Trombo Embolismo Pulmonar

Tromboembolismo
Pulmonar
Dr. Damian Palma A.
Dr. Leonardo Santander H.
miércoles, 9 de octubre de 13

Índice
Historia
Deﬁnición
Epidemiología
Clínica
Diagnóstico
Manejo
Pronóstico
Fisiopatología

Historia
De Carnibus
Omnia divini Platonis opera
Meteorológica

Historia
De Carnibus
Omnia divini Platonis opera
Meteorológica
1730
Jean-Louis Petit

Índice
Historia
Deﬁnición
Epidemiología
Clínica
Diagnóstico
Manejo
Fisiopatología
Pronóstico

Deﬁnición
Embolía Pulmonar
Tromboembolismo Pulmonar
Obstrucción de una de las arterias pulmonares
o una de sus ramas por material originado en
otra parte del cuerpo (ej.: trombos, tumor, aire
o grasa).
Obstrucción de una de las arterias pulmonares
o una de sus ramas por trombos.

Deﬁnición
Clasiﬁcación
Agudo
Crónico

Deﬁnición
Clasiﬁcación
Masivo
Sub-masivo

Deﬁnición
Clasiﬁcación
Masivo
Sub-masivo
Hipotensión, durante al menos 15 minutos
No explicable por otras causas
el resto...

Epidemiología
Mortalidad
• Hasta 15% de todas las muertes
intrahospitalarias.
• 20-30% de muertes asociadas a embarazo y
parto.
• 11% de diagnosticados fallecidos dentro de
primeras 2 semanas del diagnóstico.
• 30% mortalidad en tromboembolismo pulmonar
no tratado.

Epidemiología
Incidencia
• 1998:
• 23 a 69 casos por 100,000 habitantes
• 2011:
• 62.1 a 112.3 casos por 100,000 habitantes
Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III.Trends in the incidence of deep
vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study.Arch Intern Med 1998;158:585-93
Wiener RS, Schwartz LM,Woloshin S.Time trends in pulmonary embolism in the United States: evidence of
overdiagnosis.Arch Intern Med 2011; 171:831.

Fisiopatología

Clínica
Síntomas

Clínica
Síntomas
32% deTrombosisVenosas Profundas tienen asociada
unTromboembolismo Pulmonar Asintomático
Stein PD, Matta F, Musani MH, Diaczok B. Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis: a systematic
review.Am J Med 2010; 123:426.

Clínica
Síntomas
• Disnea, 73%
• en segundos, 46%
• en minutos, 26%
• Dolor Pleurítico, 44%
• Tos, 34%
• Ortopnea, 28%
• Dolor extremidad inferior, 44%
Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II.
Am J Med 2007; 120:871.

Clínica
Signos

Clínica
Signos
• Taquipnea, 54%
• Aumento de volumen extremidades inferiores, 41%
• Taquicardia, 24%
• Sibilancias, 21%
• Roncus, 18%
• Murmullo Pulmonar disminuido, 17%
• IngurgitaciónYugular, 14%
Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II.
Am J Med 2007; 120:871.

Diagnóstico
La clínica por sí sola tiene una sensibilidad de 85% y
una especiﬁdad del 51% para Embolía Pulmonar.

Diagnóstico
Lucassen W, Geersing GJ, Erkens PM, et al. Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism: a meta-analysis.Ann
Intern Med 2011; 155:448.
La clínica por sí sola tiene una sensibilidad de 85% y
una especiﬁdad del 51% para Embolía Pulmonar.

Diagnóstico
Criterios de Wells

Laboratorio
• GSA
• hipoxemia, hipocapnea y alcalosis respiratoria.
• Saturación <95%, pronóstico.
• Péptido Natriurético Cerebral
• Elevación, pronóstico
• Troponinas
• Troponina I y T, elevadas en 30-50% de pacientes
• Otros
• Elevación de Recuento de blancos,VHS,AST, LDH, Ácido Láctico
Uptodate, abril 2013
Diagnóstico

Electrocardiograma
• Descripción histórica típica de EKG es infrecuente en
embolía aguda.
• 70% presenta alteraciones electrocardiográﬁcas:
• Alteraciones inespecíﬁcos ST y cambios en onda T
• Mal Pronóstico
• Arritmias atriales
• Bloqueo de rama derecha
• Ondas Q en pared inferior
• Inversión de Onda T y alteraciones segmento ST en
derivadas Precordiales
Diagnóstico

Radiografía Tórax
• Sólo 12% es normal.
• Cardiomegalia es el hallazgo más
frecuente.
Diagnóstico

Scan V/Q
Diagnóstico

Ecografía de Extremidades Inferiores
• Riesgo de pesquisa insuﬁciente.
• Riesgo de sobretratamiento.
Turkstra F, Kuijer PM, van Beek EJ, et al. Diagnostic utility of ultrasonography of leg veins in
patients suspected of having pulmonary embolism.Ann Intern Med 1997; 126:775.
Diagnóstico

Dímero D
• Sensibilidad depende de método de
detección en suero (variación de 50 a
95%)
• Especiﬁdad baja, desciende más con
edad y deterioro de función renal.
• Valor Predictivo Negativo depende de
método de detección y de probabilidad
pretest.
Diagnóstico

Dímero D
Diagnóstico

Dímero D
Diagnóstico
Conclusión
En pacientes con baja o moderada probabilidad de
embolía pulmonar un valor de Dímero D bajo <500
ng/mL (determinado por ELISA cuantitativa o
Aglutinación semi cuantitativa de Látex) es suﬁciente
para excluir embolía pulmonar.

Angiografía Pulmonar
• Gold Standard
• Mortalidad, 2%
• Morbilidad, 5%
• Mayor radiación que TAC
Stein PD, Henry JW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism:
relation of interpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial branch. Radiology 1999; 210:689.
Diagnóstico

Angio TAC
• Sensibilidad, 83%
• Especiﬁcidad, 95%
• Correlacionar con Probabilidad Clínica
(Wells).
• Similar a ScanV/Q
Diagnóstico

Angio TAC
Diagnóstico

Ecocardiografía
• Anormalidades sospechosas de TEP, 30%
• Aumento deVentrículo derecho
• Deterioro función ventricular derecha
• Regurgitación Tricuspídea
• Trombo enVentrículo Derecho, 35%
Diagnóstico

Diagnóstico
Otros estudios...
• Angiografía por Resonancia Magnética
• Fracción de Espacio Muerto Alveolar

Diagnóstico
Centros con Experiencia en CT-PA

Diagnóstico
Centros con Experiencia en CT-PA
abril 2013

Diagnóstico
Centros SIN Experiencia en CT-PA

Diagnóstico
Centros SIN Experiencia en CT-PA
abril 2013

Enfoque General
Manejo
Anticoagulación
Trombolisis
Filtro de Vena Cava
Resucitación
Embolectomía

Resucitación
• Soporte Respiratorio
• Oxígeno
• Aérea
• Soporte Hemodinámico
• Coloides
• Cristaloides
• DrogasVasoactivas
Manejo

Anticoagulación
• Riesgo de Sangrado
• Bajo Riesgo
• Alto Riesgo
Manejo
Kearon C,Akl EA, Comerota AJ, et al.Antithrombotic therapy forVTE disease:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S.

Anticoagulación
• Riesgo de Sangrado
• Bajo Riesgo
• Alto Riesgo
Manejo
Kearon C,Akl EA, Comerota AJ, et al.Antithrombotic therapy forVTE disease:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S.
Edad, > a 65 años
Sangrado previo
Trombocitopenia
Uso de antiagregantes
plaquetarios
Mal control de
anticoagulantes
Cirugía reciente
Caídas frecuentes
Reducción de capacidad
funcional
Accidente CerebroVascular
previo
Diabetes
Anemia
Cáncer
Falla Renal
Falla Hepática
Abuso OH

Anticoagulación
• Heparina bajo peso molecular
• Heparina no fraccionada
Manejo

Manejo

Trombolisis
Manejo

Trombolisis
Manejo
abril 2013

Trombolisis
Manejo
abril 2013
Contraindicaciones:
Historia de ACV
Hemorrágico
Neoplasia Intracraneal activa
Neurocirugía o TEC reciente
(< 2 meses)
Sangrado interno activo o
reciente ( 6 meses)
Diátesis hemorrágica
Hipertensión Severa
(PA>200/110)
ACV isquémico reciente (< 2
meses)
Cirugía en últimos 10 días
Trombocitopenia < 100.000

Filtro de Vena Cava
• Contraindicación de Anticoagulación.
• Considerar en pacientes con
compromiso severo.
Manejo

Embolectomía
• Embolectomía por catéter
• Embolectomía quirúrgica
Manejo

Imágenes
• Mal Pronóstico
• DisfunciónVentricular Derecha
• TromboVentrículo derecho
• TrombosisVenosa Profunda
Pronóstico

Laboratorio
• Mal Pronóstico:
• Péptido Natriurético Cerebral
• Troponina sérica
• Hyponatremia
• Lactato
Pronóstico

Presentación Clínica
• Shock o hipotensión
• 30-50% mortalidad temprana.
Pronóstico

Índice
Historia
Deﬁnición
Epidemiología
Clínica
Diagnóstico
Manejo
Fisiopatología
Pronóstico Gracias.

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