1. LA PROBLEMATIQUE SUICIDAIRE:
EVALUATION ET PRISE EN CHARGE
1
EN MEDECINE GENERALE
Hassan Frédéric, Interne DES psychiatrie, EMPS,
Peter Frédéric, Psychologue, Docteur en psychologie,
EMPS, Autopsie psychologique.
Pour la Formation Médicale Continue Sud-Sarthe,
Au Pôle Santé Sarthe et Loir
Le 18 novembre 2014

2. I-ETATS DES LIEUX

3. 3
Epidémiologie du suicide (I)
Enjeu majeur de santé publique
Touche toutes les classes d'âge et couches
sociales (mais précarité=facteur de risque)
Suicide : 10 300 décès/an, sex ratio
homme/femme : 3/1 (NB: sous-estimation
évaluée à 20%)
2ème cause de mortalité entre 15-24 ans, 1ère
entre 25-30 ans; les personnes âgées se
suicident le plus.

4. Epidémiologie du suicide (II)
Plus de 60 000 endeuillés (4-5/suicide)
150 000 à 200 000 TS/an, sex ratio 1/3
En France : un suicide toutes les 40
minutes= 30 suicides par jour
une TS toutes les 4 minutes

5. Epidémiologie du suicide: focus sur la
Sarthe
 2010: 118 décès (mais variabilité, 170 décès
en 2009 approx.)
 Hommes: 70% des suicides
 La baisse globale du taux de suicide marque
le pas depuis 15 ans.
 Surmortalité/moyenne nationale:
 Hommes: +50%
 Femmes: +87%

6. 6
Définitions
Suicide : décès résultant d'un acte
volontaire et conscient de se donner la
mort
Tentative de suicide : acte non fatal par
lequel un individu réalise un geste dans
l'espoir de se donner la mort
Suicidaire : individu en crise suicidaire
Suicidant : individu étant passé à l'acte
et ayant survécu
Suicidé : individu décédé suite à un
passage à l'acte

7. 7
Suicide en Médecine Générale (I)
60 à 70% des suicidants et des suicidés
ont consulté un praticien dans le mois
précédant le passage à l'acte
36 % l’ont consulté la semaine
précédente
80% des dépressions sont prises en
charge par le médecin traitant

8. Suicide en Médecine Générale (II)
Une dépression sur trois est
reconnue par le médecin
généraliste, dont les 2/3 sont des
dépressions graves
Efficacité démontrée de la PEC
par le MG (étude dite de
« Gotland »+++)

9. 9
Suicide en Médecine Générale (III)
Médecin de premier recours, il est
incontournable
Il intervient à tous les niveaux :
Au centre de la PEC transdisciplinaire
(patients, spécialistes, familles,
intervenants du champ sanitaire et
social)

L'amélioration des chiffres ne pourra se
réaliser que par l'implication des
médecins généralistes

10. II-LA CRISE SUICIDAIRE

11. 11
Processus et crise suicidaire :
données globales
4 à 5 % de la population vit une crise suicidaire
chaque année
Processus qui s'étale sur 6 à 8 semaines
Rupture d'équilibre relationnel du sujet avec lui-même
et son environnement
Les capacités d'adaptation habituelles deviennent
insuffisantes
Mourir devient une solution face à la souffrance

12. 12
Processus et crise suicidaire: de
quoi parle-t-on?
Concept central
Période de désorganisation et de
confusion
Modification brutale et intense du
comportement ou de l’attitude d’une
personne

13. ETAT MENTAL TRADUCTION CLINIQUE
Impression d'épuisement des
ressources : perte des capacités de
coping, échecs répétés, événement
déclencheur supplémentaire,
recherche infructueuse de nouvelles
solutions
Vécu majeur d'impuissance, effondrement
thymique, discours appauvri, centré sur la
souffrance, envahissement idéique…
Tension anxieuse trop intense, non
évacuée par les méthodes habituelles
Agitation psychomotrice, fuite des idées,
angoisse atypique, troubles du
sommeil+++
Altération du sens des valeurs, de la
perception de soi
Culpabilité, sentiment d’échec,
effondrement de l’estime de soi, perte des
valeurs, impression d’être inutile, d’être un
poids.
Idéation suicidaire Messages implicites, explicites.
Evaluation négative de la situation Affects de désespoir authentique, absence
totale de projet, suicide comme seule
solution.

14. Processus et crise suicidaire: le
repérage
Ses premières manifestations sont
difficiles à isoler :
• aspects variables, troubles parfois
inapparents
• peu prédictifs, peu spécifiques :
rémission spontanée possible…
• pas de consensus international sur sa
définition

15. 15
Processus et crise suicidaire: 3
étapes (I)
• 1- une période de désorganisation et
de confusion
• 1-1-apparition d'idées de mort : « flash »…
• 1-2-augmentation en fréquence et durée des IDS :
les solutions explorées s'avèrent inopérantes, ↑
anxiété et dysphorie. La dysphorie, à son tour,
impacte négativement l’évaluation des solutions
• =cercle vicieux

16. 16
Processus et crise suicidaire: 3
étapes (II)
• 2- une phase aiguë
• 2-1-rumination suicidaire : élaboration de scénarii
suicidaires de + en + précis, grande tension psychique et
souffrance morale, parfois court-circuit (raptus) mal
préparé à la faveur d'une acmé anxieuse ou d'un
événement intercurrent (« la goutte d'eau »)
• 2-2-cristallisation : coexistence de la planification d'un
scénario arrêté et d'une période de soulagement,
résolution de l'ambivalence : action de « mise en ordre »
de ses affaires (testaments, courriers, dons, etc. )
• =le suicide est devenu la seule solution

17. Processus et crise suicidaire: 3 étapes
(III)
• 2-3-l’acmé de la crise: le passage à
l'acte. C'est une tentative de
réduction des tensions internes…
• …Mais il n'est pas obligatoire…
• …le suicide est une des sorties
possibles de la crise (fugue,
agressivité, etc.), mais non la seule

18. Processus et crise suicidaire: 3 étapes
(IV)
 3-Résolution
 C’est l’après passage à l’acte, ou
l’après crise.

19. 19
Processus et crise suicidaire

20. III-Facteurs de risque et médecine
générale
 « Ce n’est pas que le suicide soit toujours de la
folie (…) Mais, en général, ce n’est pas dans un
accès de raison que l’on se tue »
 VOLTAIRE (1694-1778),
 In Correspondance générale, Lettre à Monsieur
de Marriott (1817), p.39

21. 21
Facteurs de risque du suicide (I)
Facteurs biologiques et génétiques
Facteurs familiaux : violence
physique/sexuelle, atcd psychiatrique
de suicide ou TS, abus de substance,
deuils précoces, etc.
Facteurs individuels : Être un homme,
avoir plus de 65 ans, troubles mentaux,
atcd de TS (r x 30), abus d'alcool,
impulsivité, maladie physique,
isolement social++.

22. Facteurs de risque du suicide (II)
Les facteurs socioculturels : perte des
croyances religieuses, anomie
(DURKHEIM), chômage, stress au
travail, campagne, précarité, média…
Les facteurs précipitant : perte d'un
être cher, séparation, abandon,
difficultés financières, difficultés avec
la loi
= Dominés par la notion de PERTE

23. 23
Facteurs de risque du suicide:
focus sur les troubles mentaux (I)
Les troubles mentaux : dépression (r x
20), anorexie mentale (r x 22),
schizophrénie (r x 8), trouble de la
personnalité (r x 7, borderline)
Tous les troubles psychiatriques
peuvent conduire au suicide et le suicide
est la conséquence la plus grave des
troubles psychiatriques

24. Facteurs de risque du suicide: focus
sur les troubles mentaux (II)
Ils sont présents dans 80-90%
des suicides aboutis

25. IV-EVALUATION EN MEDECINE
GENERALE
 « La pensée du suicide est une puissante
consolation. Elle aide à bien passer plus d’une
mauvaise nuit »
 Friedrich NIETZSCHE (1844-1900)
 In Par delà Bien et Mal (1886), § 157

26. Quand rechercher des idées
autolytiques en Médecine Générale? (I)
26
Patient « psychiatrique », atcd de TS,
contexte de psychopathologie connue
Diagnostic récent de pathologie grave
évolutive
Patient vus rarement ou pour la première fois,
dans un contexte de souffrance psychique.

27. Quand rechercher des idées
autolytiques en MG? (II)
 Changement d’état mental brutal:
=tout changement est au moins
suspect
 Recrudescence des consultations
pour des motifs peu clairs (résultat
consistant retrouvé par les études
d'autopsie psychologique)

28. 28
Prise en charge: schéma global
Triple urgence : somatique,
psychiatrique et sociale
Trois temps : évaluation, décision,
orientation
Principes de base :
- alliance thérapeutique avec sujet et
son entourage
- briser l'isolement
- arrêt du processus autodestructeur
- mise en sécurité

29. 29
Evaluation (I)
Le temps de l'évaluation est un temps à valeur
thérapeutique
Il s’agit d’abord d’établir un lien de confiance,
condition d’un échange ouvert et
d’informations fiables.
• empathie : éviter l'impatience, se centrer sur
la crise et l'actualité, faire preuve de temps et
de disponibilité psychique

30. 30
Evaluation (II)
Doit être la plus précoce possible, sous
réserve d'un état de vigilance satisfaisant
Évaluer tous les facteurs de risque
État de santé actuel (pathologie grave ou
chronique)
Mode de vie et histoire personnelle (le
suicide est toujours une forme de
communication)

31. Evaluation (III)
Il faut être précis et rigoureux
Ne pas se fier aux impressions
cliniques
Les questions sur le suicide
semblent embarrassantes mais
elles sont réconfortantes pour le
suicidant (sensation d’être écouté
et pris au sérieux, de ne pas être
« fou »)

32. Evaluation (IV)
• questions ouvertes, éviter les
pourquoi, préférer les comment…
(« est-ce que… »)
• reformulations (éviter les
malentendus!!)
• encourager l'expression des
émotions (il y a toujours des émotions
à exprimer!)
• aborder ouvertement la question du
suicide

33. Evaluation (V)
Modifications récentes de
comportement
Contexte et soutien social: objectif et
tel que perçu par le patient
Identifier l'événement précipitant et
atténuer son impact

34. 34
Evaluation (VI)
Explorer les émotions et les sphères de
souffrance (peur de la solitude, d'être
rejeté, de l'abandon, peur d'être sans
valeur, etc)
Si on est après un geste, explorer le
degré d’intentionnalité.

35. Evaluation : outil
Le RUD (Risque Urgence Dangerosité)
- risque : si + de 3 FdR, risque multiplié par 7
- urgence : probabilité de mourir par suicide dans
les 48h
- dangerosité : degré de létalité du moyen choisi
et son accessibilité immédiate
Évaluation à compléter :
- par prise de contact systématique avec
l'entourage
- par prise de contact systématique le psychiatre
traitant
- par une évaluation sociale si nécessaire
LibreOffice Productivity Suite 35

36. 36
Evaluation

37. V-LE TEMPS THERAPEUTIQUE
 « J’ai reçu la vie comme une blessure, et j’ai
défendu au suicide de guérir la cicatrice »
 Comte de LAUTREAMONT (1846-1870)
 In Les Chants du Maldoror (1869), p.130.

38. 38
Temps thérapeutique (I)
1- Expression de la souffrance et de la
détresse → permet une réduction des
tensions
2- Reformulation → favoriser une
restructuration cognitive en proposant
une perception plus réaliste de
l'événement
3- Prendre en considération et mobiliser
le soutien social

39. Temps thérapeutique (II)
4- Inciter l'individu à utiliser des
mécanismes de maîtrise qui ont déjà
fonctionné dans le passé,
5- Etre proactif : aider la personne à
se doter de nouveaux mécanismes de
maîtrise, même si leur portée est à
court-terme…(approche
comportementale et cognitive)

40. Temps thérapeutique: si présence
de facteurs de gravité (I)
Chez un suicidaire :
• hospitalisation en milieu spécialisé,
en service libre, après discussion avec le
patient et la famille.
40

41. Temps thérapeutique: si présence de
facteurs de gravité (II)
Chez un suicidant :
• évaluation du risque vital : nécessité de
gestes de réanimation ?
• systématiquement recommander
l'hospitalisation au SAU quelle que soit la
gravité somatique du geste (explorations
somatiques, marquer la gravité du geste,
éviter la banalisation, entrée dans les
soins)
 = Pas forcément de corrélation entre la
gravité somatique du geste et le degré
d’intentionnalité

42. 42
Temps thérapeutique: si présence
de facteurs de gravité (III)
L’ hospitalisation: sur le terrain, souvent difficile
à obtenir:
• forte réticence à l'hospitalisation en psychiatrie (parmi
les fous)
• l'indication de l'hospitalisation paraît excessive au
patient et à l'entourage.
• la sectorisation peut imposer une hospitalisation dans
un service éloigné géographiquement
• difficulté à trouver un service adapté notamment pour
les adolescents et les personnes âgées
En cas de refus de soins, SDT
Difficulté de la prise en charge post-urgence

43. 43
Temps thérapeutique: si absence
de facteur de gravité (I)
L'hospitalisation est discutée avec le patient et son
entourage.
En cas de non-hospitalisation, un suivi
ambulatoire est à proposer en collaboration avec
un psychiatre

44. Temps thérapeutique: si absence de
facteur de gravité (II)
Explicitation de la crise et de l'idéation
suicidaire (fonction préventive)
Accompagner son patient jusqu'au point
où celui-ci pourra se décider à consulter
un psychiatre.
Mobiliser les proches
Intérêt du travail en réseau

45. 45
Temps thérapeutique: si absence
de facteur de gravité (III)
Ne pas laisser le patient seul sans surveillance
Le faire accompagner dans ses déplacements
Eviction des objets dangereux
Organisation d'un suivi ambulatoire avec un rdv
dans les 8 à 10 jours max (MG, psychiatre,
psychologue, CMP, etc.)
Donner la liste des lieux ressources possibles
Réseau d'accueil et d'écoute
Informer sur la possibilité d'accéder 24h/24h au
SAU
Traitement adapté

46. 46
Le médecin généraliste et
l'entourage (I)
Dans la crise suicidaire, l'entourage se
sent à la fois très impliqué et
décontenancé
L'adhésion de cet entourage sera
facilitée par les explications que le
médecin de famille saura donner à des
questions autour des thèmes suivants :

47. Le médecin généraliste et l'entourage
(II)
De quoi souffre-t-il ? D'où cela vient-il ? Quel
est le pronostic ? Peut-il rechuter ? Le suicide,
dont il parle, est-ce sérieux ?Docteur, que
pouvons-nous faire ? Le traitement guérit-il ?
Pourra-t-il un jour se passer de médicaments ?
Le médecin doit leur apprendre les formules à
éviter : « il faut te secouer, fait un effort, pense
à ta famille, tu ne peux pas nous faire ça... »

48. Le médecin généraliste et
l'entourage (III)
Si besoin, le médecin proposera des
thérapies familiales
En cas de décès par suicide, on assiste
à une véritable sidération de l'entourage
qui aura d'énormes difficultés à se
situer
Souvent le premier interlocuteur sera le
médecin de famille, d'autant plus que ce
dernier aura été consulté par le suicidé
peu de temps avant l'acte
48

49. L’Equipe Mobile Prévention Suicide:
présentation
49
 Equipe du CHS de la Sarthe
 Crée en mai 2014
 Sous la direction du Dr.M.NGUYEN,
Psychiatre, chef du Pôle Transversal
Externe
 Psychiatre, psychologue, IDE, secrétaire
 Equipe Mobile, se déplaçant dans tout le
département.

50. L’Equipe Mobile Prévention Suicide:
fonctionnement
 Appel de tout
professionnels/bénévoles de
santé/du social confrontés à une
problématique suicidaire
 Un binôme se déplace et rencontre
le patient dans les 48-72 heures
 Un suivi bref de crise est mis en
route, poursuivi jusqu’à relais à une
structure de PEC chronique

51. L’Equipe Mobile Prévention Suicide:
fonctionnement
 Retour au médecin adresseur
(téléphone, courrier)
 PEC sans avance d’argent du
bénéficiaire
 Possibilité de rencontre sur le CHM.

52. L’Equipe Mobile Prévention Suicide:
fonctionnement
 Toutes population: adulte,
adolescents, endeuillés par suicide
 Si déjà suivi par psy/CMP= se
tourner vers eux
 Si rupture de soins/inobservance=
EMPS possible

53.  « Il n'y a qu'un problème philosophique
vraiment sérieux : c'est le suicide. Juger que la
vie vaut ou ne vaut pas la peine d'être vécue,
c'est répondre à la question fondamentale de la
philosophie »
 Albert CAMUS, (1913-1960),
 In Le Mythe de Sisyphe, (1942) p.17
