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Je soussigné,……………. , déclare avoir hébergé à titre gratuit
à l'adresse suivante :


notamment au cours de la période du ../../…. au ../../….
Je joins à cette déclaration la preuve de mon statut d'occupation dudit logement, établie à mon
nom.


Fait à……………. , le


Cachet et visa de l'établissement de crédit


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En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique,
aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être
transmises à l'organisme mentionné au cinquième alinéa de l'article L. 312-1 du CCH. Le
droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de
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