Planification familiale en situations de crise et post-crise - AZ.ppt
Occlusions vasculaires retiniennes
1. O l i
Occlusions Vasculaires Rétiniennes
V l i Réti i
JF. Girmens
CHNO des Quinze‐Vingts
C.I.C. & Service d’Ophtalmologie (Pr. Sahel)
20
OCT
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2. Rappel
VASCULARISATION
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OCT
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3. Choroïde / Rétine externe
Choroïde / Rétine externe
►Postérieure :
■ Art ciliaires courtes post
►Antérieure :
■ Art ciliaire longue post
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4. Choroïde / Rétine externe
►Postérieure :
■ Art ciliaires courtes post
►Antérieure :
■ Art ciliaire longue post
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7. Vascularisation terminale
►Tout le sang qui pénètre par l’artère centrale de
la rétine en ressort par la veine centrale de la
l éi l i l d l
rétine
►Pas d’anastomose possible avec une circulation
de voisinage
■ Arrêt circulatoire entraine des lésions
ischémiques définitives de la rétine interne en 90
minutes
►Traduction d’une atteinte vasculaire sur l’axe
carotidien ou d une cardiopathie emboligène
carotidien ou d’une cardiopathie emboligène
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8. un « AVC » dans l’œil !
un « » dans l’œil !
OCCLUSIONS ARTÉRIELLES
RÉTINIENNES
É
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9. Occlusion artérielle rétinienne
►Classée selon le site d’obstruction
■ Occlusion de l’Artère Centrale (OACR)
■ Occlusion de Branche Artérielle (OBAR)
►Mécanisme
■ Embol
■ Thrombus
■ Inflammatoire
(Horton)
OBAR
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10. Epidémiologie
►Pathologie rare :
■ OACR : 1 consultation sur 10000
►Sujet de plus de 60 ans
►Bilatéral dans 1 à 2 % des cas
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11. OACR | Signes fonctionnels
OACR | Signes fonctionnels
►Baisse d’acuité visuelle
■ Brutale
• Quelques sec. à min.
■ Profonde
• De l’absence de PL à VBLM
■ Episodes amaurose transitoire
►Œil blanc et calme
►Semi‐mydriase peu ou aréactive
■ Conservation du RPM consensuel 20
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12. OACR | Fond d’oeil
OACR | Fond d’oeil
► Œdème ischémique
dè hé
► Centre de la macula
de coloration
d l ti
normale
■ Macula rouge
Macula rouge
cerise
► Artères grêles
g
► Papille normale
p
► Pas d’hémorragie
► Embol(s)
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14. OACR | angiographie
OACR | angiographie
vert 18 s 21 s
38 s 51 s 5 min
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15. OBAR | Signes fonctionnels
OBAR | Signes fonctionnels
►Variables selon le site de l’occlusion
■ÉÉtendue du territoire ischémique
■ Atteinte de la macula
►Début brutal et indolore
►Début brutal et indolore
■ Amputation du champ visuel
• Souvent à limite horizontale
Souvent à limite horizontale
■ BAV si atteinte maculaire
►Œdème rétinien ischémique en secteur
► dè é hé
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19. OAR | étiologie(s) et bilan
OAR | étiologie(s) et bilan
► Emboligène
■ Carotidien (athérome)
Carotidien (athérome)
■ Cardiopathie emboligène
■ Autres
• E. lipidiques
• E. tumoraux
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20. OAR | étiologie(s) et bilan
OAR | étiologie(s) et bilan
► Emboligène
► Thromboses
■ Maladie de Horton
• 1% des OACR
• 2%
2% se compliquent
li t
d’OACR
■ Autres maladies système
• LEAD, PAN, Wegener…
• Takayashu, Kawasaki…
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21. OAR | étiologie(s) et bilan
OAR | étiologie(s) et bilan
► Emboligène
► Thromboses
► Tr. Coagulation
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22. OAR | étiologie(s) et bilan
OAR | étiologie(s) et bilan
► Emboligène
► Thromboses
► Tr. Coagulation
► Causes diverses
■ Migraine
■ Hypotension
■ Dissection carotidienne …
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23. OAR | étiologie(s) et bilan
OAR | étiologie(s) et bilan
► Emboligène ■ Echo cœur TT ou TO
■ Echo doppler des TSA
Echo‐doppler des TSA
► Thromboses ■ VS CRP ±BAT
► Tr. Coagulation ► Bilan coagulation
■ Homocystéinémie
■ Déficit Pn C S ATIII RPCA
Déficit Pn C, S, ATIII, RPCA
► Causes diverses ■ Electrophorèse Hb...
► FDR cardio vasculaires
■ Diabète
■ HTA
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24. Traitement
►Dans les premières heures
■ Mobilisation embol
• Hypotonisants voire ponction de chambre
antérieure
• Massage du globe oculaire
■ Traitement vasodilatateur
■ Fibrinolytiques
►Traitement anticoagulant
►Traitement anticoagulant
■ IVSE : inefficace
■ HBPM pendant la réalisation du bilan
HBPM pendant la réalisation du bilan
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25. Evolution
► Quasiment toujours défavorable
■ Lé i
Lésions rétiniennes définitives en 90 minutes
éti i défi iti 90 i t
■ Régression de l’œdème en 4 à 6 semaines
■ Atrophie papillaire artères grêles
Atrophie papillaire, artères grêles
► Pronostic vital
En présence d un embol rétinien,
En présence d’un embol rétinien
survie à 10 ans : 56 % (population témoin : 72%)
► Pronostic visuel
Pronostic visuel
■ Complications
• Rubéose irienne dans 15 à 20% des cas
– Glaucome néovasculaire 1 à 5% (absence de
reperfusion)
• Néovascularisation prépapillaire d
é l i i é ill i dans 2 à 3 % des cas
à %d
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26. Acuité visuelle finale
Acuité visuelle finale
%
37
20
10
≥ 1/10 ≥ 4-5/10 10/10
20
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27. Acuité visuelle finale
Acuité visuelle finale
%
37
20
10
≥ 1/10 ≥ 4-5/10 10/10
20
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28. Acuité visuelle finale
Acuité visuelle finale
%
37
20
10
≥ 1/10 ≥ 4-5/10 10/10
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31. Epidémiologie
►2e cause de pathologie vasculaires rétinienne
■ Après la rétinopathie diabétique
►Incidence : 2 à 3 / 10.000 sujets /an
■ 10 à 20.000 cas par an en France
►Augmente avec l’âge
►Augmente avec l âge
■ Médiane vers 60 ans
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32. Occlusion veineuse rétinienne
► Conséquence d’un
ralentissement
ralentissement
circulatoire brutal dans le
compartiment veineux
compartiment veineux
■ Lame criblée (OVCR) :
1/4
■ Croisement artério‐
veineux (OBVR) : 3/4
► Thrombus primitif ?
■ Analyse histologiques
l h l OBVR
■ Contesté
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33. Signes fonctionnels
►BAV variable, rapide
■ Modérée, progressive (brouillard)
■ Majeure (perception lumineuse)
►AV initiale : bon élément pronostique
►AV initiale : bon élément pronostique
• … et le seul !
■ AV < 1/10 : mauvais pronostic
AV < 1/10 : mauvais pronostic
■ AV > 5/10 : bon pronostic
■ E t 1 t 5/10 ? ? ?
Entre 1 et 5/10 ? ? ?
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47. Facteurs de risque et bilan étiologique
► Artériolosclérose & HTA
► Hypertonie oculaire
l
► Diabète, dyslipidémie
► Hémopathie
dysglobulinémies
d l b li é i
► Perturbations crase
sanguine
■ Déficit ATIII, PnC/PnS…
► Hyperhomocystéinémie
► Maladies auto‐immunes
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48. Facteurs de risque et bilan étiologique
► Artériolosclérose & HTA ► TA (holter)
► Hypertonie oculaire
l ► TO
► Glycémie, Lipides
► Diabète, dyslipidémie ► NFS
► Hémopathie ► Electrophorèse Pn
dysglobulinémies
d l b li é i ► TP, TCA, Fibr.
► Perturbations crase
sanguine ► Bilan complémentaire
■ Déficit ATIII, PnC/PnS… selon âge, terrain
► Hyperhomocystéinémie
► Maladies auto‐immunes
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51. Occlusion veineuse rétinienne
►Espérance de vie normale
►Pas d’association significative :
■ aux FDR thrombophiliques
■ à la MTEV
►Pas d association au cancer
►Pas d’association au cancer
■ Rares cas d’hémopathies, Vaquez
►Anticoagulants inefficaces
►A ti l t i ffi
■ Thrombus primitif
• Données actuelles = non
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52. Evolution
►Souvent imprévisible
►Forme oedémateuse
►F dé
■ Meilleur pronostic
■ Guérison spontanée
■ Œdème chronique
■ Evolution vers formes ischémiques
►Formes ischémique (plus rare)
■ Pronostic plus mauvais
■ Néovascularisation
• Irienne → glaucome néovasculaire (« 100 jours »)
• Pré‐rétinienne → hémorragie intra‐vitréenne, DR
tractionnel
t ti l
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53. Evolution
Guérison spontanée
20
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66. Traitement
►Aucun traitement n’a fait la preuve de son
efficacité au stade aigu
ffi i é d i
■ Antiagrégants plaquettaires, anticoagulants
■ Fibrinolytiques
■ Vasodilatateurs
■ Hémodilution
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67. Hémodilution
►La souffrance rétinienne provient du déficit en
oxygène lié au ralentissement circulatoire
è lié l i i l i
►Accélérer le flux sanguin
■ même en abaissant l’hématocrite,
même en abaissant l hématocrite,
■ améliore l’oxygénation rétinienne
• le plasma possède par lui‐même de bonnes
le plasma possède par lui‐même de bonnes
capacités de transport de l’O2
■ améliore la rhéologie
améliore la rhéologie
• en diminuant l’agrégation érythrocytaire
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68. Hémodilution
►Repose sur hyperviscosité cause d’OVCR
■ Pas de relation de cause à effet
►Indications et protocoles variables
■ Délai de 2 semaines à 3 mois
►Pas de différentiation des formes cliniques
►Pas de différentiation des formes cliniques
►Chevauchement important des gr. traités et non
traités en terme d’AV
traités en terme d AV
►Traitements associés
■ PPR, antiagrégants
►Risque de survenue d’ischémie identique
■ Aggravé pour certains 20
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69. Résultats contradictoires
►Amélioration de l’AV
■d
dans les formes non‐ischémiques
l f i hé i
Hansen LL & al. Br J Ophthalmol 1989
Wolf S et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1994
■ Plus efficace dans les formes ischémiques ?
Hansen LL & al. Br J Ophthalmol 1985
■ I ffi
Inefficace dans les formes ischémiques ?
d l f i hé i ?
Wolf S & al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1994
■ Efficace quelle que soit la forme
Efficace quelle que soit la forme
Glacet‐Bernard A & al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001
►Peu efficace (Augmentation AV chez 14%)
( g )
Hattenbach LO & al. Ophthalmologica 1999
►Sans intérêt
Kohner EM & al. Ophthalmology 1983
20
Luckie AP & al. Aust NZ J Ophthalmol 1996
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70. Fibrinolyse « in‐situ »
« in‐
■ Complexe à mettre en oeuvre
■ Evaluation en cours
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80. Pronostic
►Pronostic visuel à 3 ►Rubéose irienne
ans (tous groupes
( ■ 7% si >5/10
confondus) ■ 15% si AV entre 1 et
■ Si AV initiale > 5/10 5/10
– 65% > 5/10 ■ 44% si <1/10
– 10% < 1/10
10% < 1/10
■ Si AV initiale < 1/10
■ Risque diminue avec
• 1% > 5/10
% 5/ 0
le temps
l t
• 79% < 1/10
Central Vein Occlusion Study
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81. Rythme de surveillance
► OVCR ►OBVR
• durée des symptômes
• acuité visuelle initiale ■ Absence de risque
évolutif vers un GNV
■ OVCR < 15 jours :
j
tous les mois pendant 4 mois ■SSurveillance
ill
jusqu’à remontée de l’AV > trimestrielle
5/10 • jusqu’à stabilisation du
jusqu à stabilisation du
• risque de GNV minime
– si l’AV est supérieure à FO
3/10
– > 4 mois
> 4 mois
■ > 4 mois :
Sauf nouvelle BAV !
tous les 2 puis 3 mois
tous les 2 puis 3 mois
■ > 1 an d’évolution : Examen au 3e mois :
1 à 2 fois par an
1 à 2 fois par an Indications de traitement d’un
éventuel œdème maculaire. 20
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