Concepto de psicosis, diagnósticos diferenciales y tratamiento.

1. PSICOSI
La psicosi és un terme genèric utilitzat
en psicologia per referir-se a un estat
mental descrit com una pèrdua de contacte
amb la realitat.
Rosa Salmons Aleu
Drogodependències. HUSJ REUS
Març 2011

2. Classificació DSM-IV-TR
•Esquizofrènia: •Altres trastorns
psicòtics:
Paranoide T.Esquizofreniforme
Desorganitzada T. Esquizoafectiu
Catatònica T.delirant
Indiferenciada T. Psicòtic breu
Residual T. Psicòtic compartit
T. Psicòtic degut a malalties mèdiques
T. Psicòtic induït per substancies
T. Psicòtic no especificat

3. Esquizofrènia
Història
 Benedict Morel: démencia précoce. Quan
començava a l'adolescència.
 Emil Kraepelin: dementia precox. Els
diferenciava de la PMD i paranoia. Evolució
deteriorant. Identifica al·lucinacions i deliris.
 Eugen Bleuler: Esquizofrènia. No sempre té
una evolució deteriorant. Identifica
símptomes primaris .Les quatre A-
(associacions, afecte,autisme, ambivalència) i
secundaris(al·lucinacions i deliris).

4.  Scheneider: són útils pel diagnòstic per un
valor pragmàtic, però no específics de
l'esquizofrènia.
Símptomes de primer rang: Símptomes de segon
rang:
Pensaments audibles altres tr. de la percepció
Veus idees delirants subitas
Passivitat somàtica perplexitat
Robo de pensaments canvis d’humor
Difusió de pensaments empobriment emocional
Percepcions delirants creença delirant

5. Definició d'esquizofrènia
 Alteració que persisteix durant al menys 6 mesos i
inclou com a mínim un mes de símptomes de la
fase activa.
 Cursa amb dos o més dels següents (Criteri A):
A- Al·lucinacions
B- Llenguatge desorganitzat
C- Idees delirants
D- Comportament greument desorganitzat o
catatònic.
E- Símptomes negatius (aplanament afectiu,alògia,
abúlia)

6. Epidemiologia
Prevalença:
 Població general 1 %
 Germà : 8 %
 Un dels pares: 12%
 Bessó dizigòtic: 12 %
 Els dos pares: 40 %
 Bessó homozigòtic: 47 %
Igual en els dos sexes.
L'inici és més aviat en els homes.
-En els homes entre els 10-25 anys.
-En les dones entre els 25-35 anys.
-Entre el 3-10 % de les dones a partir dels 40 anys.
Pronòstic: Millor en les dones.

7. Etiologia
 1-Factors biològics
A-Neurobiologia:
•Hipòtesis dopaminèrgica: Hiperactivitat dopaminèrgica.
•Altres neurotransmissors:
Serotonina,noradrenalina, GABA, àc. glutàmic.
B- Neuropatologia:
Anomalies al sistema límbic i ganglis basals. També al còrtex
cerebral, tàlam i tronc de l’encèfal.
C- Tècniques de neuroimatge:
•TAC i RNM: augment del volum dels ventricles tercer i laterals.
•TEP i SPECT: hipoactivitat als lòbuls frontals.
hiperactivitat en ganglis basals.

8. D- Disfunció dels moviments oculars.
 2- Factors genètics:
•Braços llargs dels cromosomes 5,11 i 18.
•Braços curs del cromosoma 19.
•Cromosoma x.
 3-Factors psicosocials:
A-Relacionades amb l’individu.
•Teories psicoanalítiques, psicodinàmiques i de
l’aprenentatge.

9. B-Relacionades amb la família:
•Doble vincle (Bateson)
•Famílies “escindides “i “sesgades”(Lidz)
•Famílies pseudomútues i pseudohostils
(Wynne)
•Emoció expressada
C-Relacionades amb els factors
estressants socials

10. Tipus d'esquizofrènia segons
DSM-IV
 Paranoide
 Desorganitzada
 Catatònica
 Indiferenciada
 Residual
Trastorn psicòtics de l’apèndix del DSM-IV:
 Trastorn depressiu postpsicòtic de l’esquizofrènia
 Esquizofrènia simple

11. Tipus paranoide
 Una o més idees delirants sistematitzades o
al·lucinacions auditives freqüents.
 No és notori: llenguatge desorganitzat, ni
comportament catatònic o desorganitzat, ni
afectivitat aplanada i inapropiada.
 Inici: entre 20-30 anys.
 Pronòstic: més favorable que als altres tipus.

12. Tipus desorganitzada (hebefrènia)
 Comportament desorganitzat , pueril i
desinhibit .
 Llenguatge desorganitzat .
 Afectivitat aplanada, inapropiada o estúpida.
 Apatia progressiva amb indiferència.
 Absència d’idees delirants sistematitzades.
 L'inici és insidiós. Abans dels 25 anys.

13. Tipus catatònica
 Immobilitat motora (catalèpsia o estupor)
 Activitat motora excessiva.
 Negativisme extrem o mutisme.
 Postures estranyes, moviments estereotipats,
manierismes o ganyotes.
 Ecolàlia o ecopràxia.
 Deliri catatònic, intensa activitat al·lucinatòria
amb experiències terrorífiques o idees
fantàstiques.
 Inici: abans dels 25 anys.

14. Tipus indiferenciada
 No encaixa amb els altres tipus.
 Estan presents els símptomes del Criteri A
per l'esquizofrènia, però no compleix els
criteris dels altres tipus. Són entremitjos entre
la paranoide i desorganitzada.
 Insidiosa
 Exemple:
Idees delirants no sistematitzades
Al·lucinacions
Absència de afectivitat aplanada o
inapropiada
Actitud pueril

15. Tipus residual(crònica)
 Embotiment afectiu.
 Aïllament social.
 Comportament excèntric.
 Pensament il·lògic.
 Pèrdua d’associacions.
 Al·lucinacions o idees delirants ,poc
pronunciades.

16. Esquizofrènia simple
 Al·lucinacions o idees delirants: no existeixen
o són discretes.
 Predomini de símptomes negatius:
aplanament afectiu, aïllament, retraïment.

17. Signes i símptomes premòrbits
 Personalitat esquizoide o esquizotípica
caracteritzada per reservada, passiva i
introvertida.
 Adolescents pre-esquizofrènics: no tenen
amics, alguns poden presentar un inici agut
de conductes obsessives-compulsives.
També poden començar per queixes
somàtiques: mal de cap, dolors musculars i
d’espatlla, debilitat i problemes digestius.

18. Factors de bon pronòstic
 Inici agut.
 Inici tardà.
 Factors precipitants obvis.
 Predominança de símptomes positius.
 Història familiar de trastorn estat d’ànim.
 Bona adaptació social,sexual i laboral
premòrbida.
 Bon sistema de suport.

19. Trastorn esquizofreniforme
(Langfelt 1939)
 Els símptomes psicòtics duren més d’un mes
però menys de 6 mesos.
 Bon funcionament premòrbit.
 Inici brusc.
 Factor psicosocial estressant.
 En adults joves.
 Evolució : més de la meitat evolucionen cap a
esquizofrènia, trastorn esquizoafectiu o
trastorn afectiu.

20. Trastorn esquizoafectiu
(Kasanin 1933)
 Malaltia psicòtica caracteritzada per episodis
recurrents de trastorns de l’ànim(maníacs o
depressius) i distorsions de la percepció
(al·lucinacions auditives,deliris paranoides,
llenguatge desorganitzat) que poden cursar de
manera simultània o alternant.
 Bon nivell de funcionament premòrbit.
 Inici brusc a la adolescència.
 Desencadenant: factor estressant.
 Pronòstic: millor que en esquizofrènia.
pitjor que en bipolars i depressius.

21. Paranoia
Trastorn delirant/Trastorn paranoide
 Deliri crònic sistematitzat. Per al menys un mes de duració.
 Manquen altres símptomes que s’observen a la
esquizofrènia com al·lucinacions, aplanament afectiu i altres
trastorns del pensament.
 No tenen consciència de malaltia.
 Tipus:
Deliri reinvicatiu: querellants, inventors i apassionats
idealistes.
Deliri passional: celotípia,erotomania.
Deliri autorreferencial.
Deliri persecutori: més freqüent.
Deliri somàtic=psicosi hipocondríaca.
Deliri megalomaníac.
 Pronòstic: desfavorable.
 Inici: més freqüent sobtat.

22. Trastorn psicòtic breu
Brot psicòtic
 Símptomes psicòtics que persisteixen entre
un dia i un mes.
 Evolució: El 50-80 % tenen bon pronòstic.
La resta evolucionen a trastorns psiquiàtrics
greus: esquizofrènia i trastorn de l’estat
d’ànim.
 El començament és brusc, més freqüents
en joves i entre la tercera i quarta dècada.
 Solen tenir un trastorn de personalitat previ:
histriònic,narcisista, paranoide, esquizotípic
i límit.

23. Psicosi inespecífica
 Psicosi postpart.
 Símptomes psicòtics que han durat menys
d’un mes però que encara no han remés i per
tant no compleixen els criteris de psicosi breu.
 Al·lucinacions auditives persistents.
 Idees delirants no estranyes amb episodis
d’estat d’ànim afegits.
 Quan es desconeix si el trastorn psicòtic és
primari o secundari a una malaltia mèdica o
induït per substàncies.

24. Tractament
farmacològic

25. Antipsicòtics convencionals
Efectes secundaris
Medicació Sedació SEP efectes
anticolinèrgics
Hipotensió
FENOTIAZINAS
Clorpromazina
Flufenazina
Levomepromazina
Perfenazina
Pipotiazina
Tioproperazina
Tioridazina
Trifluoperazina
+++
+
+++
++
+
+
++
+
+
+++
+
++
+
+++
+
+++
+++
+
+++
++
+++
+
+++
+
+++
+
+++
+
+++
+
+++
+
BUTIROFENONAS
Haloperidol + +++ + +
TIOXANTENOS
Zuclopentixol +++ +++ + +
ORTOPRAMIDAS
Sulpirida
+
++
+
+
Tiaprida
+
+
+
+
OTROS
Loxapina
Pimozida
+
+
+
+
+
+
+
+

26. DESVENTATGES DELS
ANTIPSICÒTICS
CONVENCIONALS:
 Haloperidol, clorpromazina, sulpiride.
 Altres efectes secundaris :
-Discinèsia tardana, disfunció sexual, efectes
cardíacs, elevació de la prolactina i augment
de pes.

27. Antipsicòtics atípics
Clozapina (a finals de 1980). Efectes
secundaris: agranulocitosis,sedació, hipotensió,
augment de pes, sialorrea i estrenyiment.
Risperidona(1994) entre 2-6 mg /dia.
Olanzapina(1996)entre 15-20 mg/dia.
Quetiapina (1997) a partir de 600 mg/dia,en
dues dosis. Millora cognició i símptomes
depressius.
Ziprasidona, entre 120-160 mg/dia en dues
dosis.
Aripiprazol, entre 15-30 mg/dia.
Paliperidona, entre 3-9 mg/dia. Millora

28. ANTIPSICÒTICS Atípics
Efectos secundarios Clozapina Olanzapina Risperidona
Agranulocitosis Si No No
Efectos extrapiramidales No A dosis altas A dosis altas
Hipotensión ortostática Alta Baja Moderada
Convulsiones Si No Raras
Sedación Alta Baja Baja
Efectos anticolinérgicos Si Si No
Taquicardia Si No Si
Aumento de peso Si Si Si
Hipersecreción de prolactina No No Si

29. AVANTATGES DELS
ANTIPSICÒTICS ATÍPICS
 Eficaços igual que amb els a. clàssics en els
símptomes positius.
 Milloren símptomes negatius. Més difícil
alògia i aplanament o embotiment afectiu.
 Milloren símptomes cognitius.
 Milloren símptomes depressius.
 SEP i discinèsia tardana només a dosi altes.
 Disminueixen disfuncions sexuals i efectes
anticolinèrgics.
 MÉS ADHERÈNCIA I MILLORA QUALITAT
DE VIDA.

30. Fàrmacs coadjuvants
 Liti: redueix el 20-50% dels símptomes
psicòtics.
 Anticonvulsivants: disminueixen impulsivitat i
agressivitat.
 Benzodiacepines.

31. Altres teràpies biològiques
 Teràpies electoconvulsives (TEC)
 Indicat:
 embarassades.
 pacients catatònics.
 no poden prendre antipsicòtics.
 síndrome neurolèptic maligne.
 en pacients joves associat a neurolèptics poden
millorar el pronòstic.

32. Teràpies psicosocials
És important el desenvolupament d’una
relació terapèutica que el pacient consideri
“segura”.
 Teràpia conductual
 Teràpia familiar
 Teràpia de grup
 Teràpia cognoscitiva
 Psicoteràpia individual

33. Trastorns de la personalitat
Cluster A

34. Trastorn de la personalitat
esquizoide
 Freds i distants, retrets i introvertits.
 No expressen la seva ira de manera directa.
 Inverteixen l’ energia amb interessos com les
matemàtiques, astronomia i objectes
inanimats.
 Preocupats per assumptes dietètics i de salut.
 Rarament toleren el contacte visual.
 Trien activitats solitàries i estan absorts en els
seus propis pensaments i fantasies.
 Gaudeixen amb poques o cap activitat.

35. Trastorn personalitat
esquizotípica
 També són aïllats, freds,distants, introvertits,
tenen por a l’ intimitat i vincles estrets.
 Trastorns del pensament,de la percepció i
manca de habilitats de comunicació. Creuen
tenir poders especials de pensament (màgic).
Idees peculiars i de referència. El discurs té
sentit només per ells mateixos.
 Comportament excèntric.
 És el TP que evoluciona més cap a una
esquizofrènia.

36. Trastorn personalitat paranoide
 Freds, distants, sense vincles estrets.
 Desconfiats, suspicaces i projecten els seus
sentiments de paranoia en forma d’ira cap als
demés.
 Rancorosos, hostils i irritables.
 Rígids de pensament i incapacitat
d'autocrítica.