée à 0,1-0,4% de toutes les localisations de la maladie [2]. Elle
se définit par la présence du bacille de Koch ou l’existence de lésions histologiques
spécifiques au sein du tissu thyroïdien [3]. L’existence de stratégies clairement établies devant
un nodule thyroïdien et le développement qu’a connu la bactériologie en matière de détection
du bacille de Koch ont rendu le diagnostic de cette affection simple [4, 5]. Au Cambodge, le
programme national de lutte contre la tuberculose ne couvre pas encore toute la population.
Aussi la tuberculose de toutes localisations restait-elle une menace, comme avaient montré
nos deux cas de tuberculose (extrapulmonaire) thyroïdienne [6-12]. La tuberculose
thyroïdienne se définissait par l’existence d’une lésion histologique spécifique au sein du tissu
thyroïdien, même les autres examens de routine n’avaient pas montré l’évidence [11-21]. La
stratégie thérapeutique avait désormais établie (chirurgie) devant tout nodule thyroïdien
compressif qui avait rendu le diagnostic simplifié : la cytoponction et l’anatomie pathologique
en postopératoire. On rapporte ici les modalités diagnostique et thérapeutique de cette
infection de localisation inhabituelle (thyroïde). Le but de notre article est de rapporter un
nouveau cas de cette localisation et de discuter les modalités diagnostiques et thérapeutiques.
II- OBJECTITS
On va donc étudier cette maladie en ce qui concerne leurs modes des traitements chirurgical et
médical, et les complications qui en déroulent en postopératoire. Notre travail comprend deux
dossiers collectés au service de chirurgie endocrinienne de l’hôpital Preah Kossamak durant
deux années (2007-2008). Dans un tel contexte, l’objectif de notre étude est d’assayer de
3
montrer que la combinaison de traitement churirgico-médical de la tuberculose de la thyroïde,
telle que nous la pratiquons habituellement, permet la guérison durable de cette maladie, au
prix d’une morbidité très faible. On va donc étudier cette tuberculose en ce qui concerne leurs
modes de traitement chirurgico-médical et les complications qui en découlent en
postopératoire (type de fait clinique).
III- MATERIEL ET METHODES
En durant deux ans (2007-2008), cette étude rétrospective :
• A été effectuée dans le service de chirurgie endocrinienne à l’hôpital Preah Kossamak,
Phnom Penh, Cambodge.
• Etait incluse consécutivement chez les sujets de tuberculose de la thyroïde qui avaient
été pratiqués la combinaison chirurgico-médicale. Deux patients étaient une femme et
un homme (sexe ratio ou rapport de femme/homme : 1), d’âge moyen de 60 ans
(extrêmes : 56-64 ou écart de huit). La préparation de tous les patients avant
d’intervention était parfaite pour diminuer les complications per et post-opératoires.
Les patients opérés étaient exclus de l’étude pour :
• Goitre multinodulaire en euthyroïdie, cancers de la thyroïde.
• Et thyroïdite subaiguë granulomateuse de De Quervain.
VI- RESULTATS
4.1- Premier cas
Madame de 56 ans, en 2007, provenant de province de Takéo, avait été admise en
consultation pour deux tuméfactions cervicales antéro-centrale et antéro-latérale gauche au
niveau de la glande thyroïde. Elle n’avait pas reçu de Bacille de Calmette et Guérin (BCG).
Le début de la symptomatologie remontait à six mois par la survenue d’amaigrissement
modéré (son poids corporel de 55 kg), puis l’apparition de deux nodules thyroïdiens qui
augmentaient progressivement de son volume avec signes de compression locale, mais il
n’existait pas de signe de dysthyroïdie, ni de trouble de la voix. L’examen clinique montrait
deux gros nodules thyroïdiens (stade III d’ Organisation mondiale de la santé ou O.M.S)
comme les œufs de poule, fermes, mobiles à la déglutition en rapport avec la localisation
isthmo-lobaire gauche de la thyroïde, sans signes inflammatoires. Une échographie
4
thyroïdienne montrait deux gros nodules de 6×5,2×5 cm et de 6,5×5×4,8 cm, hypoéchogènes
et hétérogènes isthmo-lobaires gauches au sein d’un parenchyme homogène sans
adénopathies jugulo-carotidiennes. La radiographie cervico-thoracique en face montrait une
déviation de la trachée vers la droite, mais elle ne visualisait pas de lésions médiastino-
pulmonaires. Les dosages de Fraction libre de la tri-iodo-thyronine (T3L), de Fraction libre de
la tétra-iodo-thyronine ou de la thyroxine (T4L) et de Thyroïd Stimulating Hormone
ultrasensible (TSHus) étaient normaux. Les taux de lymphocytes et de Polymerase chain
reaction (CRP) étaient élevés, et la vitesse de sédimentation (VS) était accélérée. La ponction
des nodules ramenait des débris granuleux mal liés évoquant le diagnostic de tuberculose de
la thyroïde et objectivant des granulomes épithélio-giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse.
Aucune autre localisation tuberculeuse n’avait été notée. Le traitement consistait en
cervicotomie antérieure de Kocher pour évacuer les débris nécrotiques caséeux (aspect
macroscopique peropératoire) suivi d’un drainage des loges thyroïdiennes lésionnelles.
L’examen direct et la culture postopératoire des germes étaient négatifs. En définitif,
l’examen d’anatomie pathologique en postopératoire des débris nécrotiques caséeux montrait
le même type de cellule que ceux retirés par cytoponction. La patiente sortait de l’hôpital au
troisième jour de la suite opératoire avec ses cordes vocales mobiles. L’antibiothérapie
antituberculeuse (suivant le protocole national) était instituée après sa sortie au centre de la
santé provinciale de Takéo. L’état général s’était amélioré progressivement. Au niveau de la
glande thyroïde, l’échographie de contrôle montrait une perte de parenchyme isthmo-lobaire
gauche partiel, et il n’existait pas de trouble hormonal. Six mois après traitement chirurgico-
médical, elle était guérie définitive.
4.2- Deuxième cas
Monsieur de 64 ans, en 2008, provenant de province de Kampong Cham, avait été admis en
consultation pour une tuméfaction cervicale antéro-latérale gauche au niveau de la glande
thyroïde de son volume étant d’un citron (un nodule thyroïdien de stade III d’O.M.S et de
8×6,4×5,7 cm à l’échographie), le début de la maladie remontait depuis huit mois (son poids
corporel de 57 kg). Les autres points particuliers étaient les mêmes que le premier cas.
V- DISCUSSION
La bonne oxygénation du parenchyme thyroïdien expliquait la rareté de cette affection.
Certains facteurs jouaient un rôle non négligeable dans la survenue de tuberculose
5
thyroïdienne : l’âge avancé, la malnutrition... . Les signes généraux d’imprégnation
tuberculeuse étaient évocateurs. Cliniquement, peu de signes permettaient d’orienter ou de
poser le diagnostic d’autant plus que la tuberculose thyroïdienne pouvait prendre tous les
aspects des affections thyroïdiennes. En effet, il s’agissait d’une forme nodulaire thyroïdien
isolée et multihétéronodulaire qui évoluait sur un mode chronique ou subaigu de cette
maladie. La fonction thyroïdienne était normale (euthyroïdie), malgré la destruction partielle
du parenchyme de cette glande. A comparer avec autres cas, la localisation thyroïdienne de la
tuberculose est rare même dans les zones d’endémie. Décrite au 19ème
siècle par Albers, la
tuberculose de la thyroïde (TT) représente 0,1 à 0.4 % de toutes les localisations [1]. Toutes
les tranches d’âges sont atteintes, la moyenne d’âge est comprise entre 30 et 46 ans [13, 14].
L’atteinte, comme pour le reste de la pathologie thyroïdienne, intéresserait les femmes plutôt
que les hommes [14]. Le rôle tuberculostatique des hormones thyroïdiennes et la bonne
oxygénation du parenchyme thyroïdien expliqueraient la rareté de cette affection [15].
Certaines situations pathologiques joueraient un rôle non négligeable dans la survenue de TT.
Cette dernière semble être favorisée par l’âge avancé, le diabète, la malnutrition [15] et le
Syndrome immunodéficitaire acquis (SIDA) [16]. L’association de cancer et de tuberculose
de la thyroïde n'est pas exceptionnelle [17, 18]. Sur le plan clinique, il y a peu de signes qui
permettent d’orienter ou de poser le diagnostic d’autant plus que la TT peut prendre tous les
aspects des affections thyroïdiennes. En effet, il peut s’agir d’une forme nodulaire isolée, d’un
goitre diffus ou multihétéronodulaire [19] qui évolue sur un mode chronique ou
subaigu. L’existence d’adénopathies satellites peut aussi orienter le diagnostic vers une
étiologie cancéreuse [15, 20]. La présence d’un autre foyer tuberculeux concomitant ou
séquellaire permet, elle, de suspecter le diagnostic. On peut rencontrer des signes compressifs
à type de dysphagie [21] ou de paralysie récurrentielle [22]. Les signes généraux peuvent être
absents. Au début de l’évolution, une hyperthyroïdie peut survenir consécutivement à la
destruction du parenchyme et à la libération massive des hormones thyroïdiennes [23]. Le cas
de notre patiente illustre bien la difficulté du diagnostic basé sur les simples données de la
clinique : nodule isolé de la thyroïde sans signes accompagnateurs. La place de l’échographie
thyroïdienne est primordiale dans cette démarche diagnostique [3, 24]. Elle permet de donner
les caractéristiques du nodule et du parenchyme thyroïdien adjacent (nodule isolé ou goitre
nodulaire) et de renseigner sur l’existence ou non d’adénopathies. C’est la cytoponction qui
tranchera le diagnostic en apportant la preuve de l’infection par l’existence d’un granulome
épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse [13, 14, 25, 26]. La recherche du BK par
l’examen direct ou même après culture sur milieu de Loewenstein peut se révéler
infructueuse. Le recours aux techniques de polymerase chain reaction [5] et aux cultures sur
6
composés radiomarqués en C14
[4] peut permettre de trancher devant un granulome épithélio-
giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse [27]. Les autres examens complémentaires n’ont
d’intérêt que pour orienter le diagnostic (Intradermoréaction ou IDR à la tuberculine,
Numération de formule sanguine ou NFS et VS) et/ou pour rechercher un deuxième foyer
infectieux (radiographie du poumon, analyse bactériologique des crachats…). Aucune autre
localisation tuberculeuse n’avait été retrouvée (radio pulmonaire normale...). L’échographie
de la thyroïde avait pu affirmer le diagnostic : elle visualisait les caractéristiques du chaque
nodule, du parenchyme et l’absence d’adénopathies loco-régionales. Les cytoponctions étaient
réalisées pour nodules thyroïdiens. Le résultat de cytoponction apportait une preuve de
l’infection par l’existence d’un granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse,
même en absence de BK à l’examen direct et en milieu de Loewenstein. Les taux de T3L, de
T4L et de TSHus avant, pendant et après de traitement (guérison) étaient normaux. A
comparer avec autres cas, elle est retrouvée dans 0,6 % à 1,15 % des cytoponctions réalisées
pour nodule thyroïdien dans une zone d’endémie (Inde) [28, 29]. Notre attitude était de
prévenir l’évolution vers l’organisation d’un abcès froid qui se fistuliserait cervicaux à la peau
ou dans un organe de voisinages. Les deux patients présentaient des signes compressifs
cervicaux avec légère dysphasie, mais pas de paralysie récurrentielle. Autres cas : parfois
l’évolution se fait vers l’organisation d’un abcès qui se fistulise à la peau ou dans un organe
de voisinage en ce cas. L’incision-évacuation du caséum avait pu lever la compression locale
et prévenir la fistulisation vers les organes voisins, suivie d’un drainage local. L’exérèse
n’était pas possible. Le traitement de la tuberculose thyroïdienne était tout entièrement
médical selon le protocole national de traitement de la tuberculose extrapulmonaire de six
mois, pendant deux mois par l’association: la Rifampicine (R), l’Isoniazide (H), le
Pyrazinamide (Z) et l’Etambutol (E) pour le traitement d’attaque ; suivi de quatre mois par
l’association R et H pour le traitement d’entretien. A comparer avec autres cas [29], le
traitement de la TT est avant tout médical. Il est basé sur l’association de trois puissants
antibiotiques : la Rifampicine (R), L’Isoniazide (H) et le Pyrazinamide (Z). Nous avons suivi
un protocole de six mois, les trois substances étant prises régulièrement six jours sur sept
pendant deux mois puis l’association R et H pendant quatre mois. Si le patient développe une
hypothyroïdie séquellaire, une opothérapie doit être prescrite en fonction des taux de la
TSHus. Devant un abcès collecté, un drainage sera réalisé systématiquement. La chirurgie n’a
de place que devant les limites de la cytoponction. Le geste d’examen extemporané de la
pièce d’exérèse redressera le diagnostic. Après avoir obtenu le résultat d’anatomie
pathologique en postopératoire (un granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose
caséeuse). Par la suite, une hypothyroïdie peut apparaître par destruction totale de la glande
7
[30]. Parfois la symptomatologie clinique peut se résumer à une fièvre inexpliquée [31]. Le
risque de rechute ou de non-guérison malgré un traitement bien conduit est de 1 % [32]. Ces
échecs sont dus à l’apparition de souches résistantes du BK aux antibacillaires. Une
surveillance épidémiologique de ces souches est indispensable pour prévenir l’extension de la
résistance.
5.1- Premier cas
Le goitre multinodulaire : une forme de tuberculose thyroïdienne dont le traitement est
médical [33]. Même dans les pays où la tuberculose sévit à l’état endémique sa localisation
thyroïdienne est rare. On montre l’aspect per opératoire d’une patiente sous corticothérapie
ayant eu une thyroïdectomie totale pour un goitre multinodulaire responsable d’une dyspnée
et d’une dysphonie. On voit l’issue de caséum à partir d’une formation kystique. Le goitre
contenait de multiples formations kystiques dont le contenu jaune verdâtre était du caséum.
Le diagnostic pré-opératoire de tuberculose thyroïdienne est difficile [34] mais possible. Il
doit être évoqué devant tout goitre multinodulaire apparaissant chez un patient
immunodéprimé ou ayant une maladie tuberculeuse évolutive. Mais il peut aussi mimer un
cancer [35]. Les nodules parfois kystiques sont froids à la scintigraphie. Une cytoponction
thyroïdienne à la recherche du Bacille de Koch permet de faire le diagnostic [36]. Le
traitement chirurgical peut être évité d’autant qu’il n’est pas sans danger dans ces goitres
volontiers inflammatoires et adhérents aux organes voisins [33]. Une chimiothérapie
antibacillaire pendant six mois et une ponction des collections caséeuses permettent presque
toujours de guérit la maladie.
5.2- Deuxième cas
Clinique Borom (Phnom Penh, Cambodge) transfère de malade à l’hôpital Preah Kossamak :
le patient âgé de 35 ans, se marrié, provenant de province de Prey Veng, s’est présenté la
tuberculose de la thyroïde fistulisée au lobe droit avec hyperthyroïdie, le 25 septembre 2014.
Il n’avait pas reçu de BCG et son antécédent a été la tuberculose pulmonaire guérie depuis
trois mois. Le début de la symptomatologie est remonté à trois mois par la survenue
d’amaigrissement rapide, puis l’apparition de deux nodules thyroïdiens qui sont augmentés
progressivement de son volume avec signes de compression locale, il existe de signe
d’hyperthyroïdie, ni de trouble de la voix. L’examen clinique a montré deux gros nodules
thyroïdiens (stade III d’O.M.S) comme les gros orteils, fermes, mobiles à la déglutition en
8
rapport avec la localisation isthmo-lobaire droite de la thyroïde, la fistule à la peau au niveau
de nodule droit. Une échographie thyroïdienne est montrée deux gros nodules de 5×4×3,5 cm
et de 4,5×3,6×3 cm, hypoéchogènes et hétérogènes isthmo-lobaires droits au sein d’un
parenchyme homogène sans adénopathies jugulo-carotidiennes. La radiographie cervico-
thoracique en face est montrée une déviation de la trachée vers la gauche, mais elle n’est pas
visualisée de lésions médiastino-pulmonaires. Les dosages de T3L, de T4L et de TSHus
avons été l’hyperthyroïdie. Les taux de lymphocytes et de CRP ons été élevés et la vitesse de
sédimentation a été accélérée. Les débris fistulisés et la ponction du nodule isthmique sont
ramenés des débris granuleux mal liés évoquant le diagnostic de tuberculose de la thyroïde et
objectivant des granulomes épithélio-giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse. Le traitement
est consisté en cervicotomie antérieure de Kocher pour évacuer les débris nécrotiques caséeux
(aspect macroscopique peropératoire) suivi d’un drainage des loges thyroïdiennes
lésionnelles. L’examen direct et la culture postopératoire des germes avons été négatifs. En
définitif, l’examen d’anatomie pathologique en postopératoire des débris nécrotiques caséeux
est montré le même type de cellule que ceux retirés par cytoponction. La patiente est sortie de
clinique au deuxième jour de la suite opératoire simple avec ses cordes vocales mobiles. Les
antithyroïdiens de synthèse ont été les mêmes temps. L’antibiothérapie antituberculeuse
(suivant le protocole national) est instituée après sa sortie au centre de la santé provinciale de
Prey Veng. L’état général s’est amélioré progressivement. Au niveau de la glande thyroïde,
l’échographie de contrôle est montrée une perte de parenchyme isthmo-lobaire droit partiel, et
les hormones ont été revenues normales.
5.3- Proposition
5.3.1- Prophylaxie
• Mesures socio-économiques : amélioration des conditions de vie, dépistage des cas par
la radiophotographie et les tests cutanés, surveillance des patients ambulatoires ou
hospitalisés, des sujets ayant des symptômes bronchopulmonaires, de l’entourage de
nouveaux cas, des immigrants, des personnes âgées, du personnel médical. Contrôle
de la tuberculose bovine.
• Vaccination par le BCG : on considère actuellement que dans les pays à forte
prévalence de la tuberculose, le vaccin doit être administré aux nourrissons le plus
rapidement possible après la naissance et, en tout cas, avant l’âge d’un an. Dans tous
les pays, la vaccination par le BCG présentant une efficacité variable, le dépistage
9
rapide des cas de tuberculose et leur traitement restent les mesures prioritaires pour
lutter contre la maladie. A ce propos, certains auteurs estiment que la vaccination par
BCG a l’inconvénient d’enlever toute valeur aux réactions à la tuberculose dans le
dépistage de la primo-infection tuberculeuse.
5.3.2- Chimioprophylaxie et traitement de la tuberculose
Elle permet de prévenir efficacement le développement ultérieur d’une tuberculose-maladie
après contact avec le bacille tuberculeux, en particuler chez les sujets à risque. Le but de la
chimioprophylaxie et du traitement de la tuberculose latente est donc de stériliser les bacilles
tuberculeux dormant. Avant de commencer une chimioprophylaxie antituberculeuse, il faut
vérifier l’absence de signes de tuberculose active (apyrétique, sans altération de l’état général
et radiographie pulmonaire normale). En effet l’administration d’une monothérapie pour
traiter une tuberculose active risque de sélectionner des mutants résistants. Afin d’améliore
l’observance, un schéma plus cours a été proposé : l’association d’Isoniazide-Rifampicine
pendant trois mois. Un autre schéma court, aussi efficace que le précédent, est proposé
uniquement chez les sujets infectés par le Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) :
l’association de Rifampicine-Pyrazinamide pendant deux mois. Cette modalité nécessite la
mise en place d’une surveillance stricte de la fonction hépatique, en raison de la toxicité
hépatique potentielle de Pyrazinamide.
VI- CONCLUSION
La tuberculose est l’affection courante au Cambodge, mais la tuberculose de la thyroïde est
une affection rare dont le diagnostic de certitude est seulement histologique. La survenue
semblait favorisée par le nombre d’âge, la sous-alimentation... . Le diagnostic reposait
effectivement sur le résultat d’anatomie pathologique. L’efficacité de son traitement résidait
dans la combinaison de traitement chirurgico-médical. La tuberculose de la thyroïde est une
affection rare dont le diagnostic de certitude est histologique et/ou bactériologique. Son
traitement est avant tout médical, basé sur une association d’antibacillaires. Sa survenue
impose la recherche d’une cause d’immunodépression le plus souvent acquise.
Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont
déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude.
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  • 1. 1 COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 12 JANVIER 2015 Fait clinique ETUDE RETROSPECTIVE DE RESULTAT REMARQUABLE DU TRAITEMEMENT COMBINE CHIRURGICO-MEDICAL DE LA TUBERCULOSE THYROÏDIENNE, A PROPOS DE DEUX CAS RETENUS, A L’HÔPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DURANT DEUX ANS (2007-2008) TEK Chanserey, CHEA Lengkheng, LOK Savang, CHAN Tharith, UY Viradeth, SIN Sargata RESUME Introduction : La tuberculose de la thyroïde était rare au Cambodge. C’était la cause de la tuberculose extrapulmonaire. Objectif : On évaluait la nécessité d’une combinaison thérapeutique (chirurgie-médecine) en cas d’atteinte tuberculeuse de la glande thyroïde. Matériel et méthode : Deux cas de tuberculose thyroïdienne dont une femme de 56 ans et un homme de 64 ans étaient retenus. Le résultat de cytoponction était ensuite confirmé par le résultat d’anatomie pathologique en postopératoire (un granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse). Le résultat bactériologique n’avait pas montré la présence de bacille de Koch. Il s’agissait néanmoins d’une localisation rarissime pouvant induire en erreur tant diagnostic que traitement du fait qu’on pensait habituellement aux gros nodules thyroïdiens (stade III d’organisation mondiale de la santé). Résultats : La tuméfaction avait provoqué une compression aux organes voisins (une incision évacuatrice et un drainage avaient été pratiqués). L’exérèse n’était pas possible. Conclusion : Le traitement antituberculeux conventionnel était ensuite entamé et la guérison avait été obtenue après six mois.
  • 2. 2 Mots clés : Bacille de Koch ; Cytoponction ; Granulome épithélio-giganto-cellulaire ; Nécrose caséeuse ; Thyroïde ; Traitement chirurgico-médical ; Tuberculose. I- INTRODUCTION L’infection aiguë ou chronique de la thyroïde est causée par le bacille tuberculeux ou le bacille de Koch (BK), c’est-à-dire la tuberculose extrapulmonaire. Depuis la découverte du vaccin contre la tuberculose et l’apparition d’antibiotique efficaces, l’éradication de la tuberculose est devenue une réalité dans bien des pays occidentaux. Avec l’avènement du sida, la tuberculose est réapparue comme un véritable problème de santé publique à l’échelle planétaire [1], ne se limitant plus aux zones d’endémie dans les pays en voie de développement. Toutes les localisations de cette infection ont été décrites. Même dans les pays le plus atteints, la tuberculose de la thyroïde reste très peu fréquente. La fréquence de l’atteinte thyroïdienne est estimée à 0,1-0,4% de toutes les localisations de la maladie [2]. Elle se définit par la présence du bacille de Koch ou l’existence de lésions histologiques spécifiques au sein du tissu thyroïdien [3]. L’existence de stratégies clairement établies devant un nodule thyroïdien et le développement qu’a connu la bactériologie en matière de détection du bacille de Koch ont rendu le diagnostic de cette affection simple [4, 5]. Au Cambodge, le programme national de lutte contre la tuberculose ne couvre pas encore toute la population. Aussi la tuberculose de toutes localisations restait-elle une menace, comme avaient montré nos deux cas de tuberculose (extrapulmonaire) thyroïdienne [6-12]. La tuberculose thyroïdienne se définissait par l’existence d’une lésion histologique spécifique au sein du tissu thyroïdien, même les autres examens de routine n’avaient pas montré l’évidence [11-21]. La stratégie thérapeutique avait désormais établie (chirurgie) devant tout nodule thyroïdien compressif qui avait rendu le diagnostic simplifié : la cytoponction et l’anatomie pathologique en postopératoire. On rapporte ici les modalités diagnostique et thérapeutique de cette infection de localisation inhabituelle (thyroïde). Le but de notre article est de rapporter un nouveau cas de cette localisation et de discuter les modalités diagnostiques et thérapeutiques. II- OBJECTITS On va donc étudier cette maladie en ce qui concerne leurs modes des traitements chirurgical et médical, et les complications qui en déroulent en postopératoire. Notre travail comprend deux dossiers collectés au service de chirurgie endocrinienne de l’hôpital Preah Kossamak durant deux années (2007-2008). Dans un tel contexte, l’objectif de notre étude est d’assayer de
  • 3. 3 montrer que la combinaison de traitement churirgico-médical de la tuberculose de la thyroïde, telle que nous la pratiquons habituellement, permet la guérison durable de cette maladie, au prix d’une morbidité très faible. On va donc étudier cette tuberculose en ce qui concerne leurs modes de traitement chirurgico-médical et les complications qui en découlent en postopératoire (type de fait clinique). III- MATERIEL ET METHODES En durant deux ans (2007-2008), cette étude rétrospective : • A été effectuée dans le service de chirurgie endocrinienne à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge. • Etait incluse consécutivement chez les sujets de tuberculose de la thyroïde qui avaient été pratiqués la combinaison chirurgico-médicale. Deux patients étaient une femme et un homme (sexe ratio ou rapport de femme/homme : 1), d’âge moyen de 60 ans (extrêmes : 56-64 ou écart de huit). La préparation de tous les patients avant d’intervention était parfaite pour diminuer les complications per et post-opératoires. Les patients opérés étaient exclus de l’étude pour : • Goitre multinodulaire en euthyroïdie, cancers de la thyroïde. • Et thyroïdite subaiguë granulomateuse de De Quervain. VI- RESULTATS 4.1- Premier cas Madame de 56 ans, en 2007, provenant de province de Takéo, avait été admise en consultation pour deux tuméfactions cervicales antéro-centrale et antéro-latérale gauche au niveau de la glande thyroïde. Elle n’avait pas reçu de Bacille de Calmette et Guérin (BCG). Le début de la symptomatologie remontait à six mois par la survenue d’amaigrissement modéré (son poids corporel de 55 kg), puis l’apparition de deux nodules thyroïdiens qui augmentaient progressivement de son volume avec signes de compression locale, mais il n’existait pas de signe de dysthyroïdie, ni de trouble de la voix. L’examen clinique montrait deux gros nodules thyroïdiens (stade III d’ Organisation mondiale de la santé ou O.M.S) comme les œufs de poule, fermes, mobiles à la déglutition en rapport avec la localisation isthmo-lobaire gauche de la thyroïde, sans signes inflammatoires. Une échographie
  • 4. 4 thyroïdienne montrait deux gros nodules de 6×5,2×5 cm et de 6,5×5×4,8 cm, hypoéchogènes et hétérogènes isthmo-lobaires gauches au sein d’un parenchyme homogène sans adénopathies jugulo-carotidiennes. La radiographie cervico-thoracique en face montrait une déviation de la trachée vers la droite, mais elle ne visualisait pas de lésions médiastino- pulmonaires. Les dosages de Fraction libre de la tri-iodo-thyronine (T3L), de Fraction libre de la tétra-iodo-thyronine ou de la thyroxine (T4L) et de Thyroïd Stimulating Hormone ultrasensible (TSHus) étaient normaux. Les taux de lymphocytes et de Polymerase chain reaction (CRP) étaient élevés, et la vitesse de sédimentation (VS) était accélérée. La ponction des nodules ramenait des débris granuleux mal liés évoquant le diagnostic de tuberculose de la thyroïde et objectivant des granulomes épithélio-giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse. Aucune autre localisation tuberculeuse n’avait été notée. Le traitement consistait en cervicotomie antérieure de Kocher pour évacuer les débris nécrotiques caséeux (aspect macroscopique peropératoire) suivi d’un drainage des loges thyroïdiennes lésionnelles. L’examen direct et la culture postopératoire des germes étaient négatifs. En définitif, l’examen d’anatomie pathologique en postopératoire des débris nécrotiques caséeux montrait le même type de cellule que ceux retirés par cytoponction. La patiente sortait de l’hôpital au troisième jour de la suite opératoire avec ses cordes vocales mobiles. L’antibiothérapie antituberculeuse (suivant le protocole national) était instituée après sa sortie au centre de la santé provinciale de Takéo. L’état général s’était amélioré progressivement. Au niveau de la glande thyroïde, l’échographie de contrôle montrait une perte de parenchyme isthmo-lobaire gauche partiel, et il n’existait pas de trouble hormonal. Six mois après traitement chirurgico- médical, elle était guérie définitive. 4.2- Deuxième cas Monsieur de 64 ans, en 2008, provenant de province de Kampong Cham, avait été admis en consultation pour une tuméfaction cervicale antéro-latérale gauche au niveau de la glande thyroïde de son volume étant d’un citron (un nodule thyroïdien de stade III d’O.M.S et de 8×6,4×5,7 cm à l’échographie), le début de la maladie remontait depuis huit mois (son poids corporel de 57 kg). Les autres points particuliers étaient les mêmes que le premier cas. V- DISCUSSION La bonne oxygénation du parenchyme thyroïdien expliquait la rareté de cette affection. Certains facteurs jouaient un rôle non négligeable dans la survenue de tuberculose
  • 5. 5 thyroïdienne : l’âge avancé, la malnutrition... . Les signes généraux d’imprégnation tuberculeuse étaient évocateurs. Cliniquement, peu de signes permettaient d’orienter ou de poser le diagnostic d’autant plus que la tuberculose thyroïdienne pouvait prendre tous les aspects des affections thyroïdiennes. En effet, il s’agissait d’une forme nodulaire thyroïdien isolée et multihétéronodulaire qui évoluait sur un mode chronique ou subaigu de cette maladie. La fonction thyroïdienne était normale (euthyroïdie), malgré la destruction partielle du parenchyme de cette glande. A comparer avec autres cas, la localisation thyroïdienne de la tuberculose est rare même dans les zones d’endémie. Décrite au 19ème siècle par Albers, la tuberculose de la thyroïde (TT) représente 0,1 à 0.4 % de toutes les localisations [1]. Toutes les tranches d’âges sont atteintes, la moyenne d’âge est comprise entre 30 et 46 ans [13, 14]. L’atteinte, comme pour le reste de la pathologie thyroïdienne, intéresserait les femmes plutôt que les hommes [14]. Le rôle tuberculostatique des hormones thyroïdiennes et la bonne oxygénation du parenchyme thyroïdien expliqueraient la rareté de cette affection [15]. Certaines situations pathologiques joueraient un rôle non négligeable dans la survenue de TT. Cette dernière semble être favorisée par l’âge avancé, le diabète, la malnutrition [15] et le Syndrome immunodéficitaire acquis (SIDA) [16]. L’association de cancer et de tuberculose de la thyroïde n'est pas exceptionnelle [17, 18]. Sur le plan clinique, il y a peu de signes qui permettent d’orienter ou de poser le diagnostic d’autant plus que la TT peut prendre tous les aspects des affections thyroïdiennes. En effet, il peut s’agir d’une forme nodulaire isolée, d’un goitre diffus ou multihétéronodulaire [19] qui évolue sur un mode chronique ou subaigu. L’existence d’adénopathies satellites peut aussi orienter le diagnostic vers une étiologie cancéreuse [15, 20]. La présence d’un autre foyer tuberculeux concomitant ou séquellaire permet, elle, de suspecter le diagnostic. On peut rencontrer des signes compressifs à type de dysphagie [21] ou de paralysie récurrentielle [22]. Les signes généraux peuvent être absents. Au début de l’évolution, une hyperthyroïdie peut survenir consécutivement à la destruction du parenchyme et à la libération massive des hormones thyroïdiennes [23]. Le cas de notre patiente illustre bien la difficulté du diagnostic basé sur les simples données de la clinique : nodule isolé de la thyroïde sans signes accompagnateurs. La place de l’échographie thyroïdienne est primordiale dans cette démarche diagnostique [3, 24]. Elle permet de donner les caractéristiques du nodule et du parenchyme thyroïdien adjacent (nodule isolé ou goitre nodulaire) et de renseigner sur l’existence ou non d’adénopathies. C’est la cytoponction qui tranchera le diagnostic en apportant la preuve de l’infection par l’existence d’un granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse [13, 14, 25, 26]. La recherche du BK par l’examen direct ou même après culture sur milieu de Loewenstein peut se révéler infructueuse. Le recours aux techniques de polymerase chain reaction [5] et aux cultures sur
  • 6. 6 composés radiomarqués en C14 [4] peut permettre de trancher devant un granulome épithélio- giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse [27]. Les autres examens complémentaires n’ont d’intérêt que pour orienter le diagnostic (Intradermoréaction ou IDR à la tuberculine, Numération de formule sanguine ou NFS et VS) et/ou pour rechercher un deuxième foyer infectieux (radiographie du poumon, analyse bactériologique des crachats…). Aucune autre localisation tuberculeuse n’avait été retrouvée (radio pulmonaire normale...). L’échographie de la thyroïde avait pu affirmer le diagnostic : elle visualisait les caractéristiques du chaque nodule, du parenchyme et l’absence d’adénopathies loco-régionales. Les cytoponctions étaient réalisées pour nodules thyroïdiens. Le résultat de cytoponction apportait une preuve de l’infection par l’existence d’un granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse, même en absence de BK à l’examen direct et en milieu de Loewenstein. Les taux de T3L, de T4L et de TSHus avant, pendant et après de traitement (guérison) étaient normaux. A comparer avec autres cas, elle est retrouvée dans 0,6 % à 1,15 % des cytoponctions réalisées pour nodule thyroïdien dans une zone d’endémie (Inde) [28, 29]. Notre attitude était de prévenir l’évolution vers l’organisation d’un abcès froid qui se fistuliserait cervicaux à la peau ou dans un organe de voisinages. Les deux patients présentaient des signes compressifs cervicaux avec légère dysphasie, mais pas de paralysie récurrentielle. Autres cas : parfois l’évolution se fait vers l’organisation d’un abcès qui se fistulise à la peau ou dans un organe de voisinage en ce cas. L’incision-évacuation du caséum avait pu lever la compression locale et prévenir la fistulisation vers les organes voisins, suivie d’un drainage local. L’exérèse n’était pas possible. Le traitement de la tuberculose thyroïdienne était tout entièrement médical selon le protocole national de traitement de la tuberculose extrapulmonaire de six mois, pendant deux mois par l’association: la Rifampicine (R), l’Isoniazide (H), le Pyrazinamide (Z) et l’Etambutol (E) pour le traitement d’attaque ; suivi de quatre mois par l’association R et H pour le traitement d’entretien. A comparer avec autres cas [29], le traitement de la TT est avant tout médical. Il est basé sur l’association de trois puissants antibiotiques : la Rifampicine (R), L’Isoniazide (H) et le Pyrazinamide (Z). Nous avons suivi un protocole de six mois, les trois substances étant prises régulièrement six jours sur sept pendant deux mois puis l’association R et H pendant quatre mois. Si le patient développe une hypothyroïdie séquellaire, une opothérapie doit être prescrite en fonction des taux de la TSHus. Devant un abcès collecté, un drainage sera réalisé systématiquement. La chirurgie n’a de place que devant les limites de la cytoponction. Le geste d’examen extemporané de la pièce d’exérèse redressera le diagnostic. Après avoir obtenu le résultat d’anatomie pathologique en postopératoire (un granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse). Par la suite, une hypothyroïdie peut apparaître par destruction totale de la glande
  • 7. 7 [30]. Parfois la symptomatologie clinique peut se résumer à une fièvre inexpliquée [31]. Le risque de rechute ou de non-guérison malgré un traitement bien conduit est de 1 % [32]. Ces échecs sont dus à l’apparition de souches résistantes du BK aux antibacillaires. Une surveillance épidémiologique de ces souches est indispensable pour prévenir l’extension de la résistance. 5.1- Premier cas Le goitre multinodulaire : une forme de tuberculose thyroïdienne dont le traitement est médical [33]. Même dans les pays où la tuberculose sévit à l’état endémique sa localisation thyroïdienne est rare. On montre l’aspect per opératoire d’une patiente sous corticothérapie ayant eu une thyroïdectomie totale pour un goitre multinodulaire responsable d’une dyspnée et d’une dysphonie. On voit l’issue de caséum à partir d’une formation kystique. Le goitre contenait de multiples formations kystiques dont le contenu jaune verdâtre était du caséum. Le diagnostic pré-opératoire de tuberculose thyroïdienne est difficile [34] mais possible. Il doit être évoqué devant tout goitre multinodulaire apparaissant chez un patient immunodéprimé ou ayant une maladie tuberculeuse évolutive. Mais il peut aussi mimer un cancer [35]. Les nodules parfois kystiques sont froids à la scintigraphie. Une cytoponction thyroïdienne à la recherche du Bacille de Koch permet de faire le diagnostic [36]. Le traitement chirurgical peut être évité d’autant qu’il n’est pas sans danger dans ces goitres volontiers inflammatoires et adhérents aux organes voisins [33]. Une chimiothérapie antibacillaire pendant six mois et une ponction des collections caséeuses permettent presque toujours de guérit la maladie. 5.2- Deuxième cas Clinique Borom (Phnom Penh, Cambodge) transfère de malade à l’hôpital Preah Kossamak : le patient âgé de 35 ans, se marrié, provenant de province de Prey Veng, s’est présenté la tuberculose de la thyroïde fistulisée au lobe droit avec hyperthyroïdie, le 25 septembre 2014. Il n’avait pas reçu de BCG et son antécédent a été la tuberculose pulmonaire guérie depuis trois mois. Le début de la symptomatologie est remonté à trois mois par la survenue d’amaigrissement rapide, puis l’apparition de deux nodules thyroïdiens qui sont augmentés progressivement de son volume avec signes de compression locale, il existe de signe d’hyperthyroïdie, ni de trouble de la voix. L’examen clinique a montré deux gros nodules thyroïdiens (stade III d’O.M.S) comme les gros orteils, fermes, mobiles à la déglutition en
  • 8. 8 rapport avec la localisation isthmo-lobaire droite de la thyroïde, la fistule à la peau au niveau de nodule droit. Une échographie thyroïdienne est montrée deux gros nodules de 5×4×3,5 cm et de 4,5×3,6×3 cm, hypoéchogènes et hétérogènes isthmo-lobaires droits au sein d’un parenchyme homogène sans adénopathies jugulo-carotidiennes. La radiographie cervico- thoracique en face est montrée une déviation de la trachée vers la gauche, mais elle n’est pas visualisée de lésions médiastino-pulmonaires. Les dosages de T3L, de T4L et de TSHus avons été l’hyperthyroïdie. Les taux de lymphocytes et de CRP ons été élevés et la vitesse de sédimentation a été accélérée. Les débris fistulisés et la ponction du nodule isthmique sont ramenés des débris granuleux mal liés évoquant le diagnostic de tuberculose de la thyroïde et objectivant des granulomes épithélio-giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse. Le traitement est consisté en cervicotomie antérieure de Kocher pour évacuer les débris nécrotiques caséeux (aspect macroscopique peropératoire) suivi d’un drainage des loges thyroïdiennes lésionnelles. L’examen direct et la culture postopératoire des germes avons été négatifs. En définitif, l’examen d’anatomie pathologique en postopératoire des débris nécrotiques caséeux est montré le même type de cellule que ceux retirés par cytoponction. La patiente est sortie de clinique au deuxième jour de la suite opératoire simple avec ses cordes vocales mobiles. Les antithyroïdiens de synthèse ont été les mêmes temps. L’antibiothérapie antituberculeuse (suivant le protocole national) est instituée après sa sortie au centre de la santé provinciale de Prey Veng. L’état général s’est amélioré progressivement. Au niveau de la glande thyroïde, l’échographie de contrôle est montrée une perte de parenchyme isthmo-lobaire droit partiel, et les hormones ont été revenues normales. 5.3- Proposition 5.3.1- Prophylaxie • Mesures socio-économiques : amélioration des conditions de vie, dépistage des cas par la radiophotographie et les tests cutanés, surveillance des patients ambulatoires ou hospitalisés, des sujets ayant des symptômes bronchopulmonaires, de l’entourage de nouveaux cas, des immigrants, des personnes âgées, du personnel médical. Contrôle de la tuberculose bovine. • Vaccination par le BCG : on considère actuellement que dans les pays à forte prévalence de la tuberculose, le vaccin doit être administré aux nourrissons le plus rapidement possible après la naissance et, en tout cas, avant l’âge d’un an. Dans tous les pays, la vaccination par le BCG présentant une efficacité variable, le dépistage
  • 9. 9 rapide des cas de tuberculose et leur traitement restent les mesures prioritaires pour lutter contre la maladie. A ce propos, certains auteurs estiment que la vaccination par BCG a l’inconvénient d’enlever toute valeur aux réactions à la tuberculose dans le dépistage de la primo-infection tuberculeuse. 5.3.2- Chimioprophylaxie et traitement de la tuberculose Elle permet de prévenir efficacement le développement ultérieur d’une tuberculose-maladie après contact avec le bacille tuberculeux, en particuler chez les sujets à risque. Le but de la chimioprophylaxie et du traitement de la tuberculose latente est donc de stériliser les bacilles tuberculeux dormant. Avant de commencer une chimioprophylaxie antituberculeuse, il faut vérifier l’absence de signes de tuberculose active (apyrétique, sans altération de l’état général et radiographie pulmonaire normale). En effet l’administration d’une monothérapie pour traiter une tuberculose active risque de sélectionner des mutants résistants. Afin d’améliore l’observance, un schéma plus cours a été proposé : l’association d’Isoniazide-Rifampicine pendant trois mois. Un autre schéma court, aussi efficace que le précédent, est proposé uniquement chez les sujets infectés par le Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : l’association de Rifampicine-Pyrazinamide pendant deux mois. Cette modalité nécessite la mise en place d’une surveillance stricte de la fonction hépatique, en raison de la toxicité hépatique potentielle de Pyrazinamide. VI- CONCLUSION La tuberculose est l’affection courante au Cambodge, mais la tuberculose de la thyroïde est une affection rare dont le diagnostic de certitude est seulement histologique. La survenue semblait favorisée par le nombre d’âge, la sous-alimentation... . Le diagnostic reposait effectivement sur le résultat d’anatomie pathologique. L’efficacité de son traitement résidait dans la combinaison de traitement chirurgico-médical. La tuberculose de la thyroïde est une affection rare dont le diagnostic de certitude est histologique et/ou bactériologique. Son traitement est avant tout médical, basé sur une association d’antibacillaires. Sa survenue impose la recherche d’une cause d’immunodépression le plus souvent acquise. Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude.
  • 10. 10 VII- REFERENCES 1. Canova CR, Kuhn M. Reinhart WH. Probleme bei der Diagnose and Therapie der Lymphknoten-tuberktilose bei HIV-negativen Patienten. Schweiz Med Wochenschr 1995 Dec 26; 125: 2511-7. 2. Balacheff Carrara O, Ozenne C. Ducastelle T, Jeuffroy P, Testart J, Wolf LM. Tuberculose thyrdidienne : maladie rare ou diagnostic rarement fait. Rev Med Inteme 1984: 5: 229-30. 3. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Recommandation pour la pratique clinique : la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Ann Chir 1996 ; 50: 555-64. 4. Bilie J, Jaton K, Zellweger JP. Diagnostic moderne de la tuberculose. Med et Hyg 1997 ; 55:881-5. 5. Noordhoek GT, Kaan JA. Mulder S, Wilke H, Kolk AH. Routine application of the polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical samples. J Clin Pathol 1995; 48: 810-4. 6. Mambrini A. Nouveaux dossiers d’anatomie PCEM. Cou. Paris : Heures de France ; 1994. 7. Charles Proye et collaborateurs. Thyroïde et les urgences en chirurgie endocrinienne. MEDSI/McGRAW-HILL 1991 ; 13-53 ; 273-277. 8. Chanson P, Young J. Traité d’endocrinologie. Paris : Flammarion Médecine-Sciences ; 2007. 9. Hazard J, Perlemuter L, Abramovici Y, Bourgeon M, Kahal Z, Kretz S, et al. Abrégés d’endocrinologie. 4ème éd. Paris : Masson ; 2000. 10. Kim Lyerly H. Hyperthyroidism. In: Courtney M, Townsend, Jr., Sixteenth Edition. Sabiston Textbook of Surgery. Printed in The United States of America: W.B. Saunders Company; 2001. p. 614. 11. Dorosz. Guide pratique des médicaments. Quinolone de 2ème génération et antituberculeux. Maloine ; 33ème édition ; 2014 : 190-5, 204-13.
  • 11. 11 12. National Center for Tuberculosis and Leprosy Control. Tuberculosis Standard Treatment Regimens. Ministry of Health ; Kingdom of Cambodia; 2007-8: 6, 12-3. 13. El Malki H.O, El Absi M, et al. La tuberculose de la thyroïde. Diagnostic et traitement. Ann Chir 2007 ; 127: 385-7. 14. Das DK, Pant CS, Chachra KL, Gupta AK. Fine needle aspiration cytology diagnosis of tuberculous thyroiditis. A report of eight cases. Acta Cytol 1992: 36: 517-22. 15. Mondial A, Patra DK. Efficacy of fine needle aspiration cytolocy in the diagnosis of tuberculosis of the thyroid gland: a study of 18 cases. J Laryngol Otol 1995; 109: 36-8. 16. Lecerf JM. Les thyroïdites. La gazette Med 1993 ; 101: 10-4. 17. Basilio De Oliveira CA. Infectious and neoplastic disorders of the thyroid in AIDS patients: an autopsy study. Braz J Infect Dis 2000: 4: 67-75. 18. Hizawa K, Okamura K, Sato K. Kuroda T, Yoshinari M, Ikenoue H, et al. Tuberculous thyroiditis and miliary tuberculosis manifested postpartum in a patient with thyroid carcinoma. Endocrinol Jpn 1990: 37: 571-6. 19. Romanet P, Gignoux B, Muller JP. Gaillard J. Association de la tuberculose et d’un cancer de la thyroïde: valeur de la cervicotomie exploratrice. J Fr Otorhinolaryngol Audiophonol Chir Maxillofac 1976: 25: 639-40. 20. Abdullah MA. Saleem MS. Salihi H. Hamid FA, Asaaf H. Tuberculous anterior neck mass simulating goitre. Ann Trop Pacdiatr 1996; 16: 337-69. 21. Takami H, Kozakai M. Tuberculous thyroiditis: report of a case with a review of the literature. Endocr J 1994: 41: 743-7. 22. Viranuvatti V, Viseshakul B. Chainuvat T, Chaovanapreecha K, Bhodhisuwan W, Chandrcharoensin C. Dysphagia due to tuberculosis of thyroid: a case report. J Med Assoc Thai 1980: 63: 291-5. 23. Emery P. Tuberculous abscess of the thyroid with recurrent laryngeal nerve palsy: case report and review of the literature. J Laryngol Otol 1980: 94: 553-8. 24. Ginev B, Vasilev 1. Tuberculosis of the thyroid gland with hyperthyroid manifestations with report of one case. Khirurgiia (Sofiia) 1976; 29: 508-9.
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