1. Er der styr på os?
Ledelse over grænser og sammenhængende
patientforløb
Master afhandling
Kim Juul Larsen
Kim.juul.larsen@rsyd.dk
Sommer 2015
Den fleksible Master i offentlig ledelse - FMOL

2. 1
Er der styr på os?
Ledelse over grænser og såmmenhængende påtientforløb
Indhold
Dansk resumé.......................................................................................................................................3
English summary..................................................................................................................................5
1 Indledning.....................................................................................................................................7
1.1 Problemformulering..............................................................................................................8
1.2 Den umulige ”skal” opgave..................................................................................................8
1.3 Afhandlingens opbygning....................................................................................................10
2 Er der styr på mig – En kasuistik og to cases om patientforløb .................................................10
2.1 Kasuistik af et kompliceret patientforløb ............................................................................11
2.2 Case 1: – Behandlingskæden ..............................................................................................13
2.3 Case 2: - Patientens Team...................................................................................................15
3 Begrebsafklaringer......................................................................................................................17
3.1 Sammenhængende tværsektorielle patientforløb.................................................................19
3.2 Koordinering .......................................................................................................................20
3.3 Hvad er netværk ..................................................................................................................21
3.4 Styringsformer.....................................................................................................................23
4 Netværksledelse/ledelse på tværs ...............................................................................................25
4.1 Netværksledelse i praksis ....................................................................................................26
5 Teori om netværksledelse, ledelse og barriere ...........................................................................29
5.1 Relationel koordinering.......................................................................................................29
5.2 Grænsekrydsende ledelse ....................................................................................................32
5.3 Generelle ledelsesroller ......................................................................................................34
5.4 Barrierer for netværksledelse..............................................................................................36
5.5 Opsamling ...........................................................................................................................39
6 Empiri, design og metode...........................................................................................................40
6.1 Population ...........................................................................................................................40
6.2 Målingsvaliditet og reliabilitet............................................................................................41
6.3 Spørgeskema........................................................................................................................42
6.4 Dimensioner i spørgeskemaet. ............................................................................................43

3. 2
6.5 Generelt om undersøgelsen.................................................................................................45
6.6 Etiske overvejelser...............................................................................................................45
6.7 Analyseovervejelser.............................................................................................................45
7 Resultater og analyse ..................................................................................................................46
7.1 Undersøgelsespopulation og svarprocent...........................................................................46
7.2 Baggrund.............................................................................................................................47
7.3 Patientforløb og sammenhæng............................................................................................48
7.4 Hvad fremmer patientforløb................................................................................................50
7.5 Ledelse og patientforløb......................................................................................................51
7.6 Lederadfærd og patientforløb .............................................................................................53
7.7 Ledelses roller.....................................................................................................................54
7.8 Barrierer for lederes handlemuligheder .............................................................................55
8 Opsamlende analyse og diskussion ............................................................................................58
9 Konklusion og Perspektivering...................................................................................................62
9.1 Perspektivering....................................................................................................................63
10 Litteraturliste...........................................................................................................................66
11 Bilag........................................................................................................................................69
11.1 Bilag 1: Følgebrev ...........................................................................................................69
11.2 Bilag 2: Spørgeskema......................................................................................................70

4. 3
Dansk resumé
Baggrund
Sundhedsvæsenet har udviklet sig til at være specialiseret og subspecialiseret i både regioner og
kommuner, og der er et stigende problem med fraktioneret opgaveløsning og manglende
sammenhæng i patientforløb. Mange steder kæmper man med at koordinere, integrere og skabe
sammenhæng i patienternes forløb. Efterhånden er der en erkendelse af, at der er et ledelsestomrum
i udviklingen af bedre og mere effektive, sammenhængende, tværsektorielle patientforløb. Dette har
igangsat en proces og afprøvninger af nye ledelsesformer, som i højere grad kan styrke de
horisontale processer på tværs af sektoropdelte søjler, så der kommer bedre sammenhæng i
patientforløb.
Problemformulering
Der er søgt svar på 1) hvilke forhold der opleves som betydningsfulde for et velkoordineret
patientforløb og 2) hvilke ledelsesmæssige forhold der understøtter samarbejde med henblik på
velkoordinerede, sammenhængende, tværsektorielle patientforløb og 3) hvilke barrierer der
hæmmer lederes handlemuligheder til at understøtte sammenhængende, tværsektorielle
patientforløb.
Metode
En spørgeskemaundersøgelse som er udsendt til 366 medarbejdere og ledere i børne- og
ungdomspsykiatrien i Region Syddanmark og til den kommunale del af behandlingskæden for
selvmordsforebyggelse i Region Syddanmark.
Resultat
Det empiriske materiale peger på flere forhold, som bidrager til de aktuelle og løbende bestræbelser
på at udvikle ledelse over grænser, der bedre kan understøtte sammenhængende patientforløb. De
vigtigste pointer er:
 Der er en erkendelse af, at der ikke er nogen vej uden om. De udfordringer, som vi står
overfor med fragmenterede patientforløb, nødvendiggør, at der udvikles ledelsesformer, som
går på tværs. Det er der enighed om blandt ledere og fagprofessionelle og blandt børne- og
ungdomspsykiatri og kommuner.
 Det er langt fra al patientbehandling, som fører til komplicerede patientforløb, og der er
variationer i, hvor man synes, der er brug for nye løsninger. Der mangler analyser af hvilke
typer af patientforløb, som volder størst problemer, så det tværsektorielle netværk kan samle
sig om en fælles sag.
 Ledere oplever, at der er opbakning til netværksledelse og fokus på patientforløb, men dette
er ikke tydeligt for de fagprofessionelle
 De fagprofessionelle finder, at det overordnede ledelsesfokus på sammenhængende
tværsektorielle patientforløb er vigtigt, men her opleves lederne utydelige

5. 4
 Der mangler viden og kompetencer til at operationalisere netværksledelse til noget konkret.
Dette bidrager til, at det er vanskeligt at levere et tydeligt fokus på udviklingen af
sammenhængende patientforløb
 Der mangler viden og færdigheder til håndtering af det krydspres, som opstår, når man både
skal arbejde for egen enhed og for netværket for at sikre bedre sammenhæng.
 Der er mange barrierer, som hæmmer lederes handlemuligheder mod udvikling af
tværgående løsningsmodeller. Undersøgelsen viser, at manglende økonomiske incitamenter
for sammenhængende patientforløb er det væsentligste i Børne- og ungdomspsykiatrien men
ikke i kommunerne.
Konklusion
Ledelsesmæssigt fører arbejdet med sammenhængende patientforløb til overvejelser om
netværksledelse (ledelse på tværs), om netværksledelse er egentlig ledelse og ikke snarere
selvledelse, samarbejde eller samordning uden formel position og magt. Dette er søgt belyst i
afhandlingen. Netværksledelse kan forekomme vanskeligere og mere kompliceret, end de
udfordringer de klassiske søjle-ledere står overfor. Netværksledere kan ikke reducere kompleksitet
ved at snævre perspektivet ind. De må hele tiden have fokus på egen kerneopgave og på
sammenhængende patientforløb, fokus på egen enhed og de andre aktører i netværket, fokus på
egen moderorganisation og kontekst og på de andre aktørers moderorganisation og kontekst. Hvis
det ikke er ledelse, så er der i afhandlingen argumenteret for, at det bliver en del af fremtidens
ledelse.

6. 5
English summary
Background
The health care system has evolved to be specialized and sub-specialized in both Regions and
Municipalities, and that have created a problem with lack of consistency in patient care. Many
places are struggling to coordinate, integrate and build consistency in continuity of care. There is a
growing realization of a lack of leadership with a focus on continuity of care and cross-sectorial
patient care. This has initiated a process to develop a management style to strengthen horizontal
processes across sectorial barrier.
Objective
1) What are the obstacles for well-coordinated patient care? 2) Which management supports well-
coordinated, coherent, intersectorial patient care and 3) What barriers inhibit managers' options to
support coherent cross-sectorial patient care.
Method
A questionnaire where distributed to 366 employees and managers in Child and Adolescent
Psychiatry in Southern Denmark and the Municipal part of the chain of care for suicide prevention
in the Region of Southern Denmark.
Results
There is realization that “there is no way around it”. The challenges that we face of fragmented
patient care, necessitating the development of management style that cut across sectors. There is a
consensus among managers and occupational professionals and among child and adolescent
psychiatry and municipalities. Far from all patient care are complicated patient cases and there are
variations in where you think there is a need for new solutions. There are still no analyzes of what
types of patient care that cause the most problems; and this is needed in order for the multi-sectorial
network to have mutual focus. There is a lack of knowledge and skills to operationalize network
management working with the specific patient. This contributes to the difficulty of providing a clear
focus on the development of coherent patient care. There is a lack of knowledge and skills in
handling the cross-pressures that arise when everyone both must work in their own unit and with the
network to ensure better coherence for the patient. The study shows that a lack of economic
incentives for coherent patient care is important in Child and Adolescent Psychiatry but not in the
Municipalities.
Conclusion
The focus on coherent patient care calls for network management (management across sections).
The thesis have clarified that network management actually is management and not some form of
self-management, cooperation or coordination without formal position and power. Network
management can be more difficult and more complicated than the challenges the classic “column-
managers” faces. Network managers cannot reduce complexity by narrowing the perspective. They
must constantly focus on their core task and coherent patient care, and at the same time keep a focus
on both own device and the other “actors” in the network. Network managers must focus on both

7. 6
their home organization and context and on the other actor's home organization and context. If it is
not part of current management, the thesis argued that it becomes a part of future management.

8. 7
1 Indledning
Udviklingen i det danske sundhedsvæsen i de sidste 25 år er gået i retning af større specialisering og
centralisering. Denne udvikling har været god på mange måder, men har på samme tid gjort det
stadig vanskeligere at styre og koordinere patientforløb – særligt de komplicerede patientforløb
hvor der er tale om flere sygdomme, høj grad af kompleksitet og sektorovergange.
Dette resulterer i, at mange borgere i dag oplever behandlingsforløb, som ikke hænger godt nok
sammen. Dette kan let skabe utryghed og usikkerhed hos borgeren, men kan også forlænge og
forværre den enkeltes sygdom. Det er uholdbart, både for den enkelte og for samfundsøkonomien
(1) (Regeringen 2013).
Problemet er ikke nyt, og det er blevet påpeget og søgt løst igennem mange år, men udviklingen af
specialisering og subspecialisering er nu så udviklet og tiltagende, at sundhedsorganisationer, både i
regioner og kommuner, har et alvorligt problem med fraktioneret opgaveløsning. Mange steder
kæmper man med at koordinere, integrere og skabe sammenhæng for borgeren, og nye former for
løsninger og organiseringer presser sig på. I de senere år er der også opstået et stigende
forventningspres fra borgere om et sammenhængende behandlingsforløb og et øget politisk krav til
et ressourceeffektivt sundhedsvæsen.
På trods af at sammenhængende patientforløb faktisk har været et mantra i sundhedsvæsenet siden
1985 (2), og der har været iværksat mange forsøg på at løse problemerne, vil mange nok hævde, at
det går for langsomt, og at der mangler løsninger til at skabe bedre sammenhæng. Den eksisterende
forskning viser, at der er langt til målet, og at der er mange barrierer for at skabe bedre
sammenhænge, men at aktiviteten med at finde løsninger er stigende.
Mange af de tiltag og forsøg der har været for at få patientforløb til at fungere bedre, har været
prægede og drevet af ildsjæle og diverse sammenhængsmedarbejdere uden beføjelser. Dette har den
indbyggede svaghed, at modeller og arbejdsgange for at sikre gode patientforløb forvitrer i takt
med, at ildsjæle søger væk eller brænder ud (3).
Der er efterhånden en erkendelse af, at der er et ledelsestomrum, som medfører, at der ikke bliver
foretaget de ændringer i organisation og styring, som er nødvendige for at gøre samarbejdsprojekter
omkring patientforløb langtidsholdbare.
I en antologi om ledelse i sundhedsvæsenet (4) har sundhedschef i Gladsaxe kommune, Sidsel
Vinge, og lægelig direktør på Hvidovre hospital givet en karakteristik af ledelsestomrummet:
”De seneste års mange sporadiske forsøg på at lappe på systemet med diverse
sammenhængsmedarbejdere uden beføjelser i bedste fald velment, men i værste fald grov
forsømmelighed af det ledelsesmæssige ansvar. Der er brug for langt mere forpligtigende og
rettighedshavende lederskab på tværs af sektorer”

9. 8
1.1 Problemformulering
I denne afhandling stilles der skarpt på, hvordan sundhedsvæsenets ledere kan bidrage til at skabe
mere sammenhæng og koordination af patientforløb både internt i sygehus-regi og på tværs af
sektorer med det formål:
- At undersøge, beskrive og analysere hvilke ledelsesmæssige forhold der henholdsvis hæmmer og
fremmer (vel)koordinerede, sammenhængende tværsektorielle patientforløb mellem børne- og
ungdomspsykiatri og kommune
- At få empirisk viden om hvordan ledere kan tackle og understøtte udviklingen af
(vel)koordinerede, sammenhængende tværsektorielle patientforløb mellem børne- og
ungdomspsykiatri og kommune
I undersøgelsen vil der blive søgt svar på:
A: Hvilke forhold opleves som betydningsfulde, velkoordinerede patientforløb på tværs af
kommuner og børne- og ungdomspsykiatri.
B: Hvilke ledelsesmæssige forhold understøtter samarbejde på tværs af kommuner og børne- og
ungdomspsykiatri med henblik på velkoordinerede, sammenhængende tværsektorielle patientforløb.
C: Hvad opleves som barrierer for lederes handlemuligheder til at understøtte sammenhængende
tværsektorielle patientforløb
1.2 Den umulige ”skal” opgave
På trods af at der inden for de seneste år er set et tiltagende ledelsesmæssigt fokus på metoder og
kompetencer, der kan understøtte hensigtsmæssig tværsektoriel ledelse, er området forsat et relativt
ubeskrevet blad1
.
I forlængelse af denne observation har Væksthus for Ledelse i 2014 i samarbejde med Kora
gennemført en undersøgelse og udarbejdet et notat, som beskriver de aktuelle udviklinger og
udfordringer for tværsektoriel ledelse i sundhedsvæsenet, hvad der findes i litteraturen med bud på
indhold og løsninger i forhold til de nye ledelsesopgaver og en undersøgelse af konkrete erfaringer
med tværsektoriel ledelse ud fra udvalgte cases.
Et konkret og visionært forsøg på udvikling af ny ledelsesform og organisering som skal understøtte
sammenhængende patientforløb, er igangsat i Region Nordjylland. Her er regionens sygehuse i
gang med en radikal reorganiseringsproces, hvor det klassiske fagbureaukrati med traditionelle
søjleorganiseringer af klinik- og afdelingsstrukturer forsøges ændret til sygehuse, som er organiseret

10. 9
omkring sammenhængende patientforløb (6). Her er patientforløb gjort til en særskilt
ledelsesopgave, og der er sat fokus på at sætte patienten i centrum frem for at sende patienter rundt i
de forskellige specialer og sektorer.
Til denne reorganiseringsproces er der knyttet en følgeforskning, som i 2015 er kommet med den
første rapport om de første to år af processen (6).
Overordnet set påpeger rapporten, at ændringer i deep-structure i organisationsstruktur og ledelse er
en kompliceret proces, og den kompliceres yderligere, når det ikke er klart, hvordan den
overordnede vision kan operationaliseres. Som det bliver fremhævet i rapporten, skal man lede
længe efter, hvem der er imod øget fokus på patienten og sammenhængende patientforløb. Det har
handleorganisationen for så vidt altid bestræbt sig på i den daglige praksis, fx i form af redskaber
som henvisninger af patienter, tidsfrister for indkaldelse og opstart, pakkeforløb, og sundhedsaftaler
om samarbejde med eksterne aktører. Så hvad er det, der skal gøres anderledes nu i forhold til
tidligere?
I rapporten peges der på, at visionen om bedre sammenhængende patientforløb er uklar og abstrakt
og svært implementerbar i den konkrete praksis. Der blev helt efter bogen iværksat en top-down
strategi med respekt for, at et stort antal aktører skal høres og involveres i planlægningen af
forandringerne med udgangspunkt i grundigt gennemarbejdede modeller og materiale. Det er
lykkedes, et stykke af vejen, at etablere en ledelsesmæssig struktur på top- klinikleder niveau, som
skulle have ansvar for patientforløb, men disse initiativer har ikke initieret de ønskede
adfærdsændringer i handleorganisationen, som kunne understøtte udviklingen af bedre
sammenhæng i patientforløb (6).
En væsentlig forhindring for nye adfærdsændringer i form af nye samarbejdsrutiner og
forløbsbaserede aktiviteter på tværs af søjler og sektorer har været den daglige drift, besparelser og
en masse andre forhold, som har fortsat, uden tilførte ressourcer til implementeringen af
systematiske og konkrete ændringsprocesser i handleorganisationen. Rapporten problematiserer
tiltroen til, at hierarkiet har tilstrækkelig kapacitet til en forandringsledelse i de decentrale enheder i
forhold til en så abstrakt størrelse som bedre og mere effektive sammenhængende patientforløb. I
rapporten bliver anfægtet, at forandringsledelse jo netop er at initiere et momentum, hvor en stor del
af ”mandskabet” i handleorganisationen aktivt begynder at støtte og bidrage til decentral udvikling
og implementering, og ikke kun lever sit eget liv som top-ledelsesprojekt (6).
Det helt centrale budskab fra følgeforskningsprojektet er, at de fagprofessionelle i
handleorganisationen skal involveres i langt højere grad, hvis visionerne om sammenhængende
patientforløb skal realiseres og implementeres i den kliniske hverdag.
Med udgangspunkt i dette budskab samt egne konkrete erfaringer med implementering af model for
sammenhængende patientforløb i forhold til selvmordstruede børn og unge vil denne afhandling
have fokus på at undersøge, hvad en population som børne- og ungdomspsykiatrien og kommuner

11. 10
oplever, at ledelser kan bidrage med for understøtte udvikling af sammenhængende patientforløb på
tværs af kommuner og regioner.
1.3 Afhandlingens opbygning
Efter denne indledning følger yderligere 7 kapitler.
Kapitel 2 er et baggrundskapitel, som præsenterer en kasuistik af et kompliceret patientforløb og to
cases – Behandlingskæden for selvmordsforebyggelse og Patientens Team, som modeleksempler på
at sikre bedre sammenhængende patientforløb.
Kapitel 3 og 4 omhandler begrebsafklaringer af centrale begreber.
Kapitel 5 er et teoretisk kapitel, hvor der zoomes ind på udvalgte teorier og teoretiske aspekter af ,
hvad der kan ligge til grund for netværksledelse.
Kapitel 6 beskriver undersøgelsesdesignet, herunder populationen der har deltaget i
spørgeskemaundersøgelse. Her forklares også den metodiske tilgang og opbygningen af
spørgeskema.
I Kapitel 7 præsenteres resultater og analyse af det empiriske materiale fra undersøgelsen.
Kapitel 8 er analyse og diskussion af resultater i forhold til den foreliggende teori og empiri.
Kapitel 9 indeholder afhandlingens konklusion og perspektivering i form af en liste af overvejelser
om, hvad der, jf undersøgelsen og afhandlingen, kunne være redskaber til konkret netværksledelse i
forhold til komplicerede patientforløb med udgangspunkt i kasuistikken.
2 Er der styr på mig – En kasuistik og to cases om patientforløb
Sammenhængende patientforløb er blevet et centralt begreb i arbejdet med at forbedre og udvikle
det danske sundhedsvæsen og herunder de processer, som skal forbedre koordination og samarbejde
på tværs af sektorer, enheder og afdelinger.
Målet er, at patienter skal opleve en sammenhæng i deres behandlingsforløb. Målet er også
effektivisering, idet det antages, at der er stort potentiale for bedre udnyttelse af ressourcer og bedre
kvalitetsøgning ved velkoordinerede, sammenhængende patientforløb.
Men hvad er det egentlig, der kan forbedres?
For at give en illustration af hvad der kan være problemet, og hvad der kan forbedres, beskrives der
nedenstående kasuistik på et kompliceret patientforløb, hvor behovet for netværkskoordination
fremgår.

12. 11
Der præsenteres efterfølgende to cases. Den ene case er med afsæt i en implementeret model
(Behandlingskæden) for sammenhængende patientforløb i forhold til børn og unge med
selvmordsforsøg i regi af Børne- og Ungdomspsykiatrien, Region Syddanmark. Casen er interessant
i denne sammenhæng, fordi alvorligt suicidale børn og unge ofte udgør komplicerede patientforløb
med mange indlæggelser, udskrivninger og mange aktører med delte meninger - også tværsektorielt.
Disse forløb udfordrer ofte det silo-dominante system og de manglende færdigheder og
ansvarsfordeling i at styre/lede de horisontale processer, som er nødvendige for et godt,
sammenhængende behandlingsforløb.
Herefter bekrives en anden case som model for at sikre bedre sammenhængende patientforløb men
her med et stærkere fokus på ansvarsfordeling og koordinering af patientforløb. Denne model går
under betegnelsen ”Patientens Team” og tager afsæt i Psykiatrien i Region Nordjylland.
2.1 Kasuistik af et kompliceret patientforløb
Sags trace på 16-årig pige:
EL= Egen læge, Bh=Behandler, OL=Overlæge, KB=Kommunal sagsbehandler, BUP= Børne- og Ungdomspsykiatri
16/2 2013: 16-årige Maria ses i skadestuen sammen med mor på opfordring af EL
Har for en uge siden været selvskadende. Er belastet. Forældre har mistanke om ADHD
Forvagt skriver til EL og foreslår, at de laver henvisning til BUP
28/2 2013 BUP Modtager henvisning fra El.
Samme dag tilskrives familien med tid til forsamtale.
4/2 2013 Maria ses med begge forældre til forsamtale i ADHD team.
Afsluttes herefter.
Primær journal sendes til forældrene og til egen læge.
……………………………………………………………………………………………………
13/6 2013 Maria kommer med ambulance til FAM.
Har tidligere på dagen indtaget ca 30 stk. pamol. Kaster op ved aftensmaden. Har dage forinden skåret sig
voldsomt. Indlægges til behandling og somatisk stabilisering.
13/6 2013 FAM sender underretning til kommunen, med forældresamtykke. Af denne fremgår at Maria til forløb i team for
Selvmordsforebyggelse (TFS).
FAM rekvirerer psykiatrisk tilsyn der bliver gået ca. kl. 15 samme dag af OL
med aftale om udskrivelse efter dette tilsyn.
OL laver henvisning til TFS + der ydes socialrådgivning i forhold til hjemkommune.
22/6 2013 Ses til afklarende samtale i TFS v. BH. Der aftales umiddelbart opstart af kort pakkeforløb (op til 5 samtaler). Der
udarbejdes behandlingsplans, som sendes til EL og til begge forældre. Den sendes til kommunen, da der er udfyldt
samtykkeerklæring.
25/6 2013 På baggrund af underretning inviterer hjemkommunnen forældrene ind til en gennemgang af underretningen
målgruppeafklaring samt yderligere afdækning af støttebehov til familien. Det vurderes behov for støttende
samtaler, herunder redskaber til at støtte datteren. Der vurderes derudover, at der er behov for yderligere
udredning, også til datteren, hvorfor familieafdelingen, med samtykke fra forældrene, indkalder til et

13. 12
netværksmøde, hvor følgende aktører vil være til stede: Pigen, forældre, TFS, skole, Ungdomsvejledning,
Familiecenter samt familieafdelingen.
27.08.2013 Afholdt netværksmøde. På netværksmødet oplyste skolen, at pigen i indeværende skoleår har haft væsentligt
skolefravær (25%). Der var desuden registreret, at hun gennem længere tid var kommet mere og mere udenfor det
sociale fællesskab. Der aftales samlet behandlingsplan og koordination
15.09 2013 Opstartsmøde i Familiecentret med henblik på familierådgivning jf. udarbejdet handleplan. På mødet deltager
forældre, pigens sagsbehandler samt familierådgiver.
06.10 2013 Kommer med ambulance til FAM. Er gået hjemme fra i vrede og har truet med selvmord over for forældre.
Forældre kan ikke finde Maria i nogle timer og kontakter politiet. Kommer frivilligt tilbage først på aftenen men
går op på værelset og tager et ukendt antal piller og skærer sig voldsomt.
Indlægges til behandling og somatisk stabilisering og bliver syet med 60 sting. Overføres 2 dage efter til
psykiatrisk sengeafdeling – åbent afsnit.
10.10 2013 Overføres til skærmet afsnit på grund af nyt selvmordsforsøg, selvskade og forsøg på at stikke af fra sengeafsnit.
15.10 2013 Udskrevet fra psykiatriske sengeafdeling. Kommune og TFS genoptager tidligere aftalte behandlingsplan.
11.11 2013 Maria indbringes af politiet til Psykiatrisk Skadestue til indlæggelse med tvang. Er stukket af hjemmefra og udtrykt
at hun vil dø. Forældre kontakter politi, som finder hende på vej mod standen. Modsætter sig hjælp og må
fastholdes. Vurderes akut selvmordstuet på Psykiatrisk skadestue og modsætter sig hjælp og indlægges med tvang
på lukket sengeafsnit.
01.12 2013 Udskrives fra senge afsnit hjem til forældre. Forsætter ambulant behandling i TFS og øvrige foranstaltninger i
kommune forsættes. Er startet op i psyko-farmakologisk behandling i BUP. Forældre oplever, at Maria forsat er
meget forpint, og udtrykker bekymring for at kunne varetage forældreansvaret.
15.12.2013 Maria er helt droppet ud af skolen, og tilknyttes kontaktperson. Det fungerer ikke og opgives.
01.03 2014 Statusmøde i Familiecentret med deltagelse af forældre, familierådgiver, skole, støtte/kontaktperson samt
sagsbehandler. Gennem de sidste 3 mdr. har Maria været indlagt 4 gange på grund af nye selvmordsforsøg og
selvskade. Forældre er udkørte, og Maria er forsat selvmordstruet og forpint. Forældre kan ikke længere magte
ansvaret, og ønsker Maria anbragt på behandlingsinstitution. Der indkaldes til tværsektorielt koordinerende møde.
12.04 2014 Maria anbringes på behandlingsinstitution. Er stadig selvmordstruet, selvskadende og forpint. Ønsker at dø og
stikker ofte af fra institution og indlægges hyppigt.
April 2014 De hyppigste aktører i patientforløbet er i april 2014: Forældre, Maria, søskende, Familieafdeling, skole,
Instution, TFS, Sengeafdeling, Politi, Psykiatrisk skadestue og BUP, specialpsykiatrisk team.
Kasuistikken er opdigtet til formålet, men afviger ikke fra et typisk kompliceret patientforløb. Der
er ingen tvivl om, at koordinering og samarbejde er altafgørende for et velfungerende patientforløb
som illustreret i kasuistikken.
Men hvad er det, som patienterne oplever af problemer omkring sammenhæng? Helle Max Martin
(7) har i 2010 lavet en undersøgelse af patientperspektivet på sammenhængende patientforløb.
Kendetegnende er, at koordination og sammenhænge ikke er noget, patienterne interesserer sig for
før, at der er noget, som ikke fungerer. Patienternes altoverskyggende mål er den bedste mulige
behandling. De er ikke så optagede af hvor, hvilken afdeling, eller hvilken sektor behandlingen

14. 13
foregår i. Hvis patienterne oplever at der ikke er sammenhæng, bliver de usikre på, om de får den
rigtige behandling, og om der er ”styr på dem”. De kommer let til at tvivle på, om den enkelte
behandler/aktør har den fornødne indsigt til at hjælpe dem og deres sygdom. De mest
gennemgående problemer, som angives ved oplevelse af manglende sammenhæng, er ventetid,
aflysninger, manglende information om det videre forløb og usikkerhed om, hvornår aktiviteter
finder sted, og om der er en ”rød tråd” i behandlingen (7). Når der ikke er sammenhæng, er det
kendetegnende, at man selv handler aktivt for at skabe sammenhæng, og dermed sikrer sig
sammenhæng og en god behandling. Man søger viden om sygdomme og systemet. Man ser det som
nødvendigt selv at kontrollere sin behandling, og man forsøger at udvælge sig kontaktpersoner, som
handler, og tager ansvar.
2.2 Case 1: – Behandlingskæden
Behandlingskæden er et eksempel på løsningsmodel, som er udviklet til at sikre mere
(vel)koordinerede, sammenhængende tværsektorielle patientforløb.
Kernen i forhold til etableringen af behandlingskæden har været:
:
 Overbevisende argumentation (værdikæde - det kan ikke passe, at børn og unge med
selvmordsforsøg ender mellem to stole, og forekomsten er alt for stor)
 Forpligtigelse over indgåede aftaler (hvis I tager jeres del, så tager vi vores del)
 Forståelse for fælles opgaveløsning (koordination og kontinuitet af behandlingsforløb giver
god mening)
Behandlingskæden er udviklet på baggrund af observerede usystematiske, ukoordinerede og
fragmenterede behandlingsforløb for den gruppe af børn og unge, som har været indlagt i
forbindelse med et selvmordsforsøg. Der blev med satspuljemidler etableret et tværsektorielt
samarbejde, som skulle sikre, at selvmordstruede børn og unge fik et sammenhængende
behandlingsforløb og lige adgang til faglig kvalificeret opfølgning efter selvmordsforsøg og alvorlig
selvmordsadfærd.
Samarbejdet startede i 2002 som et satspuljeprojekt, initieret af det tidligere Fyns Amts Børne- og
Ungerådgivning Vestfyn. Projektets formål var at organisere og koordinere patientforløb for
selvmordstruede børn og unge mellem 9 fynske kommuner, 2 skadestuer på Fyn samt børne- og
ungdomspsykiatrien med henblik på hurtig kvalificeret vurdering og sammenhæng i behandlingen.
Projektets model blev evalueret (8)(9) og efterfølgende implementeret med satspuljemidler i alle
fynske kommuner 2007-2010.
Implementeringen af behandlingskæden (figur 1) lykkedes, og viste sig at virke. Med udgangspunkt
i de indhøstede erfaringer og positive evalueringer blev modellen i perioden 2010 – 2013
implementeret i hele Region Syddanmark ved hjælp af nye satspuljemidler. Behandlingskæden

15. 14
integrerer i dag somatik, børne- og ungdomspsykiatri, 20 kommuner og praktiserende læger i
Region Syddanmark.
Følgende skitse illustrerer logistikken det ideelle patientforløb.
Evt. tilbageløb
Figur 1: Behandlingskæden (10)
Behandlingskædens opgaver fordelt på de enkelte afdelinger
Somatik Somatikken skal behandle de fysiske skader der måtte være efter selvskadende adfærd. Det er
på grund af disse skader at barnet eller den unge er blevet indlagt, så det er første del af
kæden. Dernæst skal somatikken underrette hjemkommunen om selvmordsadfærden, da dette
er bekymrende adfærd og vidner om mistrivsel. Ifølge dansk lovgivning har alle fagpersoner
skærpet underretningspligt ved viden om et barn eller ung i mistrivsel. Somatikken skal også
rekvirere et psykiatrisk tilsyn. Dette er begrundet med målgruppens karakteristika om
forekomst af psykisk sygdom. Psykopatologi diagnosticeres kun, såfremt de ses i psykiatrien
og derfor er det vigtigt at inkludere psykiatrien.
Psykiatrisk tilsyn Alle unge med selvmordsforsøg gennemgår psykiatrisk vurdering i forhold til
selvmordsrisikovurdering og psykopatologi. I få tilfælde kan der være tale om akut
indlæggelse på psykiatrisk sengeafdeling men ellers overføres de til ambulant opfølgning ved
team for selvmordsforebyggelse.
Team for
Selvmordsforebyggelse
Team for Selvmordsforebyggelse modtager patienten, og iværksætter opfølgningen i
psykiatrisk regi. Samtidig underretter de patientens hjemkommunes såkaldte selvfo-team om
det opstartede forløb. Kommune og psykiatri aftaler sammen med patienten, hvordan det
videre forløb skal sammenstykkes og koordineres.
Hjemkommune Kommunens rolle er at have et bemandet Selvfo—team. Dette har til formål at samarbejde
med psykiatri og evt. egen læge, samt sikre at barnet eller den unge hjælpes i kommunalt regi.

16. 15
Det er ikke nødvendigvis Selvfo-teamet der er sagsbehandlere, men de stiller deres viden til
rådighed for deres kolleger og har den koordinerende rolle for forløbene i kommunalt regi.
Praktiserende læge Praktiserende læge kan visitere til somatikken og samarbejder ofte med kommunens selvfo-
team.
Figur 2
Behandlingskæden bemandes af fagprofessionelle, som er opkvalificerede i selvmordsforebyggelse
og tværsektorielt samarbejde og koordinering.
I Behandlingskæden er der forhandlet nogle få ”spilleregler ” for netværket. I hvert af de
kommunale Selvfo-teams og afdelinger i øvrigt er der navngivne kontaktpersoner med bestemte
rollefunktioner (11). Ansvaret for opkvalificeringen, koordineringen og vedligeholdelse af
netværket er placeret ved Center for Selvmordsforebyggelse i Børne og Ungdomspsykiatrien, som
samtidig også er en del af handleorganisationen.
Opkvalificeringen sker gennem kurser, konferencer og årlige såkaldte ”serviceeftersyn”.
Opkvalificering af de fagprofessionelle i netværket skal sikre en fælles vidensbase og
handlekompetence med fælles kultur om den sammenhængende og koordinerede indsats.
Logistikken i kæden betyder, at de fagprofessionelle opnår erfaring og øget grad af specialisering
efter princippet ”øvelse gør mester”. Særligt i kommuner har dette resulteret i en større og mere
sikker håndtering af selvmordstruede unge og en mere effektiv filtrering af de svære
selvmordstruede unge til Psykiatrien.
Behandlingskæden kan beskrives som et organisatorisk og logistisk værktøj til at sikre
tværsektorielt sammenhængende patientforløb. Denne organisering sikrer også et netværk og en
samskabelse omkring sammenhæng, patientflow og systematiseret behandling for en patientgruppe,
hvor der ofte er mange involverede aktører på tværs af afdelinger og sektorer. Denne værdikæde har
været bærende for netværket.
Pedersen (12) skelner mellem patientforløb som knytter sig til den enkelte patient og patient flow,
som knytter sig til den samlede patientgruppe og deres patientforløb i given tidsperiode.
Behandlingskæden har haft begge sigtepunkter men overvejende på patient-flowet. Det har vist sig,
at modellen bidrager til bedre logistik og sammenhæng ved de fleste patientforløb, men at der er
brug for en supplerende form for styring og koordinering, når der er tale om komplekse
patientforløb, illustreret ved ovenstående kasuistik. Her mangler der netværksledelse
/ansvarsfordeling.
2.3 Case 2: - Patientens Team
Problemer omkring de komplicerede patientforløb, inddragelse af patienten, ansvarsfordeling og
styring er forsøgt løst i Psykiatrien i Region Nordjylland via såkaldte ”Patientens Team”(13).

17. 16
Modellen skal understøtte en vision om at sikre bedre og mere effektive sammenhængende
patientforløb for psykiatriske patienter. Der er et fokus på det hele forløb, herunder
behandlingspsykiatrien, praktiserende læge og speciallæge samt det kommunale sundhedsvæsen
(13). Der er en særlig værdisætning i form af, at patienten skal opleve, at deres samlede
patientforløb hænger sammen, hvorfor patienten også gøre til en part/deltager af Patientens Team.
Formål med Patientens team er at understøtte, organisere og sikre, at (13)(s.2):
 Patientforløb er sammenhængende og effektive
 Patienten involveres, og oplever en værdifuld, gennemskuelig og nærværende kontakt til
Behandlingskæden
 Ansvaret for patientens behandlingsforløb er tydeligt
Det er hensigten, at hver eneste patient får sit eget team, Patientens Team, der har det
velkoordinerede patientforløb som sit ansvar.
Patienten (og pårørende) skal vide, hvem der indgår i Patientens Team, hvordan teamet kontaktes,
samt hvem der har ansvaret for patientforløb og behandling. Dette gælder især ved overgange
mellem forskellige behandlinger.
Der er tale om en dynamisk organiserings- og arbejdsform forstået på den måde, at det er
patientforløbets kompleksitet, der definerer graden af samarbejdes form, sammensætning og
omfanget af det koordinerende netværk, som patientens forløb. Ovenstående kasuistik vil
eksempelvis afstedkomme et Patientens Team med en del medlemmer af teamet, hyppige kontakter
og koordinationer. Ifølge modellens hensigt vil dette være i mindre omfang i forhold til simple og
ordinære patientforløb.
I modellen forsøges der en tydelig placering af ansvar for patientens forløb. Denne funktion
betegnes som stafetholderen, og skal varetages af den behandlingsansvarlige overlæge eller anden
dertil dedikeret fagprofessionel, der kan understøtte forløbsansvarlige læge med støttefunktioner.
Ved komplekse patientforløb, med flere specialer involveret, udpeges en tværgående
forløbsansvarlig læge. Både i forløbsansvaret og behandlingsansvaret er stafetprincippet en
forudsætning.
Set i forhold til ovenstående kasuistik vil det sige, at sammenhængen i patientforløb vedrørende
Maria handler om at sikre grundig overlevering af informationer til hjemmet/institutionen når hun
udskrives, besked til Team for Selvmordsforebyggelse når hun udskrives, og skal startes op i
ambulant behandling igen etc.
Modellens fokus på patientforløbet er interessant, men fremtræder (foreløbigt) med et fokus på
organisering af primært de interne patientforløb i sygehusorganisationen og ikke de tværsektorielle
(komplekse) patientforløb. Der tages overvejende udgangspunkt i, at patientforløb er nogenlunde

18. 17
lineære forløb - hvad de fleste patientforløb også er, men som illustreret ved kasuistikken opstår der
(i mindre grad) komplicerede patientforløb, hvor der er tale om adskillige aktører fra flere sektorer,
som agerer på samme tid og ikke nødvendigvis i samme retning. Disse patientforløb kan
karakteriseres som særligt koordinationskrævende patientforløb, hvor modeller for ledelse på tværs
vil give god mening.
Kendetegnende for begges cases er, at der ikke er refleksioner eller modeller for, hvordan ledelse på
tværs kan praktiseres i de særligt komplicerede tværsektorielle patientforløb. Behandlingskæden har
fokus på primært de interorganisatoriske aspekter, og de mere ordinære og generelle
patientforløb/flow og Patientens Teams har primært fokus på det enkelte patientforløb i egen
organisation og hensigter og værdier for det hele tværsektorielle patientforløb.
Kasuistikken og de to cases vil i det følgende løbende blive inddraget som eksempler.
3 Begrebsafklaringer
I forbindelse med kommunalreformen fra 2007 blev det et krav, at der via sundhedsaftalerne skulle
sikres hensigtsmæssige og effektive, sammenhængende tværsektorielle patientforløb. I Økonomi-
og Indenrigsministeriets evaluering af kommunalreformen i 2013 blev det konkluderet, at
regionerne og kommunerne kun havde opnået få erfaringer med konkrete samarbejdsmodeller for at
sikre sammenhængende patientforløb. Det blev endvidere konkluderet, at de nuværende
sundhedsaftaler ikke i tilstrækkelig grad forpligter regioner og kommuner til at udvikle løsninger
(14).
Med tanke på den stigende opmærksomhed der nu er på sammenhængende, tværsektorielle
patientforløb, er det tankevækkende med den relativt beskedne videnskabelige belysning,
begrebsafklaring og operationalisering af sammenhængende tværsektorielle patientforløb (2).
Der er i realiteten kun en part, som oplever hele patientforløbet, nemlig patienten og/eller
pårørende, hvis der er tale om børn og unge. Det må derfor i et betydeligt omfang være patienten,
der er fokus på, når det skal afgrænses, hvad patientforløb egentlig er, men andre
patientforløbsperspektiver skal også tages i betragtning.
Patientforløb er langt fra et entydigt begreb og dertil kommer, at patientforløb og sammenhængende
patientforløb ikke er synonymer. Patientforløb er et samlende begreb, der dækker over mange
forskellige typer af forløb i det tværsektorielle sundhedsvæsen. Nogle patientforløb er af kort
varighed med en enkelt ydelse, fx udredning af depression hos en ung pige. Andre patientforløb
foregår over lang tid med mange forskellige ydelser, fx har mange psykiatriske unge patienter
kontakt til behandlingspsykiatrien over flere år samtidig med, at der er kontakter til kommunalt
hjælpesystem og skole/uddannelsesområdet.

19. 18
Iflg. Bendix (2) kan man tale om tre definitioner på sammenhængende patientforløb:
1: ”Et patientforløb er summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundsvæsenet, som en
patient eller en defineret gruppe af patienter oplever i relation til den sundhedsfaglige ydelse” (15)
2: Et patientforløb er et ”organisatorisk forløb, som beskriver en patients vej igennem
sundhedsvæsenet”(16)
2: Et patientforløb beskriver den samlede tværfaglige tværsektorielle og koordinerede
sundhedsfaglige indsats for en given tilstand, som sikrer anvendelse af evidensbaserede
anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen samt
koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter (17)
Disse mest gængse definitioner illustrerer at der ikke er konsensus omkring, hvad vi skal forstå ved
patientforløb. Definitionerne lægger vægt på forskellige aspekter, ud fra hvilke ”briller ” man har
på.
Den første definition skelner ikke mellem organisatoriske og sundhedsfaglige aspekter. Derimod
lægger den tredje definition vægt på opgavefordeling, koordination og kommunikation, mens
sundhedsstyrelsens definition alene lægger vægt på det organisatoriske.
De forskellige perspektiver i definitionerne skal nok tages til udtryk for, at alle perspektiver skal
rummes i bestræbelser på at afgrænse, hvad et patientforløb er. Nogle gange vil et patientforløb ses
ud fra et perspektiv, fx ud fra patientens eller en afdelings perspektiv, andre gange ses et
patientforløb ud fra et samlet perspektiv, som søger at integrerer flere forløbs perspektiver (18).
Mainz (18) argumenterer for, at et patientforløb kan opdeles i tre forløbsperspektiver:
Sundhedsfagligt forløbsperspektiv
Der er et sundhedsfagligt patient-forløbsperspektiv, som omhandler de sundhedsfaglige, kliniske
aktiviteter inden for undersøgelse, behandling, pleje, rehabilitering og genoptræning. Perspektivet
her vil være patientens vej igennem sundhedsfaglige forløb, som er klinisk orienteret, og som er
sammensat af forskellige monofaglige specifikke aktiviteter, som er sammensat i en rækkefølge, og
med aktiviteter, som er forsøgt nøje fagligt afstemt.
Organisatorisk forløbsperspektiv
Der vil altid være et organisatorisk perspektiv i et patientforløb, som omhandler den organisatoriske
ramme, som skal understøtte et patientforløb. Den case ovenfor, omhandlende behandlingskæden
for selvmordstruede børn og unge, er primært en model for en organisatorisk ramme, som

20. 19
omhandler struktur, organisering, arbejdstilrettelæggelse, samarbejdsrelationer,
informationsstrømme og ressource- og kapacitetsudnyttelse.
Det patient-forløbsmæssige i det organisatoriske perspektiv handler således om konkrete måder,
hvorpå patientforløb er planlagte og organiserede på og om samarbejdsrelationer og kommunikation
mellem de forskellige sundhedsaktører internt eller tværsektorielt. Et velstruktureret og
gennemtænkt patientforløb ved fx opfølgning af unges selvmordsforsøg bidrager til, at de enkelte
sundhedsfaglige aktører får et overblik, og at der er en effektiv udnyttelse af ressourcer, og samtidig
bidrager det til en styrkelse af kvalitet og patient sikkerhed.
Patienternes forløbsperspektiv
Som tidligere nævnt må patientperspektivet i betydeligt omfang være repræsenteret, når
afgrænsningen af patientforløb skal foretages. Patientperspektivet omhandler kontinuitet,
sammenhæng og de mellem-menneskelige relationer i planlægning og organisering af
patientforløbet, som bidrager til et oplevet sammenhængende patientforløb.
Det er den unge selvmordstruede og dennes forældre, som oplever hele patientforløbet, og får en
god indsigt i, hvor velfungerende og veltilrettelagte de sundhedsfaglige ydelser er i det samlede
patientforløb, hvad enten det er mellem sygehusets interne afdelinger eller mellem forskellige
sektorer. Det er den enkelte patient, som kan vurdere hvor velorganiseret den samlede
sundhedsorganisation evner at stille sundhedsydelserne til rådighed. I de senere år er der også
opstået en stigende interesse og erkendelse af, at inddragelse af patientperspektivet er nødvendigt
for at sikre kvaliteten, sammenhæng og effektivitet i den sundhedsfaglige indsats.
I begrebsafklaringen af et patientforløb er der således både en sundhedsfaglig, organisatorisk og
patientcentreret dimension. De to første er ved at være velkendte, hvor det patientcentrerede
perspektiv først nu for alvor er ved at få opmærksomhed (2).
3.1 Sammenhængende tværsektorielle patientforløb
Sammenhængende tværsektorielle patientforløb handler i bund og grund om det samme som
sammenhængende interne patientforløb, nemlig koordinering og
patientsammenhængsproblematikker.
Der er dog den markante forskel, at den organisatoriske og ledelsesmæssige kompleksitet øges
betragteligt, når patientforløb skal krydse sektorgrænser. Som illustreret ved ovennævnte kasuistik
kan en ung med et selvmordsforsøg komme i kontakt med fx fælles akutmodtagelse (FAM) i
forbindelse med forgiftning, overførsel til børneafdeling i forbindelse med medicinsk opfølgning,
psykiatrisk tilsyn for at udelukke svær psykisk sygdom og selvmordsforebyggende center i børne-
og ungdomspsykiatrien for at forebygge yderligere selvmordsadfærd. Dette sker samtidig med en
række sociale og skolemæssige foranstaltninger, som enten skal eller er iværksat. Dertil kommer at

21. 20
forældre og andre pårørende kan udtrykke et rådgivningsbehov og behov for overblik og oplevelse
af sammenhæng.
Ved det tværsektorielle patientforløb er mængden af samarbejdskonstellationer, relationer,
overlappende arbejdsdelinger og uklare ansvarsforhold øget betragteligt (4) sammenlignet med et
hospitals interne patientforløb. Der er ofte tale om multisygdomspatientforløb, som er langt mere
koordinationskrævende end enkelt-sygdomsforløb, hvis der skal skabes sammenhæng i
patientforløbet.
Ikke alle patientforløb er multisygdoms- og komplekse patientforløb men mange er. Det er derfor
vigtigt at forstå patientforløb, som begrebsmæssigt og i praksis kan omfatte mere end én sygdom.
Med inspiration fra Pedersens(12) forståelse af sammenhængende patientforløb vil
sammenhængende tværsektorielle patientforløb forstås i det følgende som: Et (vel)koordineret, tids-
og ressourceoptimeret udrednings-behandlings, og/eller rehabiliteringsforløb på et sygehus eller
mellem aktører i hele sundhedsvæsnet inkl. den kommunale del heraf.
3.2 Koordinering
Med denne konceptualisering af sammenhængende tværsektorielle patientforløb er kernen i alle
typer patientforløb koordinering. Koordinering af ydelser, personale, tider, overgange,
informationsstrømme osv. Et vilkår, som knytter sig til koordinering, er, at man er afhængig af
andre, personer, afdelinger, tværsektorielle samarbejdspartnere for at opnå (vel)koordinerede
patientforløb. Man skal således forholde sig til at man arbejder i et netværk for at skabe et
ressource- optimeret, sammenhængende patientforløb.
Koordination er overordnet set en ledelsesopgave (12)(19) men kræver i praksis indøvede rutiner af
involverede aktører – både ledere og fagprofessionelle. Faste og kendte rutiner er en vigtig og
central koordinationsmekanisme. Omvendt bliver kendte og faste rutiner til vaner, og her har
ledelse en stor betydning for muligheden for at ændre på disse.
På langt de fleste patientforløb er de faste og kendte rutiner hensigtsmæssige, men med stigende
kompleksitet i patientforløbet øges behovet for koordination og fleksibilitet. Her kan de faste
rutiner, vaner og arbejdsgange være hæmmende for fleksible løsninger.
Opsummerende kan det siges at sammenhængende, tværsektorielle patientforløb har en
sundhedsfagligt, organisatorisk, patientcentreret dimension men også en
ledelsesmæssig/koordinerende dimension i forhold til det netværk, patientforløbet indgår i. Skal der
ledes eller koordineres ind i netværk, er det vigtigt at forstå, hvad netværk er, og at kunne
identificere hvilke netværk, der arbejdes i.

22. 21
3.3 Hvad er netværk
Organisationerne skal lære at koordinere i forhold til andre organisationer. Organisationerne kan
ikke længere tænke i egen intern logik[…] interorganisatoriske netværk, som kobler viden på en
konstruktiv måde, er derfor blevet uhyre væsentlige, specielt i tilfælde hvor opgaverne er
komplicerede som i sundhedsvæsenet (20).
Netværk er en ofte anvendt betegnelse i den aktuelle debat om at skabe nye organisations og
styreformer i sundhedsvæsenet. Der anvendes forskellige betegnelser, hvor de mest gennemgående
er netværk, tværsektorielle netværk eller interorganisatoriske netværk.
Ifølge O,Toole (21) er et netværk struktureret af indbyrdes forbundenhed, som forbinder
organisationer eller dele af organisationer, og hvor der ikke er en hierarkisk relation mellem
parterer. Der skal desuden være mindst tre aktører, før man kan tale om et netværk. Det er
væsentlig, at bemærke, at der skal være tale om relationer, som ikke er en del af en hierarkisk
relation.
Denne forståelse af netværk er brugbar, men svær anvendelig i fx en børne- og ungdomspsykiatrisk
afdeling eller i et netværk som behandlingskæden. Der vil der være mange forskellig artede
netværk, som ikke er en del af den hierarkiske relation - det kunne være forskningsnetværk,
projektnetværk, partnerskaber osv.
Gustafsson (19) har med fokus på handleorganisationen forsøgt at forenkle og ordne det komplekse
billede af netværk ved at opliste syv netværksarkitekturer, også kaldet konfigurationer. Disse giver
god mening, og gør det muligt at navigere mere præcist i forhold til afgræsning af, hvad
netværksledelse er, og hvilke konkrete færdigheder det kan bestå i.
1: Systemiske netværk er den første konfiguration. Denne form for netværk handler om. at en række
parter med forskellige capabiliteter der samarbejder om en værdikæde eller totalopgave, som går i
et tværsektorielt eller interorganisatorisk felt. Behandlingskæden for selvmordtruede børn og unge
er et eksempel på et systemisk netværk som indeholder nogle faste og kendte rutiner for visitation,
opfølgning, patientforløb etc. Der er tale om en værdikæde, fordi den fælles interesse og vision er at
skabe en (vel)koordineret tids- og ressourceoptimeret udredning/behandling for den
selvmordstruede unge.
2: De isomorfe netværk er en anden type konfiguration af netværk, som Gustafsson beskriver. Dette
netværk består af en række organisatorisk adskilte partnere, hvor netværksvisionen er at hjælpe
hinanden til billigere og bedre opgaveløsning. Målgruppen er partnerne selv, og de arbejder hver for
sig. Ofte vil der være et mindre sekretariat til at koordinere aktiviteter. Kommunernes landsforening
kunne være et eksempel på et isomorft netværk.

23. 22
3: Den tredje er joined venture netværk, som er, hvor to eller flere partere etablerer, og driver en
selvstændig organisation. Visionen er der, at man med den nye netværksorganisation kan løse
opgaverne mere hensigtsmæssigt, billigere og bedre. Fx kan flere kommuner gå sammen om
etableringen af et psykiatrisk plejehjem for at opnå den optimale kritiske masse for at drive et
sådant.
4: Det inter-organisatoriske netværk er et netværk med planlagt levetid i forbindelse med, at man fx
gennemfører et fælles projekt. Visionen er her at gennemføre et projekt, som ikke ville være muligt
at gennemføre alene. Forskningsprojekter har ofte denne konfiguration.
5: Den femte konfiguration er paraplynetværket, hvor et antal forskellige partnere er medlemmer af
en institution med, det formål at samarbejde for en fælles interesse eller vision i at fremme et
bestemt formål eller målsætning. En national handlingsplan for selvmordsforebyggelse kunne være
et eksempel på et paraplynetværk. Paraply-netværk går også under andre navne som
programnetværk eller partnerskab. Inden for sundhedsområdet er det for tiden populært at kalde
sådanne netværk for partnerskab.
6: Praksisfællesskaber er et netværk af aktører, som har nogenlunde ens udfordringer inden for hver
deres praksisområde. Visionen i disse netværk er, at man hjælper hinanden med at udvikle
færdigheder, som øger kvalitet og effektivitet i sit eget praksisfelt ved at udveksle erfaringer,
informationer, færdigheder osv.
7: Den syvende konfiguration er Mass collaboration, og er netværk, som er bundet sammen af de
digitale muligheder, internettet giver. Her går et ofte stort antal aktører sammen om et virtuelt
samarbejde, og netværksvisionen er at skabe unik innovation og værdi-skabelse ved frit at udveksle
information. Til visionen hører princippet om open souce, og at udviklede produkter kan bruges kvit
og frit og stilles til rådighed for netværket. Linus og Wikipedia er eksempler herpå.
8: Den ottende konfiguration er social netværk, mest kendt er måske Facebook eller Link In.
Visionen i socialnetværk er ikke nødvendigvis med fokus på værdiskabende processer, men baserer
sig på, at mennesker med forskellige interesser, roller indgår i forskellige netværk, fx venner,
familie, arbejde, sport etc.
Ved sammenhængende, tværsektorielle patientforløb er det primært det systemiske netværk, som er
den konfiguration, som patientforløbet skal tænkes ind i. Det er et netværk af store offentlige
organisationer, hvor der er tale om adskilte hierarki, som hver især er bundet af ofte politisk
bestemte mandater og deres tilknytning til moder-organisationen, fx regionen, almenpraksis eller
kommunesektoren.
Gustafsson og Seemaan (22) taler om, at disse systemiske netværk ofte rummer en særlig dynamik,
som er kendetegnet ved et spændingsfelt, krydspres og afhængighed mellem hierarkierne.

24. 23
Hvis koordination af tværsektorielle patientforløb er en ledelsesopgave, er det vigtigt med et
grundigt kendskab til det interorganisatoriske eller systemiske netværk, man skal lede ind i. Et
sådant kendskab vil også kunne bidrage til at anvise, hvilke ledelsesfærdigheder der er brug for de
interorganisatoriske netværk.
3.4 Styringsformer.
På trods af mange års fokus på sammenhængende tværsektorielle patientforløb har det været
karakteristisk, at man ikke taler om ledelse af de tværsektorielle relationer og koordinationer, men
at man i stedet samarbejder og samordner (19). Alternativt har man kunnet tale om ledelse på tværs
som noget tidsbegrænset, der udføres af projektledere i en projektsammenhæng.
Netværkstankegangen er således ikke født med et tydeligt fokus på lederens rolle i forhold til at
skabe (vel)koordinerede, sammenhængende, tværsektorielle patientforløb. Dette på trods af det
skulle synes oplagt som en ledelsesopgave.
Hvis disse forventninger skal indfries vil det i følge Gustafsson (19) være nødvendigt, at ledere
udvikler deres viden om interorganisatoriske/tværsektorielle netværk og netværksledelse.
Ledernes mentale billede, viden og færdigheder er i overvejende grad baseret på det kendte og
klassiske hierarkiske billede og styrings- principper af organisationer. Han siger endvidere, at hvis
man skal gøre op med den klassiske afdelingsstrukturer og forsøge at binde de forskellige indsatser
i et patientforløb sammen på en mere logisk og effektiv måde, er det utilstrækkeligt at basere læring
om interorganisation, systemiske netværk og netværksledelse på ”learning by doing”. Gør man det,
vil det klassiske, hierarkiske og ledelsesmæssige ”mind set” som oftest trumfe et ledelsesfokus på
horisontale processer og sammenhængende patientforløb (19).
Forskellige styringsformer
Det kunne måske fremgå implicit af ovenstående, at vi står overfor en overgang fra hierarkisk
styring til netværksstyring.
Byrkjeflot & Guldbrandsøy (23) er inde på, at udviklingen ikke skal ses lineært, hvor den klassiske,
hierarkiske organisation og styringsform kom først for derefter at blive erstattet af fx
netværksledelse. Det er mere realistisk at gå ud fra, at hierarkierne ikke forvinder, men tager nye
former og suppleres og potentielt forstærkes af nye styringsformer som fx netværksledelse. De
mener endvidere, at hierarkiet er en forudsætning for en hensigtsmæssig og stabil netværksstyring
med særligt fokus på horisontale processer i organisation. De mener, at netværksledelse er noget,
som kommer i tillæg til det eksisterende (24), og at det er noget, som vil vokse frem som resultat af
stigende fragmentering og kompleksitet af patientforløb. Spørgsmålet er således ikke, om man skal
være klassisk, hierarkisk leder eller være netværksleder, men at det handler om hvilken plads ledere

25. 24
skal have i netværksstyringen, og hvilke færdigheder der skal erhverves, og hvordan
netværksledelse kan spille sammen med de klassiske styringsformer.
I denne sammenhæng er målet ikke at give en fyldestgørende beskrivelse af styringsformer men
blot beskrive de væsentligste og typiske styringsformer, som præger sundhedsvæsenet, og som
netværksledelse kan supplere. Vi er først og fremmest optaget af, hvordan netværksledelse kan
bidrage til bedre sammenhængende, tværsektorielle patientforløb, men en forudsætning er, hvordan
netværksledelse kombineres, og samspiller med de andre styringsformer.
Hierarkisk styring
Som udgangspunkt refererer hierarkisk styring til over-/ underordning, autoritet, som styrer ovenfra
og ned igennem hierarkiet, primært ved hjælp at administrative midler (25). I offentlige
organisationer er det de politiske organer, som udarbejder målene, og ledelse og administrationen
der tager sig af iværksættelsen (24). Siden 1980,erne er denne styringsform gået fra at være
fagprofessionsledet til en mere markedsorienteret ledelses ideologi, hvor de fagprofessionelle ikke i
samme omfang skulle lede i hierarkiet.
Strategien for denne reformering og modernisering går under betegnelsen New Public management
(NPM). NPM har grundliggende fastholdt den hierarkiske styringsform men professionaliseret den
med markedsorienterede principper. Der er ingen tvivl om, at NPM har styrket den hierarkiske
styringsform, og at det måske også har været nødvendigt efter årtier med kraftig ekspansion i
sundhedsvæsnet. Hvorvidt NPM forsat har en gunstig effekt på effektiviteten i sundhedsvæsenet –
herunder patientforløb er usikkert (26).
Den hierarkiske styringsform scorer lavt på fleksibilitet, idet der lægges stor vægt på ansvarlighed i
betydningen af, at organisationer og afdelinger på et højere niveau er ansvarlige for, hvad der sker
på et lavere niveau. I den kontekst kan det uden incitamenter eller politisk målsætning være
vanskeligt at skabe plads til mere fokus på styring af horisontale processer, fx i forbindelse med
udvikling af tværsektorielle patientforløb.
Fagprofessionel styring
Fagprofessionelle er personer, som har en specialiseret teoretisk viden samt en række faglige
normer (25). I børne- og ungdomspsykiatrien og kommuner vil det være læger, psykologer,
socialrådgivere, sygeplejersker, pædagoger osv.
Helt frem til NPM reformerne havde de fagprofessionelle udstrakt grad af autonomi, bare de
overholdt love og budgetter. Det betød, at fagprofessionel viden og normer satte dagsordenen, og
var det grundlæggende styringsprincip i sundhedssektoren. Det blev der med indførsel af NPM for
alvor lavet om på, hvor fokus flyttede sig til fokus politisk styring, effektivitet, brugertilfredshed og
markedsbaseret styring. Det har betydet en indsnævring af fagprofessionelles autonomi.

26. 25
Baggrunden for denne ændring var stigende mistillid til, at de fagprofessionerne løste opgaverne
effektivt.
Forholdet mellem fagprofessionel og hierarkisk styring har dog hele tiden været til forhandling for
at finde en hensigtsmæssig balance mellem de to styringsformer. Efter en del år med et stærkt fokus
på strukturelle forandringer og effektivitet er tendensen nu, at sundhedsvæsenet udvikler sig mod
mere og mere specialisering og nye faglige kvalitetsmål.
Der er svært at drive denne proces uden, at de fagprofessionelle med deres uundværlige viden er
aktivt involverede. Særlig efter kommunalreformen i 2007 og den danske kvalitetsreform har det
været målsætningen, at indsatser i sundhedsvæsenet skal være baseret på evidensbaseret viden og
faglige retningslinjer. Denne udvikling har givet mulighed for styrkelse af de fagprofessionelles
indflydelse. På den anden side er der også fare for, at de faglige retningslinjer og
kvalitetsindikatorer bliver så detaljerede, at det resulterer i mindre fleksibilitet, magt og råderum for
de fagprofessionelles faglige skøn og fokus på helheden og herunder sammenhæng på tværs af
specialer (23).
I et debat oplæg fra 2012 har en række danske forvaltningsforskere argumenteret for en fornyet
indretning og styring af den offentlige sektor (27). Her argumenteres for, at der skal findes en
gylden middelvej mellem fagprofessionel styring og den hierarkiske styring med stramme eksterne
kontrol og belønningsmekanismer på den anden side men også, at der skal sættes ind med udvikling
af en ledelsesform, som har fokus på helheden og horisontale processer i opgaveløsningen.
Udfordringen bliver at udvikle styringsformer, som kan skabe nogle mere tillidsbaserede og
fleksible samspilsrelationer mellem stat, region og kommuner, hvor det er muligt at lægge en større
vægt på tværgående samarbejde med øje på vidensdeling (kompetenceudvikling), koordination og
problemløsning.
4 Netværksledelse/ledelse på tværs
Byrkjeflot og Guldbrandsøy (23) har lavet en undersøgelse af styringsformer i det norske
sundhedsvæsen, hvor de har observeret de statslige styringsdokumenter i perioden 2002-2006 (23).
Opsummeret viser undersøgelsen, at der gennem hele perioden har været en øget vægt på den
hierarkiske styringsform, og at der i starten af perioden var et øget fokus men derefter en faldende
vægt på den markedsorienterede styringsform. I hele perioden var der en klar svækkelse af den
fagprofessionelle styringsform og igennem hele perioden en øget vægt på netværks styringsformer
med fokus på systemiske netværk eller såkaldte ”oppdragsnettverk” på Norsk.
Der er ikke lavet samme undersøgelse i Danmark, men tendensen er den samme, nemlig en stigende
interesse og behov for at udvikle styringsformer af systemiske netværk med fokus på helheden og
sammenhæng.

27. 26
Ifølge Gustafsson og flere andre forskere (28) træder dysfunktionelle opgaveløsninger tydeligere og
tydeligere frem i takt med stigende organisatorisk kompleksitet, specialisering, silo barrierer, ringe
udnyttelse af videns medarbejdere og manglende tilpasning og organisatorisk ny læring. Fx inden
for børne- og ungdomspsykiatrien er der på trods af forsøg på udvikling af tværgående relationer i
form af sundhedsaftaler, patient-forløbsbeskrivelser, behandlingspakker, praksiskonsulenter til
stadighed fragmenteret behandling og problemer med sammenhæng af patientforløb ved komplekse
patientforløb.
Seneste tiltag for at sikre bedre sammenhæng i patientforløb er ansættelser af forløbskoordinatorer,
dog uden et særskilt fokus på netværksledelse. Forløbskoordinatorer som løsning på
sammenhængsproblemer har vundet ganske stor udbredelse, men kritiseres også for ikke at være det
rigtige svar på problemerne på grund af manglende klarhed om beslutningskompetence og
tilknytning til det fagprofessionelle team eller miljø (2,12). Ofte risikerer de at stå i en slags
ingenmandsland mellem de forskellige siloer og aktører involveret i et patientforløb - tværsektorielt
såvel som internt.
I følge Gustafsson med flere (27–29) kan der argumenteres for et opgør med traditionelle
organisations- og ledelsesformer mod udvikling af ledelse på tværs af organisatoriske enheder og
niveauer. Men alle er enige om, at opgøret er i sin vorden og viden at om hvordan ledere kan
praktiserer netværksledelse eller ledelse på tværs er mangelfuld og er et teorifelt i sin begyndelse
(3).
4.1 Netværksledelse i praksis
Manglen på viden og erfaringer om, hvad der egentlig skal forstås ved ledelse på tværs for at sikre
bedre patientforløb, illustreres i Region Nordjyllands organisationsændring fra det klassiske hierarki
og fagbureaukrati med traditionelle klinik- og afdelingsstrukturer til en styre og ledelsesform, der er
centreret omkring sammenhængende patientforløb (6).
Følgeforskningen til organisationsændringen beskriver hvordan de nye viceklinikchefer med ansvar
for patientforløb træder ud i en ukendt ledelsesfunktion, som er væsentlig forskellig fra tidligere
ledelsesfunktioner i sundhedsvæsenet.
Den manglende viden om netværksledelse resulterer i, at den nye, tværgående ledelsesfunktion må
prøve sig frem, og at der blandt medarbejdere er stor usikker omkring, hvad forløbsansvarlig leder
egentlig skal bidrage med. Dette resulterede i mange forskellige opfattelser af, hvad funktionen
skulle bestå af, hvilket resulterede i, at der blev henvist mange opgaver til netværkslederen, som slet
havde noget at gøre med visionerne om sammenhængende patientforløb og samarbejde på tværs (6).

28. 27
I rapporten beskrives en undersøgelse, hvor en viceklinikchef med ansvar for sammenhængende
patientforløb beskriver sine aktiviteter gennem 11 mdr., og analyserer sin nye ledelsesfunktion med
udgangspunkt i Quinns 8 generelle ledelsesroller (30).
Nedenstående figur giver skematiseret sammenfatning af analysen af de væsentlige aktiviteter
fordelt på Quinns 8 ledelsesroller og 11 måneder.
JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP NOV DEC
Innovatør 4 4 4 2 6 5 0 5 9 2 3 44
Forhandler 6 6 5 5 5 6 3 5 10 4 8 63
Producent 3 3 2 4 6 2 0 2 4 3 3 32
Instruktør 4 4 2 4 5 4 1 5 9 3 6 47
Koordination 2 2 2 6 6 6 5 2 6 3 3 43
Monitor 1 1 1 2 2 1 1 1 3 1 2 15
Facilitator 1 1 2 4 2 4 2 1 8 1 1 27
Mentor 1 1 1 1 2 1 0 1 2 1 1 12
Figur 3 (6)(s.67) (Gøthgen C.B. (2014): Et blik på en ny klinisk ledelsesstruktur og en tværgående ledelsesrolle heri.
Upubliceret, fortrolig masterafhandling MPG. Aalborg Universitet)
I de første måneder blev der brugt mest tid på ledelsesroller som innovatør, instruktør og mest i
forhold til rollen som forhandler.
Behandlingskæden for selvmordsforebyggelse medtages også som et eksempel på netværksledelse,
om end der er tale om en uformel netværksledelse uden betegnelse for ordet ledelse.
Behandlingskæden blev etableret ud fra et ønske om at udvikle et velkoordineret,
sammenhængende, tværsektorielt patientforløb for børn og unge der forsøger selvmord(11). Der var
endvidere en målsætning om, at der skulle være en balance mellem et tidsmæssigt koordineret
patientforløb og behandlingsmæssigt sammenhængende patientforløb forankret i et
netværkslederskab i en projektperiode.
I den tværsektorielle handleorganisation var der en overordnet erkendelse af, at de selvmordstruede
børn og unge ofte faldt ned mellem to stole, og noget burde gøres for at sikre en bedre
sammenhæng og udnyttelse af ressourcer. Det tværgående perspektiv mødte faktisk ikke den store
modstand, og det var relativt nemt at implementere modellen hos de involverede aktører og
afdelinger. Der var ikke nogen direkte aktivitetsbaserede incitamenter for at tænke på tværs, men
incitamenter om færre, unødige henvisninger fra kommuner til psykiatrien og hurtig kontakt til
psykiatrien når kommunen vurderede, der var behov for mere specialiseret indsats, var et
målbillede.

29. 28
Formålet var desuden at udnytte de eksisterende ressourcer, kompetencer og specialiseringer, som
var i systemet og at sætte disse ind i en bedre tids- og indsatskoordineret sammenhæng med henblik
på reduktion af antal selvmordsforsøg og recidiv.
Sigtet med behandlingskæden var (11):
 At der ikke er ventetid for børn og unge med selvmordsadfærd.
 At der er et bestemt sted at henvende sig.
 At der er en kvalificeret vurdering og opfølgning.
 At der er en organisering af samarbejde og arbejdsgange, som sikrer sammenhæng i
opfølgningen
De forskellige aktører i behandlingskæden havde forskellige mål, opgaver, kompetencer og
interventioner og mandater. De havde forskellige kulturer, strukturer, systemer og
moderorganisationer, hierarkiske styringskæder samt andre netværk. Men et forhold har knyttet
behandlingskæden sammen og det er den fælles opgave afhængighed på tværs i form af det
sammenhængende patientforløb.
I både projekt og drift periode fra 2003 – 2015 har der som sådan ikke været nogen (formel)
tværgående ledelse men alligevel en klar ansvarsplacering af tværgående aktiviteter som
årlige ”service eftersyn” til vedligeholdelse og tilpasning af samarbejdsmodel, arbejdsgange og
ledelsesopbakning, årlig konference og kurser med henblik på kompetence opdatering (11).
Der har igennem hele perioden været en ledetråd, at nogen i netværket skulle påtage sig rollen som
netværksleder/koordinator og at såfremt ingen tog denne rolle, ville netværket ruste. Der har været
et klart fokus på en netværkskultur, hvor der tænkes fra opgave til mål og ikke omvendt. Det kunne
fx være problemer i patientforløbet i forbindelse med ændrede arbejdsgange, og hvor de gode
alliancer kunne fastholdes gennem en ligeværdig forhandling. Fx hvis kommuner fik færten af, at
børne- og ungdomspsykiatrien (mis)brugte forløbsaftaler til at øge henvisningerne til kommuner
uden selv at tage sin del, var det et forhold, som helt legitimt kunne afstedkomme en forhandling.
Driften af den (ikke formelle) netværksledelse af behandlingskæden har voldt de største
udfordringer i perioden – dog undtaget perioder med projektbevillinger. Skiftende ledelser og
rammebetingelser i moderorganisation har vekslet mellem fokus på sammenhængende patientforløb
og fokus på traditionelle top-down ledelsesformer og egne bundlinjer og har været en trussel mod
netværksorganisationen og styringen heraf. Seemanns (28) beskrivelse af netværk som spinkle
broer mellem hierarkierne uden ledelsesmæssig opmærksomhed og støtte rammer meget præcist
som forklaring på hvorfor, det pludselig kan være problematisk at arbejde ”ud af huset” i forhold til
samarbejdspartere.

30. 29
5 Teori om netværksledelse, ledelse og barriere
Formålet med nærværende kapitel er at redegøre for teori der kan udgøre det teoretiske bagtæppe
for den empiriske undersøgelse og senere i diskussionen i resultater.
5.1 Relationel koordinering
Udvikling af bedre og mere effektive sammenhængende patientforløb kræver et integreret
samarbejde på tværs af fagligheder og organisatoriske grænser, og øger vigtigheden og behovet for
gode menneskelige relationer, fælles viden og ansvarsfølelse for de patientforløb, som de
fagprofessionelle er en del af.
Dette er udgangspunktet for den forskning som Gittell (2013) arbejder med, og som viser evidens
for en positiv sammenhæng mellem graden af relationel koordinering, øget behandlingskvalitet,
kortere indlæggelsestid og øget medarbejder- og patienttilfredshed (31).
Relationel koordinering kan defineres som koordinerende arbejde gennem relationer om et fælles
mål, fælles viden og gensidig respekt. ((32)s.74). Jf. Gittells vil man kunne sige, at der i
behandlingskæden har været arbejdet omkring sammenhængende patientforløb mod et fælles mål
(reducere forekomst), fælles viden (kursus, årlig konference) og respekt for hinandens indsats
(noget for noget).
Relationel koordinering er en teori om, hvordan mennesker og organisationer samarbejder, og at der
er en evident sammenhæng mellem høj grad af relationel koordinering, effektiv løsning af opgaven
og høj grad af tilfredshed. Iflg. Gittel vil man kunne prædiktere høj grad af relationel koordinering i
de organisationer, som rummer strukturer og ledelsesmæssigt fokus og forstærkning af tværgående
samarbejde og relationelle aktiviteter frem for de organisationer, hvor der primært er belønning og
fokus på at løse egne kerneopgaver (31).
Ifølge teorien kan man således argumentere for en bevægelse væk fra mere traditionelle
bureaukratiske strukturer mod mere relationelle strukturer understøttet af ledelser, som har fokus
på:
1. Rekruttering og oplæring af personale i teamarbejde på tværs af funktioner (herunder
sektorer)
2. Uddannelse i konfliktløsning opstået på tværs af funktioner (systemiske netværk)
3. System til måling og belønning af tværgående præstationer
4. Koordinatorer/ case manager med ledelsesværktøjer til netværksledelse
5. Retningslinjer for tværgående koordinering
6. Tværgående informations systemer (31), fx skriftlig kommunikation om patientforløbet.

31. 30
Faste rutiner og vaner omkring arbejdsgange, kommunikation og relations former i organisationer
er imidlertid dybt indlejrede i de forskellige fagprofessionelles identiteter og organisationer. De er
ikke så nemme at ændre på og endnu vanskeligere, såfremt der ikke er ledelsesfokus på, at det skal
ske.
Gittell (31) præsenterer en model (figur 4) for hvorledes den organisatoriske forandring kan gribes
an med fokus på nogle centrale interventioner i forhold til relationelle og strukturelle arbejdsgange.
Figur 4 (31)
Nogle af elementerne fra modellen er indlejret i casen vedr. behandlingskæden. Her tænkes særligt
på elementer omkring relationel koordinering, samskabelse og (uformel) ledelse af netværket. Dele
af de strukturelle interventions er gennemført såsom uddannelse, kultur for hurtig og smidig
konfliktløsning, dele af et informationssystem, og nogen grad af kortlægning af arbejdsgange og
processer.
Kendetegnende for udviklingen af behandlingskæden har været ”prøven sig frem”. Hertil bidrager
Gittells model for organisationsforandringer til en spændende og systematiseret model, som kan
bidrage til, hvorledes en ledelse ville kunne gribe en organisationsforandring an i forhold til
udvikling af fx det sammenhægende tværsektorielle patientforløb.
Strukturelle
interventioner
Rekruttering
Uddannelse
Konflikt løsning
Prætationsmåling
Belønning
Brobygger funktion
Protokoller
Informationssyste
m
Relationel koordinering
Relationel samskabelse
Netværksledelse
Fælles mål
Fælles viden
Gensidig respekt
Hyppig
Rettidig
Præcis
Konfliktløsnings
kommunikation
Prætations
Outcome
Kvalitet
Effektivitet
Medarbejder
tilfreds
Relationelle interventioner
Relationel kortlægning
Måling/analyser af grad af
relationel koordinering
Coaching/rolle- modulering
Arbejdsgange interventioner
Kortlægning af
arbejdsgange/processer
Proces målinger/analyser
Struktureret problem løsning

32. 31
Modellen anskueliggør endvidere, hvordan teorien kan bruges som evalueringsværktøj til at måle
en baseline grad af relationel koordinering og graden af relationel koordinering efter igangsatte
interventioner i organisationen jf. modellen.
Til teorien tilføjer Gittell betydningen af reel inddragelse af patienten og familien i alle aspekter af
designet og funktionen af tværgående teams/aktiviteter, som skal understøtte den relationelle
koordinering af fx sammenhængende tværsektorielle patientforløb. Det er den enkelte patient, som
kan vurdere, hvor velorganiseret den samlede sundhedsorganisation evner at stille
sundhedsydelserne til rådighed for den enkelte patient. Derfor giver det også god mening at
inddrage patienters erfaringer og forslag.
I sundhedsvæsenet, og ikke kun i Danmark men internationalt, er der i det hele taget en stigende
tendens til inddragelse af alle partnere, som indgår i systemet omkring et patientforløb, men også i
hvorledes disse evt. kan designes. Særligt er der en stigende evidens for involveringen af det patient
centrede perspektiv i form af:
1. Etablering af patientrådgivningspaneler som fuldgyldigt partnere i sundhedsorganisationer
med det formål at designe og forbedre sundhedsindsatser
2. Individuelle enheder hvor patienter og familie er direkte involverede i vurderingen og
forbedringen af den givne sundhedsydelse
3. Udvikling af IT og ny teknolog der kan understøtte kommunikationen mellem system og
patient i design og udvikling af sundhedsydelser generelt
I Danmark ses et aktuelt eksempel på denne tendens i Region Nordjyllands seneste psykiatriplan,
hvor visionen ”Patienten i Centrum” og ”Patientens Team” har fået en helt central placering (33).
I Patients Team er tanken, at patienten og familie inddrages sammen med andre relevante aktører i
forløbet, med det formål at understøtte, organisere og sikre at (13):
 Patientforløb er sammenhængende og effektive
 Patienten involveres, og oplever en værdifuld, gennemskuelig og nærværende kontakt til
behandlingssystemet
 Ansvaret for patientens behandlingsforløb og patientforløb er tydelig.
Opsummerende argumenterer Gittell for, at tilpasninger af organisationer mod integrering af
relationel koordinering rummer et stort potentiale som bidrag til løsning på nogle af de helt store
udfordringer i sundhedsvæsenet, nemlig at opnå cost-effektive sundhedsydelser med høj kvalitet
med fokus på det hele menneske og sammenhængende patientforløb (32). En indvending mod
Gittells teori kunne være, at den ikke er udviklet i en dansk sammenhæng, hvor der som
udgangspunkt er høj grad af tillid og gensidig respekt, hvorfor graden af de foreslåede
interventioner skal tilpasses. Det virker ikke til at være et forhold, som er medtaget i teorien.

33. 32
5.2 Grænsekrydsende ledelse
Grænsekrydsende ledelse (Boundary Spanning Leadership) definerer Ernst & Chrobot-Mason som
evnen til at skabe retning, alignment og commitment på tværs af grænser med en højere vision eller
mål for øje (34)(s. 2). Retning handler om at skabe forståelse og mening i forhold til et fælles
overordnet mål og strategier. Alignment handler om koordinering af ressourcer og aktiviteter, og
commitment handler om at skabe en dedikation til en fælles succes, som er mindst lige så stærk som
dedikationen til ens egne kerneopgaver i moderorganisationen.
Med behandlingskæden som eksempel blev det at ”skabe retning” operationaliseret som kontakt til
kommunernes ledelser, fremlæggelse af dokumentation af forekomst, manglende sammenhæng i
patientforløb, uhensigtsmæssige arbejdsgange og dobbelt arbejde, effektiviserings potentialer og
reduktion af forekomst af selvmordsforsøg. ”Alignment” bestod i påtage sig
netværkskoordineringen af aktiviteter, som sikrede, at de kommuner, som ønskede at deltage (20
kommuner), gennemførte et implementerings- og kompetenceforløb på 3 moduler og kursus.
Visionen og værdien om bedre sammenhæng af hjælp til selvmordstruede børn og unge var
bærende for ”commitment”, men blev yderligere understøttet af gensidige skriftlige aftaler om
gennemførsel, patientforløb og nye arbejdsgange.
En af de store udfordringer er at interorganisatoriske grænser skal krydses, når der fx skal skabes
sammenhængende patientforløb som i casen.
Erst & Chrobot-Mason (34) identificerer fem typer af interorganisatoriske grænser, som har
betydning for ledelse på tværs.
De fem typer af grænser er:
1. Vertikale grænser i hierarkiet
2. Horisontale grænser på tværs af organisatoriske funktioner og enheder
3. Interessentgrænser
4. Demografiske grænser
5. Geografiske grænser
De fem grænser vil være i spil, når der skal skabes grænsekrydsende løsninger på fx bedre
sammenhængende tværsektorielle patientforløb. Fx udfordres de traditionelle vertikale grænser i
hierarkiet, hvor den formelle magt og autoritet er lokaliseret. Beslutninger og fælles forhandlede
mål og strategier kommer let til at bygge på en antagelse om, at vi kan basere os på ”de gode viljer”.
Der er brug for, at de grænsekrydsende aktiviteter autoriseres oppefra af den formelle hierarkiske
organisation. Det gælder ikke mindst det grænsekrydsende lederskab hvor fokus er de horisontale
processer. Her er det helt centralt, at afklaringen af rollen som leder af netværket tager
udgangspunkt i at netværksledelse kun i begrænset omfang kan trække på positionsmagt.

34. 33
Netværksledelse er ofte ikke en stillingsbetegnelse og netværkslederens platform til at håndtere
komplicerede processer er væsentlig mere spinkel end den traditionelle lederposition i et hierarki.
Man må identificere sit eget ledelsesfelt, og må løbende forhandle sin egen placering i det samlede
ledelsesfelt.
Ernst & Chrobot-Mason (35) beskriver seks ledelsespraktikker, som understøtter grænsekrydsning,
og er et bud på, hvad man særligt skal være opmærksom på hvor man skal lede på, tværs af
grænser. De 6 praktikker fungerer som en slags sigtepunkter for netværksledelse, hvoraf flere nok er
kendt stof for mange ledere, men hvor fokus i stedet er helheden og de horisontale processer.
De seks ledelsespraksisser er:
 Håndtering af grænser
1. Bufferfunktion: Monitorering og vedligeholdelse af information, ressourcer og arbejdsgange
med fokus på at identificere de organisatoriske grænser og opbygning af interorganisatorisk
sikkerhed
2. En reflekterende funktion i forhold til nye opgaveløsninger på tværs for bedre at forstå de
eksisterende grænser og fordre gensidig respekt og forståelse
 Samskabelse: Skabe fælles grund
3. Brobygger funktion: Forbinde de interorganisatoriske fagprofessionelle og teams med
hinanden med det formål at mindske de organisatoriske grænser og højne oplevelse af tillid
og sikkerhed i netværket
4. Mobiliseringsfunktion der handler om at mobilisere en fælles identitet af det
interorganisatoriske netværk, fællesskab og kollektive handling i forhold til målet eller
visionen med det formål at mindske interorganisatoriske grænser
 Udforske nye grænser
5. En integrerende funktion der handler om at hjælpe med, at kilder til forskelle og konflikter
bliver skitseret og artikuleret med det formål identificere nye veje og løsninger.
6. En transformerende funktion hvor forskellige aktører i den interorganisatoriske netværk
bringes sammen med det formål at genveje over grænserne samt at aktivere og genopfinde
nye retninger og løsninger (35)
Iflg. Ernst & Chrobot-Mason vil de 6 ledelsespraksisser resultere i sikkerhed, respekt, tillid,
kommunikation, uafhængighed og kreativ proces, som er vigtige forudsætninger for udvikling af
interorganisatoriske netværk til nye løsninger i forhold til fx uhensigtsmæssige, ineffektive og
dårligt koordinerede patientforløb.

35. 34
5.3 Generelle ledelsesroller
Med Gittell og Ernst & Chrobot-Mason er der givet nogle teoretiske bud på former for lederadfærd,
som menes at kunne fremme tværsektorielt samarbejde og koordination i interorganisatoriske
netværk. Begge teoretiske vinkler har haft et stærkt fokus på lederadfærd og færdigheder, som
styrker det patientcentrerede fokus, horisontale processer og opgave løsninger på tværs.
Som fremhævet ovenfor med Byrkjeflot & Guldbrandsøy (23) var spørgsmålet imidlertid ikke kun
hvorvidt, man alene skal have fokus på netværksledelse men om hvilken plads netværksledelse, skal
have som styringsform, og hvordan netværksledelse kan kombineres, og kan spille sammen med
mere klassiske ledelsesformer.
Seemann & Gustafsson (28) er inde på, at netværksledelse kobler flere strategiske perspektiver og
ledelsesroller. Ledere må forholde sig til komplekse og ofte parallelle processer, som foregår top-
down, bottum-up og på tværs i netværk, hvorfor det er nødvendigt med flere typer af lederadfærd og
roller.
Quinn (30) beskæftiger i bogen Becoming a master manager sig med lederroller, og har udviklet en
model, som beskriver 8 generelle og universelle ledelsesroller. I modellen (figur 5) er
ledelsesadfærden funderet i fire perspektiver; den rationelle målsætning, den interne proces, de
menneskelige relationer og det åbne system. Hvert perspektiv indeholder forskellige fokus,
beslutninger samt forskellig adfærd, hvilket defineres og beskrives i de otte forskellige lederroller se
figur xxx
I figur 3 fra Nordjylland bliver de 8 ledelsesroller brugt til at identificere hvilke roller, der blev
brugt mest tid på i funktionen med tværgående ledelse.
I følge Quinn skal en kompetent leder helst beherske alle ledelsesroller i mere eller mindre grad, og
modellen kan bidrage til at betragte ens egen lederadfærd. Modellen antages at øge lederens
selvindsigt og højne effektiviteten og kvaliteten af lederadfærd (30).

36. 35
Figur 5 (30)
Det første af perspektiverne, er den rationelle målsætning. Indenfor denne tankegang er effektivitet
proportionalt med produktivitet og udbytte, og der stræbes mod en aktivitets maksimering.
Udgangspunktet er høj grad af kontrol og eksternt fokus, og den lederadfærd, som knyttes til dette,
benævner Quinn som instruktørrollen og producentrollen.
Instruktør rollen rummer den type lederadfærd, hvor man er den beslutningstagende i forhold til
problemer, alternative valgmuligheder, etablering af målsætninger, definering af roller og opgaver,
og endeligt forventes instruktøren at være forgangsmand for udvikling af regler, politikker og
instruktioner.
I producent rollen er graden af kontrol relativt høj. I denne rolle handler adfærden om fokus på
opgaver og arbejdet, og at der eksisterer stor personlig interesse for det, man beskæftiger sig med,
hvorfor motivationen og energiniveauet er højt, og lederen besidder et naturligt drive, som virker
motiverende på medarbejdere i forhold til øget produktivitet.
Det andet af perspektiverne er den interne proces, hvor lederen agerer som monitor og koordinator.
Monitor-rollen handler om at sikre effektivitet, og at der er en vedvarende høj grad af
præstation/aktivitet, både på individ- og gruppeniveau ved hjalp af intern kontrol. Monitorens
funktion er derfor at lede informationsstrømme på en god og effektiv måde gennem virksomheden.
Koordinator-rollen er at sikre, at de forskellige arbejdsgange og processer glider jævnt, og at
aktiviteterne bliver udført i forhold til vigtigheden af disse uden, at der opstår konflikter

37. 36
medarbejderne, grupperne eller afdelingerne imellem. Koordinator-rollen er ikke nødvendigvis den,
som træffer beslutninger, eller kontrollerer opgaverne, men den der har ansvaret for, at de rigtige
medarbejdere er pa rette sted, og varetager de rette opgaver og med de ressourcer, der er
nødvendige for en hensigtsmæssig opgaveløsning.
Det tredje perspektiv er fokus på menneskelige relationer med det overordnede formål at etablere og
vedligeholde stærke, virkningsfulde relationer. Herunder kategoriseres mentor- og facilitator-rollen.
I mentor-rollen er fokus på de menneskelige relationer og sammenhængskraften i en virksomhed,
og lederen har en klar bevidsthed om, at ledelse påvirker medarbejdere. I mentor-rollen vil den
typiske lederadfærd være omsorgsfulde og empatiske færdigheder. Medarbejdere opfattes af
mentoren som værdifulde ressourcer, der bliver forstået, værdsat og udviklet. Derfor påskønner og
anerkender mentoren sine medarbejdere, hvis rollen fuldt udleves.
I facillitator-rollen er fokus også de menneskelige ressourcer men i højere grad forholdet mellem
lederen og dennes gruppe af medarbejdere i stedet for at fokusere på individet. Her er det lederens
opgave at støtte den kollektive indsats, opbygge sammenhold og fælles moral samt løse interne
konflikter.
Det sidste perspektiv i modellen er det åbne system, hvor fokus er på udvikling og forandring.
Her kategoriseres rollerne innovatør og forhandler eller ”broker” som Quinn kalder det.
Disse roller fungerer godt i konkurrerende og dynamiske omgivelser, hvor der er behov for
udvikling, omstillings- og tilpasningsparathed.
I Forhandler-rollen er adfærd som fleksibilitet, parat til udvikling og erhvervelse af ressourcer
toneangivende. Det forventes af en forhandler at have gode evner for forhandling med det formål at
sikre gennemførsel af ideer og forandringer, erhverve eksterne ressourcer og sikre godt samarbejde
med eksterne aktører.
I innovatør-rollen er lederen en visionær person der rummer en adfærd der ofte karakteriseret som
en iværksætter. Det er en, som er opmærksom på omgivelsernes forandringer, forudser nye
tendenser, og opfanger nødvendige forandringer. De besidder en høj tolerance i forhold til
usikkerhed og risikovillighed.
5.4 Barrierer for netværksledelse
Som ovenstående kasuistik illustrerer, kan man sagtens forestille sig, at mange og hyppige
sektorovergange kan give anledning til koordinationsudfordringer, som afstedkommer et behov for
en form for ledelse eller ansvarsplacering.
Enheden for evaluering og brugerinddragelse har i 2010 lavet en kvalitativ analyse af patienters
oplevelse af, hvilke faktorer der skaber sammenhæng i behandlingsforløbet (36). Undersøgelsen
viste at særligt fire forhold havde betydning for oplevelsen af sammenhæng:

38. 37
1: Ventetid
2: Uproblematiske overgange mellem de forskellige behandlinger, afdelinger.
3: Personale kontinuitet
4: Kendskab til eget behandlingsforløb.
Med anvendelse af teori om ledelse, ledelse på tvær og analyser af patienternes behov skulle således
være oplagt, hvad der kunne gøres for at udvikle velkoordinerede patientforløb. Imidlertid er der
mange barrierer, når ledere skal bidrage til, at tværsektorielle løsninger kan implementeres i
hverdagen.
Ledelsesplatform
Inden for næsten alle sundhedsorganisationer fungerer princippet om entydig ledelse som et
gennemgående ”mind set, men med tværgående ledelse placerer man sig på en usikker
ledelsesplatform, idet der reelt er begrænsninger i de muligheder, der er for at udøve ledelse i fx en
kommune, hvis man er søjle-forankret i psykiatrien. Muligheden for at udøve tværgående ledelse er
således helt afhængig af, at der kan ske eller aftales en delegering af det horisontale ledelsesansvar
med henblik på sammenhæng i patientforløbet.
Manglende afprøvninger og modeller for hvordan denne delegering kunne praktiseres er en
væsentligt barriere. Som kasuistikken kunne illustrere kunne det være hensigtsmæssigt med et
delegereret ledelsesansvar. Nogle af de modeller der er under afprøvning, og der primært er erfaring
med, går under betegnelser som forløbskoordinatorer, kontaktpersoner, tovholder. Problemet er dog
her, at disse ikke har et reelt tværgående mandat fordi de er søjleforankret(12).
Casen angående Patientens Team er et eksempel på, at koordinationsansvaret først og fremmest er
placeret inden for egen søjleorganisering, og at der ikke for alvor er taget stilling til det tværgående
koordineringsansvar.
Det menes at være er stor barriere for udvikling af tværgående ledelse, at man primært har
de ”gamle” principper for ledelse at læne sig op af. Uden viden og nye kompetencer bliver det
vanskeligt at udvide sit repertoire med nye færdigheder i netværksledelse og netværksforståelse
(28).
Økonomiske incitamenter
Som nævnt ovenfor blev der med indførsel af NPMs styrings paradigme indført markeds-
orienterede principper. Dette har blandt andet medført et fokus på de incitamenter, som
afregningsordninger skaber. Fx i børne- og ungdomspsykiatrien er aktiviteterne grundliggende
styret af de afregninger og belønninger, der gives forhold til udvalgte ydelser. Der er afregning i
forhold til udvalgte aktiviteter, fx ambulant behandling mens andre aktiviteter, fx rådgivning til
forældre, ikke kan afregnes. Incitamenterne bliver derved styrende for adfærden, og hvad man anser
som værende kerneopgaven.

39. 38
Seemann (20) er allerede i 1999 inde på, at der er alt for få incitamenter, som belønner tværgående
adfærd. Økonomi- og Indenrigsministeriet har i deres evaluering af kommunalreformen i 2013
(14) som hovedkonklusion, at afregnings-systemerne ikke tilskynder til sammenhængende
patientforløb, tværsektorielt samarbejde og koordination mellem region og kommune, og foreslår
afregningsformer, som har dette fokus.
Det er således en kendt barriere ved udvikling af tværgående ledelse og koordination, at der ikke er
et belønningssystem, som understøtter dette. Ønskes der fokus på tværgående processer, er det op til
en selv, om der skal bruges ressourcer på et. Aktiviteter, der har fokus på tværgående koordinering
og processer, er ofte båret af ildsjæle og tidsbegrænsede bevillinger.
Søjleorganisering og afdelingsfokus
Hierarkiske styringsformer, silotænkning og fokus på egen afdeling omkring specialisering anses
for at være en helt central barriere for at skabe samarbejde på tværs og ledelsesformer, som
understøtter dette (3,27). Seemann har kaldt fænomenet for enhedsegoisme. Udtrykket kan fremstå
negativt ladet og måske ikke helt dækkende for de faktorer, som har påvirket udvikling mod
silotænkning.
Specialisering, aktivitetsstyring og knappe ressourcer bidrager nemt til afgrænsninger og konflikter
med andre enheder og nære samarbejdspartnere. Dertil kan Seemann have ret i, at der uden tvivl
også en traditionel ulyst til at blande sig i andres anliggender på tvær af sektorer, ligesom der heller
ikke, en tradition for at hjælpe hinanden på tværs af afdelinger og enheder.
Strategi barrierer
En rapport fra Kora fra 2014 (3) havde som formål at give et overblik over, hvad der egentlig findes
af aktiviteter og litteratur om ledelse på tværs af sektorer i sundhedsvæsnet. I denne konkluderes det
blandt andet, at det litteraturmæssigt er relativt nyt med fokus på tværsektorielle ledelsesformer, og
at organiseringer af samarbejde på tværs med tydelig ledelsesdeltagelse i høj grad er et ubeskrevet
blad.
”Fremtidig klinisk ledelsesmæssig organisering”(6) i region Nordjylland har det sammenhængende
patientforløb og ledelse på tværs som en erklæret strategi. Denne strategiske opbakning til denne
vision er helt unik i Danmark, og monitoreres uden tvivl mange steder fra.
Men på trods af den erklærede strategi og opbakning fra topledelse er det vanskeligt at holde et
tydeligt fokus (6). Strategien om nye ledelsesformer skal konkurrere med andre både lokale og
nationale strategier, som er udviklet gennem en lang årrække, fx når nationale strategier typisk
tænker specialebaserede afdelinger i strategisk planlægning, eller når strategier for besparelser
fortsat baseres på benchmarking, med traditionelle specialafdelinger og ikke også på de besparelser
der kan være ved effektive tværsektorielle patientforløb.