Presentation was given to students of Pharmacy in the Hebrew University in Jerusalem by Orly Shimoni

1. ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫ביתר‬ ‫הטיפול‬‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫ביתר‬ ‫הטיפול‬
‫אורלי‬ ‫שמעוני‬ '‫מגר‬

2. 2
‫לתמותה‬ ‫סיכון‬ ‫גורמי‬
‫העלמי‬ ‫הבריאות‬ ‫ארגון‬ ‫לפי‬)WHO(
3
5
4
2
1
Physical
Inactivity
Poor water
supply
HYPERTENSION
Tobacco use
Malnutrition

3. 3
Unaware of their
hypertension
Unaware of their
hypertension
Not treated
and not
controlled
Not treated
and not
controlled
Treated and not
controlled
Treated and not
controlled
Treated and
controlled
Treated and
controlled
‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫יתר‬ ‫של‬ ‫השכיחות‬
‫כ‬ ‫הוא‬ ‫העולם‬ ‫ברב‬ ‫בוגרת‬ ‫באוכלוסיה‬
22%
16%
42%
23%
19%

4. 4
-‫מ‬ ‫אחד‬ ‫הינו‬ ‫יל"ד‬9‫ע"י‬ ‫שזוהו‬ ‫מאג'וריים‬ ‫קרדיווסקולריים‬ ‫סיכון‬ ‫גורמי‬JNC7:
•‫)מעל‬ ‫גיל‬55‫מעל‬ ,‫בגברים‬65(‫בנשים‬
–‫עישון‬
–‫סוכרת‬
–‫דיסליפידמיה‬
–‫)מתחת‬ ‫צעיר‬ ‫בגיל‬ ‫קרדיווסקולרית‬ ‫מחלה‬ ‫של‬ ‫משפחתית‬ ‫הסטוריה‬
‫ל‬55‫ל‬ ‫ומתחת‬ ‫בגברים‬65(‫בנשים‬
–‫יל"ד‬
–‫או‬ ‫)מיקרואלבומינוריה‬ ‫כלייה‬ ‫מחלת‬GFR‫ל‬ ‫מתחת‬ ‫מחושב‬60‫מ"ל‬
(‫לדקה‬
–) ‫השמנה‬BMI‫מעל‬30‫או‬ ‫למ"ר‬ ‫ק"ג‬WHR‫מעל‬0.9‫ומעל‬ ‫בגברים‬
0.8(‫בנשים‬
–‫גופנית‬ ‫פעילות‬ ‫חוסר‬
•‫כגון‬ ‫המטרה‬ ‫לאיברי‬ ‫הסיכון‬ ‫את‬ ‫מגבירים‬ ‫אלו‬ ‫סיכון‬ ‫גורמי‬CHD‫)מחלת‬
.(‫קורונרית‬ ‫לב‬

5. 5
•‫עולה‬ ‫הסיכון‬ ‫פרמינגהם‬ ‫של‬ ‫הערכה‬ ‫סקלת‬ ‫לפי‬
:‫יותר‬ ‫גבוהים‬ ‫סיסטולי‬ ‫ל"ד‬ ‫שערכי‬ ‫ככל‬
‫ה‬ ‫הסיכון‬ ‫את‬ ‫במהרה‬ ‫להעריך‬ ‫היכולת‬CV‫למשך‬10‫פשוט‬ ‫כלי‬ ‫הינו‬ ‫זו‬ ‫בסקלה‬ ‫שימוש‬ ‫ע"י‬ ‫שנים‬
.‫ואיזון‬ ‫שבטיפול‬ ‫היתרון‬ ‫את‬ ‫לראות‬ ‫ולרופא‬ ‫למטופל‬ ‫המאפשר‬ ‫ומהיר‬

6. 6
•‫ומאורעות‬ ‫יל"ד‬ ‫בין‬ ‫הקשר‬CV,‫ועקבי‬ ‫הדוק‬ ‫קשר‬ ‫הינו‬
‫שפורטו‬ ‫הסיכון‬ ‫גורמי‬ ‫שאר‬ ‫בכל‬ ‫תלוי‬ ‫בלתי‬ ‫והינו‬
•‫הסכנה‬ ‫את‬ ‫מגבירה‬ ‫רק‬ ‫סיכון‬ ‫גורמי‬ ‫עוד‬ ‫הוספת‬
‫למאורעות‬CV

7. 7
Patients reaching BP goals
J.Hypertension 2008 supp 4 S7
Israel
54.2

8. 8
‫גיל‬ ‫לפי‬ ‫באוכלוסיה‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫שכיחות‬
11.1
21.3
34.1
5.8
55.5
74.0
46.6
60.9
69.2
18.1
34.0
83.4
0
20
40
60
80
100
20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Ages
PercentofPopulation
Men Women

9. 9
‫הדם‬ ‫לחץ‬
.‫העורקי‬ ‫הדם‬ ‫בלחץ‬ ‫מתמדת‬ ‫עליה‬
‫בגוף‬ ‫החיים‬ ‫לתהליכי‬ ‫חיונית‬ ‫תקינה‬ ‫דם‬ ‫זרימת‬
‫חומרי‬ ‫וסילוק‬ ,‫לרקמות‬ ‫וחמצן‬ ‫מזון‬ ‫)אספקת‬
(‫פסולת‬
‫הזרימה‬ ,‫כהלכה‬ ‫יפעלו‬ ‫הגוף‬ ‫שמערכות‬ ‫כדי‬
,‫מתאים‬ ‫דם‬ ‫בלחץ‬ ,‫רציף‬ ‫באופן‬ ‫להתבצע‬ ‫חייבת‬
‫של‬ ‫המשתנים‬ ‫לצרכים‬ ‫במהירות‬ ‫להגיב‬ ‫וביכולת‬
‫הגוף‬
‫ע"י‬ ‫נשמר‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫ערכי‬ ‫של‬ ‫האופטימלי‬ ‫הטווח‬
‫ושליטה‬ ‫דיווח‬ ,‫בקרה‬ ‫מערכות‬

10. 10
?‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫זה‬ ‫מה‬
•‫שנוצר‬ ‫הלחץ‬ ‫זהו‬ ‫זה‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬
‫הדם‬ ‫בכלי‬ ‫הדם‬ ‫רימת‬ ‫בעקבות‬
•‫שמפיעל‬ ‫הכוח‬ ‫הוא‬ ‫זה‬ ‫כלומר‬
‫על‬ ‫הדם‬ ‫בכלי‬ ‫זורם‬ ‫אשר‬ ‫הדם‬
‫הדפנות‬

11. 13 3
RECOMMENDED BLOOD PRESSURERECOMMENDED BLOOD PRESSURE
MEASUREMENT TECHNIQUEMEASUREMENT TECHNIQUE
2.
• The cuff must be level with heart.
• If arm circumference exceeds 33 cm,
a large cuff must be used.
• Place stethoscope diaphragm over
brachial artery.
2.2.
•• The cuff must be level with heart.The cuff must be level with heart.
•• If arm circumference exceeds 33 cm,If arm circumference exceeds 33 cm,
a large cuff must be used.a large cuff must be used.
•• Place stethoscope diaphragm overPlace stethoscope diaphragm over
brachial artery.brachial artery.
1.
• The patient should
be relaxed and the
arm must be
supported.
• Ensure no tight
clothing constricts
the arm.
1.1.
•• The patient shouldThe patient should
be relaxed and thebe relaxed and the
arm must bearm must be
supported.supported.
•• Ensure no tightEnsure no tight
clothing constrictsclothing constricts
the arm.the arm.
3.
• The column of
mercury must be
vertical.
• Inflate to occlude the
pulse. Deflate at 2 to
3 mm/s. Measure
systolic (first sound)
and diastolic
(disappearance) to
nearest 2 mm Hg.
3.3.
•• The column ofThe column of
mercury must bemercury must be
vertical.vertical.
•• Inflate to occlude theInflate to occlude the
pulse. Deflate at 2 topulse. Deflate at 2 to
3 mm/s. Measure3 mm/s. Measure
systolic (first sound)systolic (first sound)
and diastolicand diastolic
(disappearance) to(disappearance) to
nearest 2 mm Hg.nearest 2 mm Hg.
StethoscopeStethoscope
MercuryMercury
machinemachine

12. 14
‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫מדידת‬
‫של‬ ‫ישיבה‬5‫דקות‬
‫הלב‬ ‫בגובה‬ ‫חשופה‬ ‫יד‬
‫לעשן‬ ‫לא‬30(‫)מעלה‬ ‫הבדיקה‬ ‫לפני‬ ‫דקות‬
‫לאכול‬ ‫לא‬30‫הבדיקה‬ ‫לפני‬ ‫דקות‬
‫ב‬ ‫לבדוק‬ ‫יש‬ ‫פעם‬ ‫מידי‬2‫מוריד‬ ‫)אתרוסקלרוזיס‬ ‫הידיים‬
(‫ל"ד‬
(‫)מוריד‬ ‫אלכוהול‬ ‫ללא‬
‫התרגשות‬ ‫ללא‬
‫לפחות‬ ‫של‬ ‫רווח‬5‫בדיקות‬ ‫בין‬ ‫דקות‬
‫מ‬ ‫יותר‬ ‫של‬ ‫הפרש‬ ‫יש‬ ‫כאשר‬ ‫הבדיקה‬ ‫על‬ ‫לחזור‬5‫מ"מ‬
‫כספית‬
‫של‬ ‫ההגדרה‬HTN‫לפי‬ :2‫שבועיים‬ ‫של‬ ‫בהפרש‬ ‫בדיקות‬

13. 15
‫הגדרות‬
) ‫דם‬ ‫לחץ‬BP = Blood pressure‫הנמדד‬ ‫הלחץ‬ :(
‫הגדולים‬ ‫בעורקים‬
‫כיווץ‬ ‫בזמן‬ ,‫בעורקים‬ ‫המירבי‬ ‫הלחץ‬ :‫סיסטולי‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬
(‫)סיסטולה‬ (‫שמאל‬ ‫)חדר‬ ‫הלב‬ ‫שריר‬
‫בזמן‬ ‫בעורקים‬ ‫המינימלי‬ ‫הלחץ‬ :‫דיאסטולי‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬
(‫)דיאסטולה‬ ‫הלב‬ ‫שריר‬ ‫של‬ ‫ההרפיה‬
‫העלייה‬ ‫עם‬ ‫לינארית‬ ‫עולה‬ ‫הקרדיו-וסקולרי‬ ‫הסיכון‬
‫בל"ד‬
‫ו/או‬ ‫הסיסטולי‬ ‫הדם‬ ‫בלחץ‬ ‫כרונית‬ ‫עליה‬ :‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫יתר‬
‫הדיאסטולי‬

14. 16
‫הגדרה‬)JNC VI(
‫של‬ ‫דיאסטולי‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬90‫או‬ ‫כספית‬ ‫מ”מ‬
‫יותר‬
‫או‬
‫של‬ ‫סיסטולי‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬140‫או‬ ‫כספית‬ ‫מ”מ‬
‫יותר‬
.‫לפחות‬ ‫נפרדות‬ ‫מדידות‬ ‫בשתי‬ ‫שהתקבלו‬

15. 17

16. 18
‫משרים‬ ‫גורמים‬ ‫יל"ד‬
•<‫גיל‬60
•‫המחזור‬ ‫סיום‬ ‫לאחר‬ ‫ונשים‬ ‫גברים‬ -‫מין‬
•‫עישון‬
•‫בכולסטרול‬ ‫עשירה‬ ‫דיאטה‬
•, ‫השמנה‬ ,‫סוכרת‬ ‫כמו‬ ‫נוספות‬ ‫מחלות‬
.‫דיסליפידמיה‬
•‫אלכוהול‬ ‫של‬ ‫גבוהה‬ ‫צריכה‬
•‫בישיבה‬ ‫חיים‬ ‫אורח‬

17. 19
( )‫אתיולוגיה‬ ‫סיבה‬
HTN‫משני‬
(Secondary)
‫לתרופה‬ ‫או‬ ‫למחלה‬
10%‫מהחולים‬
‫לשלול‬ ‫יש‬HTN:‫משני‬
‫בצעירים‬
‫כאשר‬HTN‫מופיע‬
‫פתאומית‬
‫תגובה‬ ‫חוסר‬ ‫כשיש‬
‫לטיפול‬
HTN‫ראשוני‬
(Essential‫או‬
Primary)
‫ידועה‬ ‫לא‬ ‫הסיבה‬

18. 20
Secondary HTN
‫תרופות‬
‫קורטיקוסטרואידים‬
‫ליקוריש‬
‫אסטרוגן‬
‫מונעי‬ ,‫סימפטומימטיות‬ ‫תרופות‬
‫אמפטמינים‬ ,‫גודש‬
NSAIDs
‫במנה‬ ‫כרוני‬ ‫בשימוש‬ ‫אלכוהול‬
‫גבוהה‬
‫תירואיד‬ ‫הורמוני‬
MAO-I‫תיראמין‬ ‫המכיל‬ ‫ומזון‬
Cyclosorine
Erythropoietin
TCA
‫מחלה‬ ‫מצבי‬
•‫כליה‬ ‫מחלת‬
•‫האורתה‬ ‫של‬ ‫קוארקטציה‬
•‫ראשוני‬ ‫היפר-אלדסטרוניזם‬
•) ‫קושינג‬ ‫סינדרום‬Cushing(
•(‫באדרנל‬ ‫)גידול‬ ‫פאוכרומוציטומה‬
•‫תירואיד‬ ‫היפר/היפו‬
•‫היפר-פרא-תירואיד‬
•‫הריון‬ ‫רעלת‬
•‫אינטראקרניאלי‬ ‫בלחץ‬ ‫עליה‬

19. 21
– cocaine
– cocaine withdrawal
– ephedra alkaloids
(e.g., ma-huang)
– “herbal ecstasy”
– phenylpropanolamine
analogs
– nicotine withdrawal
– anabolic steroids
– narcotic withdrawal
– methylphenidate
– phencyclidine
– ketamine
– ergot-containing
herbal products
– St. John's wort
21
‫מרפא‬ ‫וצמחי‬ ‫סמים‬
Causes of 2˚ Hypertension

20. 22
Causes of 2˚ Hypertension
• ‫מצבים‬
– β-blocker or centrally acting α-agonists
• when abruptly discontinued
– β-blocker without α-blocker first when treating
pheochromocytoma
• ‫מזון‬
– sodium
– ethanol
– licorice
22

21. 23
Secondary HTN
,‫אפשרי‬ ‫הוא‬ ‫אם‬ ,‫הראשוני‬ ‫המחלה‬ ‫במצב‬ ‫טיפול‬
‫הנזקים‬ ‫ולמניעת‬ ,‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫לתיקון‬ ‫מביא‬
‫הצפויים‬

22. 25
•‫הלב‬ ‫מתפוקת‬ ‫בעיקר‬ ‫מושפע‬ ‫סיסטולי‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬
)CO.(
•‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫או‬ ‫הפעימה‬ ‫נפח‬ ‫את‬ ‫שיגדילו‬ ‫גורמים‬
‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬ ‫ויגדילו‬ ‫הלב‬ ‫תפוקת‬ ‫את‬ ‫יגבירו‬
.‫הסיסטולי‬
•‫מהתנגודת‬ ‫בעיקר‬ ‫מושפע‬ ‫דיאסטולי‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬
.‫ההיקפית‬
‫פתוגנזה‬

23. 26
Arterial Pressure Determinants
26

24. 27
BLOOD PRESSURE
Cardiac output Peripheral
resistance
preload contractility Functionalconstriction
Structural hypertrophyFluid volume
Venus constriction
Sympathetic activity
Renin
Angiotensin
activity

25. 28
‫פתוגנזה‬
•:‫הלב‬ ‫בתפוקת‬ ‫עליה‬
–increased preload:
•‫הנוזל‬ ‫בנפח‬ ‫עליה‬
•‫בדיאטה‬ ‫גבוהה‬ ‫נתרן‬ ‫צריכת‬
•‫בכיליה‬ ‫נתרן‬ ‫אצירת‬
–venous constriction:
•‫הסימפטטית‬ ‫העצבים‬ ‫מערכת‬ ‫של‬ ‫יתר‬ ‫פעילות‬
•‫מערכת‬ ‫של‬ ‫יתר‬ ‫עירור‬RAAS
28

26. 29
‫פתוגנזה‬
•:‫הפריפרית‬ ‫בתינגודת‬ ‫עליה‬
–functional vascular constriction:
•‫הסימפטטית‬ ‫העצבים‬ ‫מערכת‬ ‫של‬ ‫יתר‬ ‫פעילות‬
•‫מערכת‬ ‫של‬ ‫יתר‬ ‫עירור‬RAAS
•‫התאים‬ ‫בממברנות‬ ‫גנטיים‬ ‫שינויים‬
•‫מהאנדותל‬ ‫הנגזרים‬ ‫פקטורים‬
•structural vascular hypertrophy:
•‫הסימפטטית‬ ‫העצבים‬ ‫מערכת‬ ‫של‬ ‫יתר‬ ‫פעילות‬
•‫התאים‬ ‫בממברנות‬ ‫גנטיים‬ ‫שינויים‬
•‫מערכת‬ ‫של‬ ‫יתר‬ ‫עירור‬RAAS
•‫מהאנדותל‬ ‫הנגזרים‬ ‫פקטורים‬
•‫מטבולי‬ ‫סינדרום‬ ,‫השמנה‬ ‫עקב‬ ‫היפראינסולינמיה‬

27. 30
Target Organ Damage (TOD)
• Coronary Heart Disease
• Left Ventricular Dysfunction.
• Stroke
• PVD
• Renal disease
• Ocular disease
• Sexual Dysfunction
.‫א-סימפטומטי‬ ‫הוא‬ ‫יל”ד‬
‫באיברי‬ ‫הפגיעה‬ ‫עם‬ ‫מופיעים‬ ‫סימפטומים‬
:‫המטרה‬

28. 31

29. 32
CV Complications of Untreated
Hypertension (N=500)
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
18
12
8
16
50
Renal
Failure
Stroke Enceph MI Angina CHF
MI, myocardial infarction; CHF, chronic heart failure.
Perera GA J. Chron Dis. 1955;1:33-42.
Event
rate
(%)

30. 33
Pathology

31. 34
‫סיבוכי‬HTN
1.‫לב‬
‫שמאל‬ ‫חדר‬ ‫של‬ ‫היפרטרופיה‬
‫בתנגודת‬ ‫לעליה‬ ‫פיצוי‬ ‫כמנגנון‬ ‫כנראה‬
‫הפריפרית‬
‫ל‬ ‫לגרום‬ ‫עלולה‬CHF‫ולאריתמיות‬
‫אתרוסקלרוטים‬ ‫שינויים‬ ‫עידוד‬
‫ל‬ ‫בסיכון‬ ‫עליה‬IHD‫ול‬MI

32. 35

33. 36
LVH, left ventricular hypertrophy; MI, myocardial infarction; CHF, chronic heart failure.
Vasan RS and Levy D. Arch Intern Med. 1996;156:1789-1796.
Progression From Hypertension
to Heart Failure
Hypertension
Smoking
Dyslipidemia
Diabetes
Obesity
Diabetes
MI
LVH
CHF
Normal LV
Structure
and Function
LV
Remodeling
Subclinical LV
Dysfunction
Overt Heart
Failure
Diastolic
Dysfunction
Systolic
Dysfunction

34. 37
The risk of CV events according
to LV mass

35. 38
‫הלב‬ ‫של‬ ‫בהיפרטרופיה‬ ‫נסיגה‬
•‫ביל"ד‬ ‫טיפול‬ ‫תחת‬ ‫הפיכה‬ ‫היא‬ ‫היפרטרופיה‬
•‫שווה‬ ‫במידה‬ ‫יעילים‬ ‫הטיפולים‬ ‫כל‬ ‫לא‬

36. 39
Regression of LVH

37. 40
‫סיבוכי‬HTN
2.‫מוח‬
,‫ראש‬ ‫כאב‬TIA, CVA‫לאנצפלופתיה‬ ‫וסיכון‬

38. 41
Stroke risk - mean diastolic BP
76 84 91 98 105
4.0
1.0
2.0
0.5
0.25
mmHg
Relativerisk

39. 42
Cumulative Stroke Rate in Syst-Eur TrialCumulative Stroke Rate in Syst-Eur Trial
Eventsper100Eventsper100patientspatients
Time since randomization (yearsTime since randomization (years))
RRRR
reductionreduction
42%42%
Fatal and nonfatal stroke p=0.003Fatal and nonfatal stroke p=0.003
PlaceboPlacebo
Active treatmentActive treatment
66
55
44
33
22
11
00
00 11 22 33 44

40. 43
‫סיבוכי‬HTN
3.‫כליה‬
‫התוך-גלומרולרי‬ ‫בלחץ‬ ‫עליה‬
‫כליה‬ ‫בתפקודי‬ ‫לירידה‬ ‫גורמת‬
‫כשל‬ ‫עד‬

41. 44
The kidneys

42. 45
Diabetes
50%
Hypertension
27%
Glomerulonephritis
13%
Other
10%
Primary Diagnosis for
Patients Who Start Dialysis
United States Renal Data System
(USRDS) 2000 Annual Data Report •
WWW.USRDS.ORG

43. 46
ESRD Due to Any Cause
In 332,544 Men Screened for MRFIT
Adjusted Relative Risk§
1.0 1.2
22.1*
11.2*
6*
3.1*
1.9*
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
Optimal Normal High
Normal
Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4
Blood Pressure Category
AdjustedRelativeRisk
Hypertension
§ Men with optimal blood pressure was the reference category.
Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18.
* p<0.001

44. 47
Nephrosclerosis
• The kidney is small
• With a finely
granular cortical
surface
• The granularity is
due to “pits” formed
from cortical
vascular scars
alternating with
elevated areas of
normal parenchyma

45. 50
Renin-Angiotensin Cascade
Angiotensinogen
⇑ Angiotensin I
⇑ Angiotensin II
AT1
AT2
ATn
Bradykinin
Inactive
peptides
Non-renin
(eg tPA)
Non-ACE
(eg chymase) ACE
Renin

46. 52
Role of Angiotensin II
in Chronic Renal Disease
 Adhesion molecules
 Chemotactic factors
 Cell growth
 Apoptosis
 TGF-β, CTGF
 PAI-1
 Glomerular capillary
pressure
 Single nephron GFR
Macrophage
infiltration
Angiotensin II
•Mechanical stress
•Mesangial changes
•Oxidative stress
•Proteinuria
•NF-κB activation
Glomerulosclerosis
& Tubulo-interstitial
fibrosis
Renal
disease
Nephron
loss
Adapted from Berk B. 2001.

47. 53
 O2 Endothelial Cells and
 H2O2 Vascular Smooth Muscle
Oxidative Stress: Endothelial
Dysfunction and CAD/Renal Risk
Factors
Endothelial Dysfunction
Apoptosis
Vasoconstriction
Leukocyte
adhesion
Lipid
deposition
ThrombosisVSMC
growth
Hypertension
SmokingDiabetes LDL Homocysteine Estrogen
deficiency

48. 54
Pathologic Processes Leading to
Glomerular Injury and Proteinuria
Ang II
Increased
glomerular
pressure
Ang II
Urinary protein
Glucose
AGEs
Glycoxidation
(glycation)
Efferent
arteriolar
constrictio
n
=angiotensin
AT1 receptor

49. 55
Imbalance in Factors Affecting
Vascular Tone and Structure
Nephron
destruction and
renal failure
Angiotensin II
Catecholamines
Endothelin-1
ROS
Cytokines
EDCF
Nitric Oxide
Prostacyclin
Bradykinin
EDHF
Constrictors/
Growth
Promoters
Dilators/
Growth
Inhibitors
Vascular tone
and
structure
EDHF= endothelium-derived
hyperpolarizing factors
ROS= reactive oxygen species
EDCF= endothelium-derived
constricting factors

50. 56
Vascular and/or Tubular Injury
Glomerular cells Tubular cells
Lymphocytes Macrophages
Fibroblasts
TGF-β
ET-1
CTGF
Ang II
PAI-1
PDGF
bFGF
TNF-α
IL-1
FIBROSIS
Fibrosis and Nephron Loss:
A Renal Response to Injury

51. 57
‫סיבוכי‬HTN
4.‫עיניים‬
‫לירידה‬ ‫לגרום‬ ‫שיכולים‬ ‫דמומים‬
‫הראייה‬ ‫ובשדה‬ ‫בחדות‬
5.‫דימומים‬
‫ועוד‬ ‫הנרתיק‬ ,‫מהאף‬

52. 58
‫סיבוכי‬HTN
•‫מ‬ ‫כתוצאה‬ ‫הללו‬ ‫למערכות‬ ‫נזק‬HTN‫נקרא‬
Cardio Vascular Disease
•‫הסיכון‬ ‫את‬ ‫מפחית‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫ביתר‬ ‫הטיפול‬
‫הסיבוכים‬ ‫למרבית‬
•‫כראוי‬ ‫מטופלים‬ ‫מהחולים‬ ‫כמחצית‬ ‫רק‬

53. 59
Diseases attributable to HTN
HYPERTENSION
Gangrene of the
Lower Extremities
Heart
Failure
Left Ventricular
Hypertrophy Myocardial
Infarction
Hypertensive
Encephalopathy
Aortic
Aneurym
Blindness
Chronic
Kidney
Failure
Stroke Preeclampsia
Eclampsia
Cerebral
Hemorrhage
Coronary
Heart Disease
Adapted from Dustan HP et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 1926-1935

54. 60
‫הטיפול‬ ‫מטרות‬
•‫להשיג‬ ‫היא‬ ‫יל"ד‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫העיקרית‬ ‫הטיפול‬ ‫מטרת‬
‫לפתח‬ ‫ארוך‬ ‫לטווח‬ ‫הסיכון‬ ‫בסה"כ‬ ‫מירבית‬ ‫הפחתה‬
‫קרדיווסקולרית‬ ‫מחלה‬
•‫גם‬ ‫כמו‬ ‫גבוה‬ ‫דם‬ -‫בלחץ‬ ‫טיפול‬ ‫ע"י‬ ‫מושגת‬ ‫זו‬ ‫מטרה‬
.‫ליל"ד‬ ‫הפיכים‬ ‫סיכון‬ ‫בגורמי‬
•-‫מ‬ ‫הקטנים‬ ‫לערכים‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬ ‫להפחית‬ ‫יש‬
140/90mmHg‫נסבל‬ ‫אם‬ ‫עוד‬ ‫הערכים‬ ‫את‬ ‫ולהוריד‬
‫יל"ד‬ ‫עם‬ ‫החולים‬ ‫בכל‬

55. 61
What Are the Benefits of Treating
Hypertension?
• Heart attack by 15%
• Heart failure by 50%
• Stroke by 38%
• Death by 10%
For a decrease of 10/5 mm Hg:

56. 62
‫הטיפול‬ ‫מטרות‬
•>‫להיות‬ ‫צריכים‬ ‫מטרה‬ ‫ל"ד‬ ‫ערכי‬130/80mmHg‫עם‬ ‫בחולים‬
‫חולים‬ ‫כמו‬ ‫מאוד‬ ‫גבוה‬ ‫בסיכון‬ ‫או‬ ‫גבוה‬ ‫בסיכון‬ ‫ובחולים‬ ‫סוכרת‬
‫ספיקת‬ ‫,אי‬ ‫פרוטאינוריה‬ ,‫לב‬ ‫התקף‬ ,‫שבץ‬ )‫נילווים‬ ‫מצבים‬ ‫עם‬
(‫כליות‬
•‫הסיסטולי‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫הורדת‬ ‫משולב‬ ‫בטיפול‬ ‫השימוש‬ ‫למרות‬
> ‫לערכים‬140mmHg‫ועוד‬ ‫לביצוע‬ ‫קשה‬ ‫משימה‬ ‫להיות‬ ‫יכול‬
>‫הוא‬ ‫המטרה‬ ‫ערך‬ ‫אם‬ ‫קשה‬ ‫יותר‬130mmHg‫קשיים‬ .
‫נזק‬ ‫עם‬ ‫ובחולים‬ ‫סוכרת‬ ‫בחולי‬ ,‫בקשישים‬ ‫צפויים‬ ‫נוספים‬
.‫קרדיווסקולרי‬
•‫את‬ ‫להתחיל‬ ‫יש‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫של‬ ‫מטרה‬ ‫לערכי‬ ‫להגיע‬ ‫בכדי‬
‫פגיעה‬ ‫התפתחות‬ ‫לפני‬ ‫מוקדם‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫להורדת‬ ‫הטיפול‬
.‫משמעותית‬ ‫קרדיווסקולרית‬

57. Aggressive BP Reduction
For Individuals With:
<140/90 mm Hg (JNC 7)
BP Goal:
Hypertension
(no diabetes or renal
disease)
Diabetes Mellitus
IHD or CHF
Renal Disease
proteinuria >1 gr/24h
or diabetic kidney disease
<130/80 mm Hg (ADA, JNC 7)
< 130/80 mm Hg (JNC 7, NKF)
< 125/75 mm Hg (JNC 7, NKF)

58. 64
JNC7
‫גיל‬ ‫מעל‬50SBP‫מ‬ ‫חשוב‬ ‫יותר‬DBP‫ל‬ ‫סיכון‬ ‫כגורם‬
CVD
‫מ‬ ‫החל‬115/75mmHg‫ל‬ ‫הסיכון‬ ,CVD‫על‬ ‫מוכפל‬
‫של‬ ‫עליה‬ ‫כל‬20/10mmHg‫בטווח‬
‫בגיל‬ ‫אנשים‬55‫של‬ ‫סיכון‬ ‫בעלי‬ ‫הם‬ ,‫תקין‬ ‫ל"ד‬ ‫בעלי‬
90%‫לפתח‬HTN‫חייהם‬ ‫במהלך‬
‫ל‬ ‫יזדקקו‬ ‫החולים‬ ‫רוב‬2‫לאזן‬ ‫מנת‬ ‫על‬ ‫ויותר‬ ‫תרופות‬
‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. JAMA. 2003; 289:2560-2572.

59. 65
JNC7
‫בעלי‬SBP 120–139 mmHg‫או‬DBP 80–89 mmHg
‫נחשבים‬prehypertensive‫באורח‬ ‫לשינוי‬ ‫זקוקים‬ ‫והם‬ ,
‫קרדיו-וסקולריות‬ ‫מחלות‬ ‫למנוע‬ ‫מנת‬ ‫על‬ ‫החיים‬
‫לבד‬ ,‫החולים‬ ‫במרבית‬ ‫הראשוני‬ ‫הטיפול‬ ‫הם‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
‫אחרות‬ ‫תרופות‬ ‫עם‬ ‫בשילוב‬ ‫או‬
‫הוא‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫אם‬<20/10mmHg‫הטיפול‬ ,‫המטרה‬ ‫מעל‬
‫עם‬ ‫יהיה‬ ‫הראשוני‬2‫בד"כ‬ ‫היא‬ ‫מהן‬ ‫שאחת‬ ,‫תרופות‬
‫תיאזיד‬
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. JAMA. 2003; 289:2560-2572.

62. 68
Blood Pressure Thresholds (mmHg)
for Definition of Hypertension
with Different Types of Measurement
SBP DBP
Office or Clinic 140 90
24-hour 125-130 80
Day 130-135 85
Night 120 70
Home 130-135 85

63. 69
‫ביל"ד‬ ‫הטיפול‬

64. 70
Algorithm for Treatment of Hypertension
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)
Initial Drug Choices
Drug(s) for the compelling
indications
Other antihypertensive drugs
(diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed.
With Compelling
Indications
Lifestyle Modifications
Stage 2 Hypertension
(SBP >160 or DBP >100 mmHg)
2-drug combination for most
(usually thiazide-type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)
Stage 1 Hypertension
(SBP 140–159 or DBP 90–99
mmHg)
Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB, CCB,
or combination.
Without Compelling
Indications
Not at Goal
Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension
specialist.

65. 71

66. 72
Lifestyle Modifications to
Prevent and Manage Hypertension
Avoid tobacco
(JNC VI. Arch Intern Med. 1997)
Reduce weight Moderate consumption of:
alcohol
sodium
saturated & total fat
cholesterol
Increase
physical
activity
Maintain adequate intake of
dietary:
potassium
calcium
magnesium

67. 73
•‫שינויים‬ ‫על‬ ‫דגש‬ ‫לשים‬ ‫יש‬
‫חולה‬ ‫בכל‬ ‫החיים‬ ‫באורח‬
‫בחולה‬ ‫גם‬ ,‫ניתן‬ ‫שרק‬
‫תרופתי‬ ‫בטיפול‬ ‫שמתחיל‬
•‫באורח‬ ‫לשינוי‬ ‫וההיענות‬
,‫נמוכה‬ ‫זמן‬ ‫לאורך‬ ‫החיים‬
‫ל"ד‬ ‫של‬ ‫והתגובה‬
‫הינה‬ ‫אלה‬ ‫לשינויים‬
‫וריאבילית‬
•‫צמוד‬ ‫באופן‬ ‫לעקוב‬ ‫יש‬
‫שאינם‬ ‫מטופלים‬ ‫אחר‬
‫מנת‬ ‫על‬ ,‫תרופות‬ ‫נוטלים‬
‫בטיפול‬ ‫להתחיל‬
‫המתאים‬ ‫בזמן‬ ‫התרופתי‬

68. 74
•‫החיים‬ ‫באורח‬ ‫שינויים‬ ‫עם‬ ‫מתחילים‬
•‫תיאזיד‬ ‫מסוג‬ ‫משתן‬ ‫מוסיפים‬ ‫היעד‬ ‫את‬ ‫משיגים‬ ‫לא‬ ‫אם‬
‫החולים‬ ‫למרבית‬
•‫שהוכחה‬ ‫נוספת‬ ‫תרופה‬ ‫עם‬ ‫בשילוב‬ ‫או‬ ‫לבד‬ ‫יוסף‬ ‫התיאזיד‬
‫או‬ ‫אחד‬ ‫מפחיתה‬ ‫או‬ ‫כמונעת‬ ‫מבוקרים‬ ‫רנדומליים‬ ‫במחקרים‬
) ‫יל"ד‬ ‫של‬ ‫מהסיבוכים‬ ‫יותר‬ACEIs, ARBs, BBs, CCBs(
•‫אין‬ ‫כאשר‬ ‫תיעשה‬ ‫תיאזיד‬ ‫ולא‬ ‫מהם‬ ‫באחד‬ ‫הטיפול‬ ‫התחלת‬
‫אינדיקציה‬ ‫של‬ ‫בנוכחות‬ ‫או‬ ‫בתיאזיד‬ ‫להישתמש‬ ‫אפשרות‬
‫מסויימת‬ ‫בתרופה‬ ‫טיפול‬ ‫הדורשת‬ ‫מחייבת‬

69. 75
‫היענות‬ ‫שיפור‬
•‫מחיר‬
•‫מתן‬ ‫תדירות‬
•‫ובכתב‬ ‫בע"פ‬ ‫הוראות‬
•‫ת"ל‬ ‫מיעוט‬
•‫אלטרנטיבי‬ ‫טיפול‬
•,‫)קופסאות‬ ‫לזכור‬ ‫שיטות‬
‫ביקור‬ ,‫מסודרים‬ ‫בליסטרים‬
(‫במרפאה‬ ‫תכוף‬
•:‫קולגות‬ ‫בין‬ ‫פעולה‬ ‫שיתוף‬
‫רוקח‬ ,‫תזונאי‬

70. 76
‫היענות‬ ‫שיפור‬
‫החולה‬ ‫לימוד‬
•‫ל‬HTN‫)כאב‬ ‫סימפטומים‬ ‫אין‬ ‫בד"כ‬
(‫ראש‬
•‫לשליטה‬ ‫רק‬ ,‫לריפוי‬ ‫ניתן‬ ‫לא‬ ‫המצב‬
•‫כרוני‬ ‫הוא‬ ‫הטיפול‬
•‫ללא‬ ‫הטיפול‬ ‫את‬ ‫להפסיק‬ ‫אין‬
‫התייעצות‬
•‫טיפול‬ ‫חוסר‬ ‫של‬ ‫תופעות‬
•‫התרופות‬ ‫של‬ ‫ת"ל‬
•‫המשפחה‬ ‫עירוב‬
•‫עצמי‬ ‫ניתור‬

71. 77
‫על‬ ‫המשפיעים‬ ‫הפקטורים‬
‫הדם‬ ‫לחץ‬
•‫אינם‬ ‫ראשוני‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫ליתר‬ ‫שהגורמים‬ ‫מכיוון‬
‫למנגנון‬ ‫מכוון‬ ‫אינו‬ ‫התרופתי‬ ‫הטיפול‬ ,‫ברורים‬
,‫הגוף‬ ‫מערכות‬ ‫על‬ ‫השפעה‬ ‫ע"י‬ ‫אלא‬ ,‫ספציפי‬
‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫על‬ ‫בשליטה‬ ‫המשתתפות‬
•BP = CO X PR
•‫של‬ ‫פונקציה‬ ‫הוא‬ (‫ודיאסטולי‬ ‫)סיסטולי‬ ‫ל"ד‬
–:‫הלב‬ ‫תפוקת‬CO, Cardiac output‫בקצב‬ ‫תלוי‬ ,
‫הפעימה‬ ‫ובנפח‬ ‫הלב‬
–,‫פריפרית‬ ‫תנגודת‬ :‫ההיקפית‬ ‫התנגודת‬PR,
Peripheral resistance,‫הדם‬ ‫כלי‬ ‫התנגדות‬ ,
‫הדם‬ ‫לזרימת‬ ,‫עורקיקים‬ :‫יותר‬ ‫הקטנים‬ ‫במיוחד‬

72. 78
‫על‬ ‫המשפיעים‬ ‫הפקטורים‬
‫הדם‬ ‫לחץ‬
BP = Cardiac output X Peripheral resistance
Cardiac output = Heart Rate x Stroke Volume
‫ב‬ ‫בד"כ‬HTN‫נובעת‬ ‫והבעיה‬ ,‫תקינה‬ ‫הלב‬ ‫תפוקת‬ ‫ראשוני‬
‫של‬ ‫היצרות‬ ‫למעשה‬ ‫שהיא‬ ,‫ההיקפית‬ ‫בתנגודת‬ ‫מעליה‬
‫הקטנים‬ ‫העורקיקים‬

73. 79
BP = CO x PR
•‫חוסמי‬β
•‫סידן‬ ‫חוסמי‬-‫לא‬
‫דיהידרופירידינים‬
•‫משתנים‬
•‫חוסמי‬1α
•‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α
•‫על‬ ‫המשפיעות‬ ‫תרופות‬
Angiotensin-2 (ACEI,
ARB(‫רנין‬ ‫מעכבי‬ ,
•‫סידן‬ ‫חוסמי‬‫דיהידרופירידינים‬
•‫ישירים‬ ‫ואזודילטורים‬

74. 80
‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫להורדת‬ ‫הטיפול‬ ‫בחירת‬
‫לחץ‬ ‫להורדת‬ ‫מטיפול‬ ‫העיקרי‬ ‫הרווח‬
‫דם‬ ‫בלחץ‬ ‫הירידה‬ ‫עקב‬ ‫הוא‬ ‫הדם‬
‫סה‬ ‫פר‬

75. 81
‫התרופות‬ ‫בחירת‬
‫קימות‬5:‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫להורדת‬ ‫תרופות‬ ‫של‬ ‫עיקריות‬ ‫קבוצות‬
‫האנזים‬ ‫מעכבי‬ ,‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ ,‫תיאזידים‬ ‫משתנים‬
‫ביתא‬ ‫וחסמי‬ ,‫לאנגיוטנסין‬ ‫הרצפטור‬ ‫חוסמי‬ ,‫המהפך‬
‫לבד‬ ‫ביל"ד‬ ‫אחזקתי‬ ‫ולטיפול‬ ‫טיפול‬ ‫להתחלת‬ ‫שמתאימות‬
.‫בשילוב‬ ‫או‬

76. 82
Monotherapy versus combination
strategies
Choose between
If goal BP not achieved
If goal BP not achieved
Previous agent
at full dose
Switch to different
agent at low dose
Previous combination
at full dose
Add a third drug at
low dose
Two-to three-drug
combination at full dose
Full dose
monotherapy
Two-three drug combination
at full doses
Mild BP elevation
Low/moderate CV risk
Conventional BP target
Marked BP elevation
High/very CV high risk
Lower BP target
Single agent at low dose Two-drug combination at low dose

77. 83
‫התרופות‬ ‫בחירת‬
‫וההימנעות‬ ‫תרופות‬ ‫של‬ ‫בשילוב‬ ‫או‬ ‫מסוימת‬ ‫בתרופה‬ ‫הבחירה‬
:‫הבאים‬ ‫הגורמים‬ ‫את‬ ‫בחשבון‬ ‫לקחת‬ ‫צריכה‬ ‫מתרופה‬
‫בתרופה‬ ‫בשימוש‬ ‫החולה‬ ‫של‬ ‫האישי‬ ‫הנסיון‬
‫וגורמי‬ ‫קרדיווסקולריים‬ ‫סיכון‬ ‫גורמי‬ ‫על‬ ‫התרופה‬ ‫של‬ ‫ההשפעה‬
‫המסוים‬ ‫החולה‬ ‫של‬ ‫קרדיווסקולרית‬ ‫מחלה‬ ‫לפתח‬ ‫הסיכון‬
‫מחלה‬ ,‫קרדיווסקולרית‬ ‫מחלה‬ ,‫מטרה‬ ‫לאברי‬ ‫נזק‬ ‫של‬ ‫הנוכחות‬
‫מסוימת‬ ‫תרופות‬ ‫קבוצת‬ ‫של‬ ‫להעדפה‬ ‫שתגרום‬ ‫סוכרת‬ ‫או‬ ‫כליתית‬

78. 84
‫התרופות‬ ‫בחירת‬
•.‫מסוימת‬ ‫תרופות‬ ‫בקבוצת‬ ‫שימוש‬ ‫המגבילה‬ ‫הפרעות‬ ‫של‬ ‫נוכחות‬
•‫מחלה‬ ‫למצבי‬ ‫המשמשות‬ ‫תרופות‬ ‫בין‬ ‫לאינטרקציות‬ ‫האפשרות‬
‫אחרים‬
•‫שיקולי‬ ‫על‬ ‫בחשיבותם‬ ‫עולים‬ ‫אינם‬ ‫עלות‬ ‫שיקולי‬ .‫התרופות‬ ‫מחיר‬
. ‫החולה‬ ‫על‬ ‫וההגנה‬ ‫לתרופה‬ ‫הסבילות‬ ,‫תועלת‬
•.‫הענות‬ ‫לחוסר‬ ‫סיבה‬ ‫הן‬ ‫התרופות‬ ‫של‬ ‫לוואי‬ ‫תופעות‬
•‫להמשך‬ ‫צריכה‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫ירידת‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬24.‫שעות‬
•‫פשוט‬ ‫טיפולי‬ ‫שמשטר‬ ‫כיון‬ ‫ביום‬ ‫פעם‬ ‫התרופה‬ ‫את‬ ‫לתת‬ ‫עדיף‬
‫הענות‬ ‫מעודד‬

79. 85
‫לחץ‬ ‫ביתר‬ ‫לטיפול‬ ‫תרופות‬
‫דם‬ 1.‫משתנים‬
•‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
•‫אשלגן‬ ‫אוגרי‬ ‫משתנים‬
2.‫האוטונומית‬ ‫במערכת‬ ‫הפועלות‬ ‫תרופות‬
•‫חוסמי‬β
•‫חוסמי‬1α
•‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α
3.‫על‬ ‫המשפיעות‬ ‫תרופות‬Angiotensin-2
•ACEI
•ARB
•‫רנין‬ ‫מעכבי‬
•‫סידן‬ ‫חוסמי‬
•‫דיהידרופירידינים‬
•‫לא-דיהידרופירידינים‬
•‫ישירים‬ ‫ואזודילטורים‬

80. 86
‫משתנים‬
•,‫השתן‬ ‫נפח‬ ‫הגדלת‬ ‫ע"י‬ ‫מהגוף‬ ‫נוזלים‬ ‫הוצאת‬ ‫מגבירים‬
‫בבצקת‬ ‫לטיפול‬ ‫ומשמשים‬
•‫יוני‬ ‫הפרשת‬ ‫את‬ ‫אחרת‬ ‫או‬ ‫זו‬ ‫בצורה‬ ,‫מגבירים‬ ‫המשתנים‬ ‫מרבית‬
:‫)לדוגמא‬ ‫נתריורטיים‬ ‫גם‬ ‫נקראים‬ ‫הם‬ ‫ולכן‬ ,‫בשתן‬ ‫נתרן‬
(‫לולאה‬ ‫ומשתני‬ ‫תיאזידים‬
•‫הבצקת‬ ,‫עולה‬ ‫השתן‬ ‫נפח‬ ,‫מים‬ ‫יוצאים‬ ‫הנתרן‬ ‫יוני‬ ‫עם‬ ‫יחד‬
‫יורד‬ ‫הדם‬ ‫ולחץ‬ ,‫קטן‬ ‫הדם‬ ‫נפח‬ ,‫יורדת‬
•‫מורידה‬ ‫ולכן‬ ‫הפריפרית‬ ‫התנגודת‬ ‫את‬ ‫מקטינה‬ ‫הדם‬ ‫נפח‬ ‫הקטנת‬
‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬
•:‫שימושים‬
–HTN
–‫בצקת‬
–CHF
•‫הכלייתי‬ ‫בתפקוד‬ ‫לפגיעה‬ ‫גורמים‬ ‫המשתנים‬ ‫כל‬

81. 87
‫הפעולה‬ ‫מנגנון‬‫הפעולה‬ ‫מנגנון‬
‫בנפח‬ ‫ירידה‬
‫הפלסמה‬
) ‫הפעימה‬ ‫בנפח‬ ‫ירידה‬stroke
volume(
) ‫הלב‬ ‫בתפוקת‬ ‫ירידה‬Cardiac
output(
‫הדם‬ ‫בלחץ‬ ‫ירידה‬
‫תנגודת‬ ‫שמגדילים‬ ‫פיצוי‬ ‫מנגנוני‬ ‫הפעלת‬
‫היקפית‬
‫לרמה‬ ‫חוזר‬ ‫הפלסמה‬ ‫נפח‬
‫ההתחלתית‬
‫לרמה‬ ‫מתחת‬ ‫אל‬ ‫יורדת‬ ‫ההיקפית‬ ‫התנגודת‬

82. 88
1.‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
•Chlorthalidone ((Aquadone, Hygrotine
•Hydrochlorothiazide (Disothiazide, Essidrex)
•Indapamid (Pamid(
•Diazoxide (Hyperstat(
•Chlorothiazide (Chlorosal, Diuril)
•Metolazone (Zaroxolyn(

83. 89
1.‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
•,‫באבובית‬ ‫נתרן‬ ‫יוני‬ ‫של‬ ‫בחזרה‬ ‫הספיגה‬ ‫את‬ ‫מעכבים‬
•‫בשתן‬ ‫הפרשתם‬ ‫את‬ ‫מגבירים‬ ‫הם‬ ‫לכן‬
•‫עולה‬ ‫השתן‬ ‫נפח‬ ,‫המים‬ ‫יוצאים‬ ‫איתו‬ ‫ויחד‬
•‫קטן‬ ‫הדם‬ ‫נפח‬ ,‫יורדת‬ ‫הבצקת‬
•‫ולכן‬ ‫הפריפרית‬ ‫התנגודת‬ ‫את‬ ‫מקטינה‬ ‫הדם‬ ‫נפח‬ ‫הקטנת‬
‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬ ‫מורידה‬
•‫בהמשך‬ ‫אולם‬ ,‫הדם‬ ‫בנפח‬ ‫ירידה‬ ‫יש‬ ‫הטיפול‬ ‫בתחילת‬
‫כמעט‬ ‫חוזר‬ ‫הדם‬ ‫ונפח‬ ,‫מגיבים‬ ‫אנדוגניים‬ ‫פיצוי‬ ‫מנגנוני‬
‫נמוך‬ ‫נשאר‬ ‫הדם‬ ‫שלחץ‬ ‫בעוד‬ ,‫לקדמותו‬
•‫של‬ ‫הרפיה‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫נעשית‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫שהורדת‬ ,‫מניחים‬
‫הנתרן‬ ‫ברמות‬ ‫הקלה‬ ‫הירידה‬ ‫ע"י‬ ‫המושגת‬ ,‫עורקיקים‬
‫בגוף‬

84. 90
1.‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
•‫ב‬ ‫בטיפול‬ ‫משמשים‬HTN‫ובבצקת‬
•‫ותמותה‬ ‫תחלואה‬ ‫בהקטנת‬ ‫יעילות‬ ‫הוכיחו‬
•‫בבוקר‬ ‫ביום‬ ‫פעם‬ ‫ניתנים‬
•‫תוך‬ ‫מושג‬ ‫מלא‬ ‫אפקט‬3-4‫שבועות‬
•‫הזמן‬ ‫עם‬ ‫נעלמת‬ ‫בהשתנה‬ ‫העלייה‬
•‫ניתן‬ ‫התיאזידים‬ ‫ממשפחת‬ ‫יחידה‬ ‫בתרופה‬ ‫בטיפול‬
‫ב‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬ ‫להוריד‬10-15‫כספית‬ ‫מ"מ‬
•‫בהריון‬ ‫מתאימים‬ ‫אינם‬

85. 91
1.‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
‫תרופות‬ ‫עם‬ ‫בטיפול‬ ‫אותם‬ ‫לשלב‬ ‫ביותר‬ ‫מקובל‬
‫אחרות‬
:‫השילוב‬
1‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫הורדת‬ ‫יעילות‬ ‫את‬ ‫מגביר‬ .
2:‫ת"ל‬ ‫מקטין‬ .
•‫חוסמי‬α,‫רפלקסיבית‬ ‫נוזלים‬ ‫לצבירת‬ ‫גורמים‬
‫נוזלים‬ ‫מפרישים‬ ‫ותיאזידים‬
•,‫כפיצוי‬ ‫רנין‬ ‫בהפרשת‬ ‫לעליה‬ ‫גורמים‬ ‫תיאזידים‬
‫חוסמי‬ ‫עם‬ ‫טוב‬ ‫משתלבים‬ ‫הם‬ ‫ולכן‬β
•‫ואילו‬ ,‫להיפוקלמיה‬ ‫גורמים‬ ‫תיאזידים‬ACEI‫ו‬

86. 92
1: .‫תופעות‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
‫לוואי‬
‫היפוקלמיה‬
•‫נוצר‬ ‫יותר‬ ‫המרוחק‬ ‫בחלק‬ ,‫נתרן‬ ‫הפרשת‬ ‫הגברת‬ ‫של‬ ‫ההשפעה‬ ‫בגלל‬
.‫הנתרן‬ ‫את‬ ‫לשמור‬ ‫כדי‬ ‫ואשלגן‬ ‫נתרן‬ ‫יוני‬ ‫של‬ ‫מואץ‬ ‫שחלוף‬
•,‫עייפות‬ ,‫חולשה‬ :‫עצב-שריר‬ ‫פעילות‬ :‫היפוקלמיה‬ ‫של‬ ‫תופעות‬
‫שרירים‬ ‫וחולשת‬ ‫מפרקים‬ ‫כאב‬ ,‫ברגל‬ ‫התכווצות‬
•‫דיגוקסין‬ ‫ללוקחי‬ ‫סיכון‬
‫מטבולית‬ ‫בססת‬
•‫של‬ ‫השמירה‬ ‫בתהליך‬ ‫האשלגן‬ ‫יון‬ ‫עם‬ ‫מופרש‬ ‫מימן‬ ‫שיון‬ ‫מכך‬ ‫נובעת‬
‫נתרן‬
‫היפראוריצמיה‬
•‫בכליה‬ ‫הפרשה‬ ‫מנגנון‬ ‫אותו‬ ‫על‬ ‫תחרות‬
•) ‫שתן‬ ‫בחומצת‬ ‫עליה‬Uric acid‫להתקף‬ ‫לגרום‬ ‫נדיר‬ ‫באופן‬ ‫עלולה‬ (
) ‫שיגדון‬ ‫של‬Gaut‫מהווה‬ ‫אינה‬ ‫שיגדון‬ ‫של‬ ‫היסטוריה‬ ‫אולם‬ ,(CI

87. 93
1: .‫תופעות‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
‫לוואי‬ ‫היפר-גליקמיה‬
•‫מהווה‬ ‫אינה‬ ‫סוכרת‬CI
‫היפרכולסטרמיה‬
•‫וטריגליצרידים‬ ‫כולסטרול‬ ‫ברמות‬ ‫עליה‬
•‫הטוענים‬ ‫יש‬ ‫במנה‬ ‫תלויים‬ ‫אינם‬ ‫בשומנים‬ ‫השינויים‬
‫רק‬ ‫שיקול‬ ‫תהווה‬ ‫הזו‬ ‫התופעה‬ ‫זמניים‬ ‫הללו‬ ‫שהשינויים‬
‫משמעותית‬ ‫דיסליפידמיה‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬
‫היפרקלצמיה‬
•‫סידן‬ ‫של‬ ‫החוזרת‬ ‫הספיגה‬ ‫את‬ ‫מגבירים‬
•‫בדרכי‬ ‫סידן‬ ‫אבני‬ ‫עם‬ ‫ובחולים‬ ‫באוסטיאופורוזיס‬ ‫שימוש‬
‫השתן‬

88. 94
1: .‫תופעות‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
‫לוואי‬
‫היפומגנזיה‬
•‫בשתן‬ ‫מגנזיום‬ ‫הפרשת‬ ‫מגבירים‬
•,‫שרירים‬ ‫חולשת‬ ,‫שרירים‬ ‫רעד‬ :‫היפו-מגנזמיה‬ ‫של‬ ‫סימנים‬
,‫בלב‬ ‫הולכה‬ ‫הפרעות‬ ,‫פרכוסים‬ ,‫נימול‬ ‫תחושת‬ ,‫יציבות‬ ‫חוסר‬
‫קצב‬ ‫הפרעות‬
‫היפונתרמיה‬
•‫ולעקוב‬ ,‫בייסליין‬ ‫בדיקות‬ ‫לקחת‬ ‫יש‬
•‫ב‬ ‫וירידה‬ ,‫רנין‬ ‫ברמות‬ ‫עליה‬GFR(‫הגלומרולרי‬ ‫הסינון‬ ‫)קצב‬
‫פוטוסנסטיביות‬

89. 95
1: .‫תופעות‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
‫לוואי‬
•‫היפוקלמיה‬
•‫היפראוריצמיה‬
•‫היפר-גליקמיה‬
•‫היפרכולסטרמיה‬
•‫היפרקלצמיה‬
•‫היפומגנזיה‬
•‫היפונתרמיה‬

90. 96
1: .‫תופעות‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
‫לוואי‬
‫הביוכימיות‬ ‫הלוואי‬ ‫תופעות‬
•‫לטיפול‬ ‫הראשון‬ ‫בחודש‬ ‫מתייצבות‬
•‫אורית‬ ‫חומצה‬ ,‫גלוקוז‬ ,‫לאשלגן‬ :‫הניתור‬
‫בדם‬ ‫ושומנים‬
•‫הנמוכים‬ ‫במינונים‬ ‫יותר‬ ‫קטנות‬ :‫במנה‬ ‫תלויות‬
•‫תזונה‬ ‫בעזרת‬ ‫עליהם‬ ‫לשלוט‬ ‫ניתן‬

91. 97
1: .‫עדיפות‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
•CHF
•‫בצקות‬
•‫שילובים‬

92. 98
1: .‫מצבים‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
‫בעייתיים‬
:‫זהירות‬
•‫דיס-ליפידמיה‬
•‫סוכרת‬
•‫גאוט‬
:‫קונטא-אינדיקציות‬
•RF(‫ברמות‬ ‫עליה‬ ‫בגלל‬
‫ב‬ ‫וירידה‬ ,‫רנין‬GFR)
•CrCl<30ml/min
‫לתת‬ ‫ניתן‬ ‫כן‬Metolasone
‫ו‬Indapamide‫אי‬ ‫עד‬
‫קשה‬ ‫ספיקה‬
•‫הריון‬

93. 99
1.‫תיאזיד‬ ‫משתני‬
•Metolazone (Zaroxolyn)
•‫יותר‬ ‫פוטנטי‬
•Chlorthalidone ((Aquadone, Hygrotine
•‫מהידרוכלורותיאזיד‬ ‫יותר‬ ‫פוטנטי‬ . ‫פעולה‬ ‫ארוך‬
•Indapamid (Pamid)
•‫במערכת‬ ‫בחלקו‬ ‫מופרש‬ ,‫כמותו‬ ‫פועל‬ ‫אך‬ ‫תיאזיד‬ ‫ממש‬ ‫אינו‬
‫ב‬ ‫גם‬ ‫ויעיל‬ ,‫כליות‬ ‫לחולי‬ ‫מסוכן‬ ‫פחות‬ ‫ולכן‬ ,‫העיכול‬RF
•‫ב‬ ‫בטיפול‬ ‫משמש‬RF‫פורוסאמיד‬ ‫עם‬ ‫בשילוב‬ ,
•Diazoxide (Hyperstat)
•‫בעבר‬ ‫ושימש‬ ‫ל"ד‬ ‫בהורדת‬ ‫יעיל‬ ,‫משתן‬ ‫אינו‬ ‫אך‬ ‫תיאזיד‬
‫בדם‬ ‫הסוכר‬ ‫רמת‬ ‫ולהעלאת‬ ‫משבר‬ ‫במצבי‬

94. 100
2.‫אשלגן‬ ‫אוגרי‬ ‫משתנים‬
•Amiloride ( Kaluril*- ‫עם‬ ‫בשילוב‬HCTZ)
•Triamteren
‫אלדוסטרון‬ ‫להורמון‬ ‫אנטאגוניסטים‬
•Spironolactone (Aldactone, Aldospirone(
•Eplerenone (Inspra)

95. 101
2.‫אשלגן‬ ‫אוגרי‬ ‫משתנים‬
•‫מינרלוקורטיקואיד‬ ‫הוא‬ ‫אלדוסטרון‬
•‫באבובית‬ ‫אשלגן‬ ‫והפרשת‬ ‫ומים‬ ‫נתרן‬ ‫לאגירת‬ ‫גורם‬
.‫המאספת‬
•Spironolactone‫לאלדוסטרון‬ ‫אנטאגוניסט‬ ‫הוא‬
•‫אשלגן‬ ‫ולאגירת‬ ‫ומים‬ ‫נתרן‬ ‫להפרשת‬ ‫גורם‬ ‫הוא‬ ‫לכן‬
•‫סטרואידלי‬ ‫כימי‬ ‫מבנה‬
•‫בעד‬ ‫גינקומסטיאה‬ ‫של‬ ‫ת"ל‬10%.‫מהחולים‬
•Eplerenone‫לגינקומסטיאה‬ ‫גורם‬ ‫לא‬

96. 102
‫לאלדוסטרון‬ ‫אנטגוניסטים‬
•‫להיפרקלמיה‬ ‫מוגבר‬ ‫סיכון‬ ‫עקב‬‫התוית‬ ‫קימת‬
‫לתת‬ ‫נגד‬EPLERENONE‫עם‬ ‫בחולים‬
CrCl<50mL/min
•‫להיפרקלמיה‬ ‫לגרום‬ ‫עלולים‬ :‫לוואי‬ ‫תופעות‬
‫במעכבי‬ ‫בנוסף‬ ‫המטופלים‬ ‫בחולים‬ ‫ביחוד‬
‫לאנגיוטנסין‬ ‫הרצפטור‬ ‫חוסמי‬ ,‫המהפך‬ ‫האנזים‬
.‫אשלגן‬ ‫תוספי‬ ‫או‬

97. 103
2.‫אשלגן‬ ‫אוגרי‬ ‫משתנים‬
•‫עולה‬ ‫בדם‬ ‫רמתו‬ ‫ולכן‬ ,‫בשתן‬ ‫אשלגן‬ ‫יוני‬ ‫הפרשת‬ ‫מפחיתים‬
•‫משל‬ ‫)פחות‬ ‫בינוני‬ ‫אנטיהיפרטנסיבי‬ ‫אפקט‬ ‫בעלי‬
(‫תיאזידים‬
•‫ופתחו‬ ‫במשתן‬ ‫שטופלו‬ ‫לחולים‬ ‫כתוספת‬ ‫משמשים‬
‫היפוקלמיה‬
•‫)תיאזידים‬ ‫הנתריורתיים‬ ‫כמו‬ ‫בצקת‬ ‫בהורדת‬ ‫יעילים‬ ‫אינם‬
(‫לולאה‬ ‫ומשתני‬
•‫כליות‬ ‫מחלת‬ :‫זהירות‬
•‫מעכבי‬ ‫עם‬ ‫בשילוב‬ ‫ביחוד‬ ‫להיפרקלמיה‬ ‫לגרום‬ ‫עלולים‬
‫תוספי‬ ‫או‬ ‫לאנגיוטנסין‬ ‫הרצפטור‬ ‫חוסמי‬ ,‫המהפך‬ ‫האנזים‬
.‫אשלגן‬

98. 104
‫לולאה‬ ‫משתני‬
•Furosemide( Fusid)–
•‫של‬ ‫העולה‬ ‫בחלק‬ ‫וכלוריד‬ ‫נתרן‬ ‫של‬ ‫חוזרת‬ ‫ספיגה‬ ‫מעכב‬
.‫המרוחקת‬ ‫ובאבובית‬ ‫הנלה‬ ‫לולאת‬
•.‫לילית‬ ‫השתנה‬ ‫למנוע‬ ‫בכדי‬ ‫בבוקר‬ ‫המשתן‬ ‫את‬ ‫לתת‬
•-‫ב‬ ‫ירידה‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫דרושים‬ ‫גבוהים‬ ‫מינונים‬GFR‫או‬
.‫לבבית‬ ‫ספיקה‬ ‫אי‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬
•,‫היפוקלצמיה‬ ,‫היפומגנזמיה‬ ,‫היפוקלמיה‬ :‫לוואי‬ ‫תופעות‬
.‫היפראורצמיה,היפוכלורמיה‬

99. 105
‫במערכת‬ ‫הפועלות‬ ‫תרופות‬
‫האוטונומית‬
•‫חוסמי‬β
•‫חוסמי‬1α
•‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α

100. 106
‫חוסמי‬
•Bisoprolol (Concor,
Cardioloc)
•Esmolol (Brevibloc)
•Sotalol (Sotalex, Sotacor)
•Timolol (Tiloptic, Nyolol)
•Labetalol (Trandate)
•Carvedilol (Dimitone)
•Betaxolol (Kerlone)
•Butoxamine
•Propranolol (Deralin, Prolol,
Inderal)
•Oxprenolol (Trasicor,
Tevacor)
•Nadolol (Corgard)
•Pindolol (Visken, Pinden)
•Atenolol (Normiten, Aponorm,
Normalol)
•Metoprolol (Lopressor,
Neobloc)
•Acetbutolol (Sectral)

101. 107
‫רצפטורים‬
•‫איברים‬ ‫במספר‬ ‫שונה‬ ‫באופן‬ ‫ומרוכזים‬ ‫בגוף‬ ‫מפוזרים‬
.‫ורקמות‬
•1β‫סטימולציה‬ .‫ובכליה‬ ‫בלב‬ ‫נמצאים‬ ‫רצפטורים‬
‫שלו‬ ‫הכיווציות‬ ‫את‬ ,‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫את‬ ‫מגבירה‬ ‫שלהם‬
‫רנין‬ ‫.ושחרור‬
•‫רצפטורי‬2β‫חלק‬ ‫שריר‬ ,‫לבלב‬ ,‫ריאות‬ ,‫בכבד‬ ‫נמצאים‬
‫גורמת‬ ‫שלהם‬ ‫סטימולציה‬ .‫בארתריולות‬
‫שחרור‬ ‫מתווכים‬ ‫בנוסף‬ .‫וואזודילטציה‬ ‫לברונכודילטציה‬
.‫וגליקוגנוליזה‬ ‫אינסולין‬

102. 108
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
1‫ל"ד‬ ‫הורדת‬ .
•‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מרחיבים‬ ‫אינם‬ ‫הם‬
•:‫פעולתם‬
•1‫של‬ ‫חסימה‬ .1β‫ועצמת‬ ‫קצב‬ ‫את‬ ‫מחלישה‬ :
.‫הלב‬ ‫תפוקת‬ ‫את‬ ‫מקטינים‬ ‫הלב‬ ‫כיווץ‬
•2‫בכליה‬ ‫רנין‬ ‫הפרשת‬ ‫הפחתת‬ .
•‫ת"ל‬ ‫וגם‬ ‫שימוש‬

103. 109
‫חוסמי‬‫סלקטיביים‬
•‫לרצפטורים‬ ‫יותר‬ ‫גדולה‬ ‫אפיניות‬1β
•‫רצפטורי‬ ‫גם‬ ‫חוסמים‬ ‫גדולים‬ ‫במינונים‬2β
•‫ברונכוספסטית‬ ‫מחלה‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫יותר‬ ‫בטוחים‬
‫וסוכרת‬
•.‫ביל"ד‬ ‫לטיפול‬ ‫מועדפים‬ ‫בד"כ‬

104. 110
‫חסמי‬‫אינטרינסית‬ ‫פעילות‬ ‫בעלי‬
‫סימפטומימטית‬
•‫לרצפטורי‬ ‫חלקיים‬ ‫אגוניטים‬
•‫את‬ ‫מקטינים‬ ‫לא‬ ,‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫את‬ ‫מאיטים‬ ‫לא‬
‫הדם‬ ‫זרימת‬ ‫את‬ ‫מפחיתים‬ ‫ולא‬ ‫הלב‬ ‫תפוקת‬
‫הפריפרית‬
•‫לב‬ ‫התקף‬ ‫לאחר‬ ‫בחולים‬ ‫לשימוש‬ ‫אסורים‬
.‫קורונרית‬ ‫למחלה‬ ‫בסיכון‬ ‫וחולים‬

105. 111
‫חסמי‬‫וחסמי‬α
•CARVEDILOL‫אי‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫תמותה‬ ‫מפחית‬
‫במשתנים‬ ‫המטופלים‬ ‫סיסטולית‬ ‫לב‬ ‫ספיקת‬
‫המהפך‬ ‫האנזים‬ ‫ובמעכבי‬
•‫רצפטורי‬ ‫של‬ ‫נוספת‬ ‫חסימה‬α‫להחמיר‬ ‫יכולה‬
‫של‬ ‫לוואי‬ ‫תופעת‬ ‫עוד‬ORTHOSTATIC
HYPOTENSION

106. 112
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
2‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫האטת‬ .
•‫שלילי‬ ‫כרונוטרופי‬ ‫אפקט‬
•‫האטת‬ ,‫בלב‬ ‫החשמלית‬ ‫ההולכה‬ ‫האטת‬
‫ה‬ ‫בקשרית‬ ‫ההולכה‬AV
•‫מסוימות‬ ‫קצב‬ ‫בהפרעות‬ ‫לטיפול‬ ‫משמש‬
•‫ברדיקרדיה‬ ‫של‬ ‫לוואי‬ ‫תופעת‬
•CI‫כמו‬ ‫מסוימות‬ ‫קצב‬ ‫בהפרעות‬AV-Block

107. 113
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
3‫הלב‬ ‫התכווצות‬ ‫עצמת‬ ‫הקטנת‬ .
•‫שלילי‬ ‫אינוטרופי‬ ‫אפקט‬
•‫ה‬ ‫של‬ ‫העבודה‬ ‫עומס‬ ‫הקטנת‬♥
•‫ב‬ ‫לטיפול‬ ‫משמש‬IHD‫הקטנת‬ :‫באוטם‬ ‫ולטיפול‬
‫ה‬ ‫בשריר‬ ‫האוטם‬ ‫שטח‬♥‫והארכת‬ ‫חוזר‬ ‫אוטם‬ ‫מניעת‬ ,
‫חיים‬
•‫מ‬ ‫ותמותה‬ ‫תחלואה‬ ‫בהקטנת‬ ‫יעילות‬ ‫הוכיחו‬HTN
‫ו‬IHD
•‫או‬ ‫החמרה‬ , ‫לב‬ ‫ספיקת‬ ‫באי‬ ‫בעייתי‬ :‫זאת‬ ‫לעומת‬
‫של‬ ‫חשיפה‬CHF‫ב‬ ‫בעיקר‬ ,CHF‫מבעיה‬ ‫הנגרם‬
‫סיסטולית‬
•‫כמו‬ ,‫אנטי-אריתמיים‬ ‫עם‬ ‫בשילוב‬ ‫מוחמר‬Quinidine

108. 114
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
4‫הסימפונות‬ ‫של‬ ‫הרפיה‬ ‫מניעת‬ .
•.‫חסימתית‬ ‫ריאתית‬ ‫במחלה‬ ‫החמרה‬
•‫הלא-סלקטיביים‬ ‫בחוסמים‬ ‫בעיקר‬

109. 115
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
5‫תלות‬ .
•‫פתאומית‬ ‫בהפסקה‬ ‫גמילה‬ ‫סימני‬
•½ ‫ש‬ ‫ככל‬t‫גבוהה‬ ‫הגמילה‬ ‫סימני‬ ‫עצמת‬ ,‫קצר‬
•‫וטאכיקרדיה‬ ‫יל"ד‬ ,‫לאפקט‬ ‫הפוך‬ :‫הביטוי‬
•‫במינון‬ ‫לרדת‬ ‫ויש‬ ,‫בפתאומיות‬ ‫טיפול‬ ‫להפסיק‬ ‫אין‬
‫בהדרגה‬
•‫בלתי‬ ‫לתעוקה‬ ‫לגרום‬ ‫עלולה‬ ‫פתאומית‬ ‫הפסקה‬
‫גבוה‬ ‫בסיכון‬ ‫בחולים‬ ‫ולמוות‬ ‫לב‬ ‫התקף‬ ,‫יציבה‬
.‫קורונרית‬ ‫למחלה‬

110. 116
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
6‫וחולשה‬ ‫עייפות‬ .
•‫ברגליים‬ ‫בעיקר‬
•‫הטיפול‬ ‫בתחילת‬ ‫בעיקר‬

111. 117
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
7‫חרדה‬ ‫תסמיני‬ ‫מניעת‬ .
•‫מטיסות‬ ‫ופחד‬ ‫בחינה‬ ‫פחד‬ ,‫במה‬ ‫פחד‬ ‫בעיקר‬
8‫גמילה‬ ‫תסמיני‬ ‫מניעת‬ .
•‫מאלכוהול‬

112. 118
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
9‫היפר-תירואיד‬ ‫של‬ ‫תסמינים‬ ‫דיכוי‬ .
•‫סימנים‬ ‫מיסוך‬
•‫הבעיה‬ ‫של‬ ‫גילוי‬ ‫למנוע‬ ‫עלולים‬
•‫זמני‬ ‫טיפול‬

113. 119
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
10‫ב‬ ‫תופעות‬ .CNS
•‫בשינה‬ ‫הפרעות‬ ‫סיוטים‬ ,‫סחרחורת‬ ,‫בלבול‬
) '‫'חיים‬ ‫וחלומות‬Vivid‫לילה‬ ‫סיוטי‬ :(
•(‫שכיח‬ ‫)לא‬ ‫דיכאון‬
•‫ימים‬ ‫מספר‬ ‫אחרי‬ ‫בד"כ‬ ‫חולפים‬

114. 120
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
11‫העין‬ ‫נוזל‬ ‫ייצור‬ ‫הפחתת‬ .
•‫בגלאוקומה‬ ‫כטיפול‬ ‫משמשים‬

115. 121
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
12‫'רעד‬ ‫מניעת‬ .β'
•‫ב‬ ‫טיפול‬Essential Tremor
•‫לייצוב‬ ,‫למטרה‬ ‫קליעה‬ ‫כמו‬ ‫בספורט‬ ‫לרעה‬ ‫שימוש‬
‫הידיים‬

116. 122
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
13‫בסרום‬ ‫גלוקוז‬ ‫ברמת‬ ‫עליה‬ .
•‫סוכרת‬ ‫של‬ ‫החמרה‬
•‫סוכרת‬ ‫לפתח‬ ‫בסיכוי‬ ‫עליה‬
•‫סוג‬ ‫בסוכרת‬1‫סוג‬ ‫בסוכרת‬ ,‫להיפוגלקימיה‬ ‫גורמים‬2‫גורמים‬
.‫להיפרגליקמיה‬
14‫היפוגליקמיה‬ ‫סימני‬ ‫מיסוך‬ .
•‫בסוכרת‬ ‫חלקית‬ ‫קונטרא-אינדיקציה‬
•‫באינסולין‬ ‫התלויה‬ ‫סוכרת‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫בעיקר‬
•‫סלקטיבי‬ ‫לחוסם‬ ‫עדיפות‬ ‫קיימת‬ ‫צורך‬ ‫יש‬ ‫אם‬
•‫של‬ ‫סימנים‬ ‫לגבי‬ ‫החולה‬ ‫את‬ ‫וללמד‬ ‫גלוקוז‬ ‫לנתר‬ ‫יש‬ ‫במתן‬
‫היפוגליקמיה‬

117. 123
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
15‫מטבוליזם‬ ‫עיכוב‬ .
•‫וליפוליזה‬ ‫גליקוגנוליזה‬ ‫עיכוב‬
16‫השומנים‬ ‫בפרופיל‬ ‫הרעה‬ .
•‫דיסליפידמיה‬ ‫החמרת‬
•‫ברמות‬ ‫עליה‬TG‫ברמות‬ ‫וירידה‬HDL
•‫קלינית‬ ‫משמעות‬ ‫ובעלי‬ ‫זמניים‬ ‫לרוב‬ ‫הללו‬ ‫האפקטים‬
‫קטנה‬
•‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫קונטרא-אינדיקציה‬ ‫אינם‬ ‫הם‬
‫השומנים‬ ‫רמת‬ ‫אחר‬ ‫לעקוב‬ ‫יש‬ ‫אולם‬ ,‫דיסליפידמיה‬
‫בדם‬

118. 124
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
17‫דם‬ ‫כלי‬ ‫הרפיית‬ ‫מניעת‬ .
18‫פריפרית‬ ‫וסקולרית‬ ‫מחלה‬ ‫של‬ ‫החמרה‬ .
•‫היקפיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מחלות‬PVD
•‫דם‬ ‫כלי‬ ‫של‬ ‫הרפיה‬ ‫מניעת‬ ‫בגלל‬
•‫ובמינונים‬ ‫בלא-סלקטיביים‬ ‫בעייתי‬ ‫יותר‬
‫גבוהים‬

119. 125
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
19‫בפאוכרומוציטומה‬ ‫מהטיפול‬ ‫חלק‬ .
•‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫מתן‬ ‫אחרי‬ ‫רק‬ ‫ניתנים‬
•‫טיפול‬ ‫ללא‬ ‫בפיאוכרומוציטומה‬ ‫במתן‬ ‫אסורים‬
‫בחוסמי‬

120. 126
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
20‫אין-אונות‬ .
21‫בכליה‬ ‫רנין‬ ‫הפרשת‬ ‫הפחתת‬ .
•‫אשלגן‬ ‫ברמות‬ ‫עליה‬ ‫כרוני‬ ‫בטיפול‬

121. 127
‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬
22‫הידיים‬ ‫בכפות‬ ‫הזעה‬ ‫מניעת‬ .
23‫מיגרנה‬ ‫מניעת‬ .
24‫לאורטוסטאטיזם‬ ‫גורמים‬ ‫לא‬ .
•‫בקשישים‬ ‫בעיקר‬ ‫יתרון‬
25‫נמוכה‬ ‫עלות‬ .

122. 128
‫חוסמי‬ ‫בין‬ ‫הבדלים‬β
1.‫החיים‬ ‫מחצית‬ ‫זמן‬
2.‫ל‬ ‫סלקטיביות‬1β
3.‫חוסמי‬1α (Labetolol, Carvedilol(
4.‫בשומן‬ ‫מסיסות‬
5.) ‫אינטרינזית‬ ‫סימפטומימטית‬ ‫פעילות‬ISA(
6.‫ב‬ ‫טיפול‬CHF

123. 129
‫חוסמי‬ ‫בין‬ ‫השוואה‬
½t
(h(
‫ל‬ ‫סלקטיביות‬1
β
ISA ‫מסיסות‬
‫בשומן‬
‫ב‬ ‫יעילות‬
CHF
‫הערות‬
‫נוספות‬
Propranolol 3-5 - - + - ‫טיפוס‬ ‫אב‬
Oxprenolol - + -
Nadolol 20-24 - - - -
Pindolol 3-4 - + - -
Atenolol 6-7 + - - -
Metoprolol 3-7 + - -/+ +
Acetbutolol 3-4 + + - -
Bisoprolol 9-12 + - - +
Esmolol 0.15 + - - -
Sotalol 12 - - - -
Timolol 4 - - -/+ - ‫עיניים‬ ‫טיפות‬
Labetolol - - ‫גם‬ ‫חוסם‬1
αCarvedilol - + ‫גם‬ ‫חוסם‬1
αBetaxolol +
Butoxamine 2β‫בלבד‬ ‫בלבד‬ ‫מחקרי‬

124. 130
‫חוסמי‬α
•Alfuzosin (Xatral)
•Doxazocin (Cardura, Cadex, Doxaloc)
•Phenoxybenzamine (Dibenillin)
•Prazocin (Hypotens, Minipress)
•Tamsulosin (Omnic)
•Terazocin (Hytrin)

125. 131
‫חוסמי‬α
•:‫השפעה‬
–‫שריר‬ ‫על‬ ‫קטכולאמינים‬ ‫של‬ ‫ההשפעה‬ ‫את‬ ‫מעכבים‬
‫להרחבת‬ ‫גורמים‬ ‫וכך‬ ‫הפריפריים‬ ‫הדם‬ ‫בכלי‬ ‫חלק‬
.‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫ולהורדת‬ ‫דם‬ ‫כלי‬
–‫השתן‬ ‫שלפוחית‬ ‫של‬ ‫הסוגר‬ ‫להרפיית‬ ‫גורמים‬
•‫בחוסמי‬ ‫השימוש‬α‫מוגבל‬ ‫סלקטיביים‬ ‫לא‬
‫ה‬ ‫על‬ ‫בעיקר‬ ,‫ת"ל‬ ‫ריבוי‬ ‫בגלל‬♥

126. 132
‫חוסמי‬α
•‫מסוג‬ ‫אדרנרגיים‬ ‫רצפטורים‬1α‫גורמים‬
‫דם‬ ‫כלי‬ ‫לכיווץ‬
•‫ומורידה‬ ‫הדם‬ ‫כלי‬ ‫את‬ ‫מרפה‬ ‫שלהם‬ ‫חסימה‬
‫ל"ד‬
•‫מאשר‬ ‫יותר‬ ‫בעמידה‬ ‫ל"ד‬ ‫מוריד‬ ‫כזה‬ ‫טיפול‬
‫הסימפתטי‬ ‫הטונוס‬ ‫שבעמידה‬ ‫מאחר‬ ,‫בשכיבה‬
‫יותר‬ ‫גבוה‬
•‫ב‬ ‫בטיפול‬HTN‫בחוסמים‬ ‫רק‬ ‫משתמשים‬
‫ל‬ ‫ספציפיים‬1α

127. 133
‫חוסמי‬α
:‫שימוש‬
•‫ב‬ ‫טיפול‬HTN‫ההשפעה‬ ‫מניעת‬ ‫ידי‬ ‫)על‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫הרחבת‬ :
(‫דם‬ ‫כלי‬ ‫לכיווץ‬ ‫קטכולאמינים‬ ‫של‬
•‫של‬ ‫בתסמינים‬ ‫טיפול‬BPH‫אלפא‬ ‫רצפטורים‬ ‫חוסמים‬ :1
‫ולהפחתת‬ ‫להרפיה‬ ‫וגורמים‬ ‫הערמונית‬ ‫על‬ ‫אדרנרגים‬
‫השתן‬ ‫בזרימת‬ ‫התנגודת‬
•‫חלק‬ ‫שריר‬ ‫הרפיית‬ :‫באימפוטנציה‬ ‫בטיפול‬
•‫החומר‬ ‫של‬ ‫מקומית‬ ‫הזרקה‬Phentolamine -1 α‫עם‬ ‫יחד‬
Papaverine‫לזקפה‬ ‫גורמת‬ ,‫חלק‬ ‫שריר‬ ‫שמרפה‬ ,
•‫המפרישים‬ ‫תאים‬ ‫של‬ ‫ממאיר‬ ‫גידול‬ :‫פיאוכרומוציטומה‬
‫קטכולאמינים‬

128. 134
‫דם‬ ‫כלי‬ ‫הרחבת‬
:‫ת"ל‬
•,‫אורטוסטטיזם‬"Postural hypotension"
•‫רפלקסיבית‬ ‫טאקיקרדיה‬"Reflex tachycardia"
•‫ראש‬ ‫כאב‬
•‫בצקת‬ ,‫נוזלים‬ ‫אגירת‬
•,‫עילפון‬ ,‫חולפת‬ ‫סחרחורת‬ -‫הראשונה‬ ‫המנה‬ ‫תופעת‬
‫סינקופה‬ ,‫פלפיטציות‬1-3‫המנה‬ ‫ממתן‬ ‫שעות‬
.‫הראשונה‬
•‫דיכאון‬ ,‫בעתה‬ ‫חלומות‬ ,‫חולשה‬
•‫זיקפה‬

129. 135
‫חוסמי‬α
‫ל"ד‬ ‫ביתר‬ ‫בטיפול‬
•‫ורידים‬ ‫מאשר‬ ‫יותר‬ ‫עורקים‬ ‫מרחיבים‬
•‫לוקח‬ ‫אולם‬ ‫שבועיים‬ ‫תוך‬ ‫מורגש‬ ‫ההיפוטנסיבי‬ ‫האפקט‬
4-8‫המלא‬ ‫האפקט‬ ‫להשגת‬ ‫עד‬ ‫שבועות‬
•‫מטבוליות‬ ‫לת"ל‬ ‫גורמים‬ ‫אינם‬
•:‫עדיפות‬
–Bladder outlet obstruction
–Benign prosthatic hypertrophy
•:‫זהירות‬
–IHD: ‫פרוגנוזה‬ ‫מחמירים‬ALLHAT- ‫אי‬ ‫של‬ ‫באירועים‬ ‫עליה‬
‫לב‬ ‫.ספיקת‬

130. 136
‫רצפטורים‬ ‫חוסמי‬1α
•‫ביל"ד‬ ‫בטיפול‬ ‫כמונותרפיה‬ ‫משמשים‬ ‫לא‬
•‫השנה‬ ‫לפני‬ ‫לתת‬ ‫יש‬ ‫הראשונה‬ ‫המנה‬ ‫את‬
•‫קשישים‬ ‫בחולים‬ ‫להזהר‬ ‫יש‬

131. 137
‫חוסמי‬α
•Phentolamine (Regitin)
•‫חוסם‬α1‫ו‬α2
•‫בהזרקה‬
•‫אימפוטנציה‬ ,‫פיאוכרומוציטומה‬ :‫שימוש‬
‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מחלות‬ ,‫שתן‬ ‫במתן‬ ‫הפרעות‬ ,(‫)מקומי‬

132. 138
‫חוסמי‬α
•Phenoxybenzamine (Dibenyline)
•‫חוסם‬α1‫סלקטיבי‬
•‫פעולה‬ ‫וארוך‬ ‫הפיך‬ ‫לא‬
•‫שתן‬ ‫במתן‬ ‫הפרעות‬ ,‫פיאוכרומוציטומה‬ :‫שימוש‬
•,‫תאים‬ ‫של‬ ‫ממאיר‬ ‫גידול‬ :‫פאוכרומוציטומה‬
‫המפרישים‬.‫קטכולאמינים‬

133. 139
‫חוסמי‬α
•‫חוסמי‬α1‫והפיכים‬ ‫סלקטיביים‬
•Prazosin (Hypotens, Minipress)
–‫ניתן‬ ,‫ביל"ד‬ ‫לטיפול‬x2‫או‬x3‫ביום‬
•Doxazosin (Cardoral, Cardura, Cadex,
Doxaloc)
–‫שתן‬ ‫במתן‬ ‫הפרעות‬ ,‫יל"ד‬
–‫פעולה‬ ‫ארוך‬ + ‫סלקטיבי‬
•Alfuzocin (Xatral)‫ב‬ ‫לטפול‬ ‫-משמש‬BPH
•Terazocin (Hytrin)‫ביל"ד‬ ‫לטפול‬ ‫משמש‬

134. 140
‫חוסמי‬α
•Tamsulozin (Omnic)
•‫לרצפטורים‬ ‫סלקטיבי‬α1-‫הגניטו‬ ‫במערכת‬
‫אורינרית‬
•‫להורדת‬ ‫משמש‬ ‫לא‬ ,‫ואזודליטורי‬ ‫אפקט‬ ‫פחות‬
‫ל"ד‬
•‫ב‬ ‫לטיפול‬ ‫רק‬ ‫משמש‬BPH

135. 141
‫חוסמי‬α
•Labetolol (Trandate)
•‫גם‬ ‫חוסם‬β
•‫בהזרקה‬ ‫רק‬
•‫פיאוכרומוציטומה‬ ,‫יל"ד‬ ‫משבר‬ :‫ב‬ ‫לטיפול‬

136. 142
‫חוסמי‬α
•Yohimbine (Tesopalmed)
•‫חוסם‬α2
•‫באימפוטנציה‬ ‫לטיפול‬

137. 143
‫חוסמי‬α
‫סלקטיביות‬ ‫פעולה‬ ‫משך‬ ‫מינונים‬ ‫מסחרי‬ ‫שם‬ ‫גנרי‬ ‫שם‬
α1 ‫קצר‬ 2.5mg, 5mg
SR, 10mg XL
Xatral Alfuzosin
α1 ‫ארוך‬ 1mg, 2mg, 4mg Cardura,
Cadex,
Doxaloc
Doxazocin
α1+ α2 10mg Dibenillin Phenoxyben
zamine
α1 ‫קצר‬ 1mg, 2mg, 5mg Hypotens,
Minipress
Prazocin
α1‫במערכת‬
-‫הגניטו‬
‫אורינרית‬
‫ארוך‬ 0.4mg Omnic Tamsulosin
α1 ‫ארוך‬ 1mg, 2mg,
5mg, 10mg
Hytrin Terazocin

138. 144
‫חוסמי‬α
‫מינון‬BPH ‫מינון‬HTN ‫מסחרי‬ ‫שם‬ ‫גנרי‬ ‫שם‬
2.5mg x3/x4
5mg SR x2
10mg XR x1/day
10-20mg/day
Max: 20mg x4
Xatral Alfuzosin
1-8mg/day 1-16mg/day Cardura,
Cadex,
Doxaloc
Doxazocin
10-20mg/day Not indicated Dibenillin Phenoxyben
zamine
0.5-2mg x2/day 2-5mg x3/day Hypotens,
Minipress
Prazocin
0.4-0.8mg/day Not indicated Omnic Tamsulosin
2-10mg/day 1-40mg/day Hytrin Terazocin

139. 145
‫חוסמי‬α
BPH : Percentage
Increase of Peak Flow
Rate from Baseline
(minus placebo, %
increase)
BPH: Percentage
Decrease of Symptom
Scores from
Baseline (minus placebo,
% decline )
‫מסחרי‬ ‫שם‬ ‫גנרי‬ ‫שם‬
12%-15% 10%-13% Xatral Alfuzosin
13%-23% 5%-22% Cardura,
Cadex,
Doxaloc
Doxazocin
Dibenillin Phenoxybenza
mine
Hypotens,
Minipress
Prazocin
6%-24% 9%-20% Omnic Tamsulosin
8%-24% 9%-31% Hytrin Terazocin

140. 146
‫חוסמי‬α
‫זהירות‬
•‫דומים‬ ‫סימנים‬ ‫הפרוסטטה‬ ‫של‬ ‫לקרצינומה‬
‫לשל‬BPH‫לפני‬ ‫קרצינומה‬ ‫לשלול‬ ‫יש‬ ‫ולכן‬ ,
‫הטיפול‬ ‫תחילת‬
•IHD: ‫פרוגנוזה‬ ‫החמרת‬
•‫כבד‬ ‫מחלת‬

141. 147
‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α
•Clonidine (Normopressan, Clonnirit(
•Methyldopa (Aldomin(

142. 148
‫רצפטורים‬ ‫שפעול‬2α‫במח‬
‫הסימפטתית‬ ‫בפעילות‬ ‫ירידה‬
‫בפעילות‬ ‫מסוימת‬ ‫ועליה‬
‫הפרהסימפטתית‬
‫בתפוקת‬ ‫ירידה‬ ‫הלב‬ ‫בקצב‬ ‫ירידה‬
‫הלב‬
‫ההיקפית‬ ‫בתנגודת‬ ‫ירידה‬
-‫ה‬ ‫בפעילות‬ ‫ירידה‬RAS
‫הברורצפטורים‬ ‫של‬ ‫הרפלקס‬ ‫הקהיית‬

143. 149
‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α
•‫רצפטור‬ ‫גירוי‬2α‫של‬ ‫השחרור‬ ‫לעיכוב‬ ‫גורם‬ ‫במח‬
‫מהמרכז‬ ‫הסימפתטית‬ ‫במערכת‬ ‫קטכולאמינים‬
.‫הסימפטתי‬ ‫הטונוס‬ ‫ולהפחתת‬ ‫הואזומוטורי‬
•‫ל‬ ‫אגוניסטים‬ ‫לפיכך‬2α‫רמות‬ ‫להורדת‬ ‫גורמים‬
.‫הואגלי‬ ‫הטונוס‬ ‫ולהגברת‬ ‫בגוף‬ ‫קטכולאמינים‬
•.‫פריפרית‬ ‫וואזודילטציה‬ ‫ל"ד‬ ‫הורדת‬ :‫האפקט‬
•‫הפריפרית‬ ‫בתינגודת‬ ‫הפחתה‬ ,‫הלב‬ ‫בקצב‬ ‫ירידה‬
‫בכליה‬ ‫הדם‬ ‫כלי‬ ‫בתינגודת‬ ‫והפחתה‬
•‫בהדרגה‬ ‫ולעלות‬ ‫נמוך‬ ‫במינון‬ ‫טיפול‬ ‫להתחיל‬ ‫יש‬
•‫לא‬ ,‫בקבוצה‬ ‫אחת‬ ‫תרופה‬ ‫סבלו‬ ‫שלא‬ ‫חולים‬ ,‫ככלל‬
‫האחרות‬ ‫את‬ ‫גם‬ ‫יסבלו‬

144. 150
‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α
‫ת"ל‬
•‫ודיסאוריאנטציה‬ ‫בלבול‬
•‫סחרחורות‬ ,(‫(טשטוש‬ ‫סדציה‬
•‫בפה‬ ‫יובש‬
•,‫רנין‬ ‫של‬ ‫ההפרשה‬ ‫להגברת‬ ‫גורמים‬ ‫כמונותרפיה‬ ‫בשימוש‬
‫משתנים‬ ‫עם‬ ‫לשלב‬ ‫יש‬ ‫ולפיכך‬ ,‫נוזלים‬ ‫לאגירת‬ ‫הגורמת‬
•" ,‫אורטוסטטיזם‬postural hypotension"
•‫בשימוש‬ ‫להעלם‬ ‫יכולות‬ ‫הללו‬ ‫(התופעות‬ ‫מיני‬ ‫תפקוד‬ ‫חוסר‬
(‫ממושך‬
•‫לגרום‬ ‫עלולה‬ ‫בטיפול‬ ‫פתאומית‬ ‫הפסקה‬ :‫גמילה‬ ‫תסמונת‬
" ‫ל‬rebound hypertension‫תופיע‬ ."18-36‫שעות‬
‫במשבר‬ ‫יתבטא‬ ,‫המתן‬ ‫מהפסקת‬HTN,‫אגיטציה‬ ,‫עצבנות‬ ,
.‫ובחילה‬ ‫שינה‬ ‫חוסר‬ ,‫פלפיטציות‬ ,‫ראש‬ ‫כאב‬ ,‫רעד‬ ,‫הזעה‬
‫שיגרמו‬ ‫לרמות‬ ‫במהירות‬ ‫יעלה‬ ‫ל"ד‬ ‫קיצוניים‬ ‫במקרים‬
‫ודיסאוריאנטציה‬ ‫בלבול‬ ‫קומה‬ ‫לאנצפלופתיה‬

145. 151
‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α
•Clonidine (Normopressan, Clonnirit(
•‫על‬ ‫גם‬ ‫כאגוניסט‬ ‫משפיע‬1α‫על‬ ‫וגם‬2α
•‫עליה‬ ‫קודם‬ ‫נצפית‬ ‫בהזרקה‬ ‫ניתן‬ ‫הוא‬ ‫כאשר‬
‫ירידה‬ ‫אח"כ‬ ‫ורק‬ ,‫בל"ד‬
•‫ניתן‬ ‫לכן‬PO‫בלבד‬
•‫לוואי‬ ‫תופעות‬ ,‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫האטת‬ :‫ת"ל‬
.‫אנטיכולינרגיות‬

146. 152
‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α
•Clonidine (Normopressan, Clonnirit(
:‫משמש‬
•‫ומאופיאטים‬ ‫מעישון‬ ‫בגמילה‬ ‫סימפטומים‬ ‫להפחתת‬
(‫סימפתטי‬ ‫(שמקורם‬
•‫ל"ד‬ ‫הורדת‬
•‫על‬ ‫להקלה‬flashing‫חום‬ ‫וגלי‬
•‫מיגרנה‬ ‫מניעת‬
•( ‫טורט‬ ‫בתסמונת‬ ‫טיפול‬Gilles de la Tourette(
•‫ודיכאון‬ ‫חרדה‬
•‫בנוכחות‬ ,‫תקין‬ ‫במצב‬ :‫פאוכרומוציטומה‬ ‫של‬ ‫אבחון‬
‫רמות‬ ‫קלונידין‬‫לרדת‬ ‫צריכות‬ ‫בדם‬ ‫קטכולאמינים‬

147. 153
‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α
•Methyldopa (Aldomin(
•‫מאוד‬ ‫ותיקה‬
•‫ל‬ ‫מטבוליזם‬ ‫עוברת‬α methyl noradrenalin,
‫אנטאגוניסטית‬ ‫היא‬ ‫שפעולתה‬ ‫חשבו‬ ‫ובעבר‬
•:‫ת"ל‬
–‫(מבחן‬ ‫המוליטית‬ ‫אנמיה‬Coombs‫מחייבת‬ , (‫חיובי‬
‫טיפול‬ ‫הפסקת‬
–‫טיפול‬ ‫הפסקת‬ ‫מחייב‬ ,‫הפטיטיס‬
–‫חלב‬ ‫הפרשת‬

148. 154
‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α
•‫ב‬ ‫טיפול‬ ‫ל"ד‬ ‫ביתר‬ ‫בטיפול‬Clonidine‫יכול‬
:‫כמו‬ ‫נלווים‬ ‫מצבים‬ ‫לשפר‬
–‫חום‬ ‫גלי‬
–‫ומאופיאטים‬ ‫מעישון‬ ‫גמילה‬ ‫של‬ ‫סימפטומים‬
–‫פיאוכרומוציטומה‬ ‫אבחון‬
–‫מיגרנה‬
–‫טורט‬ ‫תסמונת‬
–‫חרדה‬

149. 155
‫במערכת‬ ‫הפועלות‬ ‫תרופות‬
- -‫אלדוסטרון‬ ‫אנגיוטנסין‬ ‫רנין‬
•ACEI
•ARB
•‫רנין‬ ‫מעכבי‬

150. 156
-‫רנין-אנגיוטנסין‬ ‫מערכת‬
‫אלדוסטרון‬
•,‫מקומית‬ ‫ושליטה‬ ‫בקרה‬ ‫מערכת‬ ‫קיימת‬ ‫בכליה‬
‫הדם‬ ‫ונפח‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬ ‫רגע‬ ‫בכל‬ ‫המודדת‬
•( ‫רנין‬Renin:‫ל‬ ‫בתגובה‬ ‫מופרש‬ (
–‫בל"ד‬ ‫ירידה‬
–‫הדם‬ ‫בנפח‬ ‫ירידה‬
–‫הנתרן‬ ‫בריכוז‬ ‫ירידה‬
–‫רצפטורים‬ ‫של‬ ‫הפעלה‬1β‫בכליה‬

151. 157
Afferent
Efferent
Vasoconstriction

152. 158
-‫רנין-אנגיוטנסין‬ ‫מערכת‬
‫אלדוסטרון‬
•‫אנגיוטנסינוגן‬ ‫החלבון‬ ‫את‬ ‫הופך‬ ‫הרנין‬
(Angitensinogen‫לאנגיוטנסין‬ ,‫בדם‬ ‫המצוי‬ ,(1
(Angiotensin I(
•‫האנזים‬ACE (Angiotensin converting enzyme
= Peptidyl dipeptidase = Kininase‫הופך‬ (
‫אנגיוטנסין‬1‫לאנגיוטנסין‬2(Angiotensin II(
•‫בתאים‬ ‫ובעקר‬ ‫רבות‬ ‫ברקמות‬ ‫מפוזר‬ ‫האנזים‬
.‫אנדותליאלים‬

153. 159
-‫רנין-אנגיוטנסין‬ ‫מערכת‬
‫אלדוסטרון‬
•‫האנזים‬ACE‫החומר‬ ‫של‬ ‫הפירוק‬ ‫על‬ ‫גם‬ ‫אחראי‬
( ‫ברדיקינין‬ ‫האנדוגני‬Bradykinin(
•‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מרחיב‬ ,‫השאר‬ ‫בין‬ ,‫הוא‬ ‫ברדיקינין‬
•‫של‬ ‫עיכוב‬ACE‫ברדיקינין‬ ‫של‬ ‫ברמות‬ ‫לעליה‬ ‫גורם‬
•:‫ל‬ ‫גורמת‬ ‫זו‬
–‫בל"ד‬ ‫ירידה‬
–‫אלרגיה‬ ‫דמויי‬ ‫וסימנים‬ ‫שיעול‬ ‫של‬ ‫ת"ל‬
–‫של‬ ‫יצור‬ ‫של‬ ‫לסטימולציה‬ ‫גורמים‬ ‫המהפך‬ ‫האנזים‬ ‫מעכבי‬
‫פרוסטגלנדין‬ ‫כמו‬ ‫אחרים‬ ‫ואזודילטורים‬E2
.‫ופרוסטציקלין‬

154. 160
-‫רנין-אנגיוטנסין‬ ‫מערכת‬
‫אלדוסטרון‬
•‫אנגיוטנסין‬2.‫פוטנטי‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מכווץ‬ ‫הוא‬
•‫אנגיוטנסין‬2‫וגורם‬ ,‫לו‬ ‫ספציפיים‬ ‫רצפטורים‬ ‫על‬ ‫פועל‬
:‫ל‬
1.‫ישירה‬ ‫פעולה‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ,‫בל"ד‬ ‫ועליה‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫לכיווץ‬ ‫ישיר‬ ‫באופן‬
‫בעורקים‬ ‫חלקים‬ ‫שרירים‬ ‫על‬
2.‫אנטומיים‬ ‫לשינויים‬ ‫הגורמת‬ ,‫הלב‬ ‫שריר‬ ‫על‬ ‫ישירה‬ ‫השפעה‬
( ‫במבנה‬remodelling‫כמו‬ ,‫דם‬ ‫וכלי‬ ‫הלב‬ ‫שריר‬ ‫של‬ (
.(‫(התעבות‬ ‫היפרטרופיה‬ACEI‫הופך‬ ‫או‬ ‫מונע‬LVH‫ע"י‬
‫אנגיוטנסין‬ ‫ע"י‬ ‫הלב‬ ‫שריר‬ ‫של‬ ‫בעירור‬ ‫הפחתה‬2.
3.‫יותרת‬ ‫בלוטת‬ ‫של‬ ‫מהקליפה‬ ‫אלדוסטרון‬ ‫של‬ ‫הפרשה‬ ‫מגביר‬
‫הכליה‬
•‫אשלגן‬ ‫ופינוי‬ ,‫ומים‬ ‫נתרן‬ ‫לעצירת‬ ‫גורם‬ ‫אלדוסטרון‬
•(‫בל"ד‬ ‫(ועליה‬ ‫הדם‬ ‫בנפח‬ ‫עליה‬ ‫יש‬ ‫לפיכך‬
4.‫קתכולאמינים‬ ‫של‬ ‫שחרור‬ ‫מגביר‬

155. 161
Angiotensin II
AlteredAltered
peripheralperipheral
resistanceresistance
AlteredAltered
renalrenal
functionfunction
AlteredAltered
cardiovascularcardiovascular
structurestructure

156. 162
‫הפריפרית‬ ‫התינגודת‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬‫הפריפרית‬ ‫התינגודת‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬
• Direct vasoconstriction.
• Peripheral NE neurotransmission.
– NE release.
– NE reuptake.
– Vascular responsiveness.
• Increased sympathetic discharge.
• Release of catecholamines from adrenal
medulla.
Rapid Pressor Response

157. 163
‫הכליה‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬‫הכליה‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬
• Direct effect to increase Na+
reabsorption in
proximal tubule.
• Release of aldosterone from adrenal cortex.
– ( Na+
reabsorption; K+
excretion).
• Altered renal hemodynamics.
– Direct renal vasoconstriction.
– Enhanced noradrenergic neurotransmission in
kidney.
– Increased renal sympathetic tone (CNS).
Slow Pressor Response

158. 164
‫הלב‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬‫הלב‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬
• Non-hemodynamically-mediated effects:
– Increased expression of proto-oncogenes
– Increased production of growth factors
– Increased synthesis of extracellular matrix
proteins
• Hemodynamically-mediated effects:
– Increased afterload (vascular)
– Increased wall tension (cardiac)
Vascular and Cardiac
Hypertrophy and Remodeling

159. 165
-‫רנין-אנגיוטנסין‬ ‫מערכת‬
‫אלדוסטרון‬
‫בל"ד‬ ‫ירידה‬
‫הדם‬ ‫בנפח‬ ‫ירידה‬
‫הנתרן‬ ‫בריכוז‬ ‫ירידה‬
‫רצפטורים‬ ‫של‬ ‫הפעלה‬1β‫בכליה‬
Renin
Angiotensinogen Angiotensin I
Angiotensin II
1. Vadoconstriction
2. Remodelling
3. Aldosterone Release
4. Catecholamine Release
Bradykinin
ACE
Inactive peptide

160. 166
‫במערכת‬ ‫הפועלות‬ ‫תרופות‬
- -‫אלדוסטרון‬ ‫אנגיוטנסין‬ ‫רנין‬
:‫ל‬ ‫גורמות‬
•‫ולפיכך‬ ,‫דם‬ ‫כלי‬ ‫של‬ ‫הכיווץ‬ ‫מידת‬ ‫הפחתת‬
‫ל"ד‬ ‫מורידות‬
•‫ולכן‬ ,‫בדם‬ ‫הנתרן‬ ‫יוני‬ ‫ברמת‬ ‫קלה‬ ‫ירידה‬
‫הדם‬ ‫נפח‬ ‫את‬ ‫מקטינות‬
•‫אשלגן‬ ‫ברמות‬ ‫עליה‬
•‫מבנה‬ ‫שינויי‬ ‫של‬ ‫התפתחות‬ ‫מעכבות‬
‫דם‬ ‫ובכלי‬ ‫בלב‬ ‫פתולוגיים‬

161. 167
ACEI
•Benazepril (Cibacen(
•Captopril (Capoten, Inhibace, Aceril, Capti(
•Cilazepril (Vascace(
•Enalapril (Convertin, Enaladex(
•Fosinopril (Vasopril(
•Lisinopril (Tensopril(
•Ramipril (Tritace(
•Quinapril

162. 168
ACEI: ‫לוואי‬‫תופעות‬
1.‫בברדיקינין‬ ‫התלויות‬ ‫תופעות‬
•‫טורדני‬ ‫שיעול‬
–‫עם‬ ‫חולף‬ ,‫הטיפול‬ ‫מתחילת‬ ‫ימים‬ ‫מספר‬ ‫מופיע‬
‫הטיפול‬ ‫בהפסקת‬ ‫או‬ ‫במינון‬ ‫ירידה‬
–‫כ‬15%‫מהחולים‬
•‫אלרגיה‬ ‫שאינם‬ ,‫וגרד‬ ‫פריחה‬
•(‫והאף‬ ‫הפה‬ ‫(באזור‬ ‫אנגיונאורוטית‬ ‫בצקת‬
–‫הפנים‬ ‫באזור‬ ‫נפיחות‬
–‫נשימה‬ ‫לקשיי‬ ‫לגרום‬ ‫עלולה‬

163. 169
‫ברדיקינין‬
•‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מרחיב‬.
•‫לשחרור‬ ‫גורם‬NO.
•‫פרוסטגלנדינים‬ ‫של‬ ‫סינתזה‬.
•‫כליתית‬ ‫דם‬ ‫בזרימת‬ ‫עליה‬.
•‫נוראדרנלין‬ ‫שחרור‬.

164. 170
ACEI: ‫לוואי‬‫תופעות‬
2.‫הכליה‬ ‫בתפקודי‬ ‫אקוטית‬ ‫ירידה‬
•‫מתן‬ ‫מיובשים‬ ‫בחולים‬ACEI‫לגרום‬ ‫עלול‬
‫לאי‬ ‫המובילה‬ ‫חיים‬ ‫מסכנת‬ ‫ל"ד‬ ‫לנפילת‬
‫להפסיק‬ ‫יש‬ ‫לפיכך‬ ‫אקוטית‬ ‫כליות‬ ‫ספיקת‬
‫במינון‬ ‫ולהתחיל‬ ,‫קודם‬ ‫ימים‬ ‫מספר‬ ‫משתנים‬
‫נמוך‬
•‫של‬ ‫היצרות‬ ‫עם‬ ‫חולים‬ ‫אצל‬ ,‫כליות‬ ‫ספיקת‬ ‫אי‬
‫הכליה‬ ‫עורקי‬Bilateral renal artery
stenosis‫במעכבי‬ ‫לטיפול‬ ‫נגד‬ ‫התוית‬ ‫מהווה‬
.‫המהפך‬ ‫האנזים‬

165. 171
ACEI: ‫לוואי‬‫תופעות‬
3.‫הטעם‬ ‫בחוש‬ ‫שינויים‬
4.‫היפרקלמיה‬
5.‫נויטרופניה‬
‫בעיקר‬Captopril:‫סימנים‬ ,‫נמוכה‬ ‫שכיחות‬ ,‫גבוה‬ ‫במינון‬ ,
‫חום‬ ‫ועליית‬ ‫גרון‬ ‫כאב‬
6.‫חולים‬ ‫אצל‬ ‫במיוחד‬ ,‫בל"ד‬ ‫נפילה‬ ‫תיתכן‬ ‫ראשונה‬ ‫במנה‬
‫דיאטה‬ ,‫בתיאזידים‬ ‫(מטופלים‬ ,‫גבוהות‬ ‫רנין‬ ‫רמות‬ ‫בעלי‬
(‫נתרן‬ ‫דלת‬
‫של‬ ‫ראשונה‬ ‫מנה‬ ‫לתת‬ ‫תמיד‬ ‫מומלץ‬ACEI,‫נמוך‬ ‫במינון‬
½ ‫בעל‬ ‫גם‬ ‫(רצוי‬ ‫שכיבה‬ ‫במצב‬ ‫החולה‬ ‫כאשר‬t(‫קצר‬

166. 172
ACEI: ‫עדיפות‬
•IHD
•CHF
•‫הכליה‬ ‫על‬ ‫הגנה‬ :‫סוכרת‬

167. 173
ACEI: ‫בעיות‬
:‫זהירות‬
•‫ואסטמה‬ ‫אלרגיה‬
•‫ברמת‬ ‫לעליה‬ ‫גורמים‬Li
‫בדם‬
•NSAIDs‫גורמים‬
‫רנין‬ ‫של‬ ‫מוגברת‬ ‫להפרשה‬
: -‫אינדיקציות‬ ‫קונטא‬
•Bilateral renal
artery stenosis
•ESRF‫דיאליזה‬ ‫לפני‬
•,‫לעובר‬ ‫מזיקים‬ :‫הריון‬
‫לאחר‬ ‫במיוחד‬
,‫הראשון‬ ‫הטרימסטר‬
‫באספקת‬ ‫פגיעה‬ ‫בגלל‬
‫לעובר‬ ‫דם‬‫וטרטוגנים‬

168. 174
‫אנגיוטנסין‬ ‫יצור‬2‫חלופיות‬ ‫בדרכים‬
• Cathepsin G
• Elastase
• Tissue Plasminogen Activator
• Chymostatin-Sensitive AT-II Generating
Enzyme
• Chymase

169. 175

170. 176
Angiotensin Receptor Blockers
(ARBs(
•Candesartan (Atacand(
•Irbasartan (Irban(
•Losartan (Ocsaar(
•Valsartan (Diovan(

171. 177
ARBs
•‫אנגיוטנסין‬2-‫אנגיוטנסין‬ -‫רנין‬ ‫במסלול‬ ‫נוצר‬
‫שימוש‬ ‫תוך‬ ‫נוספים‬ ‫ובמסלולים‬ ‫אלדוסטרון‬
.‫כימאזות‬ ‫כמו‬ ‫באנזימים‬
•ARBs‫אנגיוטנסין‬ ‫מעכבים‬2‫ע"י‬ ‫המקורות‬ ‫מכל‬
‫הרצפטור‬ ‫של‬ ‫חסימה‬AT1‫לאנגיוטנסין‬2.

172. 178
ARBs
•‫לשל‬ ‫דומה‬ ‫יעילות‬ACEI
•‫ברדיקינין‬ ‫של‬ ‫פירוק‬ ‫מעכבים‬ ‫אינם‬
,‫אלרגיה‬ ,‫שיעול‬ ‫של‬ ‫תופעות‬ ‫אין‬ ‫לכן‬
‫אנגיונאורוטית‬ ‫ובצקת‬ ,‫גרד‬
•‫ו‬ ‫בעיות‬ ,‫עדיפות‬ ,‫ת"ל‬CI‫כמו‬ :ACEI
•‫ל‬ ‫יחסית‬ ‫יותר‬ ‫גבוה‬ ‫מחיר‬ACEI

173. 179

174. 180
‫שילוב‬ACEI & ARBs
•‫במצבים‬ ‫התרופתי‬ ‫השילוב‬ ‫לגבי‬ ‫חלוקות‬ ‫הדעות‬
:‫הבאים‬
•‫כאשר‬ ‫קרדיוסקולריים‬ ‫לארועים‬ ‫הסיכון‬ ‫הפחתת‬
‫משלבים‬ACEI & ARBs‫לב‬ ‫ספיקת‬ ‫אי‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬
•‫של‬ ‫חמורות‬ ‫צורות‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫בשילוב‬ ‫תומכים‬ ‫הנתונים‬
‫נפרוטי‬ ‫סינדרום‬
•.‫ביל"ד‬ ‫סטנדרטי‬ ‫כטיפול‬ ‫מספיק‬ ‫נחקר‬ ‫לא‬ ‫השילוב‬
•‫עולה‬ ‫היפרקלמיה‬ ‫כמו‬ ‫לוואי‬ ‫לתופעות‬ ‫הסיכון‬
.‫השילוב‬ ‫במתן‬ ‫משמעותית‬

175. 181
‫רנין‬ ‫מעכבי‬
•‫אושרה‬ ‫זו‬ ‫ממשפחה‬ ‫הראשונה‬ ‫התרופה‬
‫ב‬ ‫לשימוש‬2007-‫ה‬ ‫ע"י‬FDA
•‫אנגיוטנסינוגן‬ ‫של‬ ‫ההפיכה‬ ‫את‬ ‫מעכבת‬
‫לאנגיוטנסין‬1
•‫עם‬ ‫ובשילוב‬ ‫כמונותרפיה‬ ‫לשימוש‬ ‫אושרה‬
.‫לחץ-דם‬ ‫להורדת‬ ‫אחרות‬ ‫תרופות‬

176. 182
‫רנין‬ ‫מעכבי‬
•Aliskiren (Rasilez(
•‫האחרים‬ ‫המערכת‬ ‫חוסמי‬ ‫כמו‬ ‫יעילה‬
•:‫ב‬ ‫אסורה‬
–‫הריון‬
–‫הכליה‬ ‫עורקי‬ ‫של‬ ‫צדדית‬ ‫דו‬ ‫היצרות‬
•:‫ת"ל‬
–GI
–‫סחרחורת‬ ,‫ראש‬ ‫כאב‬ ,‫עייפות‬
–‫פריחה‬
–.‫לשיעול‬ ‫גורמת‬ ‫לא‬ ‫ולכן‬ ‫ברדיקינין‬ ‫פירוק‬ ‫מעכבת‬ ‫לא‬
–‫היפרקלמיה‬

177. 183
‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬
•Verapamil (Ikacor,
Ikapress, Veracor(
•Diltiazem (Dilatam,
Levozem(
•Nifedipine ((Adalat, Osmo
adalat, Megalat, Pressolat
•Amilodipine (Norvasc(
•Felodipine (Penedil(
•Isradipine
•Nicardipine
•Lercanidipine (Vasodip(
•Nimodipine (Nimotop(

178. 184
‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬
‫הסידן‬ ‫יוני‬ ‫מעבר‬ ‫את‬ ‫מונעים‬ ‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬
‫ובכך‬ ‫חלק‬ ‫ובשריר‬ ‫בלב‬ ‫התאים‬ ‫בממברנות‬ ‫בתעלות‬
:‫הם‬
•‫ופריפריים‬ ‫קורונריים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מרחיבים‬
•‫הלב‬ ‫שריר‬ ‫של‬ ‫הכיווץ‬ ‫עוצמת‬ ‫את‬ ‫מחלישים‬
•‫סידן‬ ‫בזרמי‬ ‫התלויה‬ ‫חשמלית‬ ‫הולכה‬ ‫מדכאים‬
‫וב‬ ‫(בעליה‬AV node(
•‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫את‬ ‫מאטים‬

179. 185
‫פעולה‬ ‫מנגנון‬‫פעולה‬ ‫מנגנון‬
(‫שלד‬ ‫שריר‬ ‫)ולא‬ ‫הלב‬ ‫ושריר‬ ‫חלק‬ ‫שריר‬ ‫כיווץ‬
‫בעקבות‬ ‫תאי‬ ‫התוך‬ ‫הסידן‬ ‫יוני‬ ‫ריכוז‬ ‫בעליית‬ ‫תלוי‬
.‫חוץ-תאיים‬ ‫סידן‬ ‫יוני‬ ‫זרימת‬
‫תעלות‬L‫כליליים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫הרחבת‬ -
‫ורפלקס‬ ‫שלילי‬ ‫אינוטרופי‬ ‫אפקט‬ .‫ופריפריים‬
.‫סימפטתי‬
‫תעלות‬T‫שלילי‬ ‫אינוטרופי‬ ‫אפקט‬ ‫נגרם‬ ‫לא‬ -
.‫סימפטתי‬ ‫רפלקס‬ ‫או‬

180. 186
‫סידן‬ ‫חוסמי‬
•Verapamil‫ו‬Diltiazem: ‫על‬ ‫בעיקר‬ ‫משפיעים‬
‫הלב‬
•‫כלי‬ ‫על‬ ‫בעיקר‬ ‫משפיעים‬ :‫דיהידרו-פירידינים‬
‫הדם‬
•‫בתעלת‬ ‫שונים‬ ‫לאתרים‬ ‫נקשרים‬ ‫הם‬ :‫הסיבה‬
‫שונה‬ ‫הדם‬ ‫ובכלי‬ ‫בלב‬ ‫שביטויים‬ ,‫הסידן‬
•‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫הסוגים‬ ‫שני‬ ‫בין‬ ‫לשלב‬ ‫ניתן‬
‫סידן‬

181. 187
‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬
:‫נחלקים‬ ‫הם‬ ‫כימית‬ ‫מבחינה‬
1.‫דיפניל-אלקיל-אמין‬ ‫נגזרות‬
(Diphenylalkylamine derivatives):
Verapamil
2.( ‫בנזו-תיאזפינים‬ ‫נגזרות‬Benzothiazepine
derivatives): Diltiazem
3.( ‫דיהידרופירידינים‬Dihydropyridines‫כל‬ :(
‫השאר‬

182. 188
‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬
∀‫ל"ד‬
–‫והורדת‬ ‫ואזודילטציה‬ ‫בזכות‬ :‫דיהידרופירידינים‬
PR
–Verapamil‫ו‬Diltiazem:‫ו‬ ‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫הורדת‬ ‫בגלל‬
CO
•‫הכליליים‬ ‫הדם‬ ‫כלי‬ ‫את‬ ‫מרחיבים‬

183. 189
‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬
•‫הדם‬ ‫שומני‬ ‫רמת‬ ‫על‬ ‫לרעה‬ ‫משפיעים‬ ‫לא‬
•‫ועל‬ ‫בדם‬ ‫הסוכר‬ ‫רמת‬ ‫על‬ ‫לרעה‬ ‫משפיעים‬ ‫לא‬
‫לסוכרת‬ ‫הסיכון‬
•‫אסטמה‬ ‫חולי‬ ‫על‬ ‫לרעה‬ ‫משפיעים‬ ‫אינם‬
•‫היקפיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מחלות‬ ‫על‬ ‫לרעה‬ ‫משפיעים‬ ‫אינם‬
•‫בהריון‬ ‫לטיפול‬ ‫מתאימים‬

184. 190
‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬
:‫לוואי‬ ‫תופעות‬
‫החניכיים‬ ‫של‬ ‫היפרפלזיה‬
•Gingival Hyperplasia
•‫בעיקר‬Nifedipine
•‫של‬ ‫להיפרפלזיה‬ ‫שגורמות‬ ‫נוספות‬ ‫תרופות‬
:‫החניכיים‬Phenytoin‫ו‬Cyclosporin

185. 191
:‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬
‫דיהידרופירידינים‬
•‫פחות‬ ‫והרבה‬ ,‫דם‬ ‫כלי‬ ‫על‬ ‫בעיקר‬ ‫משפיעים‬
‫בלב‬ ‫ההולכה‬ ‫מערכת‬ ‫על‬
•‫ב‬ ‫לטיפול‬ ‫מתאימים‬HTN‫וב‬PVD
•‫קצב‬ ‫בהפרעות‬ ‫לטיפול‬ ‫מתאימים‬ ‫אינם‬

186. 192
:‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬
‫דיהידרופירידינים‬
:‫שימושים‬
•HTN
•IHD
•‫תסמונת‬ ‫(כמו‬ ‫היקפיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מחלות‬
Raynaud, Burger('‫וכו‬
•-‫תת‬ ‫דמת‬ ‫אחרי‬ ‫במוח‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫של‬ ‫עווית‬
( ‫עכבישי‬Subarachnoid hemorrage(

187. 193
:‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬
‫דיהידרופירידינים‬
•:‫הפריפריים‬ ‫הדם‬ ‫כלי‬ ‫את‬ ‫מרחיבים‬
‫ואזודילטציה‬
–:‫לוואי‬ ‫תופעות‬
–‫ראש‬ ‫כאב‬ ‫ערפול‬ ,‫סומק‬
–‫ב‬ ‫בעיה‬ – (‫(בצקת‬ ‫נוזלים‬ ‫צבירת‬CHF
–Reflex tachycardia‫בארורצפטורים‬ ‫מתווכת‬
–‫אורטוסטטית‬ ‫ל"ד‬ ‫ירידת‬

188. 194
:‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬
‫דיהידרופירידינים‬
•Nimodipine (Nimotop(:,‫דיהידרופירידין‬
‫מוחיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫להרפיית‬ ‫בעבר‬ ‫שימש‬

189. 195
:‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬Verapamil,
Diltiazem
•‫הדם‬ ‫כלי‬ ‫ועל‬ ‫הלב‬ ‫על‬ ‫משפיעים‬
•‫האטת‬ ,‫שלו‬ ‫הכיווץ‬ ‫ועצמת‬ ‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫האטת‬
‫החשמלית‬ ‫ההולכה‬
•‫במתן‬IV‫ספיקה‬ ‫לאי‬ ‫לגרום‬ ‫עלולים‬ ,‫מהיר‬
‫לב‬ ‫ודום‬
•( ‫לווריד‬ ‫סידן‬ ‫מתן‬ :‫בהרעלה‬Calcium
gluconate(
•‫בסובלים‬ ‫גם‬ ‫וניתנים‬ ,‫בצואה‬ ‫מופרשים‬
‫כליה‬ ‫ממחלות‬

190. 196
•‫סידן‬ ‫בזרמי‬ ‫התלויה‬ ‫חשמלית‬ ‫הולכה‬ ‫מדכאים‬
‫וב‬ ‫(בעליה‬AV node(
•‫הלב‬ ‫קצב‬
∀‫הלב‬ ‫של‬ ‫הכיווץ‬ ‫עצמת‬
•‫לבבי‬ ‫חסם‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫מהם‬ ‫להימנע‬ ‫יש‬
:‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬Verapamil,
Diltiazem

191. 197
:‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬Verapamil,
Diltiazem
:‫שימושים‬
•HTN
•IHD
•‫תסמונת‬ ‫(כמו‬ ‫היקפיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מחלות‬Raynaud,
Burger('‫וכו‬
•‫תת-עכבישי‬ ‫דמת‬ ‫אחרי‬ ‫במוח‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫של‬ ‫עווית‬
(Subarachnoid hemorrage(
•-‫סופרא‬ ‫(טאקיקרדיה‬ ‫על-חדרי‬ ‫ממקור‬ ‫קצב‬ ‫הפרעות‬
‫בקוצב‬ ‫החשמלית‬ ‫ההולכה‬ ‫את‬ ‫מאטים‬ ,(‫ונטריקולרית‬
‫וב‬A-V node

192. 198
:‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬Verapamil,
Diltiazem
•Verapamil (Ikacor, Ikapress, Veracor(
•‫קולטני‬ ‫גם‬ ‫חוסם‬α‫נוספת‬ ‫תרומה‬ ‫יש‬ ‫ולכך‬ ,
‫ל"ד‬ ‫להורדת‬
•‫עצירות‬
•‫עובר‬FPE‫פעילות‬ ‫חסרי‬ ‫למטבוליטים‬ ,‫בכבד‬
‫המינון‬ ‫לפיכך‬ ,‫פרמקולוגית‬PO‫פי‬ ‫גבוה‬10
‫מהמינון‬IV
•‫כבד‬ ‫במחלות‬ ‫במתן‬ ‫להיזהר‬ ‫יש‬ ‫לכן‬

193. 199
:‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬Verapamil,
Diltiazem
•Diltiazem ( (Dilatam,Dilapress, Levozem
•‫כמו‬ ‫פועל‬Verapamil‫פוטנטי‬ ‫פחות‬ ‫אך‬ ,
‫לברדיקרדיה‬ ‫סיכון‬ ‫פחות‬ ,‫ממנו‬

194. 200
:‫עדיפות‬ ‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬
•IHD
•Isolated Systolic Hypertension
•( ‫היקפיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מחלות‬PVD(
•‫מוחיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫של‬ ‫עווית‬
•‫קשישים‬
•‫אסטמה‬
•Verapamil‫ו‬Diltiazem‫ההולכה‬ ‫את‬ ‫מאטים‬
‫וב‬ ‫בקוצב‬ ‫החשמלית‬A-V node‫למספר‬ ‫ויעילים‬
‫על-חדרי‬ ‫ממקור‬ ‫קצב‬ ‫(הפרעות‬ ‫אריתמיות‬
‫(((טאקיקרדיה‬

195. 201
:‫בעיות‬ ‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬
•CHF
–‫ואגירת‬ ‫ואזודילטציה‬ ‫בזכות‬ :‫דיהידרופירידינים‬
‫נוזלים‬
–Verapamil‫ו‬Diltiazem:‫ו‬ ‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫הורדת‬ ‫בגלל‬
CO

196. 202

197. 203
‫ישירים‬ ‫ואזודילטורים‬
•Hydralazine (Alphapress, Apresoline, Nepresol(
•Minoxidil (Loniten, Regain, Minoxi, Hairgain(