Ce projet est co-
financé par l’Union
européene
Fonds Aswatona pour le développement des médias
Formulaire de demande
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Adresse postale
Adresse de la rue - si différente de ci-dessus
Téléphone de bureau
Téléphone mobile
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Objectif de la demande de subvention
PS'il vous plaît décrire l'objectif pour lequel la subvention est demandée - 200 mots...
Livrables
S'il vous plaît faire une liste des livrables de soutien de la subvention, par exemple, visites
effectuées, réun...
Pérennisation
S'il vous plaît décrire comment le projet contribuera à la pérennisation de votre organisation
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Ce projet fait partie du programme « Media et Culture pour le développement dans le Sud de la
Méditerranée » qui entend en...
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  1. 1. Ce projet est co- financé par l’Union européene Fonds Aswatona pour le développement des médias Formulaire de demande Introduction Avant de commencer à remplir ce formulaire de demande, vous devez vous assurer que vous avez lu et compris les Lignes directrices du Fonds Aswatona. Vous devez également télécharger le modèle de budget qui est disponible en ligne. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne vous pouvez télécharger le formulaire et envoyez une copie électronique ainsi que les documents à fund@aswatona.net Vérifiez soigneusement votre demande avant de le soumettre pour vous assurer que vous avez répondu à toutes les questions et nous a envoyé toutes les informations que nous avons demandé. S’il vous plaît utiliser les espaces prévus à nous donner vos réponses et ne pas dépasser l’espace disponible. S’il vous plaît noter: pour les besoins seulement de suivi et d’évaluation du projet, les informations que vous fournissez peuvent être partagées avec la Commission Europe et avec d’autres donateurs et les partenaires du Fonds Aswatona pour le développement des médias. Action pour laquelle une subvention est demandée Sélectionnez une seule action par application Action 1 Action 2 Action 3 Action 4 Action 5 Action 1: L’échange d’expériences et de bonnes pratiques - bourses de 500 à 5.000 EURO Action 2: Le développement d’audience et de la pérennité - bourses de 1.000 à 10.000 EURO Action 3: Productions médiatiques sociales ou culturelles - bourses de 5.000 à 20.000 EURO Action 4: Promotion du dialogue politique médiatique - bourses de 2.000 à 10.000 EURO Action 5: Renforcement du réseautage et de la solidarité - bourses de 5.000 à 15.000 EURO Coordonnées Nom de l'organisation Personne à contacter pour cette application Poste occupé
  2. 2. Adresse postale Adresse de la rue - si différente de ci-dessus Téléphone de bureau Téléphone mobile Adresse e-mail Adresse du site web Statut juridique de l'organisme Numéro d'enregistrement légal Description de l'organisation S'il vous plaît décrire les objectifs et les principales activités de votre organisation - 200 mots maximum Subvention demandée Montant de la subvention demandée en EURO
  3. 3. Objectif de la demande de subvention PS'il vous plaît décrire l'objectif pour lequel la subvention est demandée - 200 mots maximum Durée de l'activité Date de départ - pas avant le 1er Septembre 2014 Date de fin - au plus tard le 31 Mars 2015 Résultats attendus S'il vous plaît indiquer lequel des résultats suivants sont attendus : Résultat 1 : Amélioration des compétences et des modèles de gestion Résultat 2 : Meilleure reconnaissance par les audiences Résultat 3 : Amélioration de l’environnement pour le développement des médias communautaires Résultat 4 : Renforcement de la coopération au niveau regional Autres résultats attendus - s'il vous plaît décrire ci-dessous Activités et calendrier prévu S'il vous plaît faire une liste des activités à réaliser avec l'aide financière, y compris les dates que vous attendez de les atteindre - 200 mots maximum
  4. 4. Livrables S'il vous plaît faire une liste des livrables de soutien de la subvention, par exemple, visites effectuées, réunions tenues, rapports produits - 200 mots maximum Groupes cibles S'il vous plaît indiquer qui (le cas échéant ) des groupes suivants bénéficieront des activités : Jeunes Femmes Communautés rurales et éloignées Communautés urbaines marginalisées Personnes handicapées L'avantage aux groupes cibles S'il vous plaît décrire comment le projet sera à l'avantage des groupes cibles - 200 mots maximum Structure de gestion S'il vous plaît décrire la structure de votre organisation et comment il est géré - 100 mots maximum
  5. 5. Pérennisation S'il vous plaît décrire comment le projet contribuera à la pérennisation de votre organisation - 100 mots maximum Défis et risques S'il vous plaît décrire les principaux risques et défis que vous pourriez rencontrer dans l'exécution des activités - 100 mots maximum Documents à l'appui S'il vous plaît télécharger les documents suivants Certificat d'enregistrement legal Derniers comptes annuels Budget pour le projet proposé Si vous êtes incapable de fournir toute information à l'appui s'il vous plaît expliquer ici Déclaration Je certifie que les informations contenues dans cette demande sont exacts et confirme que, si cette demande de subvention est acceptée, le projet sera réalisé comme décrit dans la demande. Nom et prénom Date …………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
  6. 6. Ce projet fait partie du programme « Media et Culture pour le développement dans le Sud de la Méditerranée » qui entend en particulier renforcer le rôle des médias et de la culture en tant que vecteurs de la démocratisation et du développement économique et social dans les sociétés du Sud de la Méditerranée.
  7. 7. Ce projet fait partie du programme « Media et Culture pour le développement dans le Sud de la Méditerranée » qui entend en particulier renforcer le rôle des médias et de la culture en tant que vecteurs de la démocratisation et du développement économique et social dans les sociétés du Sud de la Méditerranée.

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