Journée Hépatologie 2022

1. Cas clinique : une cause rare de transplantation
hépatique
Léa Duhaut
Chef de clinique en hépatologie, Paul Brousse

2. Mme L, 56 ans
} Pas d’antécédent médical ni chirurgical
} Adressée à Paul Brousse en 2013 pour la prise en charge d’un hydrothorax
droit et d’une ascite réfractaires (protides 18 g/L)
} Hypertension portale : splénomégalie, CVCA,VO grade I
} Absence d’insuffisance hépatocellulaire
ASAT : 77 UI/l (< 35).ALAT : 99 UI/l (< 43). Bilirubine totale : 16 μmol/l (< 17).
PAL 872 UI/l (<120). GGT : 569 UI/l (F<50, H< 85).TP 100%

3. Recherche des causes d’hépatopathie chronique
} Pas de consommation d’alcool
} Pas de syndrome métabolique
} Virus : marqueursVHB négatifs, sérologieVHC négative
} Bilan auto-immun : IgG 15 g/L,AAN 1/80 mouchetés,Ac anti tissu négatifs
} Bilan martial : ferritine et CST normaux
} Pas d’argument pour une maladie de Wilson
} Echodoppler hépatique : pas de dysmorphie hépatique, veines sus-hépatiques
perméables, thrombose porte

4. Scanner abdomino-pelvien initial
} Fistule artério-porte.
} Télangiectasies / anévrismes du lobe gauche et du secteur postérieur.
} Thrombose du tronc porte, de laVMS et du tronc spléno-mésaraïque avec
cavernome porte.

5. Scanner abdomino-pelvien initial
Mais aussi :
} Foie non dysmorphique.
} Dérivations porto-systémiques, splénomégalie.
} Ascite.
} Anévrisme de 10 mm artériel situé au niveau d'un cavernome artériel de la tête
du pancréas.
} Pas de fistule artério-veineuse hépatique.

6. En résumé…
} Tableau d’hypertension portale sans insuffisance hépatocellulaire
- Suspicion de maladie porto-sinusoïdale
} Et multiples malformations vasculaires hépatiques
} Comment avancer dans le diagnostic ?
A. Fibroscan
B. Ponction biopsie hépatique transjugulaire
C. Ponction biopsie hépatique per-cutanée
D. Recherche des mutations pour la maladie de Rendu-Osler

7. En résumé…
} Tableau d’hypertension portale sans insuffisance hépatocellulaire
- Suspicion de maladie porto-sinusoïdale
} Et multiples malformations vasculaires hépatiques
} Comment avancer dans le diagnostic ?
A. Fibroscan
B. Ponction biopsie hépatique transjugulaire
C. Ponction biopsie hépatique per-cutanée
D. Recherche des mutations pour la maladie de Rendu-Osler

8. PBH transjugulaire
Pressions non techniquées
Pr Catherine Guettier, service anatomopathologie Bicêtre-Paul Brousse.
Hyperplasie nodulaire régénérative :
} Accentuation hétérogène de la trame réticulinique
} Nodules de régénération, absence de fibrose.
} Alternance de travées hépatocytaires atrophiques et régénératives.

9. Hypothèses diagnostiques ?
} Maladie de Rendu-Osler ?
- Pas d’épistaxis, pas de télangiectasie cutanée
- Recherche de mutations des gènes ENG et ACVRL-1 : négative
- IRM cérébrale : absence d’anévrisme
} Quelles causes d’HNR recherchez-vous ?

10. Causes d’HNR
} Infection :VIH, angiocholites à répétition
} Maladie dysimmunitaire ou de système
} Maladie hématologique : myélome, syndrome myéloprolifératif, lymphome non
hodgkinien, lymphome hogkinien, PTI
} Etat pro-thrombotique : déficit protéine C, S…
} Médicaments : dont azathioprine
} Maladie génétique : syndrome de Turner
Absence de cause d’HNR retrouvée ici

11. } Quel traitement proposeriez-vous pour cet hydrothorax et cette ascite
réfractaires dans ce contexte de lésions d’HNR et malformations vasculaires
hépatiques ?
A. Transplantation hépatique d’emblée.
B. TIPS.
C. Anastomose porto-cave.
D. Embolisation de la fistule artério-porte.

12. } Quel traitement proposeriez-vous pour cet hydrothorax et cette ascite
réfractaires dans ce contexte de lésions d’HNR et malformations vasculaires
hépatiques ?
A. Transplantation hépatique d’emblée.
B. TIPS.
C. Anastomose porto-cave.
D. Embolisation de la fistule artério-porte.

13. Décision : pose de TIPS
} TIPS septembre 2013 :
Pression porte pré TIPS 32 mmHg, gradient de pression 24 mmHg
Pression porte post TIPS à 22 mmHg
} Suite de l’histoire :
- Perdue de vue entre 2013 et 2017
- Ascite réfractaire : ponction d’ascite évacuatrice/2 mois, dénutrition sévère
- Persistance deVO grade 1

14. TIPS fonctionnel ?
} Echodoppler hépatique :TIPS perméable.
} Contrôle du TIPS en mai 2017 :
- TIPS perméable mais non fonctionnel
- Gradient porto-cave non mesuré
} Artériographie hépatique en vue d’une embolisation de la fistule : Fistule
artério-porte constituée au dépend de la branche droite et gauche de l’artère
hépatique.
} Décision de ne pas emboliser la fistule principale car multiples malformations
vasculaires.

15. Dernier recours : transplantation hépatique
} Transplantation hépatique par split droit le 16/05/2018
} Suites simples
} Anastomose cave Piggy-back sur 2 veines sus-hépatiques
} Anastomose porto-porte
} Anastomose artérielle AMS du greffon-AHP du receveur
} Anastomose bilio-biliaire

16. Histologie du foie natif

17. } Qu’auriez-vous fait à ce stade ?

18. En parallèle au laboratoire de génétique…
} Recherche mutations des gènes ENG et ACVRL-1 : négative en 2013
} Nouveau prélèvement envoyé en 2017 :
- Analyse par séquençage de nouvelle génération : panel de 16 gènes de maladies
angiogénétiques héréditaires :ACVRL1, ENG, GDF2,TEK, RASA1, SMAD4,
BMPR2, CAV1, KCNK3, EIF2AK4, SMAD9,TBX4, EPHB4, FOXF1, GLMN, PTEN

23. Quelles implications pour la prise en charge ?

24. Conclusion
} Premier cas rapporté de transplantation hépatique pour malformations
vasculaires liées à une mutation de PTEN
} Malformations vasculaires hépatiques avec recherche génétique de maladie de
Rendu-Osler négative : recherche de mutation PTEN
- Sur-risque de cancer, recommandations de surveillance
- Dépistage des apparentés
} Risque de récidive sur le greffon ?