1. Cas clinique
Présenté le 26 novembre 2010

2. M. L.A 69 ans :
Antécédents :
péricardite virale
bpco
dyslipidémie
polypose naso sinusienne opérée
Hta
Traitement :
 pravastatine 20
 bisoprolol
 loxen lp
 seretide 500
 rhinocort

3. Symptomatologie initiale

4. 02 09 : léger encombrement bronchique, œdème du pied gauche; pas
de fièvre, examen cardio pulmonaire sans particularité, pas de foyer,
bases libres, pas de phlébite
prescription de chaussettes de contention
04 09 : épistaxis gauche, méchage au centre clinical
05 09 : fièvre à 40, consulte au clinical, ablation de la mèche,
traitement par amoxicilline 3 g/ j
10 09 : consulte au cabinet: douleur inguinale dte, majorations des
œdèmes bilatéraux, rotation normale de la hanche, douleur à la
marche, pas de déficit neurologique, pas de fièvre, quelques
hématomes minimes par traumatismes minimes
diagnostics évoqués: cruralgie (sans conviction), pathologie tendino
musculaire inguino crurale
prescription de dafalgan 4 g + nexen : 2/j

5. 11 09 : consultation aux urgences (1 aller-retour) majoration de la
douleur inguinale, irradiée à la cuisse et en région fessière; radio
bassin normale, pas de diagnostic, même traitement.
13 09 : appel pour une visite : majoration de la douleur, impotence
modérée, pas de déficit, pas de fièvre, bon état général, œdèmes en
régression.
demande nfs, vs crp, tdm lombaire.
14 09 : appel pour une visite : le patient souffre moins à dte mais il
existe une douleur identique à gauche en région inguinale et à la
face antérieure de la cuisse, le patient à du mal à se lever de son
fauteuil, je note une dysesthésie des 2 cuisses, les rotuliens
semblent diminués, les achiléens normaux, le fièvre est à 38, pas de
plainte respiratoire.
biologie : hémoglobine à 9 g, leucocytes à 15000 avec 85% de pn,
créatinine 18 mg/l, CRP à 180

6. Que faire ?
 ai- je négligé un élément clinique ?
 s'agit- il d'une urgence neurologique ?
 que proposer ?
 hospitalisation ?

7. Evolution

8. 15 09 : hospitalisation en neurologie
bilan Neurologique: cruralgie bilatérale atypique
biologie : anémie à 9 g, GB= 15 900, cratininémie = 163, TP= 80%,
alcalose métabolique, Ggt = 113, CPK= 2745
RP : cardiomégalie
18 09 : biologie : effondrement du facteur VIII, anémie à 7,9
insuffisance rénale
avis Spécialisé médecine interne: vascularite ? maladie de
WEGENER ? transfert en réanimation en attente de place au CHU
Poitiers - perfusion de 2 culots globulaires
TDM abdomino pelvien : important hématome des 2 psoas
RP : adénopathie latéro trachéale dte, condensation du lobe inf droit
injections de NOVOSEVEN et corticothérapie 1 mg/ kg/j
ANCA (anticorps antineutrophiles cytoplasmiques) négatifs
22 09 : évacuation des 2 hématomes

9. 13 10 : retour à Girac : médecine interne
protéinurie persistante, 15 200 blancs, fonction rénale normale,
gamma gt = 85
18 10 : fibro bronchique : sécrétions purulentes sur les 2 bases,
épaississement de la division de la lobaire inférieure et de
segmentaire postérieure, compression extrinsèque à ce niveau (pas
de biopsie : facteur VIII à 13%)
traitement par bactrim + ciflox (infection à coli du liquide de drainage)
poursuite de la corticothérapie
une biopsie des sinus est effectuée
traitement du déficit crural par électrostimulation
sont prévus : tdm thoracique, fibro bronchique + biopsie sous
couverture de novoseven

10. Conclusions :
 hémophilie acquise par sécrétion d'anticorps antifacteur 8
 maladie de système possible
 pansinusite chronique
 condensation lobaire inf droite
 pneumopathie à haemophilus
 déficits cruraux post hématomes
 glomérulonéphrite