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        2009

                       Guide des
                       urgences
                       médico-chirurgicales
                       Tirage à 6000 exemplaires
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        75020 PARIS
        Tél. : 01 40 33 70 72
        info@anemf.org                  Hépatogastroentérologie
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                               Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
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     Avertissement au lecteur                                                         6
     Liste des auteurs                                                                7
     Préface du Professeur Queneau, Ancien Président de l’APNET                       8
     Editorial de Jean-Paul LORENDEAU                                                10
     Publi-info AGMF                                                                 12

     Introduction
          Accueil et tri des malades consultants aux urgences                        12
     Chapitre I : Douleurs thoraciques
         Infarctus du myocarde                                                       15
         Diagnostic d’un syndrome douloureux thoracique                              16
         Angor                                                                       19
         Dissection aortique                                                         21
     Chapitre II : Dyspnées aiguës
         Diagnostic d’une dyspnée aiguë                                             24
         Crise d’asthme                                                             25
         Conduite à tenir devant un œdème aigu du poumon cardiogénique              28
         Œdème aigu du poumon cardiogénique                                         29
         Décompensation d’une insuffisance
         respiratoire chronique                                                     32
         Embolie pulmonaire                                                         35
         Pneumopathies infectieuses communautaires                                  37
         Pneumothorax                                                               40
     Chapitre III : Syndromes douloureux abdominaux
         Sepsis intra-abdominal : Cholécystite aiguë                                43
         Éléments de base pour l’évaluation d’un syndrome douloureux abdominal      45
         Diagnostic d’un syndrome douloureux abdominal                              46
         Diagnostic à évoquer devant une douleur abdominale fébrile                 47
         Sepsis intra-abdominal : Appendicite                                       48
         Sepsis intra-abdominal : Diverticulite aiguë                               50
         Sepsis intra-abdominal : Péritonite                                        52
         Sepsis intra-abdominal : Salpingite aiguë                                  54
         Occlusion intestinale aiguë                                                56
         Pancréatite aiguë                                                          57
         Ulcère gastro-duodénal                                                     59
         Grossesse extra-utérine                                                    61
         Prise en charge d’une hémorragie digestive haute aiguë                     63




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      4        > SOMMAIRE
     Chapitre IV : Syndromes génito-urinaires
         Colique néphrétique                                                         64
         Sepsis urinaire : Pyélonéphrite aiguë                                       66
         Sepsis urinaire : Cystite simple                                            68
         Sepsis urinaire : Prostatite aiguë                                          70
         Rétention aiguë d’urine                                                     71
         Diagnostic d’une douleur scrotale aiguë                                     73
     Chapitre V : Malaises
         Prise en charge d’un malaise aux urgences                                   74
         Orientation diagnostique d’un malaise                                       75
         Syncopes                                                                    77
         Orientation diagnostique d’une syncope                                      80
         Crise convulsive                                                            81
     Chapitre VI : Coma
         Coma                                                                        84
         Conduite à tenir devant un coma                                             85
         Arrêt cardiaque                                                             86
         Arrêt cardiaque : prise en charge                                           88
     Chapitre VII : Choc
         Choc anaphylactique                                                         89
         Prise en charge d’un choc                                                   90
     Chapitre VIII : Agitation
         Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse                          91
         Conduite à tenir devant une agitation psycho-motrice                        92
         Intoxication éthylique aiguë                                                93
         Bouffée délirante aiguë                                                     94
     Chapitre IX : Intoxications médicamenteuses
         Intoxication médicamenteuse volontaire                                      95
         Prise en charge d’une intoxication médicamenteuse volontaire aux urgences   97
     Chapitre X : Urgences métaboliques
         Diabète décompensé : conduite à tenir devant une hyperglycémie               98
         Le diabétique aux urgences                                                  101
         Diabète décompensé : Hyperosmolarité                                        102
         Diabète décompensé : Acido-cétose                                           105
         Hypoglycémie (chez le diabétique et le non diabétique)                      108
         Insuffisance rénale aiguë                                                   110
         Prise en charge d’une insuffisance rénale aiguë                             113
         Déshydratation                                                              114
         Hyperkaliémie                                                               116
         Hypokaliemie                                                                118
         Hypercalcémie                                                               120
         Hyponatrémie                                                                122

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     Chapitre XI : Syndromes neurologiques déficitaires
         Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie                         124
         Accidents vasculaires cérébraux                                                             125
         Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : paraplégie                         129
     Chapitre XII : Céphalées
         Prise en charge d’une céphalée aiguë                                                         130
         Hémorragie méningée                                                                          131
         Méningites aiguës                                                                            133
     Chapitre XIII : Urgences rhumatologiques
         Lombosciatique aiguë                                                                         136
         Conduite à tenir devant une lombosciatique aiguë                                             139
         Névralgie cervico-brachiale                                                                  140
         Arthrite aiguë                                                                                141
         Conduite à tenir devant un épenchement intra-articulaire du genou                            143
     Chapitre XIV : Traumatologie
         Petites plaies                                                                               144
         Traumatismes crâniens                                                                        148
         Traumatismes rachidiens                                                                      151
         Traumatismes de l’épaule                                                                     154
         Traumatismes du coude                                                                        156
         Traumatismes du poignet                                                                      159
         Traumatismes de la hanche                                                                    161
         Traumatismes du genou                                                                        163
         Traumatisme de la cheville                                                                   166
         Traumatisme de l’avant du pied et du pied                                                    169
     Chapitre XV : Divers
         Hypertension artérielle aux urgences                                                          173
         Fièvre au retour d’un pays tropical                                                          176
         Hypothermies                                                                                 180
         Accidents d’exposition aux liquides biologiques                                              182
         Choix d’un traitement antirétroviral devant un accident d’exposition à un liquide biologique 184
         Traitement de la douleur aux urgences                                                        185
         Traitement de la douleur aux urgences                                                        186
         Transfusion de culots globulaires                                                            187
         Transfusion de concentrés plaquettaires                                                      188
         Médicaments de l’urgence chez la femme enceinte                                              189
     • Remerciements                                                                                 190




                                           Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
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     6       > Avertissement au lecteur



    L
          es auteurs de ce Guide des urgences médico-chirurgicales, conçus par
          l’APNET, se sont efforcés de donner des informations conformes aux
          connaissances médicales actuelles, notamment dans le domaine de la
     Thérapeutique. Cependant la recherche clinique ouvre à des progrès constants,
     au bénéfice des malades. L’étudiant ou le médecin qui utilise ce Guide doit
     contrôler par les ouvrages de référence (Vidal®, Guide National des
     Prescriptions, Fiches de transparence…), l’évolution possible des prescriptions.

         En outre, il doit garder à l’esprit que chaque malade est unique, ce qui
     l’amènera à toujours devoir personnaliser pour chaque patient, les conduites
     thérapeutiques indiquées.

          Enfin, les auteurs souhaitent recevoir les réflexions, commentaires et
     critiques que susciterait la lecture de ce guide.

         À noter que les algorithmes proposés dans ce guide comportent des
     “loupes” stigmatisées pas le signe . Celui-ci indique que la pathologie
     concernée est developpée dans un autre chapitre du Guide, auquel le lecteur
     peut se référer.




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                                                  Liste des auteurs >                7

     • Pr Frédéric Adnet, SAMU 93, Hôpital Avicenne - Bobigny
     • Pr Jacques Amar, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse
     • Pr Pierre Ambrosi, Service de Médecine Interne et Thérapeutique,
       Hôpital Sainte Marguerite - Marseille
     • Pr Christophe Barrat, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Jean Verdier - Bondy
     • Dr Bruno Bernot, Service des Urgences, Hôpital Jean Verdier - Bondy
     • Dr Bernard Bouffandeau, Service de Néphrologie et de Médecine Interne,
       Hôpital Sud - Amiens
     • Dr Bertrand de Cagny, Service de Néphrologie et de Médecine Interne,
       Hôpital Sud - Amiens
     • Pr Bernard Chamontin, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse
     • Dr Olivier Chassany, Clinique Thérapeutique , Hôpital Lariboisière - Paris
     • Pr Pierre-François Dequin, Service de Réanimation Médicale Polyvalente,
       Hôpital Bretonneau - Tours
     • Dr Dominique El Kouri, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes
     • Pr Jean-Michel Halimi, Service de Néphrologie Immunologie Clinique,
       Hôpital Bretonneau - Tours
     • Dr Etienne Hinglais, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil
     • Pr Jean-Louis Lejonc, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil
     • Dr Jafar Manamani, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris
     • Dr Thierry Mathevon, Soins Intensifs de Pneumologie, Hôpital G. Montpied -
       Clermont-Ferrand
     • Dr Jean Louis Megnien, Service de Médecine Préventive Cardio-Vasculaire,
       Hôpital Broussais - Paris
     • Pr Dominique Pateron, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris
     • Pr Gilles Potel, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes
     • Pr Patrice Queneau, Service de Médecine Interne et Thérapeutique,
       Hôpital Bellevue - Saint-Etienne
     • Dr Jean-Luc Rey, Service de Cardiologie, Hôpital Sud - Amiens
     • Dr Bruno Richard, Service de Médecine Interne, Hôpital Carémeau - Nîmes
     • Pr Eric Roupie, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil
     • Pr Michel Salvador, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse
     • Pr Jeannot Schmidt, Service des Urgences, Hôpital G. Montpied - Clermont-Ferrand
     • Pr Michel Slama, Service de Néphrologie et de Médecine Interne,
       Hôpital Sud - Amiens



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      8       > Préfaces
                                                                            “Trop de docteurs,
     Trois rêves devenus…                                                   peu de médecins”
                                                                              (proverbe français) (1)
     RÉALITÉS !
     F a i s o n s u n r ê v e, tel est le titre d'une comédie alerte et gaie de Sacha Guitry.
     Pour ma part, mon rêve était triple.

          Le premier était que l'on enseignât la médecine, et notamment la thérapeutique,
     sa finalité même, non pas comme une science abstraite consacrée à des maladies
     désincarnées (l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire, le coma diabétique…,
     envisagés de façon théoricienne et anonyme), mais en fonction des besoins et
     attentes réels des malades : notamment dans les circonstances dramatiques des
     Urgences, où l'enjeu est bien souvent l'alternative entre la vie et la mort. Et où
     chaque malade doit pouvoir bénéficier de la décision salvatrice : bien soigné de
     son infarctus du myocarde ou de son hémorragie digestive, le malade sera
     sauvé ; mal soigné, il risque d'en mourir…
     A l'Urgence, il n'y a pas de droit à l'erreur. Plus encore qu'ailleurs, c'est un impératif
     éthique pour chaque interne, chaque médecin, que “d'assurer personnellement
     au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises
     de la science” (article 32 du Code de Déontologie médicale).
     Mon deuxième rêve était celui-ci : que l'APNET (l'Association Pédagogique pour
     l'Enseignement de la Thérapeutique), s'attachât à la rédaction d'un Guide des
     Urgences médico-chirurgicales, exigeant et pratique, utile et maniable, à
     l'usage des internes et des médecins de garde.
     Et mon troisième rêve, me direz-vous ? Il était qu'un tel Guide soit conçu et
     écrit, non pas seulement pour les étudiants, futurs internes, futurs médecins,
     mais bien avec eux, convaincus que nous étions que l'une des clefs de sa réussite
     et surtout de son utilité réelle pour eux, serait qu'ils en soient eux-aussi les maîtres
     d'œuvre, depuis la conception, le choix des thèmes et de la forme à adopter,
     jusqu'à la finition.
     Voilà que tout cela est aujourd'hui chose faite. Et c'est une joie fantastique que
     de voir réalisés tant de rêves à la fois.
     Mais ce livre aura été pour moi une autre source de vrai bonheur : celle d'avoir
     vécu cette aventure ensemble, enseignants et étudiants (sans jamais oublier les
     étudiantes !) réunis dans ce même objectif, et passionnés par cette perspective
     d'écrire ensemble ce Guide.
     Aussi, je dois d'immenses remerciements à tous ceux qui ont formidablement
     œuvré pour cette réalisation.
     Merci à Dominique Pateron, qui aura été le coordinateur efficace et passionné
     de ce guide. Et Dieu sait qu'il n'aura pas déçu mon attente, qu'il en soit
     assuré !

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     Merci à tous les auteurs et relecteurs de l'APNET, admirables de motivation, qui,
     une fois encore, m'ont réjoui et m'ont conforté dans la conviction que nous
     étions sur la bonne voie, aimantés par l'ardent désir de guérir, de soulager et
     d'accompagner les malades.
     Merci à Anthony Gourichon, dévoué Président de l'ANEMF, et à ses successeurs
     tous aussi ardents les uns que les autres : Christophe Orgaer, Marc Sabourin,
     Guillaume Gauchotte, Marie Costes, Amandine Brunon (à qui je vous une affec-
     tion particulière en tant que stéphanois), Guillaume Müller, Sylvain Iceta,
     Virginie Prade et enfin Charles Mazeaud pour tous les efforts entrepris pour la
     parution annuelle de ce guide.
     Merci aux vice-Présidents successifs de l'ANEMF, qui ont réussi l'impossible pari
     de faire éditer cet ouvrage et de le diffuser avec un tel dynamisme : Sébastien
     Pelletier, Kevin Kraft, Alexandre Lazard, Sébastien Pouzoulet, Nicolas Boimond,
     Sophie Bouvaist, Matthieu Durand, Matthieu Boisson, Lobna Hadj-Henni et
     Jacques Franzoni, Guillaume Boulestein et, bien entendu, Léonard Golbin qui
     aura été l'artificier de cette dernière édition du guide.
     Merci à tous les étudiants de l'ANEMF qui se sont investis avec ardeur dans cette
     entreprise. Merci pour leur joie de vivre et leur ferveur à se préparer à toujours
     mieux soigner des malades, et non des maladies anonymes. Merci aussi
     pour leur humour, si essentiel pour rester libre d'esprit et éviter de basculer dans
     l'autosatisfaction stérile.
     Enfin, un grand merci pour leur contribution précieuse aux partenaires sans
     lesquels ce livre n'eût pas pu être remis gracieusement aux étudiants des 2ème
     et 3ème cycles des études médicales.
     Faisons un rêve… et voilà que ce rêve est devenu réalité ! ce livre est une naissance.
     L'enfant est beau. Il est en forme. Il crie sa joie dès le premier éveil. Il est promis
     à un bel avenir. Souhaitons-lui une belle destinée, conforme à notre attente :
     qu'il soit utile aux étudiants et donc aux malades, qu'il devienne le hand book,
     pardon le livre de poche, de l'étudiant de l'interne à l'urgence.
     " Voir Naples et mourir " ? Je n'ai jamais vu Naples…mais je veux continuer à
     vivre pour voir ce livre poursuivre son vol dans la galaxie médicale, afin de servir
     les malades : enjeu éthique et noble de la médecine que de secourir et d'apaiser
     l'Homme, surtout malade, surtout souffrant.


                                                  Doyen patrice Queneau
                                        Président d’honneur de l’APNET
                                        M e m b re d ’ h o n n e u r d e l ’ A N E M F



     (1) dictionnaire de proverbes et dictions, les usuels du Robert, 1989, p.71

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     10      > Édito
     Bonjour à toutes et a tous,


     On est fiers de vous présenter le Guides des Urgences Médico-Chirurgicales edi-
     tion 2008-2009. Ce guide récapitule tous les situations d'urgences que vous
     pourrez rencontrer lors de vos stages, et son but est de vous accompagner dans
     la poche de votre blouse, à côté de votre stéthoscope.


     Ce guide n'aurait pu voir le jour sans le travail de l’APNET (Association pédago-
     gique Nationale pour l'Enseignement de la Thérapeutique), notamment du Pr.
     PATERON et du Pr.QUENEAU.


     Je tiens aussi à remercier notre partenaire le Groupe Pasteur Mutualité sans qui
     l’édition de ce guide ne pourrait avoir lieu. Présent chaque année à nos
     côtés, ils permettent la mise à disposition d’outils pédagogiques auprès
     des étudiants.


     J’espère que ce guide se fera une bonne place dans vos blouses et vous servira
     dans votre pratique quatidienne.




                                                              J e a n - P a u l L o re n d e a u
                                                         CM Publications de l'Anemf
                                             Étudiant en DCEM1 à Toulouse Purpan




     Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
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      12           > Introduction
     Accueil et tri des malades consultants aux urgences
     Un service d'urgence reçoit, à toutes heures du jour et de la nuit, des malades,
     dont l'arrivée n'est pas annoncée (programmée). Plusieurs malades arrivent au
     même moment, pour des motifs totalement différents et présentent des gravités
     également très différentes.
     Il est nécessaire d'organiser la prise en charge des malades dès le premier
     accueil (dès l'arrivée). Il faut réaliser un "tri" de l'urgence avec une catégorisation
     des patients afin que ceux qui le nécessitent puissent bénéficier d'une prise en
     charge immédiate ("circuit court").

           A - Tri des malades
     c L e t r i d e s m a l a d e s s ' e ff e c t u e e n p re m i e r l i e u s u r l e s é l é m e n t s s u i v a n t s :
                ¼ Motif d'arrivée
                ¼ Etat clinique
                ¼ Recueil des paramètres vitaux suivants : pouls, pression artérielle, fré-
                      quence respiratoire, conscience, température
     c "Dogmes" : tout malade présentant l'un des éléments suivants doit bénéficier
        du circuit c o u r t de prise en charge thérapeutique :
              ¼ Douleur quelle qu'elle soit : antalgie immédiate puis diagnostic
              ¼ Détresse respiratoire : oxygène, intubation
              ¼ Détresse hémodynamique : pose d'une voie d'abord, remplissage
                 vasculaire ? Inotropes ?
              ¼ Détresse neurologique : intubation ?
              ¼ Agitation, agressivité : sédation ?
     Pour ces malades, le recueil de l'anamnèse et l'examen clinique doivent être
     réalisés parallèlement aux premiers gestes thérapeutiques.
     c L a c l a s s i f i c a t i o n c l i n i q u e d e s m a l a d e s a u x u r g e n c e s ( C C M U ) permet
         aussi une catégorisation utile pour juger de leur gravité. Elle est fondée sur
         le jugement initial du premier médecin accueillant le patient.

     c L’ é v a l u a t i o n p o r t e s u r l ' é t a t c l i n i q u e d u p a t i e n t e t l a n o t i o n d e s t a b i l i t é
         de celui-ci.
                  ¼ Lorsque le patient présente une pathologie pour laquelle aucun risque
                      vital ou d'aggravation n'est prévisible à court ou moyen terme, il est
                      classé CCMU 1 s'il ne nécessite pas d'examen (biologique ou
                      radiologique) ni de geste thérapeutique. Exemple : angine. S'il en
                      requiert un ou plusieurs il est classé CCMU 2. Exemple : pneumopathie
                      communautaire du sujet jeune.
                  ¼ Si le patient est susceptible de s'aggraver, la question porte sur
                      l'engagement, à court terme, du pronostic vital. Lorsque le pronostic
                      n'est pas engagé, le patient est classé CCMU 3. Exemple : pneumopathie
                      chez un patient âgé, ou crise convulsive isolée chez un éthylique.
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                                                                     Introduction >                      13

              ¼ En cas de pronostic vital engagé, le malade est classé CCMU 4
                  lorsqu’il n’est pas nécessaire d'entreprendre immédiatement un
                  geste de réanimation. Exemple : intoxication polymédicamenteuse
                  potentiellement dangereuse sans signe de gravité à l'arrivée. Si un
                  geste de réanimation est nécessaire dès l'arrivée, il est classé CCMU 5.



                                             État clinique stable


                         OUI                                                   NON


          A c t e s c o m p l é m e n t a i re s                P ro n o s t i c v i t a l e n g a g é

             NON                    OUI                         NON                          OUI

                                                                          Geste de
                                                                      réanimation vitale

                                                                        NON                   OUI


            Classe 1             Classe 2            Classe 3        Classe 4              Classe 5

              ¼ Les détresses sont toutes classées CCMU4 et 5 (salle de déchocage)
              ¼ Les patients psychiatriques et la douleur ne sont pas classés par la
                  CCMU mais doivent bénéficier d'un circuit court

         B • Information
         L'accueil des malades implique le recueil d'informations exhaustives auprès
     des différents acteurs de leur prise en charge (malade lui-même, familles,
     témoins, services de secours...).
         L'information recueillie auprès du malade doit l'être de façon confidentielle.
           Le malade et ses proches doivent être informés des motifs d'attente et du
     déroulement de leur prise en charge. En cas de sortie, le patient (et/ou son
     entourage) et le médecin traitant doivent pouvoir bénéficier d'une information
     éclairée sur le passage aux urgences pour que la continuité des soins soit assurée.
     Il est fondamental de prévoir des courriers et des lettres-type pour que le passage
     aux urgences s'inscrive dans la continuité des soins pour chaque malade.

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     14      > Introduction
                                                 consultants aux urgences

          Accompagnants                                    Services                Médecins
          P ro c h e s            Recueil Information      de secours              traitants
          “Témoins”

                                         Accueil                    administratif


                                Catégorisation (CCMU)
                                          Tr i

                                      Défaillance vitale
                    OUI               Douleur                     NON
                                      Patient agité

               Circ u i t c o u r t
            de prise en charge                             Circ u i t c o m m u n


                                                           Attente possible
            Gestes immédiats                                 (information
                                                            + surveillance)

                                                              Diagnostic


                                                              Tr a i t e m e n t



                                                       Décision d’orientation



                                                   Hospitalisation Non admission


                                                                        Information
                                                                        (patient,
                                                                        M . T.)
                                                                         L e t t re - t y p e


     Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
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                                                Douleurs thoraciques >                             15
                                                                                   J.L. Mégnien
     1 c I n f a rc t u s d u m y o c a rd e
     A - Définition
         L'infarctus du myocarde (IDM) est la nécrose massive et systématisée du
     myocarde sur au moins 2cm2 secondaire le plus souvent à une occlusion par
     thrombose d'une artère coronaire. Dès que le diagnostic d'infarctus du myocarde
     est porté, le patient devra être conduit le plus rapidement possible en Unité de
     Soins Intensifs Cardiologiques (USIC).

     B - Points importants
          Diagnostic
     c D a n s s a f o r m e t y p i q u e : douleur thoracique brutale, intense, rétrosternale
     en barre,constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et aux
     poignets ; cette douleur est résistante aux dérivés nitrés et prolongée (au-delà
     de 20 à 30 minutes), le diagnostic est aisé.
     c Il est basé sur l'interro g a t o i re et l'ECG : ondes T géantes faisant rapidement
     place à un sus-décalage du segment ST, englobant l'onde T convexe vers le haut
     (onde de Pardee), avec un aspect en miroir.
             Te r r i t o i re              Dérivations               S i g n e s e n m i ro i r

      Antérieur étendu                   DI, aVL, V1-V6                  DII, DIII, aVF

      Antéroseptal                           V1-V3                       DII, DIII, aVF

      Apical                                 V3-V4               Microvoltage en standards

      Antéro-speto-apical                    V1-V4

      Latéral haut                           DI, aVL                        DIII, aVF

      Latéro-basal                          V6-V7                             V1-V2

      Latéral étendu                     DI, aVL, V6-V7                 DIII, aVF, V1-V3

      Postéro-diaphragmatique             DII, DIII, aVF                      V1-V3

      Postéro-basal                  V7-V9 ± DII, DIII, aVF           V1-V4, R>S en V2

      Ventricule droit                    Sous-décalage             Associé avec un IDM
                                          ST V3R, V4R               antérieur ou inférieur

     Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des
     services de cardiologie, conférence de consensus HAS, 2006
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                  > Diagnostic d’un syndrome douloreux thoracique
      16

     L’orientation diagnostique sera dominée par l’interrogatoire,
     l ’ e x a m e n c l i n i q u e , l ’ é l e c t ro c a rd i o g r a m m e , l e s e n z y m e s
     c a rd i a q u e s e t l a r a d i o g r a p h i e t h o r a c i q u e .

                                       Localisation de la douleur




      R é t ro s t e r n a l e       Migratrice         Basi-thoracique             Pariétale
                                                          latéralisée



                                  Dissection aortique :               E n h é m i c e i n t u re :
                                  douleur prolongée,                  • Zona
                                  avec irradiation dorsale            • Tassement vertébral
                                  descendante                         • Tumeur
                                                                      Localisée aux articulations
     Douleur constrictive :                                           c h o n d ro - c o s t a l e s ,
     • brève et à l’effort : angor                                    manubrio-sternale ou
     • prolongée + trinitrine                                         s t e r n o - c l a v i c u l a i re
                                                                      • Syndrome de Tietze
       résistante : IDM
                                                                      • Rhumatisme
                                                                          inflammatoire
     Gène thoracique pro v o q u é e                                  • Infection
     e t / o u re n f o rcée par :                                        chondro-sternale
     • inspiration : péricardite
     • antéflexion : reflux
        gastro-œsophagien                                S a n s f i è v re :
     • déglutition : spasme                             • Embolie pulmonaire
                                                           (la fièvre est retardée)
        œsophagien                                      • Épanchement pleural
        ( trinitrine sensible )                         • Pneumothorax
                                                         F i è v re :
                                                        • Pneumonie infectieuse


                                 Douleur initialement extra-thoracique


                                         • Lithiase vésiculaire
                                         • Ulcère gastroduodénal
                                         • Pancréatite aigue


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                                                    Douleurs thoraciques >                            17

          Les enzymes cardiaques (CK-MB, Myoglobine, Troponine I) ne présentent
     aucun intérêt dans les formes typiques. Les dosages devront être renouvelés dans
     les f o r m e s a t y p i q u e s (douleur atypique ou absente, OAP sans étiologie par
     exemple). Si la myoglobuline est la première enzyme à s'élever (délai d'apparition:
     2 à 3 heures), cette augmentation n'est pas spécifique de l'IDM (élevée également
     en cas de traumatisme musculaire ou d'insuffisance rénale). Le délai d'apparition
     est de 3 à 8 heures pour les CK-MB, et de 4 à 6 heures pour la troponine I.
         Pièges
     c Le plus souvent les IDM sont acheminés directement par SAMU du domicile
       du patient à l'USIC. Les IDM rencontrés aux urgences auront donc la particularité
       de représenter les formes atypiques (formes abdominales, indolores)
     c Les modifications de l'ECG peuvent être difficiles à authentifier à la phase
       toute précoce de l'IDM (ondes T amples), il est donc essentiel de pouvoir
       comparer le tracé à des ECG antérieurs
     c Attention aux blocs de branche gauche qui peuvent masquer une nécrose
     c Il est impératif de faire le diagnostic différentiel de la dissection aortique et
       de la péricardite (toujours y penser !), pathologies pour lesquelles le traitement
       anticoagulant et surtout thrombolytique sont strictement contre-indiqués
     c Le diagnotic est parfois difficile. Il ne faut pas hésiter à appeler le réanimateur
       de l’USIC plutôt que d’attendre le résulat des enzymes cardiaques car le traitement
       thrombolytique doit être administrer le plus rapidement possible
         Cas particuliers
         L'IDM par extension de la dissection aortique aux artères coronaires qui
     contre-indique les traitements thrombolytique ou anticoagulant.
         Eléments de gravité
         Tout IDM est susceptible de se compliquer rapidement (troubles du rythme
     ventriculaire, troubles conductifs, OAP, choc cardiogénique).
     C - Traitement
     c le traitement aux urgences de l'IDM répond à deux impératifs :
              ¼ Mettre en place les moyens de réanimation pour la détection et le
                traitement des complications initiales représentées surtout par le s                    e
                a r y t h m i e s v e n t r i c u l a i re s
              ¼ Assurer au plus tôt la r e v a s c u l a r i s a t i o n d e l ' a r t è re c o ro n a i re
                (thrombolyse, angioplastie) en contactant l'USIC

     c aux urgences :
            ¼ Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl)
            ¼ S c o p e . D é f i b r i l l a t e u r à p ro x i m i t é


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      18           > Douleurs thoraciques >

                  ¼ Ne jamais faire d'IM, ni de gaz du sang (le patient sera peut-être
                      thrombolysé)
                  ¼ Oxygénothérapie non indispensable sauf pour les patients en
                      insuffisance cardiaque
                  ¼ Morphine en titration en l'absence d'insuffisance respiratoire
                  ¼ Aspirine : 250 à 500 mg IV ou per os
                  ¼ Si PAS > 100 mm Hg et en l'absence d'infarctus du ventricule droit
                    (penser à faire l'ECG en V3R et V4R) : trinitrine IV à la seringue
                    électrique afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h
                    pour le Lénitral® ou 2 à 4 mg/h pour le Risordan® (la baisse de la
                    PA doit être > à 10 % chez les sujets normotendus et 30 % chez le
                    sujet initialement hypertendu)
                  ¼ Le traitement par héparine sera administré en fonction du choix du
                    thrombolytique qui sera utilisé. Clopidrogel indiqué en traitement
                    adjuvant en cas de syndrome coronarien ST+
                  ¼ Prévenir le réanimateur de garde pour la prise en charge spécialisée
                    en USIC du patient et la discussion du traitement thrombolytique et
                    par bêta-bloquant

     c en cas         d e s y n d ro m e v a g a l :
            ¼         Arrêt de la trinitrine
            ¼         Atropine en cas de bradycardie : 0,5 à 1 mg IVD
            ¼         Surélever les membres inférieurs


     c si extrasystoles complexes (fréquentes, polymorphes, phénomène
         R / T, e n s a l v e s ) :
                  ¼ Amiodarone ou lidocaine en fonction de la situation
     c e n c a s d e t a c h y c a rd i e v e n t r i c u l a i re m a l t o l é r é e :
              ¼ Cardioversion après une courte anesthésie puis lidocaïne

     c e n c a s d e f i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a i re , l e p a t i e n t e s t e n a r r ê t c i rc u l a t o i re :
              ¼ Coup de poing sternal, massage cardiaque externe (le temps de charger
                      le défibrillateur)
                  ¼ Cardioversion immédiate (200 puis 400 J si échec) puis lidocaïne




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                                                                                                       J.L. Mégnien
      2 c Angor

     A - Définition

         L'angine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique en rapport
     avec une insuffisance du débit coronaire face aux besoins en oxygène du myocarde.
     La difficulté n'est pas tant le diagnostic qui est basé sur la clinique (interrogatoire),
     mais surtout sur le pronostic (angor stable ou instable) qui guidera la prise en
     charge du patient aux urgences (urgence coronarienne).

     B - Points importants

     Diagnostic
     c A n g o r s t a b l e : dans sa forme typique (douleur thoracique brutale, intense,
       rétrosternale en barre, constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras
       gauche, et aux poignets) cette douleur brève (inférieure à 15 mn) est sensible
       aux dérivés nitrés.
     c A n g o r i n s t a b l e : cette appellation regroupe l'angor de novo (<2 mois),
       l'angor sévère ou accéléré (> 3 fois/j), et l'angor de repos. D a n s c e c a d re
       l'hospitalisation d'urgence s'impose.
     c L'ECG per- c r i t i q u e permet d'authentifier un sous-décalage du segment ST
       dans au moins deux dérivations concordantes.

     Pièges
           Dans l'insuffisance coronarienne aiguë, en dehors des douleurs, l'ECG peut
     ê t re n o r m a l .

     Cas particulier
          Angor spastique de Prinzmetal caractérisé par des douleurs spontanées, noc-
     turnes survenant habituellement entre 3 et 5 heures du matin avec un ECG per-
     critique (difficile à obtenir) montrant un sus-décalage important du segment ST
     avec signe en miroir mais sans onde Q de nécrose.

     Éléments de gravité
     To u t a n g o r s u s p e c t d ' i n s t a b i l i t é d o i t ê t re h o s p i t a l i s é .

         Les signes de gravité d'un angor instable sont : douleur thoracique prolongée
     (>20 minutes), OAP, angor avec apparition ou majoration d'un souffle d'insuffisance
     mitrale, douleur thoracique de repos avec modifications dynamiques du segment
     ST > 1 mm, angor avec galop ou crépitants, angor avec hypotension.



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     20       > Douleurs thoraciques
     C - Traitements
     Crise d’angor stable
     c Repos.
     c Chez un patient assis ou allongé trinitrine par voie sub-linguale : Natispray
       Fort® 0,4mg à pulvériser sous la langue, flacon horizontal, à répéter 5 minutes
       après en cas d'inefficacité. En cas de douleur persistante (> 15 minutes), il
       s'agit d'un angor instable.
     c Vérifier l'observance du traitement anti-angineux, détecter un facteur aggravant.
     c Renforcer le traitement anti-angineux si les crises semblent plus fréquentes et
       prévoir une consultation cardiologique.
     c Reconsulter en cas de récidive des douleurs.

     Crise d’angor instable
     c Prévoir hospitalisation en USIC sous surveillance continue du rythme cardiaque
       et du segment ST.
     c Correction d'un facteur aggravant (trouble du rythme, hypovolémie, hypoxémie).
       Surveillance des enzymes cardiaques (CPK-MB, myoglobine, troponine I) qui
       restent normales en dehors de l'évolution vers l'infarctus du myocarde
       (traitement thrombolytique à prévoir alors en urgence).
     c Aspirine (250 à 500 mg IV ou per os).
       Héparine : 300 à 500 UI/kg/24h pour TCA à 1,5 à 2,5 fois le témoin.
     c Natispray® 1-2 bouffée de 0,4mg. Puis trinitrine IV à la seringue électrique
       afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h pour le Lénitral® ou
       2 à 4 mg/h pour le Risordan®.
     c Discuter le traitement bêta-bloquant avec le réanimateur (en l'absence de
       contre-indication) : aténolol (Ténormine®) 1 amp à 5 mg IV lente (5 minutes)
       et une deuxième ampoule 15 minutes plus tard selon FC et PA ; puis 1/2 cp
       toutes les 12h.




     Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
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                                            Douleurs thoraciques >                 21
                                                   J. Amar, B. Chamotin, M. Salvador
     3 c Dissection aortique
     A - Définition
        La dissection aortique se définit comme le clivage longitudinal de l'aorte.
        La dissection prend naissance au niveau de la média avec mise en
     communication de l'hématome pariétal avec la lumière aortique.
     En pratique, il faut distinguer :
     c la dissection de type A :
             ¼ Elle intéresse l'aorte ascendante
             ¼ Il existe un risque majeur de rupture intrapéricardique
             ¼ Le traitement est chirurgical dans la majorité des cas
     c la dissection de type B :
             ¼ Elle intéresse l'aorte thoracique descendante ou abdominale
             ¼ Le risque de rupture est moins important que dans le type A
             ¼ Le traitement est médical dans la majorité des cas
     B - Points importants
     Diagnostic
     Il est évoqué sur 3 éléments :
     c la douleur :
                ¼ Atroce, caractérisée par son intensité
                ¼ Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection
                ¼ Son siège est variable : thoracique, épigastrique, abdominale ;
                     elle irradie fréquemment dans le dos
     c l'ECG :
                ¼ Il ne montre pas de signe d’infarctus en évolution, sauf extension de
                     la dissection aux coronaires
     c le contexte :
                ¼ Chez le sujet jeune : une maladie des fibres élastiques accompagne
                    la dissection
                    La maladie de Marfan sera évoquée devant :
                                  • des antécédents familiaux
                                  • un allongement excessif des membres
                                  • une arachnodactylie
                                  • une cyphoscoliose
                ¼ Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante
                ¼ Chez le sujet plus âgé : l'hypertension artérielle est l'étiologique
                     prédominante
     A u t re s a r g u m e n t s d i a g n o s t i q u e s
     c avec la progression de la dissection, l'examen clinique peut mettre en évidence :
                ¼ Un souffle d'insuffisance aortique
                ¼ Une asymétrie tensionnelle
                ¼ La disparition d'un pouls
                ¼ Des signes déficitaires neurologiques
     c la radiographie thoracique peut montrer un élargissement du médiastin supérieur.
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      22         > Douleurs thoraciques
     D é m a rc h e d i a g n o s t i q u e
     c Elle vise à :
              ¼ Affirmer la présence de la dissection
              ¼ Déterminer son type (A ou B)
              ¼ Préciser son extension
     c Elle tient compte des possibilités locales et repose sur :
              ¼ L’échocardiographie transthoracique et transoesophagienne suppose
                    une PA contrôlée et un patient sédaté
                 ¼ L'angioscanner aortique impose une injection d'iode : on prendra en
                    compte les antécédents allergique et la fonction rénale
                 ¼ Autres examens envisageables :
                    - l'IRM à l'excellente sensibilité et spécificité est rarement
                      réalisable en urgence
                    - l'aortographie sera proposée dans les cas douteux ou
                      en l'absence de moyen non invasif disponible
     Pièges
          Les complications de la dissection peuvent dominer le tableau et faire errer
     le diagnostic.
     c Nécrose myocardique
                 ¼ Par extension de la dissection aortique aux coronaires.
                 ¼ Dans ce contexte, la fibrinolyse peut avoir des conséquences dramatiques.
     c Péricardite
             ¼ Du frottement péricardique au tableau de tamponnade par fissuration
                    intra péricardique de l'aorte disséquée.
     c Insuffisance cardiaque
             ¼ De l'OAP au choc cardiogénique du fait de la nécrose myocardique
                    ou de l'insuffisance aortique.
     c Infarctus viscéral
             ¼ Infarctus rénal, mésentérique…




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     C - Pronostic

         Le pronostic est mauvais : 50 % des patients décèdent dans les 48 heures
     par rupture de l'aorte. Il a été transformé par le recours à la chirurgie dans le
     type A. Le type B garde un meilleur pronostic. La mauvaise tolérance hémody-
     namique, l'accident neurologique avec trouble de la conscience interdisant le
     recours à la chirurgie, l'ischémie viscérale sont bien sûr des éléments péjoratifs.

     D - Traitement
     Dans tous les cas, quatre impératifs :
     c M a n o e u v re s d e r é a n i m a t i o n e n c a s d e c h o c

     c Calmer la douleur
           ¼ Chlorhydrate de morphine (IV par titration)

     c Contrôler l'hypertension
           ¼ Antihypertenseurs injectables. Les posologies devront tenir compte
                    de la situation clinique et biologique :
                   - nitroprussiate de soude (Nitriate®)
                   - nicardipine (Loxen®) (inhibiteur calcique)
                   - urapidil (Eupressyl®) (alpha bloquant)
                   - labétalol (Trandate® ) (alpha-béta bloquant)

     c Alerter une équipe chirurgicale et anesthésiste
            ¼ Afin d'envisager en fonction de la nature de la dissection et de son
                   évolution une chirurgie urgente.
                ¼ En fonction du type de la dissection et de son évolution :
                   - type A : recours à la chirurgie le plus rapidement possible si le terrain
                     le permet.
                   - t y p e B : traitement médical sous surveillance intensive. Un recours
                     chirurgical sera envisagé en cas d'ischémie d'un membre, d'un viscère,
                     d'une fissuration ou d'une rupture artérielle.




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     24          > Diagnostic d’une Dyspnée aigue >

      Rechercher d’emblée, puis ultérieurement, des signes                             polypnée ample sans
      de g r a v i t é :                                                               anomalie ausculatoire
      • conscience ( coma, astérixis, agitation, troubles du
      comportement )                                                                   • acidose métabolique
      • FR>30/mn, cyanose, sueurs, encombrement, tirage,                               • choc
      battement des ailes du nez, respiration abdominale                               • anémie
      paradoxale, capacité à parler, à tousser
      • Tachycardie, chute de la pression artérielle, marbrures
      Si la situation est critique :
      Oxygénothérapie 10 à 15l/mn au masque à haute
      concentration + appel au réanimateur + respect de la
      position adoptée par le malade + pose de voie vei-
      neuse périphérique



      d y s p n é e i n s p i r a t o i re        d y s p n é e e x p i r a t o i re      encombrement
       bruyante (cornage)                                                                     d i ff u s
                                                                                         • coma
                                                                                         • bronchite aiguë
                                                                                         du vieillard
     • œdème de Quincke                                                                  • O.A.P.
     - adrénaline 0,5 mg sc
     ou 0,1 mg iv                                                                        • convulsion
     - Solumédrol® 80 mg iv                                                              (phase post-critique)
     • ingestion de caustique                    sibillants
                                                                        crépitants
     • épiglottite                               o u ro n c h i
     - Claforan® 1g iv
     - position asise                         • décompensation            • O.A.P.
     - pas de tentative
     d’examen O.R.L.                            BPCO                      • pneumopathie
     • tumeur                                 • asthme                    infectieuse
     • sténose post-intubation                • O.A.P.                    • fibrose
     • corps étranger
     - ± manœuvre de                             A t t e n t i o n : se méfier           À part :
       Heimlich                                  des pseudo-crépitants de                • embolie pulmonaire
     - extraction                                stase (obèse, vieillard,
                                                 sujet allité) : réausculter             • polysympto-
     • trauma du larynx                                                                  matique +++
                                                 après la toux
     • paralysie dilatateurs                                                             • contexte, facteur
                                                 asymétrie                                 de risque
                                               a u s c u l a t o i re                    • hypoxie, signe RX
     Dans tous les cas :
     oxygène, Solumédrol®                    • pneumothorax,                               discrets
     80 mg iv,                               pleurésie (ponction ou                      • signes droits
                                             drainage
     appel rapide à l’O.R.L. et              si mauvaise tolérance)
     au réanimateur                          • atélectasie

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                                                                Dyspnées aigues >                         25
                                                                                  E. Mercier, P.F. Dequin
      1 c Crise d’asthme
     A - Définition
         L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, qui se
     manifeste cliniquement par des accès d'obstruction aiguë des voies aériennes,
     résolutifs spontanément ou sous l'effet du traitement et séparés par des périodes
     asymptomatiques.
     B - Points importants
     c u n e c r i s e d ' a s t h m e p e u t t u e r, souvent de façon très aiguë, toujours par
        insuffisance de traitement
     c o r i e n t a t i o n : évaluer la gravité et apprécier la réponse au traitement initial
     c m e s u re r l e d é b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ( D E P ) = peak flow, avant et après
        traitement
     c t r a i t e m e n t e n u r g e n c e = oxygène, ß2-mimétiques, corticoïdes. Pas de
        théophylline
     c les ß2-mimétiques doivent être administrés par n é b u l i s a t i o n, aussi efficace
       que la voie IV et exposant à moins d'effets secondaires. Exception : les crises
       d'asthme très graves, où le patient "ne respire quasiment plus"
     c un patient 70 ans essoufflé et sibilant a un OAP jusqu'à preuve du contraire.
       C'est l'asthme cardiaque, qui peut être amélioré par les ß2-mimétiques
     c u n e c r i s e d ' a s t h m e e s t t r è s a n x i o g è n e p o u r l e p a t i e n t : le rassurer en
       restant très calme
     C - Critères de gravité
     c a n t é c é d e n t s : - d'hospitalisation pour crise grave
                                  - de ventilation mécanique pour crise d'asthme
     c cliniques :                - obligation de reprendre son souffle pour finir une phrase
                                  - v o i re p a ro l e i m p o s s i b l e + + +
                                  - sueurs
                                  - cyanose
                                  - agitation ou obnubilation
                                  - FC > 120/min
                                  - FR > 30/min
                                  - collapsus
                                  - s i l e n c e a u s c u l t a t o i r e +++
     c anamnèse :                 - crise très rapidement progressive (quelques min à quelques
                                  heures)
                                  - crise ressentie comme i n h a b i t u e l l e + + +
     c DEP < 150 l/min (ou < 30% de la valeur théorique)
     c gazométrie :
                ¼ PaCO2 > 40 mmHg
                   normocapnie = alarme
                   h y p e rc a p n i e = c r i s e g r a v e
                ¼ hypoxémie (rare)
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      26       > Dyspnées aigues >
     D - Traitement
     Crise simple sans signe de gravité
     c rester calme, rassurer le patient
     c o x y g è n e par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 = 95%
     c nébulisation de broncho-dilatateurs :
                ¼ ß 2 - m i m é t i q u e : salbutamol 5-10 mg ou terbutaline 10 mg ramenés
                    à 5mL avec une solution saline et délivrés avec un masque facial de
                    nébulisation pneumatique relié à l'air
                ¼ mélangé à un anticholinergique : ipratropium 0,5 mg
                ¼ cette nébulisation étant répétée toutes les 20-30 min jusqu'à amélioration
                    (DEP)
     c p re d n i s o n e 1 m g / k g p e r o s
     c E v a l u e r l ' a m é l i o r a t i o n : DEP, FC, FR, SpO2, vocalisation. Décider de
       l'orientation à la 4ème heure
                ¼ Les patients qui, à la 4ème heure : se sentent mieux, sont calmes, non
                    polypnéïques (FR < 20 / min), avec un DEP 75% de la théorique et
                    amélioré d'au moins 100 l/min par rapport à la valeur d'admission, sans
                    maladie associée cardiaque ou respiratoire, sans signe clinique de
                    pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes
                    et le traitement de sortie, non isolés socialement peuvent repartir à domicile
                ¼ Les patients ne répondant pas à tous ces critères doivent être gardés aux
                    urgences ou admis en hospitalisation (selon les habitudes et possibilités
                    locales). Si aggravation : traiter comme une crise grave, avis du réanimateur
     c pas d'antibiotique sauf argument pour une infection bactérienne ORL ou
       pulmonaire (rare)
     c ni radio thoracique (sauf argument clinique), ni abord veineux
     c surveiller l'état clinique, la saturation transcutanée, le DEP.
     Crise avec signes de gravité
     c rester calme, rassurer le patient… mais appeler le réanimateur
     c quelle que soit la PaCO2, oxygène à haut débit par lunettes ou sonde nasale
       pour SpO2 95%
     c nébulisation de broncho-dilatateurs :
                ¼ ß2-mimétique + ipratropium comme ci-dessus
                ¼ à répéter toutes les 15-20 min jusqu'à amélioration
     c perfuser le patient pour :
                ¼ h y d r a t a t i o n de l'ordre de 3-4000 mL/24h chez un adulte (favorise
                    l'expectoration)
                ¼ e x p a n s i o n v o l u m i q u e (solution saline à 0,9% 1000 mL rapidement)
                    en cas de collapsus ou d'AAG (tamponnade gazeuse)
                ¼ c o r t i c o ï d e s I V : méthylprednisolone 80 mg ou hémisuccinate
                    d'hydrocortisone 200 mg
                ¼ en l'absence d'amélioration, associer aux nébulisations un ß2-mimétique
                    IV : salbutamol 1mg/h à moduler selon effet et tolérance (tachycardie,
                    troubles du rythme, tremblements, hypokaliémie, hyperglycémie, acidose
                    lactique modérée)
                ¼ surveiller : clinique, oxymétrie de pouls, scope, pression artérielle non invasive
                ¼ faire une radio thoracique au lit (pneumothorax ? pneumomédiastin ?)
     Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
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     c possibilités en l'absence d'amélioration (après avis du réanimateur) : traitements
        moins bien évalués :
               ¼ adrénaline en nébulisation (mais risque de broncho constriction
     induite par les sulfites) ou IV (intérêt si collapsus)
               ¼ sulfate de magnésium en perfusion IV
               ¼ respiration d'un mélange hélium - oxygène
     c ventilation mécanique en dernier recours
     c discuter avec le réanimateur de l'orientation du patient. S'il s'est amélioré
        suffisamment pour rester sous votre surveillance : poursuivre l'oxygénothérapie,
        nébulisation de ß2-mimétiques toutes les 4 heures, corticoïdes à renouveler
        toutes les 6 heures, hydratation IV 2000 à 3000 ml de glucosé à 5% / 24 h
        avec NaCl et KCl ;
                    l e p a t i e n t d e v r a d e t o u t e f a ç o n ê t re h o s p i t a l i s é
     C o n s i g n e s d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t à d o m i c i l e
     c en cas de rechute ou d'aggravation de la gêne respiratoire, malgré le traitement :
         se faire conduire aux urgences sans tarder
     c en cas de gêne intense : appeler le Centre 15
     c dans tous les cas, consultation du médecin traitant sous 2 à 3 jours
     c pour les patients disposant d'un peak-flow : mesurer régulièrement le DEP et
         établir une courbe
     O rd o n n a n c e - t y p e d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t à d o m i c i l e
     c corticoïdes per os prednisone (Cortancyl®) 40 mg en une prise le matin, pendant
         10 jours
     c corticoïdes par inhalation béclométasone (Bécotide® 250) : 2 bouffées matin
         et soir, sans interruption
     c salbutamol (Ventoline®) : 2 bouffées 4 fois par jour, + 2 bouffées en cas de
         gène respiratoire, à renouveler si elle persiste
     Chez le patient connaissant bien l'emploi des aérosols-doseurs, a fortiori ayant un
     asthme à symptomatologie quotidienne, remplacer le traitement de fond par
     Ventoline par : salmétérol (Serevent®) : 2 bouffées matin et soir, sans interruption.
     Garder la Ventoline® comme traitement des crises.
     C o m m e n t m e s u re r l e d é b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ?
     c malade assis, jambes pendantes
     c appareil tenu horizontalement
     c inspirer à fond, puis souffler le plus fort possible, d'un coup sec, sans vouloir
         souffler longtemps
     c bien serrer les lèvres pour éviter les fuites
     c prendre la meilleure de 2 ou 3 mesures
     c si l'on ne dispose pas des graphiques ou tables de référence :
         les valeurs théoriques sont de l'ordre de 400 à 450 l/min chez la femme, 600
         à 650 l/min chez l'homme
                                                   Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
Card i o p a t h i e               O A P C a rd i o g é n i q u e                                             éléments de gravité
                                                                                                                                                                                                                            28
                                                                                                                                                                                                                                                                               GUMC-2009




                                                        (ischémie, HTA,                                                                                        troubles de la conscience : bradypnée,
                                                          valvulopathie)                                                                                       cyanose marquée, collapsus;
                                                                                                                                                               SaO2 : < 85 %, PaCO2 >45 mmHg

                                                                                         forme typique majeure :
                                                                                                                                                                                                                                                                               16/02/09




                                                    Facteurs déclenchants                le diagnotic est clinique
                                                                                                                                                                                                                                                                               10:01




                                                     a u t re s e x a m e n s e n      traitement sans                            examens en                                     USIC ou Réanimation
                                                    fonction du contexte             a t t e n d re l e r é s u l t a t             urgence
                                                 • ECBU, hémocultures                      des examens                       • radiographie
                                                 • angio-scanner pulmonaire, • assis, jambes pendantes                       • ECG
                                                                                                                                                                                                                                                                               Page 28




                                                   D-dimères                      • O2 : 6-10 L/mn                           • gaz du sang
                                                 • échocardiographie              • Lasilix® 80 mg IVD                       • enzymes cardiaques
                                                                                  • Lenitral® 1/2 à 1mg/h à




Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
                                                                                    la SE ou Risordan® 5                                                            amélioration    persistance
                                                                                    mg en sublingual                                                              le plus souvent ou aggravation
                                                                                    (2cpés)


                                                                                             éléments de                        é v a l u a t i o n d e l ’ e ff i c a c i t é
                                                  traitement d’un facteur                    surveillance                                   à 1 / 2 h e u re                         é v a l u a t i o n d e l ’ e ff i -
                                                        déclenchant                    • polypnée, tachycardie,                 • soit amélioration                                     c a c i t é à 1 h e u re
                                                                                         PA, crépitants, diurèse                • soit persistance,
                                                                                       • gaz du sang artériel                     refaire 80 mg Lasilix® IVD
                                                                                         ou saturation en O2
                                                                                                                                                                                                                            > Conduite a tenir devant un OAP cardiogénique >
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                                                   Dyspnées aigues > 29
                                                                            O. Chassany
     2 c Œ d è m e a i g u d u p o u m o n c a rd i o g é n i q u e

     A - Définition

     L'œdème aigu du poumon cardiogénique (OAP) est la conséquence de l'extravasation
     excessive de liquide d'origine capillaire envahissant les espaces interstitiels puis
     alvéolaires. C'est une insuffisance respiratoire aiguë traduisant une insuffisance
     cardiaque gauche aiguë.
     La cause la plus fréquente est l'ischémie myocardique.

     B - Points importants

     Diagnostic

     Dans sa forme typique et majeure, l'OAP est facilement reconnu :
     c Interrogatoire
             ¼ cardiopathie connue (HTA, angor, valvulopathie sont les plus fréquentes)
             ¼ dyspnée brutale (polypnée), souvent nocturne, avec sensation d'étouffement,
              grésillement laryngé, toux quinteuse avec expectoration mousseuse,
              chez un malade assis dans son lit, angoissé, couvert de sueurs avec
              cyanose des extrémités
     c Examen clinique
           ¼ crépitants généralisés ou prédominant aux bases, tachycardie (100-
              130/mn)
     c Examens complémentaires
           ¼ radiographie thoracique :
                    • opacités floconneuses bilatérales alvéolaires mal limitées, à
                      prédominance péri-hilaire
                    • confirme l'existence d'une cardiopathie sous-jacente :
                      cardiomégalie
           ¼ ECG :
                    • signes d'hypertrophie ventriculaire gauche
                    • recherche un facteur déclenchant : trouble du rythme,
                      ischémie ou nécrose myocardique
           ¼ GDS : SaO2 abaissée, hypoxie, hypocapnie, témoins de l’hyperventilation
           ¼ Enzymes cardiaques
     Pièges

     c Formes cliniques atypiques
           ¼ forme atténuée ou débutante : aggravation d'une dyspnée d'effort,
                ou d'une orthopnée avec des crises paroxystiques nocturnes et/ou
                sensation d'oppression thoracique.



                                     Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
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      30          > Dyspnées aigues >

                 ¼ pseudo-asthme cardiaque : bradypnée expiratoire et sibilants, mais
                     l'orthopnée, la notion d'une cardiopathie, d'une cardiomégalie
                     radiologique et à l'ECG, et l'absence d'ATCD d'asthme rétablissent
                     le diagnostic d'OAP. Un asthme d'apparition récente chez un sujet
                     âgé est une insuffisance cardiaque jusqu'à preuve du contraire.

                 ¼ l'intrication d'une bronchopathie chronique et d'une insuffisance
                     cardiaque rend le diagnostic d'OAP difficile, ce d'autant qu'une
                     surinfection bronchique peut être le facteur déclenchant d'une
                     décompensation cardiaque. Une oxygénothérapie à fort débit pendant
                     quelques heures n'est pas contre-indiquée, même en cas d'hypercapnie
                     connue.

                 ¼ chez un sujet jeune fébrile : évoquer une endocardite bactérienne
                     (hémocultures, sérologie VIH, recherche d'une toxicomanie intraveineuse).

     R e c h e rc h e d e f a c t e u r s d é c l e n c h a n t s

     c i n f e c t i o n : grippe, pneumopathie
     c écart de régime avec abus de sel ou arrêt d'un traitement diurétique
     c t ro u b l e s d u r y t h m e : AC/FA
     c i s c h é m i e : infarctus du myocarde
     c t r a i t e m e n t i n o t rope négatif sur un myocard e d é f a i l l a n t (bêta-bloquants ;
          anti-arythmiques)
     c p l u s r a re m e n t :
               ¼ embolie pulmonaire : D dimères, angio-scanner
               ¼ endocardite à évoquer dans un contexte fébrile (hémocultures)
               ¼ rupture de cordage de l'appareil mitral
     C - Pronostic

     c Impliquent un transfert en USIC ou en réanimation :
            ¼ absence d'amélioration rapide sous traitement diurétique
            ¼ troubles de la conscience
            ¼ épuisement respiratoire, hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) et acidose
                     respiratoire
                 ¼   sueurs profuses, cyanose des extrémités, marbrures cutanées, SaO2 < 85%
                 ¼   collapsus tensionnel (pression artérielle systolique < 80 mm Hg)
                 ¼   acidose métabolique
                 ¼   nécrose myocardique, rupture de cordage

     D - Traitement

           Dans la forme typique, o n n ' a t t e n d p a s l e s r é s u l t a t s d e s e x a m e n s p o u r
     d é b u t e r l e t r a i t e m e n t . L'hospitalisation est systématique même dans les formes
     modérées.

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     Aux urgences
     c position assise, jambes pendantes
     c oxygénothérapie à fort débit (6 à 10 L/mn) par sonde nasale
     c voie d'abord veineuse, garde veine : glucosé à 5% (500 cc/24h) avec 2
         ampoules de KCI/24h
     c diurétique d'action rapide par voie IV : 80 mg de furosémide (Lasilix®, amp
         20 mg) à renouveler si nécessaire 1/2 heure après
     c dérivés nitrés (vasodilatateur veineux) : Lénitral® au PSE (1/2 à 1 mg/h si la
       pression artérielle systolique > 100 mm Hg) ou par voie sublinguale :
       Trinitrine® ou Risordan® 5 mg (2 cp)
     c éventuellement, sonde vésicale chez le patient âgé au moindre doute d'obstacle
       prostatique
     c la ventilation non invasive est discutée dans les formes sévères.
     Tr a i t e m e n t d u f a c t e u r d é c l e n c h a n t
     c antibiothérapie d'une infection après prélèvements (ECBU, hémocultures)
     c t a c h y a r y t h m i e : deslanoside (Cédilanide®) 1/2 amp/8h en IVD, héparine à
         dose efficace
     c e m b o l i e p u l m o n a i re : héparine à dose efficace
     c i n f a rctus : thrombolyse ? aspirine IV (250 mg) puis per os, héparine à dose
         efficace (transfert en USIC)

     Eléments de surveillance
     c fréquence respiratoire et cardiaque
     c pression artérielle
     c auscultation pulmonaire
     c diurèse
     c GDS ou oxymétrie de pouls
     E v a l u a t i o n d e l ' e ff i c a c i t é
     Le traitement doit entraîner une amélioration de la dyspnée, une amélioration
     de la saturation en oxygène, et une diurèse abondante dans la 1/2 heure qui
     suit; sinon refaire 80 mg de furosémide (Lasilix®).
     c hospitalisation se poursuit en Médecine ou Cardiologie
     c prescription d'une héparine de bas poids moléculaire à dose préventive
         (prévention des accidents thromboemboliques) tant que le patient est alité
     c apport de potassium IV puis per os, adapté aux contrôles de la kaliémie
     c les grands insuffisants cardiaques ont parfois besoin de posologies plus
          importantes de furosémide (Lasilix®) jusqu'à 250 mg/j

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     3 c D é c o m p e n s a t i o n d ’ u n e i n s u ff i s a n c e
            r e s p i r a t o i re c h ro n i q u e

     A - Définition

          Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) regroupent
     la bronchite chronique, le plus souvent due au tabac, l'emphysème qui est souvent
     une complication de la bronchite chronique, et les dilatations des bronches.

         L’ i n s u ff i s a n c e re s p i r a t o i re c h ro n i q u e se caractérise par une hypoxie
     permanente, et souvent une hypercapnie. Elle peut être soit o b s t r u c t i v e (limitation
     des débits) : formes évoluées des BPCO, soit re s t r i c t i v e (limitation des volumes) :
     résections chirurgicales, complications de la tuberculose ou de ses traitements
     "héroïques", cyphoscolioses, obésités, affections neuromusculaires, soit m i x t e.


     B - Points importants

     c l'oxygénothérapie non maîtrisée entraîne un risque de carbonarcose et peut
        précipiter une ventilation mécanique. Il n'y a aucun intérêt à "normaliser" la
        PaO2 d'un patient chroniquement très hypoxémique. C'est particulièrement
        vrai du grand obèse. La PaO2 souhaitable est de l'ordre de 50 à 55 mmHg,
        soit une SaO2 entre 85 et 90%.

     c cette règle ne s'applique pas si le patient est moribond. L'essentiel est alors
        de corriger son hypoxémie pour éviter l'arrêt cardiaque hypoxique, en
        attendant l'intubation.

     c administrer l'oxygénothérapie par une sonde naso-pharyngée, plus fiable
        que les "lunettes". La mise en place d'une sonde nasopharyngée est un
        geste douloureux : si la situation n'est pas trop critique, administrer de la
        lidocaine (Xylocaïne®) en spray.

     c le diagnostic différentiel entre décompensation de BPCO et OAP est parfois très
        difficile, surtout chez le vieillard, d'autant que les deux affections peuvent
        être intriquées. Un galop gauche et (ou) un reflux hépato-jugulaire et des
        bicarbonates normaux ou bas sont en faveur d'une cause cardiaque mais
        sont inconstants.

     c c o n n a i s s a n c e d u d o s s i e r (antécédents, gazométrie, ECG et radio thoracique
        de référence, dernières EFR…)


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     c dans les cas graves, ce qui est techniquement possible et ce qui est
         humainement souhaitable ne vont pas toujours de pair. La décision d'intuber
         ou non se discutera avec le réanimateur. Il faut donc si possible recueillir
         d'emblée les éléments nécessaires : importance et ressenti du handicap
         respiratoire, degré d'autonomie, projets de vie, maladies associées, projets
         thérapeutiques, réalité du sevrage tabagique, environnement familial et
         social, observance du traitement, facilité de sevrage lors d'une ventilation
         antérieure, souhaits exprimés.


     c un piège non rare : les insuffisances respiratoires d'origine neuromusculaires,
         où le tableau respiratoire peut passer inaperçu car :
               ¼ installé très progressivement (maladies chroniques)
               ¼ l e p a t i e n t n e p e u t p a s e x t é r i o r i s e r d e l u t t e re s p i r a t o i re.
               ¼ l'oxymétrie de pouls est ici particulièrement trompeuse.


     C - Critères de gravité

     avant tout cliniques
     c troubles de conscience+++, astérixis
     c agitation
     c impossibilité de parler
     c toux inefficace +++
     c respiration paradoxale (dépression de l'épigastre à l'inspiration)
     c mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires, battement des ailes du nez
     c FR > 30/min ou bradypnée avec pauses
     c certaines causes de décompensation : pneumonie, sepsis

     a c c e s s o i re m e n t g a z o m é t r i q u e s
     c à évaluer par rapport aux gaz du sang de référence
     c non pas tant sur la capnie, si elle ne s'accompagne pas de trouble franc de
         conscience, que sur le pH : se méfier si pH < 7,30.
     c plus rarement (si l'on respecte des PaO2 basses), hypoxémie non corrigeable
         sans carbonarcose induite




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     D - Traitement

     Principes généraux
     c o x y g é n o t h é r a p i e à f a i b l e d é b i t (1 L/min) pour SpO2 entre 85 et 90% sans
         augmentation majeure de la capnie. Si nécessaire augmenter l'oxygénothérapie
         progressivement, par 0,5 L/min, en contrôlant les GDS 20 à 30 min après un
         nouveau palier

     c nébulisation d'une association ß2-mimétique-atropinique [ 10 mg de terbutaline
         (Bricanyl®) en dosette pour inhalation + 0,5 mg d'ipratropium (Atrovent®)
         en dosette pour inhalation] à nébuliser au masque (nébuliseur pneumatique,
         air 8 L/min). Durée nébulisation : 15 à 20 min. A renouveler toutes les 4 heures

     c voie veineuse périphérique, hydratation (facilite l'expectoration)
     c kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique si encombrement

     c traitement d'une cause déclenchante éventuelle : pneumothorax (drainage
         systématique sur ce terrain mais attention au diagnostic différentiel avec une
         bulle d'emphysème), affection cardiaque, sédatifs, pneumonie, exacerbation
         infectieuse, dans les formes sévères bien souvent épuisement musculaire
         progressif

     c antibiothérapie si modification du volume et(ou) de la couleur de
          l'expectoration : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) per os 1 g
          x 3 ou pristinamycine (Pyostacine®) per os 1 g x 3

     c en général poursuite d'un traitement par pression positive si habituel à domicile

     c p a s d e s é d a t i f s , d'antitussifs, de modificateurs du mucus en l'absence de
         kinésithérapie efficace, de diurétiques (sauf doute sur un OAP), d'acétazolamide
         (Diamox®), d'almitrine, ou de théophylline

     c dans les formes graves (d'emblée, ou par échec du traitement médical) : discuter
         avec le réanimateur des possibilités de ventilation non invasive ou sur intubation

     S u r v e i l l a n c e d e l ' e ff i c a c i t é d u t r a i t e m e n t

     c essentiellement clinique (fréquence respiratoire+++, signes de lutte, troubles
         de conscience)

     c également gazométrique

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      4 c E m b o l i e p u l m o n a i re
     A - Définition
         L'embolie pulmonaire est l'occlusion d'une artère pulmonaire ou d'une de
     ses branches, secondaire à la migration dans la circulation veineuse d'un embol
     habituellement cruorique. Penser à l'embolie pulmonaire (EP) devant toute dyspnée
     aiguë, toute perte de connaissance et toute phlébite.

     B - Affirmer le diagnostic
     Diagnostic clinique
     c Le diagnostic est parfois évident lorsqu'il existe une phlébite associée
        à une scène embolique :
              ¼ dyspnée brutale notamment à type de polypnée (84 %)
              ¼ douleur thoracique aiguë (88 %)
              ¼ angoisse (59 %)
              ¼ toux (53 %)
              ¼ hémoptysie (30 %)
     c Plus souvent, le tableau est atypique :
              ¼ phlébite cliniquement absente dans 30 % des cas
              ¼ fièvre (embolie septique, embolie surinfectée)
              ¼ pleurésie (souvent secondaire à un infarctus pulmonaire)
              ¼ pseudo-OAP (des râles à l'auscultation)
              ¼ perte de connaissance isolée
              ¼ parfois asymptomatique
     c D a n s t o u s l e s c a s , i l f a u t re c h e rc h e r :
              ¼ antécédent de phlébite
              ¼ alitement, grossesse
              ¼ notion de cancer, chirurgie récente, portacath
              ¼ traitement par tamoxifène (Nolvadex®, Tamofène®, Oncotan®,
                  Kessar®), androcur, oestroprogestatifs, gonadotrophines
     L e s e x a m e n s c o m p l é m e n t a i re s d e b a s e s o n t l e s s u i v a n t s
     c NFS :
     c D - d i m è res par technique ELISA : test non spécifique, d'une sensibilité élevée
        mais inférieure à 100 %. Donc des D-dimères normaux (<500 µg/l)permettent
        d'éliminer l'EP avec une haute probabilité. Ce dosage est sans intérêt en cas
        d'autres causes d'activation de la coagulation (chirurgie, hématome, etc.).
     c GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer
     c ECG : il existe une tachycardie sinusale très fréquente à la phase initiale. Un
       aspect S1 Q3 est très évocateur mais il est présent dans moins de 25 % des
       cas. Parfois on note un bloc de branche droit de survenue récente, des anomalies
       de la repolarisation, une déviation axiale droite du QRS, une fibrillation auriculaire
     c é c h o d o p p l e r v e i n e u x d e s m e m b re s i n f é r i e u r s : retrouve une phlébite
       dans la grande majorité des cas (50-65%). Le caillot peut ne pas être apparent
       s'il a migré en totalité, s'il est confiné à des veines iliaques ou à l'extrémité
       d'une voie veineuse centrale


                                                 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
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     c r a d i o g r a p h i e d u t h o r a x : souvent normale ou ne présentant que des
         anomalies minimes, contrastant avec la dyspnée
                      ¼ surélévation d'une coupole diaphragmatique
                      ¼ épanchement pleural
                      ¼ atélectasie
                      ¼ hyperclarté pulmonaire
     c é c h o d o p p l e r c a rd i a q u e : montre, surtout en cas d'EP sévère, une dilatation
         des cavités droites et une hypertension artérielle pulmonaire. L'association à
         une thrombose veineuse mise en évidence à l'écho-doppler des membres
         inférieurs est hautement évocatrice d'une EP
     Si la clinique et la paraclinique de base sont en faveur du diagnostic
     d ' e m b o l i e p u l m o n a i re , p r a t i q u e r e n u r g e n c e s o i t u n a n g i o s c a n n e r s p i r a l é
     s o i t u n e s c i n t i g r a p h i e p u l m o n a i re .
     c A n g i o s c a n n e r p u l m o n a i re : bonne spécificité, bonne sensibilité sauf pour le
         diagnostic des embolies pulmonaires distales. Contre-indiqué en cas d'insuffisance
         rénale sévère non dialysée car nécessitant une injection de produit iodé.
         Habituellement examen de choix aux urgences car facilement disponible de jour
         et de nuit. De plus, il peut diagnostiquer d'autres causes à la dyspnée comme
         une pneumopathie etc.
     c Scintigraphie pulmonaire : non spécifique, mais très sensible si elle est réalisée
         dans les premiers jours suivant la scène embolique. Beaucoup de faux positifs
         en cas de pneumopathie chronique ou aiguë et donc à ne pas pratiquer dans
         ces cas. Souvent d'accès moins facile que l'angioscanner en urgence.
     c Angiographie pulmonaire conventionnelle : nécessite de monter une sonde
         dans l'artère pulmonaire pour y injecter de l'iode. Peut se compliquer de mort subite,
         d'hématome au point de ponction et d'insuffisance rénale aiguë. Examen à réserver
         à de rares indications où les examens précédemment cités ne permettent pas de
         conclure et à la condition que le diagnostic d'embolie pulmonaire modifie la
         conduite pratique (ce qui n'est souvent pas le cas lorsqu'il existe une phlébite).
     C - Traitement
     c lever interdit     c monitorage PA, saturation O2, ECG c O2
     c (filtre cave si hémorragie non contrôlable contre-indiquant l'héparine).
             PA > 90 mmHg                                     PA < 90 mmHg
      p a s d ' h y p o x i e r é f r a c t a i re         h y p o x i e r é f r a c t a i re

                                             Elohes® 500 cc                                        C I à l a t h ro m b o l y s e
                                         Dobutamine 5 µg / k g / m i n                           antécédents d'hémorragie
     • Héparine® SE :                                                                                      cérébrale
     bolus 70 UI/Kg,                                                                            ponction de vaisseau non
                              P a s d e C I à l a t h ro m b o l y s e                           compressible < 10 jours
     puis 500 UI/Kg/24h à            rt PA ou urokinase
     adapter au bout de 6h                                                                      HTA sévère non contrôlée
                                      ou streptokinase                                            péricardite, TP < 50 %
     1,5xte < TCA < 3xte         par exemple : urokinase                                            chirurgie < 15 jours
                                1million d'unités en bolus                                      AVC ischémique > 3 mois
     • ou Innohep® SC :            puis 2 millions en 2 h
     0,6 ml/70 kg /j si clai-       antidote : aprotinine
     rance créatinine >30 relais par héparine dès que
     ml/mn                                                                                      embolectomie chirurgicale
                               1, 5 x Te < TCA < 2,5 x Te                                         ou héparinothérapie

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                                                                                            P.F. Dequin, E. Mercier
      5 c Pneumopathies infectieuses
             c o m m u n a u t a i re s
     A - Définition
         Les pneumopathies infectieuses communautaires sont des infections du
     parenchyme pulmonaire, acquises en dehors de l'hôpital, et dont l'écologie
     bactérienne pose a priori peu de problèmes de résistance. Le pneumocoque, les
     germes atypiques (Legionnela pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,
     Chlamydia pneumoniae), les virus et plus rarement certains bacilles à Gram
     négatif en sont les principaux agents étiologiques.

     B - Points importants
     c une pneumopathie infectieuse peut tuer
     c l'orientation du patient dépend des signes de gravité (terrain et état clinique)
         qui doivent être systématiquement recherchés
     c la f r é q u e n c e re s p i r a t o i re est un des signes de gravité les plus simples et
        a
         utiles. Sa mesure doit être répétée
     c toux, expectoration sale et fièvre manquent rarement sauf chez l e v i e i l l a rd
         où la pneumopathie peut se présenter comme un s y n d ro m e c o n f u s i o n n e l
     c faire une radio thoracique de qualité : debout face et profil si possible, mais
         s'il y a des critères de gravité, faire une radio dans le box
     c l’OAP est souvent fébrile (modérément), parfois asymétrique voire unilatéral :
              ¼ rechercher ATCD cardiologiques, signes d'insuffisance cardiaque
              ¼ si le doute persiste traiter les deux tableaux
     c a m o x i c i l l i n e e t m a c ro l i d e s re p r é s e n t e n t l a b a s e d e l ' a n t i b i o t h é r a p i e
       dans la majorité des cas. En pratique les macrolides ne sont pas actifs sur le
       pneumocoque. Les céphalosporines orales, même de 3ème génération, ont des
       CMI très insuffisantes dans cette indication. La Pyostacine® est active à la
       fois sur pneumocoque et germes atypiques, mais sa tolérance digestive est
       médiocre
     c si vous laissez repartir le patient, prévenir son médecin et s’assurer qu'il sera
       revu au 2ème ou 3ème jour

     C - Pronostic
     L'existence d'un signe de gravité impose l'hospitalisation:
     c confusion mentale          c pneumopathie d'inhalation ou sur obstacle
     c FC > 125 / min             c suspicion de pleurésie ou d'abcédation
     c FR > 30 / min              c conditions socio économiques défavorables
     c PAS < 90 mmHg              c inobservance
     c température < 35°C et > 40 °C
     c néoplasie associée         c isolement
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      38         > Dyspnées aigues >
     L ' e x i s t e n c e d e f a c t e u r s d e r i s q u e d o i t é g a l e m e n t f a i re c o n s i d é re r
     l'hospitalisation :
     c âge > 65 ans
     c insuffisance cardiaque
     c maladie cérébrovasculaire
     c insuffisance rénale
     c hépatopathie chronique
     c diabète non équilibré
     c immunodépression
     c drépanocytose
     c antécédent de pneumopathie bactérienne
     c hospitalisation dans l'année
     c vie en institution

     Traitement ambulatoire possible si > 65 ans sans facteur de risque, ou < 65 ans
     avec un seul facteur de risque.
     Hospitalisation recommandée si 1 facteur de risque après 65 ans, et 2 facteurs
     avant 65 ans.
     Appel au réanimateur si :
     c FR > 30 / min
     c PaO2 reste < 60 mmHg malgré oxygénothérapie au masque à haute
     c concentration
     c ou simplement si nécessité d'un débit d'02 > 6 l/min pour obtenir PaO2 > 60 mmHg
     c troubles de conscience ou du comportement
     c signes de choc
     c signes de lutte ou d'épuisement
     c comorbidité sévère (insuffisance viscérale)
     c opacités bilatérales alvéolaires systématisées

     D - Traitement
     Si traitement ambulatoire possible
     c Antibiothérapie fonction du contexte :
              ¼ adulte 40 ans et(ou) comorbidités, a fortiori si début brutal et
                       image systématisée : amoxicilline per os 1 g x 3 / 24 h pendant 7
                       à 14 jours
                     ¼ adulte < 40 ans sans comorbidités, a fortiori si contexte épidémique,
                     début moins brutal, signes extrarespiratoires, image non systématisée
                     ou syndrome interstitiel : macrolide pendant 14 jours
     c c o n t r ô l e c l i n i q u e i m p é r a t i f à l a 7 2 è m e h e u re d e t r a i t e m e n t
     c en l'absence d'amélioration à 72 h: soit inverser le choix initial, soit élargir en
       réalisant une bithérapie amoxicilline + macrolide, ou une monothérapie active
       sur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine.

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  • 1. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 1 > 1 2009 Guide des urgences médico-chirurgicales Tirage à 6000 exemplaires Exemplaire gratuit ANEMF c/o FAGE 5, Rue Frédérick Lemaître 75020 PARIS Tél. : 01 40 33 70 72 info@anemf.org Hépatogastroentérologie www.anemf.org Hôpital du Bocage BP 77 908 21079 Dijon cedex Téléphone : 03 80 29 37 50 patrick.hillon@chu-dijon.fr apnet.univ-lille2.fr Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009 1
  • 2. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 2
  • 3. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 3 SOMMAIRE > 3 Avertissement au lecteur 6 Liste des auteurs 7 Préface du Professeur Queneau, Ancien Président de l’APNET 8 Editorial de Jean-Paul LORENDEAU 10 Publi-info AGMF 12 Introduction Accueil et tri des malades consultants aux urgences 12 Chapitre I : Douleurs thoraciques Infarctus du myocarde 15 Diagnostic d’un syndrome douloureux thoracique 16 Angor 19 Dissection aortique 21 Chapitre II : Dyspnées aiguës Diagnostic d’une dyspnée aiguë 24 Crise d’asthme 25 Conduite à tenir devant un œdème aigu du poumon cardiogénique 28 Œdème aigu du poumon cardiogénique 29 Décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique 32 Embolie pulmonaire 35 Pneumopathies infectieuses communautaires 37 Pneumothorax 40 Chapitre III : Syndromes douloureux abdominaux Sepsis intra-abdominal : Cholécystite aiguë 43 Éléments de base pour l’évaluation d’un syndrome douloureux abdominal 45 Diagnostic d’un syndrome douloureux abdominal 46 Diagnostic à évoquer devant une douleur abdominale fébrile 47 Sepsis intra-abdominal : Appendicite 48 Sepsis intra-abdominal : Diverticulite aiguë 50 Sepsis intra-abdominal : Péritonite 52 Sepsis intra-abdominal : Salpingite aiguë 54 Occlusion intestinale aiguë 56 Pancréatite aiguë 57 Ulcère gastro-duodénal 59 Grossesse extra-utérine 61 Prise en charge d’une hémorragie digestive haute aiguë 63 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 4. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 4 4 > SOMMAIRE Chapitre IV : Syndromes génito-urinaires Colique néphrétique 64 Sepsis urinaire : Pyélonéphrite aiguë 66 Sepsis urinaire : Cystite simple 68 Sepsis urinaire : Prostatite aiguë 70 Rétention aiguë d’urine 71 Diagnostic d’une douleur scrotale aiguë 73 Chapitre V : Malaises Prise en charge d’un malaise aux urgences 74 Orientation diagnostique d’un malaise 75 Syncopes 77 Orientation diagnostique d’une syncope 80 Crise convulsive 81 Chapitre VI : Coma Coma 84 Conduite à tenir devant un coma 85 Arrêt cardiaque 86 Arrêt cardiaque : prise en charge 88 Chapitre VII : Choc Choc anaphylactique 89 Prise en charge d’un choc 90 Chapitre VIII : Agitation Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse 91 Conduite à tenir devant une agitation psycho-motrice 92 Intoxication éthylique aiguë 93 Bouffée délirante aiguë 94 Chapitre IX : Intoxications médicamenteuses Intoxication médicamenteuse volontaire 95 Prise en charge d’une intoxication médicamenteuse volontaire aux urgences 97 Chapitre X : Urgences métaboliques Diabète décompensé : conduite à tenir devant une hyperglycémie 98 Le diabétique aux urgences 101 Diabète décompensé : Hyperosmolarité 102 Diabète décompensé : Acido-cétose 105 Hypoglycémie (chez le diabétique et le non diabétique) 108 Insuffisance rénale aiguë 110 Prise en charge d’une insuffisance rénale aiguë 113 Déshydratation 114 Hyperkaliémie 116 Hypokaliemie 118 Hypercalcémie 120 Hyponatrémie 122 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 5. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 5 SOMMAIRE > 5 Chapitre XI : Syndromes neurologiques déficitaires Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie 124 Accidents vasculaires cérébraux 125 Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : paraplégie 129 Chapitre XII : Céphalées Prise en charge d’une céphalée aiguë 130 Hémorragie méningée 131 Méningites aiguës 133 Chapitre XIII : Urgences rhumatologiques Lombosciatique aiguë 136 Conduite à tenir devant une lombosciatique aiguë 139 Névralgie cervico-brachiale 140 Arthrite aiguë 141 Conduite à tenir devant un épenchement intra-articulaire du genou 143 Chapitre XIV : Traumatologie Petites plaies 144 Traumatismes crâniens 148 Traumatismes rachidiens 151 Traumatismes de l’épaule 154 Traumatismes du coude 156 Traumatismes du poignet 159 Traumatismes de la hanche 161 Traumatismes du genou 163 Traumatisme de la cheville 166 Traumatisme de l’avant du pied et du pied 169 Chapitre XV : Divers Hypertension artérielle aux urgences 173 Fièvre au retour d’un pays tropical 176 Hypothermies 180 Accidents d’exposition aux liquides biologiques 182 Choix d’un traitement antirétroviral devant un accident d’exposition à un liquide biologique 184 Traitement de la douleur aux urgences 185 Traitement de la douleur aux urgences 186 Transfusion de culots globulaires 187 Transfusion de concentrés plaquettaires 188 Médicaments de l’urgence chez la femme enceinte 189 • Remerciements 190 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 6. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 6 6 > Avertissement au lecteur L es auteurs de ce Guide des urgences médico-chirurgicales, conçus par l’APNET, se sont efforcés de donner des informations conformes aux connaissances médicales actuelles, notamment dans le domaine de la Thérapeutique. Cependant la recherche clinique ouvre à des progrès constants, au bénéfice des malades. L’étudiant ou le médecin qui utilise ce Guide doit contrôler par les ouvrages de référence (Vidal®, Guide National des Prescriptions, Fiches de transparence…), l’évolution possible des prescriptions. En outre, il doit garder à l’esprit que chaque malade est unique, ce qui l’amènera à toujours devoir personnaliser pour chaque patient, les conduites thérapeutiques indiquées. Enfin, les auteurs souhaitent recevoir les réflexions, commentaires et critiques que susciterait la lecture de ce guide. À noter que les algorithmes proposés dans ce guide comportent des “loupes” stigmatisées pas le signe . Celui-ci indique que la pathologie concernée est developpée dans un autre chapitre du Guide, auquel le lecteur peut se référer. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 7. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 7 Liste des auteurs > 7 • Pr Frédéric Adnet, SAMU 93, Hôpital Avicenne - Bobigny • Pr Jacques Amar, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse • Pr Pierre Ambrosi, Service de Médecine Interne et Thérapeutique, Hôpital Sainte Marguerite - Marseille • Pr Christophe Barrat, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Jean Verdier - Bondy • Dr Bruno Bernot, Service des Urgences, Hôpital Jean Verdier - Bondy • Dr Bernard Bouffandeau, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens • Dr Bertrand de Cagny, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens • Pr Bernard Chamontin, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse • Dr Olivier Chassany, Clinique Thérapeutique , Hôpital Lariboisière - Paris • Pr Pierre-François Dequin, Service de Réanimation Médicale Polyvalente, Hôpital Bretonneau - Tours • Dr Dominique El Kouri, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes • Pr Jean-Michel Halimi, Service de Néphrologie Immunologie Clinique, Hôpital Bretonneau - Tours • Dr Etienne Hinglais, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Pr Jean-Louis Lejonc, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Dr Jafar Manamani, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris • Dr Thierry Mathevon, Soins Intensifs de Pneumologie, Hôpital G. Montpied - Clermont-Ferrand • Dr Jean Louis Megnien, Service de Médecine Préventive Cardio-Vasculaire, Hôpital Broussais - Paris • Pr Dominique Pateron, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris • Pr Gilles Potel, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes • Pr Patrice Queneau, Service de Médecine Interne et Thérapeutique, Hôpital Bellevue - Saint-Etienne • Dr Jean-Luc Rey, Service de Cardiologie, Hôpital Sud - Amiens • Dr Bruno Richard, Service de Médecine Interne, Hôpital Carémeau - Nîmes • Pr Eric Roupie, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Pr Michel Salvador, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse • Pr Jeannot Schmidt, Service des Urgences, Hôpital G. Montpied - Clermont-Ferrand • Pr Michel Slama, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 8. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 8 8 > Préfaces “Trop de docteurs, Trois rêves devenus… peu de médecins” (proverbe français) (1) RÉALITÉS ! F a i s o n s u n r ê v e, tel est le titre d'une comédie alerte et gaie de Sacha Guitry. Pour ma part, mon rêve était triple. Le premier était que l'on enseignât la médecine, et notamment la thérapeutique, sa finalité même, non pas comme une science abstraite consacrée à des maladies désincarnées (l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire, le coma diabétique…, envisagés de façon théoricienne et anonyme), mais en fonction des besoins et attentes réels des malades : notamment dans les circonstances dramatiques des Urgences, où l'enjeu est bien souvent l'alternative entre la vie et la mort. Et où chaque malade doit pouvoir bénéficier de la décision salvatrice : bien soigné de son infarctus du myocarde ou de son hémorragie digestive, le malade sera sauvé ; mal soigné, il risque d'en mourir… A l'Urgence, il n'y a pas de droit à l'erreur. Plus encore qu'ailleurs, c'est un impératif éthique pour chaque interne, chaque médecin, que “d'assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science” (article 32 du Code de Déontologie médicale). Mon deuxième rêve était celui-ci : que l'APNET (l'Association Pédagogique pour l'Enseignement de la Thérapeutique), s'attachât à la rédaction d'un Guide des Urgences médico-chirurgicales, exigeant et pratique, utile et maniable, à l'usage des internes et des médecins de garde. Et mon troisième rêve, me direz-vous ? Il était qu'un tel Guide soit conçu et écrit, non pas seulement pour les étudiants, futurs internes, futurs médecins, mais bien avec eux, convaincus que nous étions que l'une des clefs de sa réussite et surtout de son utilité réelle pour eux, serait qu'ils en soient eux-aussi les maîtres d'œuvre, depuis la conception, le choix des thèmes et de la forme à adopter, jusqu'à la finition. Voilà que tout cela est aujourd'hui chose faite. Et c'est une joie fantastique que de voir réalisés tant de rêves à la fois. Mais ce livre aura été pour moi une autre source de vrai bonheur : celle d'avoir vécu cette aventure ensemble, enseignants et étudiants (sans jamais oublier les étudiantes !) réunis dans ce même objectif, et passionnés par cette perspective d'écrire ensemble ce Guide. Aussi, je dois d'immenses remerciements à tous ceux qui ont formidablement œuvré pour cette réalisation. Merci à Dominique Pateron, qui aura été le coordinateur efficace et passionné de ce guide. Et Dieu sait qu'il n'aura pas déçu mon attente, qu'il en soit assuré ! Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 9. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 9 Préfaces > 9 Merci à tous les auteurs et relecteurs de l'APNET, admirables de motivation, qui, une fois encore, m'ont réjoui et m'ont conforté dans la conviction que nous étions sur la bonne voie, aimantés par l'ardent désir de guérir, de soulager et d'accompagner les malades. Merci à Anthony Gourichon, dévoué Président de l'ANEMF, et à ses successeurs tous aussi ardents les uns que les autres : Christophe Orgaer, Marc Sabourin, Guillaume Gauchotte, Marie Costes, Amandine Brunon (à qui je vous une affec- tion particulière en tant que stéphanois), Guillaume Müller, Sylvain Iceta, Virginie Prade et enfin Charles Mazeaud pour tous les efforts entrepris pour la parution annuelle de ce guide. Merci aux vice-Présidents successifs de l'ANEMF, qui ont réussi l'impossible pari de faire éditer cet ouvrage et de le diffuser avec un tel dynamisme : Sébastien Pelletier, Kevin Kraft, Alexandre Lazard, Sébastien Pouzoulet, Nicolas Boimond, Sophie Bouvaist, Matthieu Durand, Matthieu Boisson, Lobna Hadj-Henni et Jacques Franzoni, Guillaume Boulestein et, bien entendu, Léonard Golbin qui aura été l'artificier de cette dernière édition du guide. Merci à tous les étudiants de l'ANEMF qui se sont investis avec ardeur dans cette entreprise. Merci pour leur joie de vivre et leur ferveur à se préparer à toujours mieux soigner des malades, et non des maladies anonymes. Merci aussi pour leur humour, si essentiel pour rester libre d'esprit et éviter de basculer dans l'autosatisfaction stérile. Enfin, un grand merci pour leur contribution précieuse aux partenaires sans lesquels ce livre n'eût pas pu être remis gracieusement aux étudiants des 2ème et 3ème cycles des études médicales. Faisons un rêve… et voilà que ce rêve est devenu réalité ! ce livre est une naissance. L'enfant est beau. Il est en forme. Il crie sa joie dès le premier éveil. Il est promis à un bel avenir. Souhaitons-lui une belle destinée, conforme à notre attente : qu'il soit utile aux étudiants et donc aux malades, qu'il devienne le hand book, pardon le livre de poche, de l'étudiant de l'interne à l'urgence. " Voir Naples et mourir " ? Je n'ai jamais vu Naples…mais je veux continuer à vivre pour voir ce livre poursuivre son vol dans la galaxie médicale, afin de servir les malades : enjeu éthique et noble de la médecine que de secourir et d'apaiser l'Homme, surtout malade, surtout souffrant. Doyen patrice Queneau Président d’honneur de l’APNET M e m b re d ’ h o n n e u r d e l ’ A N E M F (1) dictionnaire de proverbes et dictions, les usuels du Robert, 1989, p.71 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 10. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 10 10 > Édito Bonjour à toutes et a tous, On est fiers de vous présenter le Guides des Urgences Médico-Chirurgicales edi- tion 2008-2009. Ce guide récapitule tous les situations d'urgences que vous pourrez rencontrer lors de vos stages, et son but est de vous accompagner dans la poche de votre blouse, à côté de votre stéthoscope. Ce guide n'aurait pu voir le jour sans le travail de l’APNET (Association pédago- gique Nationale pour l'Enseignement de la Thérapeutique), notamment du Pr. PATERON et du Pr.QUENEAU. Je tiens aussi à remercier notre partenaire le Groupe Pasteur Mutualité sans qui l’édition de ce guide ne pourrait avoir lieu. Présent chaque année à nos côtés, ils permettent la mise à disposition d’outils pédagogiques auprès des étudiants. J’espère que ce guide se fera une bonne place dans vos blouses et vous servira dans votre pratique quatidienne. J e a n - P a u l L o re n d e a u CM Publications de l'Anemf Étudiant en DCEM1 à Toulouse Purpan Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 11. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 11
  • 12. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 12 12 > Introduction Accueil et tri des malades consultants aux urgences Un service d'urgence reçoit, à toutes heures du jour et de la nuit, des malades, dont l'arrivée n'est pas annoncée (programmée). Plusieurs malades arrivent au même moment, pour des motifs totalement différents et présentent des gravités également très différentes. Il est nécessaire d'organiser la prise en charge des malades dès le premier accueil (dès l'arrivée). Il faut réaliser un "tri" de l'urgence avec une catégorisation des patients afin que ceux qui le nécessitent puissent bénéficier d'une prise en charge immédiate ("circuit court"). A - Tri des malades c L e t r i d e s m a l a d e s s ' e ff e c t u e e n p re m i e r l i e u s u r l e s é l é m e n t s s u i v a n t s : ¼ Motif d'arrivée ¼ Etat clinique ¼ Recueil des paramètres vitaux suivants : pouls, pression artérielle, fré- quence respiratoire, conscience, température c "Dogmes" : tout malade présentant l'un des éléments suivants doit bénéficier du circuit c o u r t de prise en charge thérapeutique : ¼ Douleur quelle qu'elle soit : antalgie immédiate puis diagnostic ¼ Détresse respiratoire : oxygène, intubation ¼ Détresse hémodynamique : pose d'une voie d'abord, remplissage vasculaire ? Inotropes ? ¼ Détresse neurologique : intubation ? ¼ Agitation, agressivité : sédation ? Pour ces malades, le recueil de l'anamnèse et l'examen clinique doivent être réalisés parallèlement aux premiers gestes thérapeutiques. c L a c l a s s i f i c a t i o n c l i n i q u e d e s m a l a d e s a u x u r g e n c e s ( C C M U ) permet aussi une catégorisation utile pour juger de leur gravité. Elle est fondée sur le jugement initial du premier médecin accueillant le patient. c L’ é v a l u a t i o n p o r t e s u r l ' é t a t c l i n i q u e d u p a t i e n t e t l a n o t i o n d e s t a b i l i t é de celui-ci. ¼ Lorsque le patient présente une pathologie pour laquelle aucun risque vital ou d'aggravation n'est prévisible à court ou moyen terme, il est classé CCMU 1 s'il ne nécessite pas d'examen (biologique ou radiologique) ni de geste thérapeutique. Exemple : angine. S'il en requiert un ou plusieurs il est classé CCMU 2. Exemple : pneumopathie communautaire du sujet jeune. ¼ Si le patient est susceptible de s'aggraver, la question porte sur l'engagement, à court terme, du pronostic vital. Lorsque le pronostic n'est pas engagé, le patient est classé CCMU 3. Exemple : pneumopathie chez un patient âgé, ou crise convulsive isolée chez un éthylique. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 13. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 13 Introduction > 13 ¼ En cas de pronostic vital engagé, le malade est classé CCMU 4 lorsqu’il n’est pas nécessaire d'entreprendre immédiatement un geste de réanimation. Exemple : intoxication polymédicamenteuse potentiellement dangereuse sans signe de gravité à l'arrivée. Si un geste de réanimation est nécessaire dès l'arrivée, il est classé CCMU 5. État clinique stable OUI NON A c t e s c o m p l é m e n t a i re s P ro n o s t i c v i t a l e n g a g é NON OUI NON OUI Geste de réanimation vitale NON OUI Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 ¼ Les détresses sont toutes classées CCMU4 et 5 (salle de déchocage) ¼ Les patients psychiatriques et la douleur ne sont pas classés par la CCMU mais doivent bénéficier d'un circuit court B • Information L'accueil des malades implique le recueil d'informations exhaustives auprès des différents acteurs de leur prise en charge (malade lui-même, familles, témoins, services de secours...). L'information recueillie auprès du malade doit l'être de façon confidentielle. Le malade et ses proches doivent être informés des motifs d'attente et du déroulement de leur prise en charge. En cas de sortie, le patient (et/ou son entourage) et le médecin traitant doivent pouvoir bénéficier d'une information éclairée sur le passage aux urgences pour que la continuité des soins soit assurée. Il est fondamental de prévoir des courriers et des lettres-type pour que le passage aux urgences s'inscrive dans la continuité des soins pour chaque malade. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 14. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 14 14 > Introduction consultants aux urgences Accompagnants Services Médecins P ro c h e s Recueil Information de secours traitants “Témoins” Accueil administratif Catégorisation (CCMU) Tr i Défaillance vitale OUI Douleur NON Patient agité Circ u i t c o u r t de prise en charge Circ u i t c o m m u n Attente possible Gestes immédiats (information + surveillance) Diagnostic Tr a i t e m e n t Décision d’orientation Hospitalisation Non admission Information (patient, M . T.) L e t t re - t y p e Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 15. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 15 Douleurs thoraciques > 15 J.L. Mégnien 1 c I n f a rc t u s d u m y o c a rd e A - Définition L'infarctus du myocarde (IDM) est la nécrose massive et systématisée du myocarde sur au moins 2cm2 secondaire le plus souvent à une occlusion par thrombose d'une artère coronaire. Dès que le diagnostic d'infarctus du myocarde est porté, le patient devra être conduit le plus rapidement possible en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC). B - Points importants Diagnostic c D a n s s a f o r m e t y p i q u e : douleur thoracique brutale, intense, rétrosternale en barre,constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et aux poignets ; cette douleur est résistante aux dérivés nitrés et prolongée (au-delà de 20 à 30 minutes), le diagnostic est aisé. c Il est basé sur l'interro g a t o i re et l'ECG : ondes T géantes faisant rapidement place à un sus-décalage du segment ST, englobant l'onde T convexe vers le haut (onde de Pardee), avec un aspect en miroir. Te r r i t o i re Dérivations S i g n e s e n m i ro i r Antérieur étendu DI, aVL, V1-V6 DII, DIII, aVF Antéroseptal V1-V3 DII, DIII, aVF Apical V3-V4 Microvoltage en standards Antéro-speto-apical V1-V4 Latéral haut DI, aVL DIII, aVF Latéro-basal V6-V7 V1-V2 Latéral étendu DI, aVL, V6-V7 DIII, aVF, V1-V3 Postéro-diaphragmatique DII, DIII, aVF V1-V3 Postéro-basal V7-V9 ± DII, DIII, aVF V1-V4, R>S en V2 Ventricule droit Sous-décalage Associé avec un IDM ST V3R, V4R antérieur ou inférieur Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie, conférence de consensus HAS, 2006 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 16. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 16 > Diagnostic d’un syndrome douloreux thoracique 16 L’orientation diagnostique sera dominée par l’interrogatoire, l ’ e x a m e n c l i n i q u e , l ’ é l e c t ro c a rd i o g r a m m e , l e s e n z y m e s c a rd i a q u e s e t l a r a d i o g r a p h i e t h o r a c i q u e . Localisation de la douleur R é t ro s t e r n a l e Migratrice Basi-thoracique Pariétale latéralisée Dissection aortique : E n h é m i c e i n t u re : douleur prolongée, • Zona avec irradiation dorsale • Tassement vertébral descendante • Tumeur Localisée aux articulations Douleur constrictive : c h o n d ro - c o s t a l e s , • brève et à l’effort : angor manubrio-sternale ou • prolongée + trinitrine s t e r n o - c l a v i c u l a i re • Syndrome de Tietze résistante : IDM • Rhumatisme inflammatoire Gène thoracique pro v o q u é e • Infection e t / o u re n f o rcée par : chondro-sternale • inspiration : péricardite • antéflexion : reflux gastro-œsophagien S a n s f i è v re : • déglutition : spasme • Embolie pulmonaire (la fièvre est retardée) œsophagien • Épanchement pleural ( trinitrine sensible ) • Pneumothorax F i è v re : • Pneumonie infectieuse Douleur initialement extra-thoracique • Lithiase vésiculaire • Ulcère gastroduodénal • Pancréatite aigue Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 17. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 17 Douleurs thoraciques > 17 Les enzymes cardiaques (CK-MB, Myoglobine, Troponine I) ne présentent aucun intérêt dans les formes typiques. Les dosages devront être renouvelés dans les f o r m e s a t y p i q u e s (douleur atypique ou absente, OAP sans étiologie par exemple). Si la myoglobuline est la première enzyme à s'élever (délai d'apparition: 2 à 3 heures), cette augmentation n'est pas spécifique de l'IDM (élevée également en cas de traumatisme musculaire ou d'insuffisance rénale). Le délai d'apparition est de 3 à 8 heures pour les CK-MB, et de 4 à 6 heures pour la troponine I. Pièges c Le plus souvent les IDM sont acheminés directement par SAMU du domicile du patient à l'USIC. Les IDM rencontrés aux urgences auront donc la particularité de représenter les formes atypiques (formes abdominales, indolores) c Les modifications de l'ECG peuvent être difficiles à authentifier à la phase toute précoce de l'IDM (ondes T amples), il est donc essentiel de pouvoir comparer le tracé à des ECG antérieurs c Attention aux blocs de branche gauche qui peuvent masquer une nécrose c Il est impératif de faire le diagnostic différentiel de la dissection aortique et de la péricardite (toujours y penser !), pathologies pour lesquelles le traitement anticoagulant et surtout thrombolytique sont strictement contre-indiqués c Le diagnotic est parfois difficile. Il ne faut pas hésiter à appeler le réanimateur de l’USIC plutôt que d’attendre le résulat des enzymes cardiaques car le traitement thrombolytique doit être administrer le plus rapidement possible Cas particuliers L'IDM par extension de la dissection aortique aux artères coronaires qui contre-indique les traitements thrombolytique ou anticoagulant. Eléments de gravité Tout IDM est susceptible de se compliquer rapidement (troubles du rythme ventriculaire, troubles conductifs, OAP, choc cardiogénique). C - Traitement c le traitement aux urgences de l'IDM répond à deux impératifs : ¼ Mettre en place les moyens de réanimation pour la détection et le traitement des complications initiales représentées surtout par le s e a r y t h m i e s v e n t r i c u l a i re s ¼ Assurer au plus tôt la r e v a s c u l a r i s a t i o n d e l ' a r t è re c o ro n a i re (thrombolyse, angioplastie) en contactant l'USIC c aux urgences : ¼ Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl) ¼ S c o p e . D é f i b r i l l a t e u r à p ro x i m i t é Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 18. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 18 18 > Douleurs thoraciques > ¼ Ne jamais faire d'IM, ni de gaz du sang (le patient sera peut-être thrombolysé) ¼ Oxygénothérapie non indispensable sauf pour les patients en insuffisance cardiaque ¼ Morphine en titration en l'absence d'insuffisance respiratoire ¼ Aspirine : 250 à 500 mg IV ou per os ¼ Si PAS > 100 mm Hg et en l'absence d'infarctus du ventricule droit (penser à faire l'ECG en V3R et V4R) : trinitrine IV à la seringue électrique afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h pour le Lénitral® ou 2 à 4 mg/h pour le Risordan® (la baisse de la PA doit être > à 10 % chez les sujets normotendus et 30 % chez le sujet initialement hypertendu) ¼ Le traitement par héparine sera administré en fonction du choix du thrombolytique qui sera utilisé. Clopidrogel indiqué en traitement adjuvant en cas de syndrome coronarien ST+ ¼ Prévenir le réanimateur de garde pour la prise en charge spécialisée en USIC du patient et la discussion du traitement thrombolytique et par bêta-bloquant c en cas d e s y n d ro m e v a g a l : ¼ Arrêt de la trinitrine ¼ Atropine en cas de bradycardie : 0,5 à 1 mg IVD ¼ Surélever les membres inférieurs c si extrasystoles complexes (fréquentes, polymorphes, phénomène R / T, e n s a l v e s ) : ¼ Amiodarone ou lidocaine en fonction de la situation c e n c a s d e t a c h y c a rd i e v e n t r i c u l a i re m a l t o l é r é e : ¼ Cardioversion après une courte anesthésie puis lidocaïne c e n c a s d e f i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a i re , l e p a t i e n t e s t e n a r r ê t c i rc u l a t o i re : ¼ Coup de poing sternal, massage cardiaque externe (le temps de charger le défibrillateur) ¼ Cardioversion immédiate (200 puis 400 J si échec) puis lidocaïne Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 19. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 19 Douleurs thoraciques > 19 J.L. Mégnien 2 c Angor A - Définition L'angine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique en rapport avec une insuffisance du débit coronaire face aux besoins en oxygène du myocarde. La difficulté n'est pas tant le diagnostic qui est basé sur la clinique (interrogatoire), mais surtout sur le pronostic (angor stable ou instable) qui guidera la prise en charge du patient aux urgences (urgence coronarienne). B - Points importants Diagnostic c A n g o r s t a b l e : dans sa forme typique (douleur thoracique brutale, intense, rétrosternale en barre, constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et aux poignets) cette douleur brève (inférieure à 15 mn) est sensible aux dérivés nitrés. c A n g o r i n s t a b l e : cette appellation regroupe l'angor de novo (<2 mois), l'angor sévère ou accéléré (> 3 fois/j), et l'angor de repos. D a n s c e c a d re l'hospitalisation d'urgence s'impose. c L'ECG per- c r i t i q u e permet d'authentifier un sous-décalage du segment ST dans au moins deux dérivations concordantes. Pièges Dans l'insuffisance coronarienne aiguë, en dehors des douleurs, l'ECG peut ê t re n o r m a l . Cas particulier Angor spastique de Prinzmetal caractérisé par des douleurs spontanées, noc- turnes survenant habituellement entre 3 et 5 heures du matin avec un ECG per- critique (difficile à obtenir) montrant un sus-décalage important du segment ST avec signe en miroir mais sans onde Q de nécrose. Éléments de gravité To u t a n g o r s u s p e c t d ' i n s t a b i l i t é d o i t ê t re h o s p i t a l i s é . Les signes de gravité d'un angor instable sont : douleur thoracique prolongée (>20 minutes), OAP, angor avec apparition ou majoration d'un souffle d'insuffisance mitrale, douleur thoracique de repos avec modifications dynamiques du segment ST > 1 mm, angor avec galop ou crépitants, angor avec hypotension. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 20. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 20 20 > Douleurs thoraciques C - Traitements Crise d’angor stable c Repos. c Chez un patient assis ou allongé trinitrine par voie sub-linguale : Natispray Fort® 0,4mg à pulvériser sous la langue, flacon horizontal, à répéter 5 minutes après en cas d'inefficacité. En cas de douleur persistante (> 15 minutes), il s'agit d'un angor instable. c Vérifier l'observance du traitement anti-angineux, détecter un facteur aggravant. c Renforcer le traitement anti-angineux si les crises semblent plus fréquentes et prévoir une consultation cardiologique. c Reconsulter en cas de récidive des douleurs. Crise d’angor instable c Prévoir hospitalisation en USIC sous surveillance continue du rythme cardiaque et du segment ST. c Correction d'un facteur aggravant (trouble du rythme, hypovolémie, hypoxémie). Surveillance des enzymes cardiaques (CPK-MB, myoglobine, troponine I) qui restent normales en dehors de l'évolution vers l'infarctus du myocarde (traitement thrombolytique à prévoir alors en urgence). c Aspirine (250 à 500 mg IV ou per os). Héparine : 300 à 500 UI/kg/24h pour TCA à 1,5 à 2,5 fois le témoin. c Natispray® 1-2 bouffée de 0,4mg. Puis trinitrine IV à la seringue électrique afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h pour le Lénitral® ou 2 à 4 mg/h pour le Risordan®. c Discuter le traitement bêta-bloquant avec le réanimateur (en l'absence de contre-indication) : aténolol (Ténormine®) 1 amp à 5 mg IV lente (5 minutes) et une deuxième ampoule 15 minutes plus tard selon FC et PA ; puis 1/2 cp toutes les 12h. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 21. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 21 Douleurs thoraciques > 21 J. Amar, B. Chamotin, M. Salvador 3 c Dissection aortique A - Définition La dissection aortique se définit comme le clivage longitudinal de l'aorte. La dissection prend naissance au niveau de la média avec mise en communication de l'hématome pariétal avec la lumière aortique. En pratique, il faut distinguer : c la dissection de type A : ¼ Elle intéresse l'aorte ascendante ¼ Il existe un risque majeur de rupture intrapéricardique ¼ Le traitement est chirurgical dans la majorité des cas c la dissection de type B : ¼ Elle intéresse l'aorte thoracique descendante ou abdominale ¼ Le risque de rupture est moins important que dans le type A ¼ Le traitement est médical dans la majorité des cas B - Points importants Diagnostic Il est évoqué sur 3 éléments : c la douleur : ¼ Atroce, caractérisée par son intensité ¼ Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection ¼ Son siège est variable : thoracique, épigastrique, abdominale ; elle irradie fréquemment dans le dos c l'ECG : ¼ Il ne montre pas de signe d’infarctus en évolution, sauf extension de la dissection aux coronaires c le contexte : ¼ Chez le sujet jeune : une maladie des fibres élastiques accompagne la dissection La maladie de Marfan sera évoquée devant : • des antécédents familiaux • un allongement excessif des membres • une arachnodactylie • une cyphoscoliose ¼ Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante ¼ Chez le sujet plus âgé : l'hypertension artérielle est l'étiologique prédominante A u t re s a r g u m e n t s d i a g n o s t i q u e s c avec la progression de la dissection, l'examen clinique peut mettre en évidence : ¼ Un souffle d'insuffisance aortique ¼ Une asymétrie tensionnelle ¼ La disparition d'un pouls ¼ Des signes déficitaires neurologiques c la radiographie thoracique peut montrer un élargissement du médiastin supérieur. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 22. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 22 22 > Douleurs thoraciques D é m a rc h e d i a g n o s t i q u e c Elle vise à : ¼ Affirmer la présence de la dissection ¼ Déterminer son type (A ou B) ¼ Préciser son extension c Elle tient compte des possibilités locales et repose sur : ¼ L’échocardiographie transthoracique et transoesophagienne suppose une PA contrôlée et un patient sédaté ¼ L'angioscanner aortique impose une injection d'iode : on prendra en compte les antécédents allergique et la fonction rénale ¼ Autres examens envisageables : - l'IRM à l'excellente sensibilité et spécificité est rarement réalisable en urgence - l'aortographie sera proposée dans les cas douteux ou en l'absence de moyen non invasif disponible Pièges Les complications de la dissection peuvent dominer le tableau et faire errer le diagnostic. c Nécrose myocardique ¼ Par extension de la dissection aortique aux coronaires. ¼ Dans ce contexte, la fibrinolyse peut avoir des conséquences dramatiques. c Péricardite ¼ Du frottement péricardique au tableau de tamponnade par fissuration intra péricardique de l'aorte disséquée. c Insuffisance cardiaque ¼ De l'OAP au choc cardiogénique du fait de la nécrose myocardique ou de l'insuffisance aortique. c Infarctus viscéral ¼ Infarctus rénal, mésentérique… Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 23. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 23 Douleurs thoraciques > 23 C - Pronostic Le pronostic est mauvais : 50 % des patients décèdent dans les 48 heures par rupture de l'aorte. Il a été transformé par le recours à la chirurgie dans le type A. Le type B garde un meilleur pronostic. La mauvaise tolérance hémody- namique, l'accident neurologique avec trouble de la conscience interdisant le recours à la chirurgie, l'ischémie viscérale sont bien sûr des éléments péjoratifs. D - Traitement Dans tous les cas, quatre impératifs : c M a n o e u v re s d e r é a n i m a t i o n e n c a s d e c h o c c Calmer la douleur ¼ Chlorhydrate de morphine (IV par titration) c Contrôler l'hypertension ¼ Antihypertenseurs injectables. Les posologies devront tenir compte de la situation clinique et biologique : - nitroprussiate de soude (Nitriate®) - nicardipine (Loxen®) (inhibiteur calcique) - urapidil (Eupressyl®) (alpha bloquant) - labétalol (Trandate® ) (alpha-béta bloquant) c Alerter une équipe chirurgicale et anesthésiste ¼ Afin d'envisager en fonction de la nature de la dissection et de son évolution une chirurgie urgente. ¼ En fonction du type de la dissection et de son évolution : - type A : recours à la chirurgie le plus rapidement possible si le terrain le permet. - t y p e B : traitement médical sous surveillance intensive. Un recours chirurgical sera envisagé en cas d'ischémie d'un membre, d'un viscère, d'une fissuration ou d'une rupture artérielle. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 24. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 24 24 > Diagnostic d’une Dyspnée aigue > Rechercher d’emblée, puis ultérieurement, des signes polypnée ample sans de g r a v i t é : anomalie ausculatoire • conscience ( coma, astérixis, agitation, troubles du comportement ) • acidose métabolique • FR>30/mn, cyanose, sueurs, encombrement, tirage, • choc battement des ailes du nez, respiration abdominale • anémie paradoxale, capacité à parler, à tousser • Tachycardie, chute de la pression artérielle, marbrures Si la situation est critique : Oxygénothérapie 10 à 15l/mn au masque à haute concentration + appel au réanimateur + respect de la position adoptée par le malade + pose de voie vei- neuse périphérique d y s p n é e i n s p i r a t o i re d y s p n é e e x p i r a t o i re encombrement bruyante (cornage) d i ff u s • coma • bronchite aiguë du vieillard • œdème de Quincke • O.A.P. - adrénaline 0,5 mg sc ou 0,1 mg iv • convulsion - Solumédrol® 80 mg iv (phase post-critique) • ingestion de caustique sibillants crépitants • épiglottite o u ro n c h i - Claforan® 1g iv - position asise • décompensation • O.A.P. - pas de tentative d’examen O.R.L. BPCO • pneumopathie • tumeur • asthme infectieuse • sténose post-intubation • O.A.P. • fibrose • corps étranger - ± manœuvre de A t t e n t i o n : se méfier À part : Heimlich des pseudo-crépitants de • embolie pulmonaire - extraction stase (obèse, vieillard, sujet allité) : réausculter • polysympto- • trauma du larynx matique +++ après la toux • paralysie dilatateurs • contexte, facteur asymétrie de risque a u s c u l a t o i re • hypoxie, signe RX Dans tous les cas : oxygène, Solumédrol® • pneumothorax, discrets 80 mg iv, pleurésie (ponction ou • signes droits drainage appel rapide à l’O.R.L. et si mauvaise tolérance) au réanimateur • atélectasie Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 25. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 25 Dyspnées aigues > 25 E. Mercier, P.F. Dequin 1 c Crise d’asthme A - Définition L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, qui se manifeste cliniquement par des accès d'obstruction aiguë des voies aériennes, résolutifs spontanément ou sous l'effet du traitement et séparés par des périodes asymptomatiques. B - Points importants c u n e c r i s e d ' a s t h m e p e u t t u e r, souvent de façon très aiguë, toujours par insuffisance de traitement c o r i e n t a t i o n : évaluer la gravité et apprécier la réponse au traitement initial c m e s u re r l e d é b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ( D E P ) = peak flow, avant et après traitement c t r a i t e m e n t e n u r g e n c e = oxygène, ß2-mimétiques, corticoïdes. Pas de théophylline c les ß2-mimétiques doivent être administrés par n é b u l i s a t i o n, aussi efficace que la voie IV et exposant à moins d'effets secondaires. Exception : les crises d'asthme très graves, où le patient "ne respire quasiment plus" c un patient 70 ans essoufflé et sibilant a un OAP jusqu'à preuve du contraire. C'est l'asthme cardiaque, qui peut être amélioré par les ß2-mimétiques c u n e c r i s e d ' a s t h m e e s t t r è s a n x i o g è n e p o u r l e p a t i e n t : le rassurer en restant très calme C - Critères de gravité c a n t é c é d e n t s : - d'hospitalisation pour crise grave - de ventilation mécanique pour crise d'asthme c cliniques : - obligation de reprendre son souffle pour finir une phrase - v o i re p a ro l e i m p o s s i b l e + + + - sueurs - cyanose - agitation ou obnubilation - FC > 120/min - FR > 30/min - collapsus - s i l e n c e a u s c u l t a t o i r e +++ c anamnèse : - crise très rapidement progressive (quelques min à quelques heures) - crise ressentie comme i n h a b i t u e l l e + + + c DEP < 150 l/min (ou < 30% de la valeur théorique) c gazométrie : ¼ PaCO2 > 40 mmHg normocapnie = alarme h y p e rc a p n i e = c r i s e g r a v e ¼ hypoxémie (rare) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 26. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 26 26 > Dyspnées aigues > D - Traitement Crise simple sans signe de gravité c rester calme, rassurer le patient c o x y g è n e par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 = 95% c nébulisation de broncho-dilatateurs : ¼ ß 2 - m i m é t i q u e : salbutamol 5-10 mg ou terbutaline 10 mg ramenés à 5mL avec une solution saline et délivrés avec un masque facial de nébulisation pneumatique relié à l'air ¼ mélangé à un anticholinergique : ipratropium 0,5 mg ¼ cette nébulisation étant répétée toutes les 20-30 min jusqu'à amélioration (DEP) c p re d n i s o n e 1 m g / k g p e r o s c E v a l u e r l ' a m é l i o r a t i o n : DEP, FC, FR, SpO2, vocalisation. Décider de l'orientation à la 4ème heure ¼ Les patients qui, à la 4ème heure : se sentent mieux, sont calmes, non polypnéïques (FR < 20 / min), avec un DEP 75% de la théorique et amélioré d'au moins 100 l/min par rapport à la valeur d'admission, sans maladie associée cardiaque ou respiratoire, sans signe clinique de pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes et le traitement de sortie, non isolés socialement peuvent repartir à domicile ¼ Les patients ne répondant pas à tous ces critères doivent être gardés aux urgences ou admis en hospitalisation (selon les habitudes et possibilités locales). Si aggravation : traiter comme une crise grave, avis du réanimateur c pas d'antibiotique sauf argument pour une infection bactérienne ORL ou pulmonaire (rare) c ni radio thoracique (sauf argument clinique), ni abord veineux c surveiller l'état clinique, la saturation transcutanée, le DEP. Crise avec signes de gravité c rester calme, rassurer le patient… mais appeler le réanimateur c quelle que soit la PaCO2, oxygène à haut débit par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 95% c nébulisation de broncho-dilatateurs : ¼ ß2-mimétique + ipratropium comme ci-dessus ¼ à répéter toutes les 15-20 min jusqu'à amélioration c perfuser le patient pour : ¼ h y d r a t a t i o n de l'ordre de 3-4000 mL/24h chez un adulte (favorise l'expectoration) ¼ e x p a n s i o n v o l u m i q u e (solution saline à 0,9% 1000 mL rapidement) en cas de collapsus ou d'AAG (tamponnade gazeuse) ¼ c o r t i c o ï d e s I V : méthylprednisolone 80 mg ou hémisuccinate d'hydrocortisone 200 mg ¼ en l'absence d'amélioration, associer aux nébulisations un ß2-mimétique IV : salbutamol 1mg/h à moduler selon effet et tolérance (tachycardie, troubles du rythme, tremblements, hypokaliémie, hyperglycémie, acidose lactique modérée) ¼ surveiller : clinique, oxymétrie de pouls, scope, pression artérielle non invasive ¼ faire une radio thoracique au lit (pneumothorax ? pneumomédiastin ?) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 27. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 27 Dyspnées aigues > 27 c possibilités en l'absence d'amélioration (après avis du réanimateur) : traitements moins bien évalués : ¼ adrénaline en nébulisation (mais risque de broncho constriction induite par les sulfites) ou IV (intérêt si collapsus) ¼ sulfate de magnésium en perfusion IV ¼ respiration d'un mélange hélium - oxygène c ventilation mécanique en dernier recours c discuter avec le réanimateur de l'orientation du patient. S'il s'est amélioré suffisamment pour rester sous votre surveillance : poursuivre l'oxygénothérapie, nébulisation de ß2-mimétiques toutes les 4 heures, corticoïdes à renouveler toutes les 6 heures, hydratation IV 2000 à 3000 ml de glucosé à 5% / 24 h avec NaCl et KCl ; l e p a t i e n t d e v r a d e t o u t e f a ç o n ê t re h o s p i t a l i s é C o n s i g n e s d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t à d o m i c i l e c en cas de rechute ou d'aggravation de la gêne respiratoire, malgré le traitement : se faire conduire aux urgences sans tarder c en cas de gêne intense : appeler le Centre 15 c dans tous les cas, consultation du médecin traitant sous 2 à 3 jours c pour les patients disposant d'un peak-flow : mesurer régulièrement le DEP et établir une courbe O rd o n n a n c e - t y p e d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t à d o m i c i l e c corticoïdes per os prednisone (Cortancyl®) 40 mg en une prise le matin, pendant 10 jours c corticoïdes par inhalation béclométasone (Bécotide® 250) : 2 bouffées matin et soir, sans interruption c salbutamol (Ventoline®) : 2 bouffées 4 fois par jour, + 2 bouffées en cas de gène respiratoire, à renouveler si elle persiste Chez le patient connaissant bien l'emploi des aérosols-doseurs, a fortiori ayant un asthme à symptomatologie quotidienne, remplacer le traitement de fond par Ventoline par : salmétérol (Serevent®) : 2 bouffées matin et soir, sans interruption. Garder la Ventoline® comme traitement des crises. C o m m e n t m e s u re r l e d é b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ? c malade assis, jambes pendantes c appareil tenu horizontalement c inspirer à fond, puis souffler le plus fort possible, d'un coup sec, sans vouloir souffler longtemps c bien serrer les lèvres pour éviter les fuites c prendre la meilleure de 2 ou 3 mesures c si l'on ne dispose pas des graphiques ou tables de référence : les valeurs théoriques sont de l'ordre de 400 à 450 l/min chez la femme, 600 à 650 l/min chez l'homme Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 28. Card i o p a t h i e O A P C a rd i o g é n i q u e éléments de gravité 28 GUMC-2009 (ischémie, HTA, troubles de la conscience : bradypnée, valvulopathie) cyanose marquée, collapsus; SaO2 : < 85 %, PaCO2 >45 mmHg forme typique majeure : 16/02/09 Facteurs déclenchants le diagnotic est clinique 10:01 a u t re s e x a m e n s e n traitement sans examens en USIC ou Réanimation fonction du contexte a t t e n d re l e r é s u l t a t urgence • ECBU, hémocultures des examens • radiographie • angio-scanner pulmonaire, • assis, jambes pendantes • ECG Page 28 D-dimères • O2 : 6-10 L/mn • gaz du sang • échocardiographie • Lasilix® 80 mg IVD • enzymes cardiaques • Lenitral® 1/2 à 1mg/h à Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009 la SE ou Risordan® 5 amélioration persistance mg en sublingual le plus souvent ou aggravation (2cpés) éléments de é v a l u a t i o n d e l ’ e ff i c a c i t é traitement d’un facteur surveillance à 1 / 2 h e u re é v a l u a t i o n d e l ’ e ff i - déclenchant • polypnée, tachycardie, • soit amélioration c a c i t é à 1 h e u re PA, crépitants, diurèse • soit persistance, • gaz du sang artériel refaire 80 mg Lasilix® IVD ou saturation en O2 > Conduite a tenir devant un OAP cardiogénique >
  • 29. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 29 Dyspnées aigues > 29 O. Chassany 2 c Œ d è m e a i g u d u p o u m o n c a rd i o g é n i q u e A - Définition L'œdème aigu du poumon cardiogénique (OAP) est la conséquence de l'extravasation excessive de liquide d'origine capillaire envahissant les espaces interstitiels puis alvéolaires. C'est une insuffisance respiratoire aiguë traduisant une insuffisance cardiaque gauche aiguë. La cause la plus fréquente est l'ischémie myocardique. B - Points importants Diagnostic Dans sa forme typique et majeure, l'OAP est facilement reconnu : c Interrogatoire ¼ cardiopathie connue (HTA, angor, valvulopathie sont les plus fréquentes) ¼ dyspnée brutale (polypnée), souvent nocturne, avec sensation d'étouffement, grésillement laryngé, toux quinteuse avec expectoration mousseuse, chez un malade assis dans son lit, angoissé, couvert de sueurs avec cyanose des extrémités c Examen clinique ¼ crépitants généralisés ou prédominant aux bases, tachycardie (100- 130/mn) c Examens complémentaires ¼ radiographie thoracique : • opacités floconneuses bilatérales alvéolaires mal limitées, à prédominance péri-hilaire • confirme l'existence d'une cardiopathie sous-jacente : cardiomégalie ¼ ECG : • signes d'hypertrophie ventriculaire gauche • recherche un facteur déclenchant : trouble du rythme, ischémie ou nécrose myocardique ¼ GDS : SaO2 abaissée, hypoxie, hypocapnie, témoins de l’hyperventilation ¼ Enzymes cardiaques Pièges c Formes cliniques atypiques ¼ forme atténuée ou débutante : aggravation d'une dyspnée d'effort, ou d'une orthopnée avec des crises paroxystiques nocturnes et/ou sensation d'oppression thoracique. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 30. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 30 30 > Dyspnées aigues > ¼ pseudo-asthme cardiaque : bradypnée expiratoire et sibilants, mais l'orthopnée, la notion d'une cardiopathie, d'une cardiomégalie radiologique et à l'ECG, et l'absence d'ATCD d'asthme rétablissent le diagnostic d'OAP. Un asthme d'apparition récente chez un sujet âgé est une insuffisance cardiaque jusqu'à preuve du contraire. ¼ l'intrication d'une bronchopathie chronique et d'une insuffisance cardiaque rend le diagnostic d'OAP difficile, ce d'autant qu'une surinfection bronchique peut être le facteur déclenchant d'une décompensation cardiaque. Une oxygénothérapie à fort débit pendant quelques heures n'est pas contre-indiquée, même en cas d'hypercapnie connue. ¼ chez un sujet jeune fébrile : évoquer une endocardite bactérienne (hémocultures, sérologie VIH, recherche d'une toxicomanie intraveineuse). R e c h e rc h e d e f a c t e u r s d é c l e n c h a n t s c i n f e c t i o n : grippe, pneumopathie c écart de régime avec abus de sel ou arrêt d'un traitement diurétique c t ro u b l e s d u r y t h m e : AC/FA c i s c h é m i e : infarctus du myocarde c t r a i t e m e n t i n o t rope négatif sur un myocard e d é f a i l l a n t (bêta-bloquants ; anti-arythmiques) c p l u s r a re m e n t : ¼ embolie pulmonaire : D dimères, angio-scanner ¼ endocardite à évoquer dans un contexte fébrile (hémocultures) ¼ rupture de cordage de l'appareil mitral C - Pronostic c Impliquent un transfert en USIC ou en réanimation : ¼ absence d'amélioration rapide sous traitement diurétique ¼ troubles de la conscience ¼ épuisement respiratoire, hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) et acidose respiratoire ¼ sueurs profuses, cyanose des extrémités, marbrures cutanées, SaO2 < 85% ¼ collapsus tensionnel (pression artérielle systolique < 80 mm Hg) ¼ acidose métabolique ¼ nécrose myocardique, rupture de cordage D - Traitement Dans la forme typique, o n n ' a t t e n d p a s l e s r é s u l t a t s d e s e x a m e n s p o u r d é b u t e r l e t r a i t e m e n t . L'hospitalisation est systématique même dans les formes modérées. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 31. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 31 Dyspnées aigues > 31 Aux urgences c position assise, jambes pendantes c oxygénothérapie à fort débit (6 à 10 L/mn) par sonde nasale c voie d'abord veineuse, garde veine : glucosé à 5% (500 cc/24h) avec 2 ampoules de KCI/24h c diurétique d'action rapide par voie IV : 80 mg de furosémide (Lasilix®, amp 20 mg) à renouveler si nécessaire 1/2 heure après c dérivés nitrés (vasodilatateur veineux) : Lénitral® au PSE (1/2 à 1 mg/h si la pression artérielle systolique > 100 mm Hg) ou par voie sublinguale : Trinitrine® ou Risordan® 5 mg (2 cp) c éventuellement, sonde vésicale chez le patient âgé au moindre doute d'obstacle prostatique c la ventilation non invasive est discutée dans les formes sévères. Tr a i t e m e n t d u f a c t e u r d é c l e n c h a n t c antibiothérapie d'une infection après prélèvements (ECBU, hémocultures) c t a c h y a r y t h m i e : deslanoside (Cédilanide®) 1/2 amp/8h en IVD, héparine à dose efficace c e m b o l i e p u l m o n a i re : héparine à dose efficace c i n f a rctus : thrombolyse ? aspirine IV (250 mg) puis per os, héparine à dose efficace (transfert en USIC) Eléments de surveillance c fréquence respiratoire et cardiaque c pression artérielle c auscultation pulmonaire c diurèse c GDS ou oxymétrie de pouls E v a l u a t i o n d e l ' e ff i c a c i t é Le traitement doit entraîner une amélioration de la dyspnée, une amélioration de la saturation en oxygène, et une diurèse abondante dans la 1/2 heure qui suit; sinon refaire 80 mg de furosémide (Lasilix®). c hospitalisation se poursuit en Médecine ou Cardiologie c prescription d'une héparine de bas poids moléculaire à dose préventive (prévention des accidents thromboemboliques) tant que le patient est alité c apport de potassium IV puis per os, adapté aux contrôles de la kaliémie c les grands insuffisants cardiaques ont parfois besoin de posologies plus importantes de furosémide (Lasilix®) jusqu'à 250 mg/j Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 32. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 32 32 > Dyspnées aigues > O. Chassany 3 c D é c o m p e n s a t i o n d ’ u n e i n s u ff i s a n c e r e s p i r a t o i re c h ro n i q u e A - Définition Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) regroupent la bronchite chronique, le plus souvent due au tabac, l'emphysème qui est souvent une complication de la bronchite chronique, et les dilatations des bronches. L’ i n s u ff i s a n c e re s p i r a t o i re c h ro n i q u e se caractérise par une hypoxie permanente, et souvent une hypercapnie. Elle peut être soit o b s t r u c t i v e (limitation des débits) : formes évoluées des BPCO, soit re s t r i c t i v e (limitation des volumes) : résections chirurgicales, complications de la tuberculose ou de ses traitements "héroïques", cyphoscolioses, obésités, affections neuromusculaires, soit m i x t e. B - Points importants c l'oxygénothérapie non maîtrisée entraîne un risque de carbonarcose et peut précipiter une ventilation mécanique. Il n'y a aucun intérêt à "normaliser" la PaO2 d'un patient chroniquement très hypoxémique. C'est particulièrement vrai du grand obèse. La PaO2 souhaitable est de l'ordre de 50 à 55 mmHg, soit une SaO2 entre 85 et 90%. c cette règle ne s'applique pas si le patient est moribond. L'essentiel est alors de corriger son hypoxémie pour éviter l'arrêt cardiaque hypoxique, en attendant l'intubation. c administrer l'oxygénothérapie par une sonde naso-pharyngée, plus fiable que les "lunettes". La mise en place d'une sonde nasopharyngée est un geste douloureux : si la situation n'est pas trop critique, administrer de la lidocaine (Xylocaïne®) en spray. c le diagnostic différentiel entre décompensation de BPCO et OAP est parfois très difficile, surtout chez le vieillard, d'autant que les deux affections peuvent être intriquées. Un galop gauche et (ou) un reflux hépato-jugulaire et des bicarbonates normaux ou bas sont en faveur d'une cause cardiaque mais sont inconstants. c c o n n a i s s a n c e d u d o s s i e r (antécédents, gazométrie, ECG et radio thoracique de référence, dernières EFR…) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 33. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 33 Dyspnées aigues > 33 c dans les cas graves, ce qui est techniquement possible et ce qui est humainement souhaitable ne vont pas toujours de pair. La décision d'intuber ou non se discutera avec le réanimateur. Il faut donc si possible recueillir d'emblée les éléments nécessaires : importance et ressenti du handicap respiratoire, degré d'autonomie, projets de vie, maladies associées, projets thérapeutiques, réalité du sevrage tabagique, environnement familial et social, observance du traitement, facilité de sevrage lors d'une ventilation antérieure, souhaits exprimés. c un piège non rare : les insuffisances respiratoires d'origine neuromusculaires, où le tableau respiratoire peut passer inaperçu car : ¼ installé très progressivement (maladies chroniques) ¼ l e p a t i e n t n e p e u t p a s e x t é r i o r i s e r d e l u t t e re s p i r a t o i re. ¼ l'oxymétrie de pouls est ici particulièrement trompeuse. C - Critères de gravité avant tout cliniques c troubles de conscience+++, astérixis c agitation c impossibilité de parler c toux inefficace +++ c respiration paradoxale (dépression de l'épigastre à l'inspiration) c mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires, battement des ailes du nez c FR > 30/min ou bradypnée avec pauses c certaines causes de décompensation : pneumonie, sepsis a c c e s s o i re m e n t g a z o m é t r i q u e s c à évaluer par rapport aux gaz du sang de référence c non pas tant sur la capnie, si elle ne s'accompagne pas de trouble franc de conscience, que sur le pH : se méfier si pH < 7,30. c plus rarement (si l'on respecte des PaO2 basses), hypoxémie non corrigeable sans carbonarcose induite Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 34. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 34 34 > Dyspnées aigues > D - Traitement Principes généraux c o x y g é n o t h é r a p i e à f a i b l e d é b i t (1 L/min) pour SpO2 entre 85 et 90% sans augmentation majeure de la capnie. Si nécessaire augmenter l'oxygénothérapie progressivement, par 0,5 L/min, en contrôlant les GDS 20 à 30 min après un nouveau palier c nébulisation d'une association ß2-mimétique-atropinique [ 10 mg de terbutaline (Bricanyl®) en dosette pour inhalation + 0,5 mg d'ipratropium (Atrovent®) en dosette pour inhalation] à nébuliser au masque (nébuliseur pneumatique, air 8 L/min). Durée nébulisation : 15 à 20 min. A renouveler toutes les 4 heures c voie veineuse périphérique, hydratation (facilite l'expectoration) c kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique si encombrement c traitement d'une cause déclenchante éventuelle : pneumothorax (drainage systématique sur ce terrain mais attention au diagnostic différentiel avec une bulle d'emphysème), affection cardiaque, sédatifs, pneumonie, exacerbation infectieuse, dans les formes sévères bien souvent épuisement musculaire progressif c antibiothérapie si modification du volume et(ou) de la couleur de l'expectoration : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) per os 1 g x 3 ou pristinamycine (Pyostacine®) per os 1 g x 3 c en général poursuite d'un traitement par pression positive si habituel à domicile c p a s d e s é d a t i f s , d'antitussifs, de modificateurs du mucus en l'absence de kinésithérapie efficace, de diurétiques (sauf doute sur un OAP), d'acétazolamide (Diamox®), d'almitrine, ou de théophylline c dans les formes graves (d'emblée, ou par échec du traitement médical) : discuter avec le réanimateur des possibilités de ventilation non invasive ou sur intubation S u r v e i l l a n c e d e l ' e ff i c a c i t é d u t r a i t e m e n t c essentiellement clinique (fréquence respiratoire+++, signes de lutte, troubles de conscience) c également gazométrique Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 35. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 35 Dyspnées aigues > 35 P. Ambrosi 4 c E m b o l i e p u l m o n a i re A - Définition L'embolie pulmonaire est l'occlusion d'une artère pulmonaire ou d'une de ses branches, secondaire à la migration dans la circulation veineuse d'un embol habituellement cruorique. Penser à l'embolie pulmonaire (EP) devant toute dyspnée aiguë, toute perte de connaissance et toute phlébite. B - Affirmer le diagnostic Diagnostic clinique c Le diagnostic est parfois évident lorsqu'il existe une phlébite associée à une scène embolique : ¼ dyspnée brutale notamment à type de polypnée (84 %) ¼ douleur thoracique aiguë (88 %) ¼ angoisse (59 %) ¼ toux (53 %) ¼ hémoptysie (30 %) c Plus souvent, le tableau est atypique : ¼ phlébite cliniquement absente dans 30 % des cas ¼ fièvre (embolie septique, embolie surinfectée) ¼ pleurésie (souvent secondaire à un infarctus pulmonaire) ¼ pseudo-OAP (des râles à l'auscultation) ¼ perte de connaissance isolée ¼ parfois asymptomatique c D a n s t o u s l e s c a s , i l f a u t re c h e rc h e r : ¼ antécédent de phlébite ¼ alitement, grossesse ¼ notion de cancer, chirurgie récente, portacath ¼ traitement par tamoxifène (Nolvadex®, Tamofène®, Oncotan®, Kessar®), androcur, oestroprogestatifs, gonadotrophines L e s e x a m e n s c o m p l é m e n t a i re s d e b a s e s o n t l e s s u i v a n t s c NFS : c D - d i m è res par technique ELISA : test non spécifique, d'une sensibilité élevée mais inférieure à 100 %. Donc des D-dimères normaux (<500 µg/l)permettent d'éliminer l'EP avec une haute probabilité. Ce dosage est sans intérêt en cas d'autres causes d'activation de la coagulation (chirurgie, hématome, etc.). c GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer c ECG : il existe une tachycardie sinusale très fréquente à la phase initiale. Un aspect S1 Q3 est très évocateur mais il est présent dans moins de 25 % des cas. Parfois on note un bloc de branche droit de survenue récente, des anomalies de la repolarisation, une déviation axiale droite du QRS, une fibrillation auriculaire c é c h o d o p p l e r v e i n e u x d e s m e m b re s i n f é r i e u r s : retrouve une phlébite dans la grande majorité des cas (50-65%). Le caillot peut ne pas être apparent s'il a migré en totalité, s'il est confiné à des veines iliaques ou à l'extrémité d'une voie veineuse centrale Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 36. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 36 36 > Dyspnées aigues > c r a d i o g r a p h i e d u t h o r a x : souvent normale ou ne présentant que des anomalies minimes, contrastant avec la dyspnée ¼ surélévation d'une coupole diaphragmatique ¼ épanchement pleural ¼ atélectasie ¼ hyperclarté pulmonaire c é c h o d o p p l e r c a rd i a q u e : montre, surtout en cas d'EP sévère, une dilatation des cavités droites et une hypertension artérielle pulmonaire. L'association à une thrombose veineuse mise en évidence à l'écho-doppler des membres inférieurs est hautement évocatrice d'une EP Si la clinique et la paraclinique de base sont en faveur du diagnostic d ' e m b o l i e p u l m o n a i re , p r a t i q u e r e n u r g e n c e s o i t u n a n g i o s c a n n e r s p i r a l é s o i t u n e s c i n t i g r a p h i e p u l m o n a i re . c A n g i o s c a n n e r p u l m o n a i re : bonne spécificité, bonne sensibilité sauf pour le diagnostic des embolies pulmonaires distales. Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère non dialysée car nécessitant une injection de produit iodé. Habituellement examen de choix aux urgences car facilement disponible de jour et de nuit. De plus, il peut diagnostiquer d'autres causes à la dyspnée comme une pneumopathie etc. c Scintigraphie pulmonaire : non spécifique, mais très sensible si elle est réalisée dans les premiers jours suivant la scène embolique. Beaucoup de faux positifs en cas de pneumopathie chronique ou aiguë et donc à ne pas pratiquer dans ces cas. Souvent d'accès moins facile que l'angioscanner en urgence. c Angiographie pulmonaire conventionnelle : nécessite de monter une sonde dans l'artère pulmonaire pour y injecter de l'iode. Peut se compliquer de mort subite, d'hématome au point de ponction et d'insuffisance rénale aiguë. Examen à réserver à de rares indications où les examens précédemment cités ne permettent pas de conclure et à la condition que le diagnostic d'embolie pulmonaire modifie la conduite pratique (ce qui n'est souvent pas le cas lorsqu'il existe une phlébite). C - Traitement c lever interdit c monitorage PA, saturation O2, ECG c O2 c (filtre cave si hémorragie non contrôlable contre-indiquant l'héparine). PA > 90 mmHg PA < 90 mmHg p a s d ' h y p o x i e r é f r a c t a i re h y p o x i e r é f r a c t a i re Elohes® 500 cc C I à l a t h ro m b o l y s e Dobutamine 5 µg / k g / m i n antécédents d'hémorragie • Héparine® SE : cérébrale bolus 70 UI/Kg, ponction de vaisseau non P a s d e C I à l a t h ro m b o l y s e compressible < 10 jours puis 500 UI/Kg/24h à rt PA ou urokinase adapter au bout de 6h HTA sévère non contrôlée ou streptokinase péricardite, TP < 50 % 1,5xte < TCA < 3xte par exemple : urokinase chirurgie < 15 jours 1million d'unités en bolus AVC ischémique > 3 mois • ou Innohep® SC : puis 2 millions en 2 h 0,6 ml/70 kg /j si clai- antidote : aprotinine rance créatinine >30 relais par héparine dès que ml/mn embolectomie chirurgicale 1, 5 x Te < TCA < 2,5 x Te ou héparinothérapie Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 37. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 37 Dyspnées aigues > 37 P.F. Dequin, E. Mercier 5 c Pneumopathies infectieuses c o m m u n a u t a i re s A - Définition Les pneumopathies infectieuses communautaires sont des infections du parenchyme pulmonaire, acquises en dehors de l'hôpital, et dont l'écologie bactérienne pose a priori peu de problèmes de résistance. Le pneumocoque, les germes atypiques (Legionnela pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), les virus et plus rarement certains bacilles à Gram négatif en sont les principaux agents étiologiques. B - Points importants c une pneumopathie infectieuse peut tuer c l'orientation du patient dépend des signes de gravité (terrain et état clinique) qui doivent être systématiquement recherchés c la f r é q u e n c e re s p i r a t o i re est un des signes de gravité les plus simples et a utiles. Sa mesure doit être répétée c toux, expectoration sale et fièvre manquent rarement sauf chez l e v i e i l l a rd où la pneumopathie peut se présenter comme un s y n d ro m e c o n f u s i o n n e l c faire une radio thoracique de qualité : debout face et profil si possible, mais s'il y a des critères de gravité, faire une radio dans le box c l’OAP est souvent fébrile (modérément), parfois asymétrique voire unilatéral : ¼ rechercher ATCD cardiologiques, signes d'insuffisance cardiaque ¼ si le doute persiste traiter les deux tableaux c a m o x i c i l l i n e e t m a c ro l i d e s re p r é s e n t e n t l a b a s e d e l ' a n t i b i o t h é r a p i e dans la majorité des cas. En pratique les macrolides ne sont pas actifs sur le pneumocoque. Les céphalosporines orales, même de 3ème génération, ont des CMI très insuffisantes dans cette indication. La Pyostacine® est active à la fois sur pneumocoque et germes atypiques, mais sa tolérance digestive est médiocre c si vous laissez repartir le patient, prévenir son médecin et s’assurer qu'il sera revu au 2ème ou 3ème jour C - Pronostic L'existence d'un signe de gravité impose l'hospitalisation: c confusion mentale c pneumopathie d'inhalation ou sur obstacle c FC > 125 / min c suspicion de pleurésie ou d'abcédation c FR > 30 / min c conditions socio économiques défavorables c PAS < 90 mmHg c inobservance c température < 35°C et > 40 °C c néoplasie associée c isolement Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • 38. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 38 38 > Dyspnées aigues > L ' e x i s t e n c e d e f a c t e u r s d e r i s q u e d o i t é g a l e m e n t f a i re c o n s i d é re r l'hospitalisation : c âge > 65 ans c insuffisance cardiaque c maladie cérébrovasculaire c insuffisance rénale c hépatopathie chronique c diabète non équilibré c immunodépression c drépanocytose c antécédent de pneumopathie bactérienne c hospitalisation dans l'année c vie en institution Traitement ambulatoire possible si > 65 ans sans facteur de risque, ou < 65 ans avec un seul facteur de risque. Hospitalisation recommandée si 1 facteur de risque après 65 ans, et 2 facteurs avant 65 ans. Appel au réanimateur si : c FR > 30 / min c PaO2 reste < 60 mmHg malgré oxygénothérapie au masque à haute c concentration c ou simplement si nécessité d'un débit d'02 > 6 l/min pour obtenir PaO2 > 60 mmHg c troubles de conscience ou du comportement c signes de choc c signes de lutte ou d'épuisement c comorbidité sévère (insuffisance viscérale) c opacités bilatérales alvéolaires systématisées D - Traitement Si traitement ambulatoire possible c Antibiothérapie fonction du contexte : ¼ adulte 40 ans et(ou) comorbidités, a fortiori si début brutal et image systématisée : amoxicilline per os 1 g x 3 / 24 h pendant 7 à 14 jours ¼ adulte < 40 ans sans comorbidités, a fortiori si contexte épidémique, début moins brutal, signes extrarespiratoires, image non systématisée ou syndrome interstitiel : macrolide pendant 14 jours c c o n t r ô l e c l i n i q u e i m p é r a t i f à l a 7 2 è m e h e u re d e t r a i t e m e n t c en l'absence d'amélioration à 72 h: soit inverser le choix initial, soit élargir en réalisant une bithérapie amoxicilline + macrolide, ou une monothérapie active sur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009