Tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalización no crítico

Tractament de l’ hiperglucèmia
en el pacient hospitalitzat no
crític
Caterina Fornós Astó
Servei de Medicina Interna
Hospital Universitari Sagrat Cor
Barcelona

HOSPITAL UNIVERSITARI SAGRAT COR
CLÌNIQUES DE CATALUNYA

Declaració de potencials
conflictes d’ interessos:

L’autora declara no tenir
conflictes d’interessos.


Continguts
1. Importància de la hiperglucèmia durant l'hospitalització

2. Causes de hiperglucèmia

3. Pauta mòbil amb insulina ràpida

4. Objectius del control glucèmic

5. Corba de secreció fisiològica d'insulina

6. Anàlegs d’insulina

7. Protocol bolus basal

8. Conclusions
8. Conclusions


1. Importància de la hiperglucèmia durant l'hospitalització ((II))

Freqüència:
La gran prevalença de la diabetis.
Un 30-40% dels malats que acudeixen als Serveis d’
Urgències tenen diabetis.
Un 26% dels pacients que ingressen a l’hospital
pateixen Diabetis i un 12% presenten hiperglucèmia
no coneguda.*

* Clement S et al .Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals.Diabetes care
2004; 27:553-591


1. Importància de la hiperglucèmia durant l'hospitalització ((II ))
1. Importància de la hiperglucèmia durant l'hospitalització II

Morbimortalitat:*
S'accepta que la hiperglucemia augmenta la
morbimortalitat independentment del motiu d'ingrés,
és llavors un marcador de gravetat.*
Augmenta amb els anys d'evolució de la malaltia.
Amb les complicacions cròniques (gran nombre de
revascularitzacions d'extremitats inferiors i cirurgia
aorto-coronaria en un 30%.
* Umpierrez GE, et Al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-982


1. Importància de la hiperglucèmia durant l'hospitalització ((III ))
1. Importància de la hiperglucèmia durant l'hospitalització III


1. Importància de la hiperglucèmia durant l'hospitalització ((IV ))
1. Importància de la hiperglucèmia durant l'hospitalització IV

Morbimortalitat:*
Augmenta la gravetat de les patologies de base.
Potencia les infeccions.
Augmenta l’ estada hospitalària de un a tres dies
mes.
* Umpierrez GE, et Al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-982


2. Causes de hiperglucèmia ((II))

Dificultats del tractament hospitalari.

Es valora poc la hiperglucèmia.

Falta de recomanacions terapèutiques.

Mal control previ.


2. Causes de hiperglucèmia ((II ))
2. Causes de hiperglucèmia II

Tractaments hiperglucemiants que modifiquin les
necessitats insulíniques.
Stress i alliberament d’hormones de
contrarregulació.
Canvis en la dieta.*
Por a la hipoglucèmia ja que la hiperglucèmia és
una mesura de seguritat en vers a la disminució
ràpida de corticoits, pacients anestesiats, comatosos.

* Leahy JL.Endocrinol Pract 2006;12:86-90


2. Causes de hiperglucèmia ((III ))
2. Causes de hiperglucèmia III

Inèrcia Clínica: Hi ha evidències científiques de
mantenir glucèmies elevades de mes de 200mg/dl i el
més preocupant es que tant sols es modificava el
tractament en un 34% dels pacients.*

Utilització massiva del ritme de sis hores.
* Knecht LA et Al. Diabetes Care in the hospital : is there clinical inertia ? J Hosp Med. 2006;1:151-60


2. Causes de hiperglucèmia ((IV ))
2. Causes de hiperglucèmia IV


3. Pauta mòbil amb insulina ràpida ((II))

Anomenada Sliding Scales.
Consisteix amb l’ administració d’ insulina ràpida
abans de cada menjada o en el pacient en dejú cada 4-
6 hores.
Pauta standard en el 75% dels pacients ingressats.
Fàcil, segura i efectiva.
Umpierrez et Al. Sliding Scale insulin use:myt or insaniti?Am J Med 2007;120:563-567


3. Pauta mòbil amb insulina ràpida ((II ))
3. Pauta mòbil amb insulina ràpida II

Tracta l’ hiperglucèmia però no la prevé.
No contempla la secreció fisiològica d’ insulina.
Perillosa en pacients insulinopènics.
Pot ser útil en el cas de pacients controlats tan sols
amb dieta i/o com a correcció de l’ hiperglucèmia de
forma puntual.
Umpierrez et Al. Sliding Scale insulin use:myt or insaniti?Am J Med 2007;120:563-567


3. Pauta mòbil amb insulina ràpida ((III ))
3. Pauta mòbil amb insulina ràpida III

Administració d' insulina
Glucemia

No administració d' insulina
Horari
Perez A et Al. Tratamiento de la hiprglucemia en el hospital. Med Clin 2009;132:465-475


3. Pauta mòbil amb insulina ràpida ((IV ))
3. Pauta mòbil amb insulina ràpida IV


4. Objectius del control glucèmic ((II))

La normoglucèmia millora el pronòstic del pacient
crític.
Abans es considerava mantenir els pacients amb
glucèmies entre 150-250 mg/dl.
Entre 70-110 mg/dl disminueix la mortalitat.
Mantenir la normoglucèmia de forma intensiva
augmenta el risc d’ hipoglucèmies.
ACE-ADA . Diabetes Care . 2006;29:1955-62


4. Objectius del control glucèmic ((II ))
4. Objectius del control glucèmic II

La falta d’ evidencia en pacients no crítics fa que
s'accepti els mateixos objectius que en el pacient
ambulatori.
Glucèmia Basal < 130-140 mg/dl.
Glucèmia postprandial < 180-200 mg/dl.

ADA . Diabetes Care . 2009;32:S41-8


4. Objectius del control glucèmic ((III ))
4. Objectius del control glucèmic III


5. Corba de secreció fisiològica d'insulina ((II))

Insulina Basal:
Suprimeix la producció de glucosa entre menjades i la
producció hepàtica de glucosa per la nit.
Insulina Prandial:
Es la necessària per estalviar la hiperglucèmia
postprandial.
Insulina Correctora:
Es la que s’ afegeix a la prandial segons necessitats.


5. Corba de secreció fisiològica d'insulina ((II ))
5. Corba de secreció fisiològica d'insulina II

Secreció Fisiològica d’ insulina.

Pérez A et Al. Tratamiento de la hiprglucèmia en el hospital. Med Clin 2009;132:465-475


5. Corba de secreció fisiològica d'insulina ((III ))
5. Corba de secreció fisiològica d'insulina III



Característiques farmacocinètiques de les
principals insulines utilitzades.
Preparats d' insulines Inici d'acció (hores) Pic (hores) Duració (hores)
Regular 0,5-1h 2-4h 6-8h
NPH 1-3h 4-12h 10-20h
Anàlegs d' insulina ràpida
Lispro 10-15 minuts 1h 4-5h
Aspart 10-15 minuts 1h 4-5h
Glulisina 10-15 minuts 1h 4-5h
Anàlegs insulina basal
Detemir 1-2h No pic 12-18h
Glargina 1-2h No pic Igual o< 24h


7. Protocol bolus basal ((II))

Per pacients hospitalitzats no tributaris d’insulina
I.V.
Serveix quant es te en compte la secreció fisiològica
d’insulina.
Valora les característiques farmacocinètiques
d'insulina exògena.
Valora la situació clínica del pacient (glucèmia, tipus
de diabetis, tractament previ).
S’han de considerar les característiques de l’hospital
i adaptar-lo a aquestes.


7. Protocol bolus basal ((II ))
7. Protocol bolus basal II

Els pacients tractats amb bolus basal (punts
vermells) i pacients tractats amb pauta sliding scales
(punts blaus).
Valoració de la glucemia

220
(mg/dl)

200
Valors de Glucemia en sang

180

160

140

120

100
Ad mit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Die s d e Tr actame n t

Umpierrez et al.RABBIT 2 trial. Diabetes Care. 2007;30: 2181-6


7. Protocol bolus basal ((III ))
7. Protocol bolus basal III


7. Protocol bolus basal ((IV ))
7. Protocol bolus basal IV

Control glucèmic en els pacients del estudi Rabbit
2.

Control glucèmic en els pacients del estudi Rabbit 2.
Glucèmia a l' ingrés 229 +/- 71 225 +/- 60
Promig de glucèmies durant l' hospitalització 166 +/- 32 193 +/- 54
Promig de glucèmies en dejú 147 +/- 36 165 +/- 41

Umpierrez et Al.RABBIT 2 trial. Diabetes Care. 2007;30: 2181-6


7. Protocol bolus basal ((V ))
7. Protocol bolus basal V

En els pacients tractats tant sols amb dieta o no
coneguts diabètics:
.- Si la glucèmia es < 150mg/dl s'administrarà pauta
correctora.
.- Si les dosis correctores son freqüents i les glucèmies
de promig > 150 mg/dl s’ administrarà pauta d’ insulina
programada.


7. Protocol bolus basal ((VI ))
7. Protocol bolus basal VI

Tractament de la hiperglucèmia hospitalària.
ADO: antidiabètics orals. GC: Gucèmia Capilar. I: Insulina. SG: Sèrum Glucosat. HC: Hidrats de Carboni

1 Pacient amb dieta oral:
Suprimir tractament farmacològic previ (ADO o Insulina)
Si abans de l'ingrés tractament amb Dieta i/o ADO:
Administrar: Insulina basal + insulina pre-prandial + insulina correcció

· Insulina basal:
<70 Kg:I. Glargina 8 UI a les 22h
>70 Kg:I. Glargina 10 UI a les 22h

· (+) Insulina pre-prandial:
<70 Kg: I. Glulisina 2-2-2 UI just abans o durant àpats
>70 Kg: I. Glulisina 4-4-4 UI just abans o durant àpats

· (+) Insulina correcció (sumar a la I. pre-prandial):
Glucèmia I. Glulisina
UI adicionals
150-199 +1
200-249 +2
250-299 +3
>300* +4
* Determinar cetonúries. Si són positives avisar al metge de guàrdia.


7. Protocol bolus basal ((VII ))
7. Protocol bolus basal VII


2 Pacient amb dieta oral:
Suprimir tractament farmacològic previ (ADO o Insulina)
Si abans de l'ingrés tractament amb Insulina o Insulina més ADO:
Calcular la dosi total d'insulina a partir del total d'unitats administrades en
règim ambulatori, independentment del tipus d'insulina.
Administrar: Insulina basal + insulina pre-prandial + insulina correcció

· Insulina basal:
50% dosi insulina ambulatòria amb I. Glargina a les 22h

· (+) Insulina pre-prandial:
50% dosi insulina ambulatòria:
I. Glulisina just abans o durant àpats: 1/3 1/3 1/3

· (+) Insulina correcció (sumar a la I. pre-prandial):
UI addicionals
150-199 +1
200-249 +2
250-299 +3
>300* +4


7. Protocol bolus basal ((VIII ))
7. Protocol bolus basal VIII


3 Pacient amb dieta absoluta:
Suprimir tractament farmacològic previ (ADO o Insulina) i prescriure:
SG 5% 2 L, SG 10% o SGS 2L (=100 g glucosa)
Si abans de l'ingrés tractament amb dieta i/o ADO:
Administrar: Insulina basal + insulina correcció

· Insulina basal:
<70 Kg:I. Glargina 8 UI a les 22h
>70 Kg:I. Glargina 10 UI a les 22h

· (+) Insulina correcció c/ 4 - 6 hores:
UI addicionals
120-149 +2
150-199 +4
200-249 +6
250-299 +8
>300* +10


7. Protocol bolus basal ((IX ))
7. Protocol bolus basal IX


4 Pacient amb dieta absoluta:
Suprimir tractament farmacològic previ (ADO o Insulina) i prescriure:
SG 5% 2 L, SG 10% o SGS 2L (=100 g glucosa)
Si abans de l'ingrés tractament amb Insulina o Insulina més ADO:
Administrar: Insulina basal + insulina correcció

· Insulina basal:
80% dosi insulina ambulatòria amb I. Glargina a les 22h

· (+) Insulina correcció c/ 4 - 6 hores:
UI addicionals
120-149 +2
150-199 +4
200-249 +6
250-299 +8
>300* +10


7. Protocol bolus basal ((X ))
7. Protocol bolus basal X

Si hipoglucèmia: (GC<70)
Administrar 10-15 g. de HC (suc de fruita, sucre,...)
per via oral.
Administrar 20 ml. de glucosa ev. (al 50%) o 1 mg.
de glucagón ev. Im o sc si no tolera v.o.
Tornar a comprovar la GC desprès 15’.
Repetir el tractament mentre el nivell de glucèmia <
80 i valorar si procedeix SG de manteniment.


7. Protocol bolus basal ((XI ))
7. Protocol bolus basal XI
Protocol resumit del tractament de la hiperglicèmia hospitalària amb anàlegs de insulina del Hospital del Sagrat Cor
Etiqueta pacient
PROTOCOL RESUMIT D'INSULINITZACIÓ HOSPITÀLARIA
AMB ANÀLEGS INSULINA
P AC IE NT E N DIE T A A B S O L UT A suprimir tractament farmacològic previ (ADO o Insulina)
P A C IE NT AMB DIE T A O R A L : suprimir tractament farmacològic previ (ADO o Insulina)
i pres c riure S G 5% 2 L , S G 10% 1L o S G S 2L (=100 g G luc os a).

1‐ o S i abans de l'ing rés trac tament amb Dieta i/o ADO : 3‐ o Si abans de l'ingrés tractament amb Dieta i/o ADO:
ADMINIS T R AR : Ins ulina bas al+ ins ulina pre‐prandial+ins ulina c orrec c ió A DMINIS T R A R : Ins ulina bas al+ins ulina c orrec c ió
∙ Ins ulina bas al: ∙ Insulina basal:
<70 K g:I. G L AR G INA 8 UI a les 22h <70 K g:I. G L AR G INA 8 UI a les 22h
>70 K g:I. G L AR G INA 10 UI a les 22h >70 K g:I. G L AR G INA 10 UI a les 22h
∙ (+) Insulina correcció c/4-6 hores:
∙ (+) Ins ulina pre‐prandial: G lucèmia I. G L UL IS INA
<70 K g: I. G L UL IS INA 2‐2‐2 UI jus t abans o durant àpats UI adicionals
>70 K g: I. G L UL IS INA   4‐4‐4 UI jus t abans o durant àpats 120‐149 +2
150‐199 +4
∙ (+) Ins ulina c orrec c ió (s umar a la I. pre‐prandial): 200‐249 +6
G lucèmia I. G L UL IS INA 250‐299 +8
UI adicionals >300* +10
150‐199 +1 * D eterminar cetonúries . S i s ón pos itives avis ar al metge de guàrdia.
200‐249 +2
250‐299 +3 4‐ o Si abans de l'ingrés tractament amb Insulina o Insulina més ADO:
>300* +4 A DMINIS T R A R : Ins ulina bas al+ins ulina c orrec c ió
* D eterminar cetonúries . S i s ón pos itives avis ar al metge de guàrdia. ∙ Insulina basal:
2‐ o S i abans de l'ing rés trac tament amb Ins ulina o Ins ulina més ADO : 80% dos is Ins ulina ambulatòria amb I. G L AR G INA a les 22h
C alc ular la dos i total d'ins ulina a partir del total d'unitats ∙ (+) Insulina correcció c/4-6 hores:
adminis trades en règ im ambulatori, independentment del tipus d'ins ulina.
ADMINIS T R AR : Ins ulina bas al+ ins ulina pre‐prandial+ins ulina c orrec c ió G lucèmia I. G L UL IS INA
∙ Ins ulina bas al: 50% dos i ins ulina ambulatòria UI adicionals
I. G L AR G INA a les 22h 120‐149 +2
150‐199 +4
∙ (+) Ins ulina pre‐prandial: 50% dos i ins ulina ambulatòria 200‐249 +6
I. G L UL IS INA   jus t abans o durant àpats 1/3 1/3 1/3 250‐299 +8
>300* +10
∙ (+) Ins ulina c orrec c ió (s umar a la I. pre‐prandial): * D eterminar cetonúries . S i s ón pos itives avis ar al metge de guàrdia.
G lucèmia I. G L UL IS INA
UI adicionals S i HIP O G L UC È MIA: (G C <70)
150‐199 +1 ∙ Adminis trar 10‐15 g de H C (s uc de fruita, s ucre..) per via oral.
200‐249 +2 ∙ Administrar 20 mL de glucosa ev (al 50%) o 1 mg de glucagón ev, im o sc si no tolera v.o.
250‐299 +3 ∙ T ornar a comprovar la G C des près de 15'.
>300* +4 ∙ Repetir el tractament mentre el nivell de glucèmia<80 i valorar si procedeix SG
* D eterminar cetonúries . S i s ón pos itives avis ar al metge de guàrdia. de manteniment
AD O : antidiabètics orals . þ Marcar el que procedeixi
G C : G ucèmia capilar S G : S èrum G lucos at 40630
I: Ins ulina H C : Hidrats de C arboni Metg e (nº C ol∙leg iat)… … … … … … … … F irma… … … … … … … Data… … … … … … … … .


8. Conclusions ((II))
8. Conclusions

Atesa la prevalença i la morbimortalitat, cal incidir
més en el tractament de la hiperglucèmia hospitalària.
Els objectius de la glucèmia en pacients
hospitalitzats no crítics són: 130-140 mg/dl en glucèmia
basal i 180-200 mg/dl en glucèmia postprandial.
Cal tenir en compte que cada pacient és diferent per
les circumstancies que requereixen hospitalització i
s’ha de fer servir el sentit comú per tal d’evitar
hiperglucèmies sense arribar a hipoglucèmies.


8. Conclusions ((II ))
8. Conclusions II

S’ha de confeccionar un protocol senzill perquè
arribi a tothom i molt individualitzat sense apartar-se
de les normes genèricament reconegudes.
Cal recalcar la importància d’ una implicació
personalitzada a tot el personal de l’ hospital i el
treball amb equip.

Moltes gracies per la seva
atenció
Caterina Fornós Astó
Servei de Medicina Interna
Hospital Universitari Sagrat Cor
Barcelona

Tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalización no crítico

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

En vedette

En vedette (20)

Similaire à Tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalización no crítico

Similaire à Tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalización no crítico (20)

Plus de Servicio de Docencia - Hospital Universitari Sagrat Cor

Plus de Servicio de Docencia - Hospital Universitari Sagrat Cor (20)

Tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalización no crítico