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APPLICATION FORM / FORMULAIRE DE CANDIDATURE
This form must be completed electronically in the working language of the European Workshop
and sent to your National Liaison Officer. / Ce formulaire doit être complété électroniquement
dans la langue de travail de l’Atelier européen et envoyé à votre Agent de Liaison National.
Country of Applicant / Pays du Candidat :
................................................................
Host Country / Pays d'Accueil :
...............................................................
Venue / Lieu : ..............................................................................................................................
Working language / Langue de travail :
Dates / Dates : from/du : ..…......……………….…...... to/au : .....…….….…..……..…..... 2013
Mr/M. Ms/Mme
Surname / Nom :..............................................................................................................................
First Name / Prénom :......................................................................................................................
Date of Birth / Date de naissance : ..................................................................................................
Nationality / Nationalité : .................................................................................................................
Home address / Adresse privée :.....................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Tel. :....................…………………………….. Mobile : ....................................................................
E-mail : ............................................................................................................................................
Employer’s Name & Address / Nom et Adresse de l’employeur :
.........................................................................................................................................................
Tel. :....................……………….………………….. Fax : ...…..……………….……………………..…
E-mail : ............................................................................................................................................
PESTALOZZI PROGRAMME
The Council of Europe training programme
for education professionals
Le programme de formation des professionnels
de l'éducation du Conseil de l'Europe
Number / Numéro : CoE 2013 - … … . …
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WORKSHOPS ONLY / ATELIERS UNIQUEMENT
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Different Children – Equal Opportunities(October in Belarus)
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..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Present Functions / Fonctions actuelles :
Teacher / Enseignant Head teacher / Directeur Inspector / Inspecteur
Teacher trainer / Formateur d’enseignants Administrator / Administrateur
Educational adviser / Conseiller pédagogique
Textbook author / Auteur de manuels pédagogiques
Other / Autre :....................................................................................................................................
Describe your main activities in this function / Décrivez vos activités principales dans cette fonction :
...............................................................................................................................................................
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Age range of pupils / Age moyen des élèves : from/de : …………….……... to/à : ….……..….…...…....
Type of school / Type d’établissement scolaire :....................................................................................
...............................................................................................................................................................
II. WORKING LANGUAGE / LANGUE DE TRAVAIL
I prefer to receive the documents from the Council of Europe in English
Je préfère recevoir les documents du Conseil de l’Europe en français
I certify that my level of the working language(s) is/ Je certifie que
mon niveau de la langue/des langues de travail est :
First working language/ première langue de travail
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A1 A2 B1 B2 C1 C2
III. IN SERVICE TRAINING / FORMATION CONTINUE
In my country, during the last 5 years, I have
participated in …... In-Service training
courses(s)-(Please indicate the four most
relevant)
Dans mon pays, au cours des 5 dernières
années, j'ai participé à ...…. stage(s) de
formation continue-(Veuillez indiquer
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1.............................................................................................................................................................
2.............................................................................................................................................................
3.............................................................................................................................................................
4.............................................................................................................................................................
Within the framework of the Pestalozzi
Programme, I have participated in ………..
European Workshop(s) (or Seminars) (Dates,
title and country)
Dans le cadre du Programme Pestalozzi, j'ai
participé à ……….... Atelier(s) (ou Séminaires)
européen(s) (Dates, titres et pays)
ATTENTION : Candidates are not allowed to participate in more than ONE European Workshop (or
Seminar) every two years : an obligatory delay of 2 entire years has to be passed between two
participations./ les candidats sont pas autorisés à participer à plus d’UN Atelier (ou Séminaire)
européen tous les deux ans ; un délai obligatoire de deux années complètes doit s’être écoulé entre
deux participations.
1.............................................................................................................................................................
2.............................................................................................................................................................
IV. REASONS FOR APPLYING / MOTIVATIONS DE VOTRE CANDIDATURE
.............................................................................................................................................................
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3.........................................................................................................................................................
4........................................................................................................................................................
5.........................................................................................................................................................
Merci de répondre aux questions suivantes :
1) Quelles sont vos attentes ?
2) Comment pouvez-vous contribuer ?
3) Comment avez-vous prévu de partager
votre experience après l’évènement ?
Thank you to answer the following questions :
1) What are your expectations ?
2) How can you contribute ?
3) How do you intend to share your experience
after the event ?
.............................................................................................................................................................
V. VALIDATION & SIGNATURE
How did you hear about this european
workshop ?
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de cet atelier européen ?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
I certify I have read and accepted
the“Rules” available at the following
address
http://www.coe.int/Pestalozzi and hereby
undertake to attend the whole european
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Je certifie avoir lu et accepté
le“Règlement” disponible à l’adresse
suivante http://www.coe.int/Pestalozzi et
m’engage par la présente à assister à
l’intégralité de l’atelier européen.
Date: ...………………………………………… Signature: ....………………………….……...
EMPLOYER/ EMPLOYEUR
Name / Nom : ……………………………..
Stamp & signature / Cachet & signature :
NATIONAL LIAISON OFFICER
AGENT DE LIAISON NATIONAL
…………………………………………………..
:
.......................................................................................................................................................................................
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Application form 2013

  • 1. APPLICATION FORM / FORMULAIRE DE CANDIDATURE This form must be completed electronically in the working language of the European Workshop and sent to your National Liaison Officer. / Ce formulaire doit être complété électroniquement dans la langue de travail de l’Atelier européen et envoyé à votre Agent de Liaison National. Country of Applicant / Pays du Candidat : ................................................................ Host Country / Pays d'Accueil : ............................................................... Venue / Lieu : .............................................................................................................................. Working language / Langue de travail : Dates / Dates : from/du : ..…......……………….…...... to/au : .....…….….…..……..…..... 2013 Mr/M. Ms/Mme Surname / Nom :.............................................................................................................................. First Name / Prénom :...................................................................................................................... Date of Birth / Date de naissance : .................................................................................................. Nationality / Nationalité : ................................................................................................................. Home address / Adresse privée :..................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Tel. :....................…………………………….. Mobile : .................................................................... E-mail : ............................................................................................................................................ Employer’s Name & Address / Nom et Adresse de l’employeur : ......................................................................................................................................................... Tel. :....................……………….………………….. Fax : ...…..……………….……………………..… E-mail : ............................................................................................................................................ PESTALOZZI PROGRAMME The Council of Europe training programme for education professionals Le programme de formation des professionnels de l'éducation du Conseil de l'Europe Number / Numéro : CoE 2013 - … … . … Title/Titre: WORKSHOPS ONLY / ATELIERS UNIQUEMENT Please use the drop down list to select the title from January to July Different Children – Equal Opportunities(October in Belarus)
  • 2. I. PROFESSIONAL ACTIVITIES / ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE Academic and professional qualifications / Diplômes universitaires et professionnels : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Present Functions / Fonctions actuelles : Teacher / Enseignant Head teacher / Directeur Inspector / Inspecteur Teacher trainer / Formateur d’enseignants Administrator / Administrateur Educational adviser / Conseiller pédagogique Textbook author / Auteur de manuels pédagogiques Other / Autre :.................................................................................................................................... Describe your main activities in this function / Décrivez vos activités principales dans cette fonction : ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Age range of pupils / Age moyen des élèves : from/de : …………….……... to/à : ….……..….…...….... Type of school / Type d’établissement scolaire :.................................................................................... ............................................................................................................................................................... II. WORKING LANGUAGE / LANGUE DE TRAVAIL I prefer to receive the documents from the Council of Europe in English Je préfère recevoir les documents du Conseil de l’Europe en français I certify that my level of the working language(s) is/ Je certifie que mon niveau de la langue/des langues de travail est : First working language/ première langue de travail Second working language*/ Deuxième langue de travail* *If applicable/ le cas échéant A1 A2 B1 B2 C1 C2
  • 3. III. IN SERVICE TRAINING / FORMATION CONTINUE In my country, during the last 5 years, I have participated in …... In-Service training courses(s)-(Please indicate the four most relevant) Dans mon pays, au cours des 5 dernières années, j'ai participé à ...…. stage(s) de formation continue-(Veuillez indiquer les quatres plus pertinents) 1............................................................................................................................................................. 2............................................................................................................................................................. 3............................................................................................................................................................. 4............................................................................................................................................................. Within the framework of the Pestalozzi Programme, I have participated in ……….. European Workshop(s) (or Seminars) (Dates, title and country) Dans le cadre du Programme Pestalozzi, j'ai participé à ……….... Atelier(s) (ou Séminaires) européen(s) (Dates, titres et pays) ATTENTION : Candidates are not allowed to participate in more than ONE European Workshop (or Seminar) every two years : an obligatory delay of 2 entire years has to be passed between two participations./ les candidats sont pas autorisés à participer à plus d’UN Atelier (ou Séminaire) européen tous les deux ans ; un délai obligatoire de deux années complètes doit s’être écoulé entre deux participations. 1............................................................................................................................................................. 2............................................................................................................................................................. IV. REASONS FOR APPLYING / MOTIVATIONS DE VOTRE CANDIDATURE ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 3......................................................................................................................................................... 4........................................................................................................................................................ 5......................................................................................................................................................... Merci de répondre aux questions suivantes : 1) Quelles sont vos attentes ? 2) Comment pouvez-vous contribuer ? 3) Comment avez-vous prévu de partager votre experience après l’évènement ? Thank you to answer the following questions : 1) What are your expectations ? 2) How can you contribute ? 3) How do you intend to share your experience after the event ? .............................................................................................................................................................
  • 4. V. VALIDATION & SIGNATURE How did you hear about this european workshop ? Comment avez-vous pris connaissance de cet atelier européen ? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. I certify I have read and accepted the“Rules” available at the following address http://www.coe.int/Pestalozzi and hereby undertake to attend the whole european workshop . Je certifie avoir lu et accepté le“Règlement” disponible à l’adresse suivante http://www.coe.int/Pestalozzi et m’engage par la présente à assister à l’intégralité de l’atelier européen. Date: ...………………………………………… Signature: ....………………………….……... EMPLOYER/ EMPLOYEUR Name / Nom : …………………………….. Stamp & signature / Cachet & signature : NATIONAL LIAISON OFFICER AGENT DE LIAISON NATIONAL ………………………………………………….. : ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ ....................................................................................... ................................................................................................ ....................................................................................... ................................................................................................ ....................................................................................... ................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ................... .................................................................................................................................................................... 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