La prise en charge nutritionnelle du sujet âgé en milieu hospitalier.pptx

La prise en charge nutritionnelle du
sujet âgé en milieu hospitalier
Khalid BARKAT – Diététicien – Nutritionniste
FSK – FMPR – CNESTEN – CHIS – HAS.
Etique & PEC nutritionnelle en fin de vie.
Casablanca, 11 novembre 2022.

• Le vieillissement : l’ensemble des processus physiologiques et
psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à
partir de l’âge mûr.
• Résultante des effets intriqués de facteurs génétiques (vieillissement
intrinsèque) et de facteurs environnementaux (épigénétiques) auxquels est
soumis l’organisme tout au long de sa vie (exposomes).
• Processus lent et progressif qui doit être distingué des manifestations des
maladies. L'état de santé d'une personne âgée résulte habituellement des
effets du vieillissement et des effets additifs de maladies passées (séquelles),
actuelles, chroniques ou aiguës.
I. Notions sémiologiques :

• La longévité maximale d'une espèce est la durée de vie maximale
observée pour cette espèce.
• L'espérance de vie est le nombre moyen d'années de vie des personnes
d'une classe d'âge donnée.
• De même on définit une espérance de vie sans incapacité.

• La gériatrie est la discipline médicale qui prend en charge les
personnes âgées malades comme la pédiatrie prend en charge les
enfants malades. Il ne s’agit pas actuellement d’une spécialité
d’exercice. Elle est moins définie par le fait de soigner des personnes
âgées que par la façon dont on le fait.
• La gérontologie est la science qui étudie le vieillissement dans tous ses
aspects : biomédical, socio-économique, culturel, démographique...
• L’âgisme est la discrimination négative vis à vis des séniors et/ou de la
vieillesse. La gérontophobie de certains services hospitaliers en est un
exemple!

• La vieillesse connaît plusieurs définitions. L’OMS retient le critère
d’âge de 60 ans et plus comme seuil, avec le concept des jeunes
séniors (60 – 75 ans), des séniors (75 - 90) et des grands séniors au-
delà de 90 ans
• Le HAS et les CLIC, c’est le dernier âge de la vie ou période de la
vie humaine dont on fixe le début à la 60ème année, segmenté en 3
catégories :
• 3ème âge : 60 ans, correspondant à la cessation d’activité.
• 4ème âge : ‘personne âgée’ entrée dans la dépendance.
• 5ème âge : les 95 ans et plus.

Taux de vieillissement de la population mondiale en 2015 avec projection
sur 2050 (OMS)
Taux de vieillissement de la population mondiale en 2015 avec projection sur 2050

• Le vieillissement s'accompagne d'une diminution des capacités
fonctionnelles de l'organisme. D'une façon générale, cette altération est
la plus manifeste dans les situations qui mettent en jeu les réserves
fonctionnelles (effort, stress, maladies aiguës).
• Cette diminution des réserves fonctionnelles induit une réduction de la
capacité de l'organisme à s'adapter aux situations d’agression.
• De même, plusieurs systèmes de régulation de paramètres
physiologiques s’avèrent moins efficaces chez le sujet âgé.
II. Physiologie et physiopathologie du vieillissement humain :

• Il faut souligner que cette réduction fonctionnelle liée au
vieillissement est très variable d'un organe à l'autre (vieillissement
différentiel inter-organe).
• De plus, à âge égal, l'altération d'une fonction donnée varie fortement
d'un individu âgé à l'autre (vieillissement interindividuel).
• La population âgée est ainsi caractérisée par une grande hétérogénéité.
En effet, les conséquences du vieillissement peuvent être très
importantes chez certains sujets âgés et être minimes voire absentes
chez d'autres individus du même âge (vieillissement réussi,
vieillissement usuel, vieillissement avec maladies).

• La composition corporelle de l'organisme se modifie au cours du
vieillissement. Ce dernier s’accompagne à poids constant, d’une
réduction de la masse maigre (en particulier chez le sujet sédentaire) et
d’une majoration proportionnelle de la masse grasse (en particulier
viscérale).
• Les besoins alimentaires (qualitatifs et quantitatifs) des personnes
âgées sont sensiblement identiques à ceux d'adultes plus jeunes ayant
le même niveau d'activité physique.
effets sur les métabolismes :

• Le métabolisme des glucides est modifié au cours de l'avance en âge.
La tolérance à une charge en glucose est réduite chez les personnes
âgées indemnes de diabète sucré ou d'obésité, témoignant d'un certain
degré de résistance à l'insuline.
• Cette altération du métabolisme glucidique expose les sujets aux
processus de la glycation non enzymatiques des protéines, où Cette
réaction entre sucre et protéines, donne des produits de glycation
avancés (AGE), contribuant à leur tour au vieillissement accéléré.
effets sur les métabolismes :

• De nombreuses modifications neuropathologiques et neurobiologiques du
système nerveux central ont été décrites au cours du vieillissement parmi
lesquelles : la diminution du nombre de neurones corticaux, la raréfaction
de la substance blanche et la diminution de certains neurotransmetteurs
intracérébraux, en particulier l’acétylcholine, impactant à son tours tout un
ensemble de fonctions :
• Système nerveux : Mémorisation et apprentissage.
• Cœur : Diminution de la fréquence cardiaque.
• Vaisseaux : Vasodilatation, baisse de la pression artérielle.
• Poumon : Contraction des bronches, sécrétion.
• Intestins, Estomac : Contractions, sécrétions.
• Glandes salivaires : Sécrétion.
• Œil : Contraction de la pupille, larmes.
• Glande médullosurrénale : Inhibe la sécrétion d'adrénaline.
• Muscle squelettique : défaut de contractions.
effets sur le système nerveux :

• Le vieillissement s’accompagne d’une réduction et d’une déstructuration du
sommeil. La diminution de sécrétion de mélatonine par l'épiphyse rend compte au
moins en partie d'une désorganisation des rythmes circadiens chez les individus
âgés.
• La diminution du nombre de fibres fonctionnelles mesurables par l’augmentation
des temps de conduction des nerfs périphériques est à l’origine d’une diminution
de la sensibilité proprioceptive (hypopallesthésie) qui favorise l’instabilité
posturale.
• La réduction de la sensibilité des récepteurs de la soif (osmorécepteurs) et les
modifications du métabolisme de l’arginine vasopressine (L'hormone
antidiurétique, ADH) rendent compte au moins en partie de la diminution de la
sensation de la soif chez les personnes âgées.

Effet de la diminution de la sensation de la soif chez les personnes âgées.

• Le vieillissement oculaire s’accompagne d’une réduction de
l’accommodation (presbytie) gênant la lecture de près. Ce processus
débute en fait dès l’enfance, mais les conséquences fonctionnelles
apparaissent vers l’âge de la cinquantaine. Il se produit aussi une
opacification progressive du cristallin débutant à un âge plus tardif et
retentissant sur la vision (cataracte).
• Le vieillissement de l’appareil cochléo-vestibulaire s’accompagne
d’une perte progressive de l’audition (portant principalement sur les
sons aigus) à l’origine d’une presbyacousie.
effets sur les organes des sens :

• L’atteinte des autres sens, en particulier du goût et de l’odorat,
demeure largement méconnue.
• Cette symptomatologie n’est que rarement évoquée en pratique
clinique gériatrique. Plusieurs termes sont utilisés pour désigner les
conséquences des altérations du goût à l’origine de l’atteinte des
habitudes alimentaires chez cette tranche de la population. Ainsi, on
parle d’agueusie lorsque le goût a totalement disparu, d’hypogueusie
en cas de diminution de la sensibilité gustative et de dysgueusie
lorsque surviennent des distorsions gustatives.

• La perte olfactive résulte chez le sujet âgé du vieillissement normal, de
certaines maladies, des traitements médicamenteux suivis,
d’éventuelles interventions chirurgicales et de facteurs
environnementaux.
• L’odorat est davantage diminué avec le vieillissement que ne l’est le
goût. La perte olfactive liée au vieillissement est la conséquence d’une
diminution du nombre de cellules sensitives et de la concentration des
neurotransmetteurs impliqués dans l’olfaction. Au cours de certaines
maladies, comme la maladie de Parkinson ou la maladie d’Alzheimer,
cette perte peut être profonde.

• Le débit cardiaque au repos est stable et peu diminué à l’effort avec
l’avance en âge. Toutefois, le vieillissement cardiaque s’accompagne
de modifications anatomiques : augmentation de la masse cardiaque et
de l’épaisseur pariétale du ventricule gauche à l’origine du moins bon
remplissage ventriculaire par défaut de la relaxation ventriculaire.
• Le vieillissement de la paroi artérielle se caractérise par des
modifications structurelles de l'élastine, la rigidification du collagène
et l’altération de la vasomotricité artérielle. La diminution de la
compliance artérielle en résultant rend compte de l’augmentation de la
pression artérielle systolique avec l’âge.
effets sur le système cardiovasculaire :

• La diminution de la compliance pulmonaire, de la compliance
thoracique et la réduction de volume des muscles respiratoires rendent
compte de la réduction de la capacité ventilatoire au cours du
vieillissement. Par ailleurs, la capacité de diffusion de l’oxygène et la
pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) diminuent
progressivement avec l’âge.
effets sur l’appareil respiratoire :

• Le vieillissement s’accompagne de modifications de l’appareil bucco-
dentaire, d’une diminution du flux salivaire, d’une diminution de la
sécrétion acide des cellules pariétales gastriques et d’une
hypochlorhydrie gastrique.
• Par ailleurs, le temps de transit intestinal est ralenti chez le sujet âgé
par diminution du péristaltisme. La fonction pancréatique exocrine
n’est que modérément altérée.
• Le vieillissement est associé à une diminution de la masse et du débit
sanguin hépatiques. La réduction de la clairance métabolique en
résultant peut-être diminuée pour certains médicaments.
effets sur l’appareil digestif :

• Le vieillissement du muscle squelettique se traduit au plan
histologique par une diminution de la densité en fibres musculaires
rapides (principalement de type II, dites blanches), au plan anatomique
par une réduction de la masse musculaire (sarcopénie) et au plan
fonctionnel par une diminution de la force musculaire.
effets sur l’appareil locomoteur :
Types de fibres musculaires et leur importance en fonction de l’effort

• Le vieillissement osseux se caractérise par la réduction de la densité
minérale osseuse ou ostéopénie (principalement chez la femme sous
l’effet de la privation œstrogénique de la ménopause) et par la
diminution de la résistance mécanique de l’os.
• Le vieillissement du cartilage articulaire se caractérise essentiellement
par la diminution de son contenu en eau, la réduction du nombre de
chondrocytes et la modification de sa composition en
glycosaminoglycanes. Ces modifications génèrent un amincissement
du cartilage et une altération de ses propriétés mécaniques à l’origine
d’une fragilité.
effets sur l’appareil locomoteur :

• Au cours du vieillissement, il se produit une perte du nombre de
néphrons fonctionnels (variable d’un individu à l’autre), induisant une
réduction de la filtration glomérulaire et des capacités d’élimination du
rein.
• La clairance de la créatinine des personnes âgées de 80 ans est
d’environ la moitié de celle de sujets de 20 ans ayant le même poids.
• La fonction tubulaire est aussi modifiée au cours du vieillissement.
Les capacités de concentration et de dilution des urines diminuent
progressivement avec l’avance en âge.
effets sur l’appareil urinaire :

• Chez la femme, la ménopause s’accompagne de l’arrêt de la sécrétion
ovarienne d’œstrogènes, de la disparition des cycles menstruels, de
l’involution de l’utérus et des glandes mammaires.
• Chez l’homme, il se produit une diminution progressive de la sécrétion
de testostérone qui est variable d’un individu à l’autre. Une proportion
importante d’hommes âgés conserve une spermatogenèse suffisante
pour procréer. Le vieillissement s’accompagne d’une augmentation du
volume de la prostate.
• Le retentissement du vieillissement sur la fonction sexuelle est
variable d’un individu à l’autre, et est influencé par le statut hormonal,
mais aussi par d’autres facteurs sociaux, psychologiques et culturels.
effets sur les organes sexuels :

• Le vieillissement cutané intrinsèque est caractérisé par une altération
du tissu élastique, un épaississement fibreux du derme, un
aplanissement de la jonction dermo-épidermique et une diminution du
nombre de mélanocytes.
• Ces modifications sont plus prononcées sur les zones découvertes
exposées aux rayonnements Ultra-violet (vieillissement extrinsèque,
actinique ou vieillissement solaire : héliodermie). La peau du sujet âgé
prend un aspect plus pâle, marquée par des rides et des ridules.
• La diminution de l’activité des glandes sébacées, sudoripares, eccrines
et apocrines, contribuant à une certaine sécheresse cutanée.
effets sur la peau et les phanères :

• Le toucher est particulièrement vital pour l’autonomie des séniors et revêtu
une grande importance de diagnostic et de prophylaxie contre les pertes
d’équilibre et les chutes.
• En vieillissant, la peau se relâche et perd de son élasticité, or les propriétés
mécaniques de la peau sont essentielles pour le bon fonctionnement du
toucher chez les séniors.
• Les déficits tactiles sont des symptômes parmi d’autres d’une pathologie
plus globale comme le vieillissement de la peau et des phanères expliquant
un déclin significatif de l’acuité tactile spatiale lié au vieillissement. Ce
déclin s’amplifie chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson.
le vieillissement tactile :

• La réponse immunitaire humorale est globalement préservée chez les
personnes âgées. En revanche, les réponses immunitaires à médiation
cellulaire sont diminuées, notamment celles impliquant les lymphocytes T.
• La mise en jeu de certaines interleukines, qui interviennent dans la
coopération des cellules immunitaires, est modifiée avec l’avance en âge :
diminution de la production d’IL-2 et d’IL-4 et augmentation de l’IL-6.
• L’immunisation conférée par la vaccination n’est pas altérée chez les
personnes âgées en bonne santé, même si les taux d’anticorps produits sont
inférieurs à ceux observés chez des sujets plus jeunes.
effets sur le système immunitaire :

II. Physiologie et physiopathologie du vieillissement humain : le
syndrome de glissement ou spirale de dénutrition et les
complications liées au vieillissement :
L’avance en âge s'accompagne d'une augmentation progressive de fréquences des
dénutritions chez les personnes âgées. On distingue les carences simples, (déficits isolés en
micronutriments) aux conséquences cliniques tardives, et les carences majeures, associant
toujours carences en macro et en micronutriments dont la malnutrition protéino-énergétique
(MPE) est la forme la plus grave.
La MPE, fréquente chez les sujets âgés, explique ce lien étroit entre les modifications
biologiques du vieillissement lui-même et celles survenant avec les maladies chroniques
associées au vieillissement. La présence d’une malnutrition, d’une sarcopénie, d’une
ostéopénie, ainsi que de troubles de la marche et/ou de l’équilibre évolue dans une spirale
évolutive, cumulative et incrémentale dite aussi syndrome de glissement.

origine de la MPE par insuffisance d'apports :
Plusieurs facteur peuvent participer, séparément, conjointement ou en ce cascadant à l’installation d’une
Malnutrition nutrition Protéino-Énergétique par insuffisance d’apports chez les séniors dans un tableau
du syndrome de glissement :
 Causes sociales : isolement social, problèmes financiers
 Dépression, troubles cognitifs
 Diminution des capacités physiologiques :
 Diminution de la capacité masticatoire (altération de la dentition, mauvais état gingival,
candidose buccale).
 Troubles de la déglutition (AVC, œsophagites…).
 Difficultés à la marche, déficits moteurs ou tremblements.
 Altération du goût, de l’odorat, de la vision.

origine de la MPE par insuffisance d'apports :
 Ralentissement du transit (stase intestinale, constipation, pullulation bactérienne)
 Pathologies digestives : mycose buccale ou œsophagienne, atrophie muqueuse gastrique,
achlorhydrie, gastrites, ulcères, néoplasies, malabsorption.
 Ignorance des besoins par le sujet ou son entourage, épuisement de l’entourage…
 Erreurs diététiques ou thérapeutiques : régimes restrictifs prolongés, effets des médicaments,
abus de toxiques (tabac, alcool…)

origine de la MPE par hypercatabolisme :
Un hypercatabolisme est déclenché par toute maladie qu’il s’agisse d’une infection, d’une destruction
ou d’une réparation tissulaire lors de :
 Pathologies infectieuses.
 Cancer.
 Etats inflammatoires (escarres, pathologies rhumatismales).
 Réparation tissulaire (fractures, escarres…).
 Insuffisance cardiaque, respiratoire.
 Hyperthyroïdie.
L’hypercatabolisme est la principale cause de dénutrition protéique. Elle entraîne une cascade de
complications qui aggrave l’hypercatabolisme et instaure le cercle grabataire vicieux.

conséquences de la MPE chez les séniors :
La malnutrition a de multiples conséquences néfastes, elle favorise l’apparition de nouvelles pathologies
(infections…), retard de cicatrisation, elle aggrave des pathologies chroniques ou préexistantes (troubles
digestifs, psychiques…) et elle fragilise le sujet âgé (déficit immunitaire, troubles hormonaux). Elle peut
induire un véritable syndrome de glissement.
La dénutrition entraîne chez les séniors, une diminution rapide des réserves de l’organisme notamment
lorsqu’elle est liée à un hypercatabolisme, les réserves protéiques sont principalement atteintes. La
conséquence est la sarcopénie qui a de graves conséquences : diminution des défenses immunitaires liée à
une diminution des réserves en acides aminés, diminution du capital osseux (ostéoporose), troubles de la
motricité (troubles du tonus axial) induisant des chutes avec risque de fracture du col fémoral, et finalement
diminution de l’autonomie et l’altération de la qualité de vie.
En situation de dénutrition chez les séniors : la durée d’hospitalisation est multipliée par 2 à 4, la morbidité
d’origine infectieuse par 2 à 6 et la mortalité par 2.

syndrome de glissement ou spirale de dénutrition et les complications
liées au vieillissement :
Représentation schématique des rapports entre le vieillissement et les comorbidités conduisant à la fragilité.

Représentation schématique des rapports entre le vieillissement et les comorbidités conduisant à la fragilité.

IV. Moyen d’évaluation de l’état nutritionnel chez le sujet
âgé : la sarcopénie et réserves nutritionnelles :
Avec le vieillissement, la masse musculaire diminue, les muscles squelettiques perdent
la moitié de leur poids entre 20 et 80 ans. Le vieillissement, la diminution de l'activité
physique et les maladies sont responsables de la sarcopénie.
Le diagnostic de la sarcopénie est facile, l'inspection du sénior montre l'amyotrophie
généralisée. Pour la quantifier, une mesure des circonférences de membres et de la
force musculaire segmentaire suffisent. Toutefois, à l'intérieur même de la masse
musculaire restante, on constate une réduction de la masse cellulaire active, remplacée
par des liquides et des solides extracellulaires inertes. Le muscle amyotrophique est
également de moins bonne qualité fonctionnelle.

Les conséquences de la sarcopénie sont nombreuses :
 Dans les situations d'urgence crées par une infection, sévère ou une intervention chirurgicale, le muscle a
un rôle de ‘réserve’ de protéines qui pourvoit aux besoins accrus en acides aminés pour la synthèse des
protéines inflammatoires et le fonctionnement des cellules du système immunitaire. La ponction de ce
pool de protéines n'est pas intégralement restaurée après chaque agression chez le sujet âgé. D’autant
plus, en cas de sarcopénie, les réserves d'acides aminés deviennent trop faibles chez cette tranche de la
population.

 La motricité devient pénible, responsable en particulier de chutes, mais aussi de troubles du tonus axial,
de difficultés pour la mastication, etc.
 La thermorégulation et la sensibilité à l'insuline sont déficientes.
 Le capital minéral osseux diminue par défaut de sollicitation.
 Finalement, l'autonomie et la qualité de vie régressent, et le syndrome de glissement enclenche la spirale
grabataire de gériatrie, etc.

Le meilleur moyen de prévenir la survenue de la sarcopénie est de garder une activité physique régulière,
adaptée aux possibilités du sujet âgé.

âgé : le syndrome hypercatabolisme :
Un syndrome d'hypercatabolisme est déclenché au cours des pathologies infectieuses
(hypermétabolisme lymphocytaire), des destructions tissulaires (hypermétabolisme
phagocytaire), ou de la cicatrisation et la réparation tissulaire comme c'est le cas lors de
fractures ou d'escarres (hypermétabolisme fibroblastique). L'intensité et la durée de ce
syndrome d'hypercatabolisme dépend de plusieurs facteurs dont la rapidité et la qualité d’une
PEC diététique.
Un syndrome d'hypercatabolisme, quelque soit son mécanisme d'activation, entraine un
hyperfonctionnement monocytaire se traduisant par une augmentation du taux des cytokines
(ITL1, ITL6, TNF), le métabolisme de l'organisme pour fournir aux cellules concernées
(lymphocytes, phagocytes ou fibroblastes) les nutriments dont elles ont besoin, les acides
aminés provenant des muscles, le calcium provenant de l'os, les acides gras et glucose.

âgé : le syndrome hypercatabolisme :
Parallèlement, ITL1 initialise un syndrome fébrile, entraînant une perte en eau. Le
métabolisme hépatique est concerné à travers la réduction de synthèse des protéines de
transport (albumine, préalbumine) pour permettre la synthèse des protéines de phase aiguë
(CRP, macroglobuline…). Les cytokines ont aussi un effet anorexigène propre.
Les sujets âgés sont particulièrement menacés au cours des états d'hypercatabolisme car leurs
réserves (musculaire et calcique) ou leur régulation (métabolisme hydrique) sont diminuées.
Au cours de ces états, il faut donc augmenter les apports nutritionnels en protéines et en eau :
35 à 45 kcal/kg/j dont 1,5 à 2 g protéines/kg/j avec une augmentation de 0,3 l/°C au-dessus
de 37°C et les apports en vitamines et oligoéléments aux environs du double des AJR.

âgé : les signes cliniques :
Certains signes cliniques d’alerte justifient une enquête alimentaire et la recherche d’une malnutrition. Aucun de ces
signes n’est spécifique :
 Perte de 2 kg dans le dernier mois ou de 4 kg dans les 6 derniers mois,
 Prise de 2 repas par jour, suivi de régimes,
 Problèmes bucco-dentaires (mauvais état dentaire, prothèse non portée),
 Troubles de déglutition,
 Constipation,
 Perte d’autonomie physique ou psychique,
 Troubles de la marche,
 Insuffisance de revenus,
 Solitude,
 Dépression, veuvage récent…
 Toute pathologie intercurrente (infection, intervention chirurgicale, infarctus du myocarde, AVC…),
 Prise de plus de 5 médicaments par jour.

âgé : les méthodes d’investigation :
Les méthodes les plus appropriées d’évaluation des apports sont celles du (sous réserve de l’absence de troubles
cognitifs) :
 Du semainier.
 De l’agenda alimentaire.
 Du relevé des quantités d’aliments effectivement consommés pendant 3 jours consécutifs.
 De l’histoire alimentaire.
Ainsi, le diagnostic de l’état nutritionnel repose sur les critères suivants :
 Mesure du poids & de la perte de poids (courbe de poids),
 La grille de surveillance alimentaire,
 La surveillance de l’état d’hydratation,
 Mesure de l’IMC,
 MNA (Mini Nutritional Assessment),
 Et sur les dosages des taux sériques d’albumine et de Protéine C-réactive (CRP), L'indice PINI (Prognostic
Inflammatory and Nutrional Index).

Légère Modérée Sévère
IMC (Kg/m²) < 21 < 20 < 18
Perte de Poids
2 kg dans le dernier mois ou
de 4 kg dans les 6 derniers
mois
mois
mois
Albumine (g/dl) 3.2 – 3.5 2.8 – 3.2 < 3.0
Préalbumine (mg/dl) < 20 < 15 < 10
Lymphocytes (él/µl) 1500 - 1800 1000 -1500 < 1000
Evaluation des apports
Ingestas > 50%
des besoins
Ingestas < 50 %
des besoins
Ingestas < 25 %
des besoins
MNA global De 17 à 23,5 points moins de 17 points
âgé : les critères de dénutrition :
Tableau récapitulatif des critères de dénutrition chez la personne âgée

âgé : les critères de dénutrition
Seule, la présence d’un de ces critères suffit à poser le diagnostic de dénutrition :
 Perte de poids ≥ 2 kg dans le dernier mois ou de 4 kg dans les 6 derniers mois,
 et/ou IMC < 21,
 et/ou albuminémie < 35g/l (interpréter en fonction du taux de CRP),
 et/ou MNA® <17/30.
Cercle vicieux de la dénutrition, MSM, PNS.

âgé : le MNA :

âgé : PEC de la malnutrition :
La PEC de la malnutrition des séniors met en jeu des facteurs médicaux, sociaux et psychologiques :
 L’information et l’éducation nutritionnelle portent sur :
 la préparation de repas équilibrés (variés, fréquents, personalisés),
 La prise systématique de collations,
 L’augmentation de la densité énergétique et nutritionnelle, protéiques et hydriques en situation
d’hypercatabolisme.
 Détection des habitudes alimentaires,
 Correction des fausses croyances (ex : viande inutile quand on est âgé…),
 Adaptation des conseils selon le contexte : revenus, possibilité de faire les courses et de choisir les
aliments, moyens de conservation des aliments, préparation des repas (qui ? où ? quand ?),
convivialité et notion de « plaisir de manger ».

âgé : PEC de la malnutrition :
La PEC de la malnutrition des séniors met en jeu des facteurs médicaux, sociaux et psychologiques :
 L’activité physique (adaptée aux capacités : marche…) permet de lutter contre la sarcopénie et
contribue et à maintenir un lien social.
 L’hygiène dentaire et le maintien de la capacité masticatoire (dentier inadapté, mycose buccale,
altération de la dentition, mauvais état gingival, candidose buccale…) sont des éléments importants à
dépister et à traiter.
 Le traitement des pathologies associées et de la douleur est essentiel, tout en étant vigilant quand à
l’induction de xérostomie et de troubles digestifs.
 Les régimes alimentaires pratiqués sont à évaluer régulièrement lorsque l’impact sur le comportement
alimentaire et de justification, et à réadapter au cas par cas.

V. Nutrition & besoins nutritionnels du sujet âgé : besoins
en énergie :
Les dépenses énergétiques ont pour origine :
 La dépense énergétique de repos qui constitue 60 % des dépenses énergétiques totales. Elle est principalement
représentée par le métabolisme de base. La diminution du métabolisme de base chez le sujet âgé est liée à la diminution
de la masse maigre liée à l’âge. Mais le métabolisme de base rapporté au kg de tissu maigre ne varie pas (environ 26,5
kcal/kg/jour).
 La dépense énergétique liée à l'effet thermique des aliments représente 10 % des DET. Cet effet thermique reste
quasiment inchangé chez le sujet âgé.
 Les dépenses énergétiques liées à l'activité physique représentent la part variable des dépenses (environ 20% des DET)
car l'activité physique diminue avec le vieillissement. Pour la plupart des sujets âgés ayant une activité physique modérée
(1h de marche, de jardinage ou d'activité ménagère), la dépense d'énergie totale est d'environ 1,35 fois le métabolisme de
base. Dans ce cas, les besoins sont proches de 30 à 35kcal/kg/jour (environ 1800 à 2100kcal/jour pour un homme de 60
kg).

V. Nutrition du sujet âgé : besoins en protéines :
Les besoins protéiques représentent environ 12 à 15% de la ration énergétique chez la personne âgée comme chez
l'adulte. Si les apports énergétiques diminuent, ce qui est fréquent, la proportion de protéines contenue dans
l'alimentation devrait augmenter.
Devant les variations d'apport alimentaire des sujets âgés, il parait préférable de calculer les apports en protéines en
fonction du poids. Actuellement la ration de 1g de protéines/kg de poids corporel / jour recommandée chez l'adulte,
devrait être élargie à 1,1 à 1,3 g/kg/j chez les séniors, afin de maintenir le bilan azoté à l'équilibre, en dehors de toute
situation d'hypercatabolisme.
Contrairement aux glucides et aux lipides, il n'y a pas de réserves de protéines comme il y a du glycogène et du tissu
adipeux. Tout besoin accru en une protéine se traduit par la "consommation" d'une autre.
Les apports en protéines d'origine animale doivent être privilégiés et doivent représenter au moins 60 % de l'apport
protéique total. En effet, leur composition en acides aminés essentiels est mieux équilibrée que celle des protéines
végétales.

V. Nutrition du sujet âgé : besoins en glucides :
Aucun sucre simple ou complexe n'a été répertorié comme un nutriment indispensable. La recommandation ne porte
que sur la ration globale en glucides et devrait représenter 50 % de l'apport énergétique.
Le vieillissement s'accompagne d'un retard de sécrétion d'insuline et d'une insulinorésistance musculaire au glucose,
favorisant les décompensations de type diabétique dans les états d‘hypercatabolisme.
On peut donc recommander aux patients âgés d'augmenter les apports en glucides complexes et de limiter l'apport en
sucres simples, en conservant au repas l'attrait qu'il doit néanmoins avoir.
En situation d'alimentation artificielle il faut comme chez l'adulte que le rapport glucides/protides soit compris entre
2,5 et 3.

V. Nutrition du sujet âgé : besoins en lipides :
Les Ω-3 et Ω-6 (alinolénique et linoléique) se transforment respectivement en acide arachidonique et acide
éicosapentaénoïque, eux-mêmes précurseurs des prostaglandines dont on connait le rôle important dans le maintien
d'une agrégation plaquettaire normale.
Les besoins en acides gras essentiels restent de 9 à 10 g par jour chez la personne âgée, ce qui représente environ 1
cuillerée à soupe d’huile végétale chaque jour.
L'alimentation dans les pays occidentaux apporte 35 à 45 % de l'énergie sous forme de lipides, ce qui est habituellement
considéré comme excessif. Toutefois, après 80 ans, il n’est pas démontré que l’hypercholestérolémie reste liée au risque
vasculaire.
Toute manipulation diététique à un âge avancé de la vie est mal tolérée et risque d'induire un état de malnutrition chez un sujet
qui ne peut (ou ne veut…) plus acquérir de nouvelles habitudes alimentaires. Le traitement diététique de
l'hypercholestérolémie chez le sujet âgé ne se justifie que s'il prolonge un régime bien toléré commencé à l'âge adulte, dont
l'indication reposait sur l'association documentée d'une anomalie biologique et d'antécédents personnels ou familiaux de
coronaropathie.

V. Nutrition du sujet âgé : besoins en vitamines :
Les apports recommandés en vitamines pour les séniors sont les mêmes que ceux préconisés pour les adultes. Des
suppléments vitaminiques seraient vraisemblablement utiles dans cette population pour améliorer par exemple la
réponse immunitaire, mais ce n'est pas démontré.
La vitamine D est particulière, rare dans l'alimentation habituelle, sa synthèse est réalisée dans la peau exposée au
soleil. Une carence en vitamine D est associée à une ostéomalacie et une ostéoporose qui entrainent un
hyperparathyroïdisme secondaire. C'est le cas chez les sujets âgés vivant confinés en institution ou à domicile.
Les déficits vitaminiques sont peu importants chez les sujets âgés vivant à domicile et bien socialisés, car ceux-ci, sauf
les personnes isolées, ont en majorité une alimentation suffisante et variée.
Par contre, le risque de carences notamment en vitamines du groupe B est particulièrement élevé chez les sujets
hospitalisés, vivant seuls, du fait d'une part d'une réduction des apports par les aliments transportés par chaine chaude
et d'autre part d'une augmentation des besoins à cause des maladies.

V. Nutrition du sujet âgé : besoins en sels minéraux et
oligoéléments :
Les minéraux s'évaluent en mg dans l'organisme humain. Hormis les besoins en calcium, les données concernant les
statuts en minéraux des sujets âgés sont peu nombreuses.
 L'absorption du calcium chez les sujets âgés dépend donc essentiellement de la concentration intra-intestinale
du calcium et donc des apports calciques. Les apports recommandés en calcium sont officiellement de 900 mg/j
chez les sujets âgés mais des études américaines suggèrent que 1200 voire 1500 mg/j de calcium par jour sont
préférables.
 Le phosphore dont la majeur partie au sein de l'organisme (700 g) est contenu dans l'os et les dents, est un
élément intervient en particulier dans les mécanismes de production d'énergie (ADP/ATP) et dans de nombreux
systèmes enzymatiques. Il est contenu dans de nombreux aliments : poissons, œufs, viandes, produits laitiers,
fruits, céréales, et même les sujets ayant de faibles apports alimentaires en ingèrent 1 g par jour. Il n'y a donc
aucune difficulté à couvrir les besoins nets qui sont de 800 mg/j.

oligoéléments :
 Le magnésium participe à la plupart des métabolismes d'oxydoréduction et de régulation électrolytique. La
moitié du capital magnésique (24 g) se situe dans l'os. Les muscles squelettiques, le système nerveux et les
organes à haute activité métabolique en contiennent également beaucoup. Il est possible que les pertes
excessives de magnésium apparaissent chez les sujets âgés malades, alcooliques ou diabétiques, et chez les
patients traités par certains diurétiques. Les apports magnésiques nécessaires sont estimés à 420 mg/j (environ 6
mg/kg/j). Le magnésium est apporté par des aliments comme le chocolat, les fruits secs, les fruits de mer ou les
céréales entières et de façon non négligeable par l'eau de boisson.
 Le fer Il y a peu de déficits en fer chez les sujets âgés en dehors de pathologies responsables d'un saignement.
Le fer le mieux absorbé est le fer héminique apporté par les viandes. Les apports recommandés sont de 9 à 12
mg/j, généralement couverts par l'alimentation. Les suppléments en fer ont un effet pro-oxydant.
 Le zinc, plus de 200 enzymes ont le zinc comme cofacteur, C'est le cas des ADN et ARN. Le zinc est aussi
indispensable au maintien du capital osseux… Les apports recommandés en Zinc sont de 15 mg/j.

oligoéléments :
Apports conseillés en vitamines pour la personne âgée, HAS 2007.

oligoéléments :
ANC et sources alimentaires principales des vitamines, HAS.

oligoéléments :
Apports conseillés en oligo-éléments pour la personne âgée, HAS.

oligoéléments :
ANC et sources alimentaires principales de quelques oligoéléments, HAS.

oligoéléments :

V. Nutrition du sujet âgé : besoins en eau :
La plupart des sujets âgés réduisent leur consommation liquidienne par diminution de la sensation de soif. L'âge
s'accompagne d'une réduction du pouvoir de concentration des urines, du pouvoir de réabsorption sodée, et de la masse
maigre, donc de la masse hydrique corporelle totale.
L'hormone antidiurétique est moins active. Les sujets âgés incontinents réduisent souvent leurs apports en eau pour
pallier l'inconfort. Les pertes en eau sont aggravées par des thérapeutiques diurétiques et laxatives fréquemment
utilisées par les sujets âgés.
Les sujets âgés, comme les adultes, ont un besoin hydrique de 35 à 45 ml d'eau/kg/j soit environ 2 à 2,5 l d'eau pour
une personne pesant 60 kg. Ces 2,5 l d'eau sont fournis pour moitié par les boissons (1,5 l/j), l'autre moitié étant
apportée par l'eau de constitution des aliments et l'eau produite par les réactions d'oxydation.
En conclusion, une alimentation suffisamment abondante et variée permet aux sujets âgés en bonne santé de couvrir
leurs besoins nutritionnels.

 1,5 à 2,5 l d ’eau/j (50% boissons) :
 1800 à 2100Kcal/j soit 30 à 35Kcal/Kg/j :
• 60% métabolisme de base.
• 10% effet thermique des aliments.
• 20% (facteur de variabilité) pour activité physique .
 Répartition GLP :
• Protéines : 12% à 15% soit 1 à 1,3 g/kg/j (2/3 P. animales).
• Glucides 50% (45% de glucides complexes, 25 g de fibres alimentaires par jour).
• Lipides : 35 à 38% (rapport Ω-6/Ω-3 être 2/1 et 4/1, surveiller les apport en AG saturés et limiter
le cholestérol, les besoins en acides gras essentiels restent de 9 à 10 g par jour).
V. Nutrition du sujet âgé : besoins en nutritionnels en résumé :

Les apports en vitamines et minéraux (Nutrition et alimentation, 2ème édition, B. Jacotot et J.-C. Le Parco) :
 Calcium : 1000 à1500 mg/jour, un laitage par repas/jour (ratio équilibré Vit D/Ca).
 Vitamine D : 10 à 15 µg/jour, synthèse cutanée sous action du rayonnement solaire, sujet âgé peu
exposé donc nécessité de surveiller les apports et à l’échéant de prévoir une supplémentation.
 Vitamine A : 600 à 700 µg/jour.
 Fer : 12 mg/jour.
 Vitamine B12 : 3 µg/jour.
 VitamineB9 : 330 à 400 µg/jour.
 Magnésium : 420 mg/jour (5 à 7 mg/kg/jour).
 Sélénium : 80 µg/jour (1,5µg/kg/jour).
 Zinc : 12 à 15 mg/jour.
 L’iode : 150 µg/jour.
V. Nutrition du sujet âgé : besoins en nutritionnels en résumé :

VI. Les bases de la prise en charge diététique des sujets âgés :
les principes globaux :
 Il convient d’adapter le régime alimentaire au cas du patient,
 Proposer systématiquement un mixage des aliments, n’est pas conseillé car peu appétissant,
 Conserver le plaisir de s’alimenter, qualité des repas proposés, texture, présentation,
 Favorisant l’alimentation orale,
 Laisser au patient tout le temps dont il a besoin pour manger,
 S’assurer qu’il est bien installé convenablement pendant le repas,
 Proposer des aides techniques adaptées et faire intervenir un ergothérapeute si besoin,
 Garder les trois repas principaux avec 1e ou 2 collations,
 Soutenir une diversité d’aliments autant que possible en fonction des moyens du patient,
 Proposer des aliments et boissons chauds ou froids plutôt que tièdes,
 Adapter les liquides à la situation du patient (épaississement, gobelets a bec…),
 Éviter les distractions (télévision, radio, musique, discussions, etc.),

 Proposer des ustensiles adaptés (gobelets a bec, paille, verre à encoche nasale),
 Attendre 30 minutes après la fin du repas pour se coucher,
 Boire en dehors des repas,
 Éviter les bouchées trop grosses,
 Espacer les prises des bouchées de 10 à 15 secondes,
 Conseiller des repas en famille ou en groupe autant que possible,
 Conserver des horaires réguliers pour la consommation des repas,
 Encourager l’indépendance du patient à s’alimenter autant que possible,
 Proposer un verre d’eau ou une carafe gradués,
 Vérifier les quantités résiduelles d’aliments,
 Expliquer l’importance d’une alimentation variée,
 Prioriser les protéines de haute valeur biologique,
 Stimuler l’appétit du patient : goûts du patient, présentation des repas et qualité, convivialité des repas,

 Augmenter le nombre de repas et réduire les quantités proposées à chaque repas,
 Veiller à ramener le jeûne nocturne à moins de dix heures,
 Compenser des déficits physiques du patient : table à hauteur réglable, lumière adaptée, couverts faciles à
manipuler, tapis antidérapant,
 Motiver le patient et l’encourager à la participation aux choix des aliments et des préparations culinaires,
 Repérer les patients à risque (problèmes de déglutition, d’appétit, de dentition…),
 Lutter contre l’effet anorexigène de certains médicaments (nausées, sécheresse de bouche, troubles du
transite…),
 Adapter la texture des aliments (à l’état dentaire (régime mouliné), aux troubles de la déglutition (régime
semi-liquide), normale, mou, hachée, semi-liquide, lisse…), en concertation avec les équipes soignantes,
 Lutter contre la constipation (fibres alimentaires : 25 g/j),
 Ne pas prescrire de compléments alimentaires oraux qu’en cas de besoin et en concertation avec l’équipe
soignante,
 Maintenir une bonne hygiène buccale,

situations particulières :

 Lait en poudre
 Lait concentré sucré ou non sucré
 Fromage râpé
 Jaune d’œuf
 Viande hachée
 Poudres hyperprotidiques
enrichissement protidique :

 Beurre cru et crème fraîche
 Béchamel
 Compote dans les produits laitiers
 Fruits secs
 Confiture et gelée
 Farine de maïs (maïzena)
 Compléments diététiques prédosés
enrichissement calorique :

 Régime hypocholestérolémiant
 Régime pour diabétique
 Régime sans sel
 Régime pour les troubles du transit
 Régime en cas de trouble de la déglutition
 Régime en cas de fièvre
types de régimes applicables en gériatrie :

 Régime hypocholestérolémiant :
 Destiné à éviter les complications à long terme.
 Risque de dénutrition
 Injustifié si PA très âgée
 Ne pas l’instaurer après 70 ans

 Régime pour diabétique :
 Vise à éliminer les complications sur le long terme (cécité, insuffisance rénale…)
 Encourager une alimentation variée
 Desserts autorisés en fin de repas
 Consommation sucrée proscrite en dehors de repas
 Conserver les collations

 Régime sans sel :
 Indications limitées à la prescription de corticoïdes au long cours , à l’insuffisance
cardiaque aigue et insuffisance rénale.
 Monotonie = risque d’anorexie
 En institution, supprimer le pain, les biscottes salées, le fromage, la charcuterie.

 Régime pour transit ralenti :
 Apport de fibres (pain complet, légumes, pruneau…)
 Hydratation correcte
 Hygiène de vie (maintien d’une activité physique)
 Laxatifs : bannir les laxatifs à base de paraphine (gênant l’assimilation des vitamines
liposolubles: A, E, K ; en outre inconfort du patient)

 Régime en cas de diarrhée :
 Veiller à la bonne hydratation
 Supprimer les végétaux crus
 Parfois régime sans résidu strict, jusqu’à obtention de selles moulées

 Régime en cas Troubles de la déglutition :
 Attention au positionnement du malade
 Proposer un gobelet à bec ou une paille avant le passage à l’eau gélifiée.
 Eau gélifiée (3 pots à chaque repas ou collation)
 Alimentation mixée ou moulinée

 Régime en cas en cas de fièvre :
 Manger aide à lutter contre la maladie, aliments simples et faciles à digérer, parfois
indication ponctuelle d’une alimentation parentérale.
 Intolérance au jeûne
 Boissons abondantes en eau (prévention de la déshydratation)

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