mise au point purpura d'henoch schoenlein :diagnostic, et traitement.; illustration d'un cas clinique

1. Hôpital Erasme
Service de Rhumatologie et Médecine Physique

2.  Homme de 40 ans
 ATCD : Psoriasis traité par Humira
 Consultation 10/2016 :
◦ Purpura palpable des membres inférieurs depuis août
2016
◦ Arthralgies diffuses
◦ Œdèmes des chevilles
◦ Douleurs abdominales, fluctuantes
 Purpura d’Henoch-Schönlein ?

3.  Urine : rapport protéine/créatinine normal
 Biopsie peau : vasculite leucocytoclasique
 Biologie : CRP 29 VS 20, bilan auto-immun
négatif (sauf FR 23)
 En 11/2016, douleurs crampoïdes +++
◦ CT-scan abdo : hématome de paroi secondaire à
purpura d’Henoch-Schönlein
 PET-CT : pas de néoplasie

4.  Vu persistance et sévérité des symptômes :
◦ Bolus de Solumedrol 1g pendant 3 jours
◦ Schéma dégressif de Médrol
 Suivi décembre 2016 :
◦ Globalement mieux
◦ Persistance du purpura
◦ Ajout Cellcept

5.  Introduction
 Pathogenèse
 Epidémiologie
 Classifications
 Clinique
 Diagnostic
 Pronostic
 Traitements
 Take home messages

6. Eduard Heinrich Henoch :
• Symptômes gastro-
intestinaux et atteinte rénale
Johann Lukas Schönlein:
• Association entre purpura
et arthralgies
William Heberden
• 1ere description
1802 1837 1899

7.  Vasculite à IgA
 10% cas adulte
 Auto-limitée
 Plus sévère chez l’adulte
 Tétrade clinique :
◦ Purpura palpable sans thrombopénie, sans thrombopathie
◦ Arthralgie/arthrite
◦ Douleur abdominale
◦ Atteinte rénale

8.  Cause inconnue
 Rôle central des IgA
 Taux d’IgA1sériques élevés
◦ Production 
◦ Diminution clairance 
 Glycosylation aberrante des IgA1
 Trigger infectieux, rôle des muqueuses?

9.  Background génétique et HLA-DRB1
 Plus rarement paranéoplasique

10.  Rare chez l’adulte
◦ Incidence annuelle : 0,1 à 1,8/100.000
◦ Age moyen de 50 ans
 Vasculite la + fréquente chez l’enfant
◦ Incidence annuelle : 3 à 26/100.000
◦ Entre 4 et 7 ans
 Sex ratio : 1,5H/1F
 Pic été et hiver chez adulte

 Pic automne et hiver chez l’enfant
 Moins fréquent dans populations africaines

11.  Critères de l’ACR (1990)
◦ Age  20 ans
◦ Purpura palpable
◦ Douleur abdominale aiguë
◦ Granulocytes dans la paroi des petites artérioles et
veinules à la biopsie
  2 critères : sensibilité =87,1% et specificité =
87,7% chez l’enfant
 Pas assez sensible chez l’adulte

12.  Chapel Hill International Consensus Conference
(1994)
◦ Petits vaisseaux
◦ Dépôts d’IgA
◦ Cible : peau, tube digestif, glomérule
◦ Assocation à arthralgies/arthrites
 Revised Chapel Hill International Consensus
Conference for Nomenclature of Vasculitides
(2012)
◦ Prédominance dépôts d’IgA1
◦ Indistingeable de néphropathie à IgA

13.  Présent presque 100% des cas
 1er symptôme dans ¾ des cas
 Caractéristiques
◦ Purpura palpable, symétrique, zones de pression
◦ Apparition graduelle
◦ Disparition spontanée, +/- 2 semaines
◦ Pas de thrombopénie
◦ Pas de thrombopathie

14.  Complications :
◦ Réapparition possible
◦ Passage à chronicité
◦ Nécrotique ou hémorragique dans 1/3 des cas
adultes

15.  Très fréquente, 2/3 des cas
 Symptôme initial dans 15% des cas
 Principalement arthralgies
 Myalgies sans élévation de CK

16.  Plus rarement arthrite
◦ Transitoire ou migrante
◦ Oligo-articulaire
◦ Non déformante
◦ Gonflement périarticulaire
◦ Douleur ++
◦ Rarement épanchement articulaire, érythème et
chaleur
◦ Articulations inférieures ++ (chevilles, genoux)

17.  Fréquente, 2/3 des cas
 1er symptôme dans 15 à 35% des cas
 Manifestations et fréquences
◦ Douleur abdominale type colique : 100%
◦ Nausée/vomissement : 14,4%
◦ Méléna/rectorragie : 12,9%
◦ Test de guaiac positif : 10,3%
 Symptômes > ischémie et œdème
 Portion descendante du duodénum et iléon
terminale ++

18.  Complications :
◦ Intussusception
◦ Infarctus
◦ Perforation
 Aspect endoscopique :
◦ Erythème muqueuse
◦ Pétéchies
◦ Érosions et ulcères hémorragiques
 Aspect au CT-Scan :
◦ Epaississement paroi
◦ Engorgement des vsx mésentériques

19.  Prévalence 45-85%
 + fréquente et + sévère chez adulte
 Manifestations :
◦ Hématurie microscopique : + sensible, + précoce
◦ Protéinurie  ranges néphrotiques
◦ HTA 1/3 des cas
◦ Insuffisance rénale 1/3 des cas lors du diagnostic
◦ Hématurie macroscopique exceptionnelle
 = 0,6 à 2% des néphropathies adulte

20.  Myocardite
 Orchite
 Hémorragie alvéolaire
 Episclérite
 Atteinte centrale et périphérique du système
nerveux
◦ Altération conscience
◦ Convulsions
◦ Déficit neurologique focal
◦ Déficit visuel
◦ Déficit verbal

21.  Plus sévère chez l’adulte
 Fréquence plus faible de douleur abdominale
et fièvre
 Fréquence plus élevée de symptômes
articulaires
 Atteinte rénale plus fréquente et plus sévère

22.  Essentiellement clinique
 Biopsie cutanée : vasculite leucocytoclasique
◦ Veinules post-capillaires
◦ Infiltrat périvasculaire de PMN
◦ Extravasation de GR
◦ Nécrose fibrinoïde
◦ Dépôts IgA en IF
 Lésion < 24h pour IF !

23.  Indication biopsie rénale :
◦ Insuffisance rénale
◦ Protéinurie range néphrotique
◦ Diagnostic douteux
◦ Protéinurie persistante (> 1g/24h) malgré
traitement par IEC pendant 3-6 mois

24.  Caractéristiques histologiques
◦ Large spectre de modification glomérulaire
◦ IF : dépôts IgA, en particulier IgA1 dans mésangium
◦ IF : parfois dépôts IgG, IgM, fibrinogène, C3

25.  5 catégories histologiques
 Corrélation forte avec la clinique
Classe Description histologique
Classe I Glomérulonéphrite mésangiopathique
Classe II Glomérulonéphrite focale et segmentaire
Classe III Glomérulonéphrite endocapillaire proliférative
Classe IV Glomérulonéphrite proliférative endo et extra-
capillaire
Classe V Fibrose rénale

26.  Purpura palpable
◦ Cryoglobulinémie mixte (IgG et IgM)
◦ Vasculite des petits vaisseaux associée aux ANCA
◦ Vasculite d’hypersensibilité
◦ LED
 Atteinte rénale :
◦ Polyangéite microscopique
◦ Désordre prothrombotique : antiphospholipides
◦ Sepsis

27.  Pas de corrélation entre symptômes initiaux
et pronostic à long terme
 Résolution spontanée dans forme sévère
 IRC terminale avec symptômes peu sévères
initiaux
 Rechute dans 20% des cas (>< enfants)

28.  Morbidité précoce
◦ Perforation digestive
◦ HH digestive
◦ HH intra-alvéolaire
 Morbidité tardive = atteinte rénale
◦ 11% d’IRC grade 5 selon KDIGO (GFR<15ml/min)
◦ 13% IRC grade 4 selon KDIGO (GFR<30ml/min)
◦ 14% IRC grade 3 selon KDIGO (GFR < 50ml/min)

29.  Facteur de risque évolution IRC terminale
◦ Atteinte rénale préalable
◦ Protéinurie > 1g/24h
◦ Hématurie macroscopique
◦ HTA
◦ Biopsie : fibrose interstitielle, glomérules sclérosés
et nécrose fibrinoïde
 Rechute possible après transplantation rénale
◦ Rechute 35% à 5 ans
◦ Perte du greffon 11% à 5 ans

30.  Souvent symptomatique
 Réservé aux atteintes sévères
 Beaucoup d’études % corticoïdes et agents
immunosuppresseurs
 Encore controversé
 Plupart des études > enfants

31.  Purpura et arthralgies
◦ Repos
◦ Antalgie
◦ Compression élastique MI
 AINS à éviter si :
◦ Atteinte rénale
◦ Atteinte gastro-intestinale
 IEC
◦ Protéinurie
 Chirurgie parfois nécessaire si complications
gastro-intestinales

32.  Efficacité sur arthralgie et douleur abdo
 Aucun effet sur purpura
 Controverse % efficacité rénale et prévention IRC
 Usage non indiqué si :
◦ Purpura
◦ Arthralgies légères
◦ Hématurie microscopique et/ou protéinurie légère et
fonction rénale normale

33.  Chez l’adulte, pas d’étude % efficacité rénale
 Chez l’enfant, 3 études prospectives
randomisées et contrôlées
◦ Effectifs : 40 enfants – 171 enfants – 223 enfants
◦ Prévient pas développement des atteintes rénales
 Limitations ++ des études
◦ Pas de biopsie systématique
◦ Groupes hétérogènes
◦ Faible durée traitement (2 à 4 semaines)
◦ Follow-up < 1 an

34.  Bolus de MP et néphropathie IgA adulte
◦ Etude prospective randomisée
◦ 86 adultes
◦ MP versus traitement supportif
◦ Bolus 1g pendant 3 jours
◦ Bolus supplémentaires à 2 et 4 mois
◦ 0,5 mg/kg prednisone pendant 6 mois
◦ Pronostic rénal à 10 ans meilleur

35.  Guidelines KDIGO % néphropathie IgA
◦ Traitement supportif 3 à 6 mois : IEC, lutte contre
l’HTA
◦ Si persistance protéinurie > 1g/24h et DGF > 50
◦ Traitement avec schéma bolus MP pendant 6 mois

36.  Alcaloïde
 Etudes % vasculite leucocytoclasique
◦ N=13
◦ Réponse rapide endéans 7 jours
◦ Réapparition après arrêt, disparition après
réintroduction
 Pas d’étude vasculite IgA, qq case reports
 Atteinte cutanée exclusivement
 Balance risque-bénéfice en faveur traitement

37.  Familles des sulfones, bactériostatique
 Utilisation dans vasculite leucocytoclasique
 Pas d’étude mais case reports
 Action sur lésions chroniques de purpura
 Réponse rapide (endéans quelques jours)
 Rechute à l’arrêt

38.  Implication dans vasculites à IgA
 Montelukast = antagoniste récepteur leucotriène
 Pas de données chez adulte
 Etudes enfants vasculite IgA :
◦ Efficacité sur purpura, douleurs abdominales, sang dans
selles, arthrite, protéinurie et hématurie
 Inhibe rechutes pendant les 3 premiers mois
 Pas d’effet sur pronostic rénal à long terme

39.  Pas évalué sur vasculite IgA
 Néphrite à IgA et études enfants
◦ En association avec corticoïdes
 Améliore évolution des néphrites sévères et
aspect histologique
 Etudes petits effectifs ou non contrôlées

40.  Pas évalué sur vasculite IgA
 Néphropathie IgA
 En combinaison avec corticoïdes
 Etude : corticoïdes HD vs corticoïdes LD + MM
◦ Traitement d’induction protéinurie > 2g
◦ 53 patients
◦ Rémission à 6 mois : 76,9% vs 55,3%
◦ Suivi 28 mois : 80,8% vs 77,8%
 MM = cortico-épargant, inducteur de rémission

41.  Case report adultes
◦ 5 adultes
◦ Protéinurie néphrotique
◦ Cyclosporine A + cortico
◦ Rémission complète ou partielle
◦ Fonction rénale stable à 5 ans
 Etudes enfants
◦ 24 enfants
◦ Protéinurie néphrotique ou néphrite à croissant
◦ Rémission protéinurie à 3 mois
◦ Réponse plus lente groupe cortico seuls

42.  Essai dans manifestation sévère ou menaçant
la vie
 54 patients avec biopsie IgA confirmée
 À 1 an, pas de différence entre 2 groupes
 Puissance statistique suffisante ?

43.  Utilisation vasculite à ANCA ou cryoglobuline
 Diminue les complexes immuns à IgA?
 Diminue activité maladie?
 4 case reports

44. 1. Traitement en première ligne atteinte cutanée
et rénale modérée  rémission complète
2. Monothérapie chez un patient cortico-
dépendant (49 ans)  rémission à 2 ans
3. Monothérapie atteinte rénale et cutanée chez
cortico et cyclophosphamide résistant 
rémission complète
4. Efficacité chez 3 enfants avec purpura
chronique

45.  Immunoglobuline IV
◦ Utilisation anecdotique
◦ Efficace sur douleur abdo et diminue protéinurie?
 Plasmaphérèse
◦ Peu évaluée
◦ Meilleur pronostic à long terme?

47.  Prise en charge principalement
symptomatique si articulaire ou cutanée
 Si atteinte sévère, prise en charge
controversée
 Pas d’EBM concernant amélioration pronostic
à long terme par usage cortico et IS
 Besoin d’études randomisées, contrôlées et
prospectives

48.  Vasculite à IgA = vasculite systémique
 Caractérisée par un purpura,
arthralgies/arthrites, atteinte gastro-
intestinale et glomérulonéphrite
 Rare chez l’adulte mais plus sévère
 Absence de corrélation entre présentation
initiale et pronostic à long terme de l’atteinte
rénale

49.  Traitement controversé
 Pas d’évidence que les agents
immunosuppresseurs améliorent le pronostic
à long terme.