Contenu connexe Similaire à Cpg osteoarthritis of knee 2554 (20) Plus de Utai Sukviwatsirikul (20) Cpg osteoarthritis of knee 25542. คํานํา
การดูแลรักษาผูปวยขอเสื่อม (osteoarthritis or osteoarthrosis) ซึ่งเปนโรคที่พบ
บอยในเวชปฏิบัติทางออรโธปดิกสนั้น มีพัฒนาการขึ้นมากในระยะที่ผานมา การรักษา
ผูปวยอยางองครวม ซึ่งไดแกการใหความรู การแนะนําวิธีการปองกันโรค การบริหาร การ
รักษาทางยา การรักษาโดยการผาตัด รวมถึงการฟนฟูสมรรถภาพ ลวนแตมีความสําคัญ
และจําเปนในการดูแลผูปวยกลุมนี้ การรักษาทางยานั้นเปนวิธีการหนึ่งที่สําคัญ ปจจุบันมี
ยาหลายขนานที่มีประสิทธิภาพสูง สามารถชวยใหผูปวยบรรเทาอาการปวดและอาการ
อักเสบ รวมทั้งผูปวยสามารถใชขอที่มีพยาธิสภาพไดดีขึ้นกวาแตกอนมาก ยาบางชนิด
สามารถชะลอความเสื่อมสภาพได อยางไรก็ตามคาใชจายในการรักษาทางยาก็มีแนวโนม
สูงขึ้นมากดวย
เมื่อพิจารณาจากฐานะทางเศรษฐกิจของประเทศ และแนวทางการรักษาภายใต
นโยบายเศรษฐกิจพอเพียง การใชยาควรมีการพิจารณาที่รอบคอบ มีการใชยาตามขอบงชี้
ที่ไดรับการจดทะเบียนกับทางองคการอาหารและยา รวมทั้งมีการใชยาอยางสมเหตุผลทั้ง
ชนิดและจํานวนของยา โดยไมเกิดผลเสียตอระบบการใหการรักษาพยาบาลของประเทศ
อยางไรก็ตาม ในการปฏิบัติงานทางคลินิก ก็ควรมียาที่หลากหลายเพียงพอใหแพทยทั่วไป
และแพทยออรโธปดิกสสามารถเลือกใหแกผูปวยไดอยางเหมาะสม เพื่อประโยชนในการ
รักษาผูปวยแตละรายที่มีอาการและพยาธิสภาพไมเหมือนกัน
ราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทยไดเล็งเห็นถึงความสําคัญของ
การรักษาทางยาในผูปวยขอเสื่อม และคํานึงถึงผลกระทบตอระบบสาธารณะสุขโดยรวม
และในดานคาใชจายมาโดยตลอด จึงไดดําเนินการจัดตั้งกลุมแพทยออรโธปดิกส
ผูทรงคุณวุฒิจากสถาบันตางๆและแพทยผูทรงคุณวุฒิในสาขาที่เกี่ยวของมารวมประสาน
ความรู ประสานประสบการณและรวมกันศึกษาอยางลึกซึ้ง เพื่อสรางแนวปฏิบัติทาง
คลินิก (clinical practice guideline) การดูแลรักษาผูปวยขอเสื่อมของราชวิทยาลัยแพทย
ออรโธปดิกสแหงประเทศไทยขึ้น
ในการดําเนินการนี้ราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทยไดรับความ
อนุเคราะหเปนอยางยิ่งจาก ศาสตราจารยนายแพทยวีระชัย โควสุวรรณ ภาควิชาออรโธป
ดิกส คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน มาเปนประธานอนุกรรมการรางแนว
ปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guideline) การดูแลรักษาผูปวยขอเสื่อมของราช
วิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย และมีผูชวยศาสตราจารยแพทยหญิงภัทร
หน้า 1
3. วัณย วรธนารัตน จากภาควิชาออรโธปดิกส คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล มาเปนเลขานุการ โดยมีอนุกรรมการทั้งสิ้น 15 ทาน ซึ่งทุกทานได
ทํางานอยางหนักภายใตขอจํากัดของเวลาและงบประมาณของราชวิทยาลัยฯ เพื่อให
ไดมาซึ่งแนวปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guideline) การดูแลรักษาผูปวยขอเสื่อม
ของราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทยนี้ และทานก็สามารถดําเนินการได
ครบถวนตามแผนการและเปาประสงคโดยทุกประการ กระผมในฐานะประธานราช
วิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย ขอขอบพระคุณทุกทานที่ไดสละเวลาอันมีคา
ยิ่งของทานทั้งหลาย ตลอดจนกําลังปญญาและกําลังกายที่ทุกทานไดทุมเทใหกับแนว
ปฏิบัติทางคลินิกนี้ ผมมั่นใจเปนอยางยิ่งวาแนวปฏิบัติทางคลินิกการดูแลรักษาผูปวยขอ
เสื่อมของราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทยนี้เปนประโยชนแกประเทศชาติ
ผูปวยและวงการแพทยออรโธปดิกสสืบไป
(ศาสตราจารย นายแพทย อดิศร ภัทราดูลย )
ประธานราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย
วันที่ 19 พฤษภาคม พ.ศ.2554
หน้า 2
5. คํานํา
โรคขอเขาเสื่อมเปนโรคขอเรื้อรังที่พบบอยที่สุด ปจจุบันมียาและ
ผลิตภัณฑอาหารเสริมมากมายออกจําหนายเพื่อใชรักษาโรคนี้ ยาและผลิตภัณฑอาหาร
เสริมบางชนิดยังไมมีการศึกษายืนยันในแงประสิทธิภาพและผลขางเคียงโดยเฉพาะใน
ระยะยาว การใชยาโดยไมมีการศึกษาตรวจสอบจะทําใหประเทศชาติสูญเสียทรัพยากร
อยางไมคุมคาและยังอาจเกิดอันตรายตอผูปวยได จุดประสงคของการทําแนวทางเวช
ปฏิบัติการรักษาโรคขอเขาเสื่อมคือ เพื่อใหแพทยผูเกี่ยวของสามารถใชเปนแนวทางการ
รักษาผูปวยโรคขอเขาเสื่อม ในการที่จะตัดสินใจเลือกใชยาหรือวิธีการรักษาใหเกิดความ
เหมาะสม มีคุณภาพ และเกิดความคุมคาตอผูปวยและประเทศไทยมากที่สุด
แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคขอเขาเสื่อมฉบับนี้ไดปรับปรุงขึ้นจาก
แนวทางเวชปฏิบัติฉบับเดิม โดยอาศัยขอมูลที่มีหลักฐานการศึกษาที่นาเชื่อถือลาสุด
รวมทั้งแนวทางปฏิบัติและขอแนะนําของตางประเทศในปจจุบัน แนวทางเวชปฏิบัติ
สําหรับโรคขอเขาเสื่อมฉบับนี้ไมสามารถใชเปนมาตรฐานในการดูแลผูปวยโรคขอเขาเสื่อม
ทุกรายได เนื่องจากการดูแลรักษาผูปวยควรตั้งอยูบนพื้นฐานขอมูลทางคลินิกและการ
ตัดสินใจของผูปวยในแตละราย รวมทั้งสภาวะแวดลอมและเศรษฐานะของประเทศ
แนวทางเวชปฏิบัติอาจมีการเปลี่ยนแปลงไดเมื่อความรูทางการแพทยมีความกาวหนา
มากขึ้นและแบบแผนการรักษามีการปรับเปลี่ยนไปในอนาคต แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้
ไมไดรวมยาบางชนิดหรือวิธีการรักษาบางอยางซึ่งไมไดขึ้นทะเบียนใหใชรักษาโรคขอเขา
เสื่อมแตมีหลักฐานทางคลินิกวาอาจมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคขอเขาเสื่อมได
พันเอก แพทยหญิงไพจิตต อัศวธนบดี
นายกสมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย
วาระป พ.ศ. 2553-2555
หน้า 4
6. คณะกรรมการจัดทําแนวทางเวชปฏิบัติ โรคขอเขาเสื่อม
สมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย
1. พันเอก แพทยหญิงไพจิตต อัศวธนบดี
2. ศาสตราจารย แพทยหญิงรัตนวดี ณ นคร
3. นาวาอากาศเอกนายแพทยพุทธิรัต ลิ่วเฉลิมวงศ
4. ผูชวยศาสตราจารย นายแพทยกิตติ โตเต็มโชคชัยการ
5. อาจารย แพทยหญิงทัศนีย กิตอํานวยพงษ
6. ผูชวยศาสตราจารย แพทยหญิงอัจฉรา กุลวิสุทธิ์
7. รองศาสตราจารย แพทยหญิงมนาธิป โอศิริ
8. อาจารยนายแพทยสูงชัย อังธารารักษ
9. อาจารย แพทยหญิงจีรภัทร วงศชินศรี
10. ผูชวยศาสตราจารย แพทยหญิงเอมวลี อารมยดี
11. ผูชวยศาสตราจารยนายแพทยสิทธิชัย อุกฤษฏชน
12. ผูชวยศาสตราจารย แพทยหญิงนันทนา กสิตานนท
13. อาจารย แพทยหญิงบุญจริง ศิริไพฑูรย
14. พันตรีนายแพทยพงศธร ณรงคฤกษนาวิน
หน้า 5
7. คํานิยม
ดวยความกาวหนาทางวิทยาศาสตร และเทคโนโลยีทางการแพทย ทําใหมีการ
พัฒนาการดูแลรักษาโรคขอเขาเสื่อม ไมวาจะเปนการใชยา หรือวิทยาการผาตัด ที่ทันสมัย
เพิ่มมากขึ้น อยางไรก็ตาม เพื่อใหการปองกัน รักษา และฟนฟู อยูในมาตรฐาน ตามหลัก
วิชาการ เปนที่นายินดีที่องคกรแพทยที่ดูแลผูปวยรวมกัน 3 องคกร อันไดแก ราชวิทยาลัย
แพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย ราชวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรฟนฟูแหงประเทศไทย
และสมาคมรูมาติซั่มแหงประเทศไทย ไดรวมกันกําหนดแนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคขอ
เขาเสื่อมขึ้น เพื่อใหแพทยที่ดูแลผูปวยดังกลาวใชเปนกรอบและแนวทางเพื่อปฏิบัติให
สอดคลองไปในทิศทางมาตรฐานเดียวกันและเหมาะสมกับบริบทของประเทศไทย
หวังเปนอยางยิ่งวา แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคขอเขาเสื่อมเลมนี้จะเปน
ประโยชนกับแพทยทุกทานที่ดูแลผูปวยโรคขอเขาเสื่อม
พญ.สุขจันทร พงษประไพ
ประธานราชวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรฟนฟูแหงประเทศไทย
หน้า 6
10. สรุปคําแนะนําการดูแลผูปวยโรคขอเขาเสื่อม
แนะนําอยางยิ่ง ใหผูปวยขอเขาเสื่อมทุกรายควรไดรับขอมูลถึงวัตถุประสงคในการรักษา
ความสําคัญในการเปลี่ยนลักษณะความเปนอยู การออกกําลังกาย การทํากิจกรรม การ
ลดน้ําหนัก และวิธีการอื่นๆ เพื่อลดแรงกระทําที่ขอ รวมทั้งกระตุนสรางเสริมใหผูปวยโรค
ขอเขาเสื่อมไดรับการอุปนิเทศ เพื่อเรียนรูการจัดการตนเอง ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตให
เหมาะสมตลอดจนการติดตามผลการรักษาอยางสม่ําเสมอเพื่อประเมินการบริบาลตนเอง
(self care) และความสามารถในการทํากิจวัตรประจําวันของผูปวย รวมทั้งเพื่อสรางเสริม
การดูแลตนเองของผูปวย
Grade A Level 1++
แนะนําอยางยิ่ง ใหแนะนําผูปวยที่มีดัชนีมวลกายมากกวา 23 กก./ตร.ม. ลดน้ําหนักลง
ใหอยูในระดับใกลเคียงมาตรฐานหรืออยางนอยรอยละ 5 ของน้ําหนักตัวขณะที่มีอาการ
ปวดขอ และคงรักษาน้ําหนักในระดับที่ต่ําไว โดยมีแผนงานปรับเปลี่ยนโภชนาการและการ
ออกกําลังกายที่เหมาะสม
Grade A Level 1++
แนะนําอยางยิ่ง ใหผูปวยโรคขอเขาเสื่อมในชองดานเดียว (ดานในหรือดานนอก) ซึ่งมีเขา
ไมมั่นคง ทั้งขาโกง (varus) หรือขาฉิ่ง (valgus) ที่ยังไมถึงระดับรุนแรง (KL3) สวมสนับเขา
ที่มีแกนเหล็กดานขาง หรือใชอุปกรณพยุงเขา (knee brace / support)
Grade A Level 1++
หน้า 9
11. แนะนําอยางยิ่ง ใหแนะนําผูปวยโรคขอเขาเสื่อมไดรับการสรางเสริมใหบริหารกลามเนื้อ
อยางสม่ําเสมอเพื่อเสริมสรางความแข็งแรงของกลามเนื้อและเพิ่มความยืดหยุนของขอตอ
รวมทั้งใหออกกําลังกายแบบใชออกซิเจนที่มีแรงกระแทกต่ํา
Grade A Level 1++
ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคาน การใชแผนรองในรองเทา
(lateral/Medial heel wedge) ในผูปวยขอเขาเสื่อมชองดานในและดานนอก (medial /
lateral compartment) ที่มีอาการ
Grade A Level 1-
คัดคานอยางยิ่ง ในการใชแถบเหนี่ยวยึดดึงสะบา (patellar tape) เพื่อบรรเทาอาการ
ปวดในผูปวยขอเขาเสื่อม (แมทําโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดูกและกลามเนื้อก็ตาม)
Grade A Level 1++
แนะนํา ใหใชการฝงเข็มรวมรักษา (adjunct therapy) เพื่อบรรเทาอาการปวดในผูปวย
โรคขอเขาเสื่อม
Grade A Level 1++
แนะนําอยางยิ่ง ใหผูปวยโรคขอเขาเสื่อมไดรับการสรางเสริมใหออกกําลังกายแบบใช
ออกซิเจนและการบริหารกลามเนื้อใหแข็งแรงอยางส่ําเสมอ
Grade A Level 1++
แนะนําอยางยิ่ง ใหใชยาบรรเทาปวด (pain relievers เชน acetaminophen, non-
steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) ขนานใดขนานหนึ่งในผูปวยที่มีอาการ
ปวดขอ หากไมมีขอหามในการใชยา โดยใหในขนาดที่ต่ําที่สุดที่ไดผล และตองระวัง
ภาวะแทรกซอนในระบบทางเดินอาหาร โดยเฉพาะหากตองใชพาราเซตา
มอล เกินกวา 3 กรัมตอวัน1
1
ผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดพิษในการใชพาราเซตามอล ไดแก (1) Regular ethanol
consumptionin excess of 21 units/week in males, 14 units/week in females, (2) Regular use
of enzyme-inducing drugs (carbamazepine, phenytoin, phenobarbitone, rifampacin) และ (3)
Conditions causing glutathione depletion (malnutrition, HIV, eating disorders, cystic fibrosis )
หน้า 10
12. สารบัญ
คํานําราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย ...……..…………….. 1
คํานําสมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย ……………………...…………….. 4
คํานําราชวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรฟนฟูแหงประเทศไทย ........................... 6
แนวทางการกําหนดน้ําหนักคําแนะนําในแนวทางเวชปฏิบัติ............……….. 8
สรุปคําแนะนําการดูแลผูปวยโรคขอเขาเสื่อม ……………………………….. 9
แผนภูมิการวินิจฉัยและรักษาโรคขอเขาเสื่อม………………………………. 13
วัตถุประสงค ………………………………………………………………… 14
พยาธิสภาพ………………………………………………………………….. 15
เกณฑในการวินิจฉัยโรคขอเขาเสื่อม ……………………………………….. 16
อาการ ………………………………………………………………………. 16
การตรวจรางกาย …………………………………………………………… 17
การซักประวัติ ………………………………………………………………. 18
การตรวจวินิจฉัยดวยภาพถายรังสี …………………………………………. 18
การตรวจทางหองปฏิบัติการอื่น ๆ …………………………………………. 19
การประเมินความรุนแรงของโรค …………………………………………… 19
เปาหมายการรักษาโรคขอเขาเสื่อม ………………………………………… 20
การบําบัดโรคขอเขาเสื่อม
การบําบัดโดยไมใชยา …………………………………………….. 20
การบําบัดดวยยา ………………………………………………….. 24
การบําบัดโดยการผาตัด ………………………………………….. 32
ขอบงชี้การผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม ……………………………………. 38
การเตรียมผูปวยกอนผาตัด ..................................................................... 39
การประเมินผลการรักษาและการติดตามผล ……………………………….. 39
บรรณานุกรม ………………………………………………………………… 41
หน้า 11
13. ภาคผนวก
ภาคผนวก 1 การวินิจฉัยโรคและการจําแนกประเภทของโรคขอเขาเสื่อม …. 60
ภาคผนวก 2 การบริหารขอเขา ……………………………………………… 62
ภาคผนวก 3 การฟนฟูผูปวยหลังผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม…………………. 66
ภาคผนวก 4 เครื่องมือประเมินผล ………………………………………….. 70
สารบัญแผนภูมิ
แผนภูมิที่ 1 การวินิจฉัยและรักษาโรคขอเขาเสื่อม ………………………… 13
สารบัญตาราง
ตารางที่ 1 การประเมินความรุนแรงของโรค
(Kellgren-Lawrence radiographic grading scale) ……...... 19
หน้า 12
14. response
แผนภูมิที่ 1 การวินิจฉัยและรักษาโรคขอเขาเสื่อม
Heamatologic
Serologic, synovial fluid study
Bacteriologic studies
Radiologic/imaging studies
Arthroscopic examination and biopsy
Treatment follow investigation findings
No response
No response
within 3 months
OA grade 2-3 or grade 4
(if surgery contraindicated)
OA grade 4 (deformity
and/or instability)
Effusion; Intra-articular
steroid injectionSYSADOA
No risk GI risk Renal risk CVS risk
Not improved or regular need NSAIDs > 6 weeks or intolerance to NSAIDs
Opioid
+ NSAIDs
Opioid
NSAIDs
+ PPI
NSAIDs
X-ray
Consult rheumatologist, orthopaedist, physiatrist
No improvement
Clinical Diagnosis of Osteoarthritis of knee
Non-pharmacological treatment
(education, weight reduction, exercise, knee brace, accupuncture)
+ Acetaminophen or topical NSAIDs or capsaicin
Mechanical
symptom/lock, loose
body
OA grade 2-3
Continue SYSADOA
for 6 months
Arthroscopic
surgery
Medial or lateral
joint line tenderness
Meniscus tear
High demand
Medial
compartment OA
Lower demand
Medial
compartment OA
Tricompartmental
osteorthritis
Knee arthroscopy
Meniscus
debridement
High tibial
osteotomy
Unicompartmental
arthroplasty
Total knee
arthroplasty
Re-evaluate
Not
consider for
surgery
Consider surgery
Discontinue
SYSADOA
COX-2
inhibitor
Re-evaluation
and
investigations
หน้า 13
16. แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคขอเขาเสื่อม
(Guideline for the Treatment of Osteoarthritis of Knee)
โรคขอเขาเสื่อมเปนโรคหนึ่งในสิบโรคที่เปนสาเหตุสําคัญอันกอใหเกิดผูสูงอายุ
ทุพพลภาพในประเทศไทย และเปนหนึ่งในหาโรคของสหรัฐอเมริกา ทําใหผูปวยตองมีชีวิต
อยูอยางไรสมรรถภาพในการประกอบอาชีพอาชีพหรือการใชชีวิตประจําวัน เนื่องจากมี
พยาธิสภาพที่กระดูกออนผิวขอ อันกอใหมีอาการปวดจากผิวขอชํารุดและการอักเสบ
การบําบัดรักษาในขั้นตนสามารถทําไดดวยวิธีที่ไมตองผาตัด แตหากเปนตอเนื่อง
ทําใหเกิดโรคขอเสื่อมรุนแรง ชองวางผิวขอหายไป และกระดูกออนผิวขอชํารุดไปหมด หรือ
กระดูกปลายขอทรุดตัว ทําใหเขาโกงมากขึ้นหรือเขาไมมั่นคง ซึ่งเปนขอบงชี้ในการรักษา
ดวยการผาตัด อยางไรก็ตาม ดวยปจจัยความเสี่ยงและลักษณะการตอบสนองในผูปวยแต
ละรายนั้นแตกตางกัน จึงตองมีการพัฒนาแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขอันเปนเครื่องมือ
สงเสริมคุณภาพของการบริบาลผูปวยโรคขอเขาเสื่อมฉบับนี้ขึ้น โดยมีวัตถุประสงคเพื่อ
การควบคุมอาการของโรคและสรางเสริมคุณภาพชีวิตของผูปวยใหดีขึ้น ดวยการบําบัด
การรักษาที่ปลอดภัย มีประสิทธิศักย ประสิทธิภาพ และประสิทธิผล ตลอดจนประโยชน
ตอประชากรโดยรวมอยางเหมาะสมกับทรัพยากรอันมีอยูอยางจํากัด
ขอแนะนําตางๆ ในแนวทางฉบับนี้ ไมไดเปนขอบังคับในการปฏิบัติ ในกรณี
สถานการณที่แตกตางออกไป หรือมีทรัพยากรจํากัด หรือมีเหตุผลที่สมควรอื่นๆ ผูใหการ
บําบัดรักษาอาจปฏิบัติแตกตางไปจากขอแนะนํานี้ได โดยอาศัยวิจารณญาณซึ่งเปนที่
ยอมรับและอยูบนพื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ
พยาธิสภาพ
โรคขอเขาเสื่อม (osteoarthritis of knee) เปนโรคที่มีการเปลี่ยนแปลงไปในทาง
เสื่อมของขอเขา ตําแหนงที่มีการเปลี่ยนแปลงอยางชัดเจนในโรคนี้ ไดแก กระดูกออนผิว
ขอ (articular cartilage) ในขอชนิดมีเยื่อบุ (diarthrodial joint) มีการทําลายกระดูกออน
ผิวขอ ซึ่งเกิดขึ้นชาๆ อยางตอเนื่องตามเวลาที่ผานไป มีการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมี ชีวกล
วิธาน (biomechanical) และชีวสัณฐาน (biomorphology) ของกระดูกออนผิวขอ รวมถึง
หน้า 15
17. กระดูกบริเวณใกลเคียง เชน ขอบกระดูกในขอ (subchondral bone) หนาตัวขึ้น มีการ
เปลี่ยนแปลงของน้ําไขขอทําใหคุณสมบัติการหลอลื่นลดลง
โรคนี้สวนใหญพบในผูสูงอายุ มีลักษณะเวชกรรมที่สําคัญ ไดแก ปวดขอ ขอฝด มี
ปุมกระดูกงอกบริเวณขอ การทํางานของขอเสียไป การเคลื่อนไหวลดลง และหาก
กระบวนการนี้ดําเนินตอไปจะมีผลทําใหขอผิดรูปและพิการในที่สุด
เกณฑการวินิจฉัยโรคขอเขาเสื่อม
วิทยาลัยแพทยโรคขอและรูมาติสซั่มสหรัฐอเมริกา
รูปแบบดั้งเดิม (traditional format)
ปวดขอเขาและภาพรังสีพบปุมกระดูกงอก (osteophytes) ประกอบกับมีปจจัย
อยางนอย 1 ใน 3 ประการ ดังตอไปนี้:
o อายุมากกวา 50 ป
o ระยะเวลาที่ขอฝดตึงชวงเชา (morning stiffness) < 30 นาที
o มีเสียงกรอบแกรบ (crepitus) เมื่อเคลื่อนไหว
การจําแนก (classification tree)
ปวดขอเขาและภาพรังสีพบปุมกระดูกงอก หรือ
ปวดขอเขาในบุคคลอายุ > 40 ป และมีระยะเวลาที่ขอฝดตึงชวงเชา < 30 นาที
ประกอบกับมีเสียงกรอบแกรบเมื่อเคลื่อนไหว
อาการ
1. ปวด อาการปวดในโรคขอเขาเสื่อมมักมีลักษณะปวดตื้อๆ ทั่วๆ ไปบริเวณขอ ระบุ
ตําแหนงไมไดชัดเจน มักเปนเรื้อรังและปวดมากขึ้นเมื่อใชงานในทางอเขา การขึ้น
ลงบันได หรือลงน้ําหนักบนขอนั้นๆ และทุเลาลงเมื่อพักการใชงาน หากการ
ดําเนินโรครุนแรงขึ้นอาจปวดตลอดเวลา แมเวลากลางคืนหรือขณะพัก บางรายมี
อาการปวดตึงบริเวณพับเขาดวย
2. ขอฝดตึง (stiffness) พบไดบอยในชวงเชา (morning stiffness) แตมักไมนานเกิน
กวา 30 นาที อาการฝดตึงอาจเกิดขึ้นชั่วคราวในชวงแรกของการเคลื่อนไหว
หลังจากพักเปนเวลานาน ที่เรียกวา ปรากฏการณขอหนืด (gelling
หน้า 16
18. phenomenon) เชน ขอเขาฝดหลังจากนั่งนานแลวลุกขึ้น ทําใหตองหยุดพักขยับ
ขอระยะหนึ่ง จึงจะเคลื่อนไหวไดสะดวก
3. ขอใหญผิดรูป (bony enlargement) พบมีขอบวมใหญซึ่งเกิดจากกระดูกที่งอก
โปนบริเวณขอ และเมื่อโรครุนแรงมากขึ้นอาจพบขาโกง (bow leg) ซึ่งพบไดบอย
กวาเขาฉิ่ง (knock knee) อาจมีการบวมจากน้ําซึมซานในขอ (effusion) อันเปน
ผลจากการอักเสบในขอเขา แตการบวมไมใชอาการจําเพาะของขอเขาเสื่อม
4. มีเสียงดังกรอบแกรบ (crepitus) ในขอเขาขณะเคลื่อนไหว
5. ทุพพลภาพในการเคลื่อนไหวและการทํางาน (reduced function) มีความลําบาก
ในการนั่ง ลุก เดิน หรือขึ้นลงบันได และหากเปนมากอาจรบกวนการทํางานใน
หนาที่ประจําวัน ทําใหคุณภาพชีวิตดอยลง
6. ขอเขาเคลื่อนไหวไดจํากัด (restricted movement) เหยียดตรงไดลําบาก (flexion
contracture) และเมื่อมีอาการมากขึ้นจะทําใหงอเขาไดลดลงดวย
การตรวจรางกาย
เพื่อคนหาปจจัยเสี่ยงและประเมินการรักษา ผูปวยควรไดรับการตรวจประเมิน
อยางนอยดังตอไปนี้
1. น้ําหนัก สวนสูง และดัชนีมวลกาย (body mass index: BMI)
2. ความดันเลือด
3. ลักษณะการเดิน
4. ขอบวมและขอผิดรูป
5. กลามเนื้อลีบ
6. จุดกดเจ็บ การหนาตัวของเยื่อบุขอ ปริมาณน้ําในขอ กระดูกงอก
7. ลักษณะที่แสดงถึงการอักเสบ เชน บวม แดง รอน
8. เสียงดังกรอบแกรบในขอเวลาเคลื่อนไหว (joint crepitation)
9. พิสัยการเคลื่อนไหว (range of motion)
10. ความมั่นคงแข็งแรงของขอ (joint stability)
หน้า 17
19. การซักประวัติ
เพื่อประเมินปจจัยเสี่ยงในการสั่งใชยาเพื่อบําบัดโรคขอเขาเสื่อม ควรซักประวัติที่
จําเปน ดังนี้
1. ประวัติโรคแผลเปอยทางเดินอาหารสวนตน (peptic ulcer)
2. ประวัติเลือดออกในทางเดินอาหารสวนตน
3. ประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือด 4 ประการ คือ เพิ่งไดรับการผาตัดเบี่ยงหลอด
เลือดหัวใจ (coronary bypass graft), โรคหัวใจขาดเลือด (ischemic heart
disease), อาการปวดเคนไมเสถียร (unstable angina) และโรคกลามเนื้อหัวใจ
ตาย (myocardial infarction)
4. ประวัติโรคความดันเลือดสูง (ความดันเลือดสูงกวา 140/90 มิลลิเมตรปรอท)
5. ประวัติโรคไต ที่มีครีอะตินีน (creatinine) สูงกวา 2.0 มก./ดล.
6. ประวัติการใชยาที่เพิ่มความเสี่ยงตอกระเพาะอาหารถากินรวมกับยาตานการ
อักเสบ ไดแก ยาแอสไพริน, ยาตานการแข็งตัวของเลือด และยาสเตียรอยดชนิด
กิน
การตรวจวินิจฉัยดวยภาพถายรังสี
1. ไมจําเปนตองถายภาพถายรังสีเพื่อการวินิจฉัย
2. ภาพถายรังสีควรใชประเมินความรุนแรงของโรค เพื่อใหการรักษาไดอยาง
เหมาะสมตามแนวทางเวชปฏิบัติ เชน ประเมินความรุนแรงของเขาเสื่อมกอนให
ยากลูโคซามีน (glucosamine) หรือไดอะซีริน (diacerin), กอนฉีดกรดไฮยาลูโร
นิกเขาขอ (intraarticular hyaluronic acid) หรือกอนการผาตัด
3. การถายภาพรังสีโรคขอเขาเสื่อม ใหถายภาพหนาหลังเขาขณะยืน (knee
standing AP view) ใหผูปวยลงน้ําหนัก รวมกับภาพดานขางเขา (knee lateral
view)
4. ภาพรังสีมุมแหงนเขา (knee skyline view) ใชเพื่อประเมินเมื่อมีอาการปวดขอ
สะบา (patellofemoral joint pain) รวมดวย
หน้า 18
20. การตรวจทางหองปฏิบัติการอื่น ๆ
การตรวจทางหองปฏิบัติการอื่นๆ เชน การตรวจน้ําไขขอ, ESR, CT-scan, MRI
มักไมมีความจําเปน เวนแตกรณีที่ตองการวินิจฉัยแยกโรค หรือสงสัยภาวะแทรกซอน หรือ
ตรวจประเมินกอนการผาตัด
การประเมินความรุนแรงของโรค
การจําแนกระยะ (staging) โรคขอเขาเสื่อมใชตามระบบขั้นเคแอล [Kellgren
Lawrence: (KL) Grading system]1
(1957) ซึ่งประเมินดวยการพบปุมกระดูกงอกที่ขอบ
(marginal osteophyte), ชองขอแคบลง (joint space narrowing), เนื้อกระดูกใตกระดูก
ออนกระดาง (subchondral bone sclerosis), ถุงในกระดูกใตกระดูกออน (subchondral
bone cyst) โดยการวินิจฉัยโรคขอเขาเสื่อมเริ่มตั้งแตเคแอลขั้น 2 หรือสูงกวา (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 การประเมินความรุนแรงของโรคดวยระบบขั้นเคแอล (Kellgren-Lawrence
radiographic grading scale)
ขั้นโรคขอเขาเสื่อม ลักษณะที่พบ
0 ภาพรังสีไมปรากฏลักษณะขอเขาเสื่อม
1 มีปุมกระดูกงอกไมชัดเจน ซึ่งมีนัยสําคัญทางคลินิกนอย
2 มีปุมกระดูกงอกชัดเจน แตชองขอยังไมผิดปกติ
3 มีปุมกระดูกงอกชัดเจน และชองขอแคบลงปานกลาง
4
มีปุมกระดูกงอกชัดเจน รวมกับชองขอแคบลงรุนแรงและ
มีเนื้อกระดูกใตกระดูกออนกระดาง (subchondral
sclerosis)
หน้า 19
21. เปาหมายการรักษาผูปวยโรคขอเขาเสื่อม
1. ใหผูปวยและญาติมีความเขาใจเกี่ยวกับโรค แนวทางการปฏิบัติตัว การบําบัดโรค
และภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้น
2. บรรเทาอาการปวด
3. แกไข คงสภาพ หรือฟนฟูสมรรถภาพการทํางานของขอใหปกติ หรือใกลเคียงปกติมาก
ที่สุด
4. ชะลอการดําเนินของโรค
5. ปองกันภาวะแทรกซอนอันเกิดจากตัวโรคและการรักษาทั้งในระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง
6. ใหผูปวยมีคุณภาพชีวิตที่ดี
7. ฟนฟูสภาพจิตใจของผูปวย
การบําบัดโรคขอเขาเสื่อม
1. การบําบัดโดยไมใชยา (Nonpharmocologic therapy)
1.1 การอุปนิเทศ (counceling) การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
การบําบัดโรคขอเขาเสื่อมควรใหการรักษารวมกันทั้งการไมใชยาและการใชยา 2-6
แนะนําอยางยิ่งใหผูปวยขอเขาเสื่อมทุกรายไดรับขอมูลถึงวัตถุประสงคใน
การรักษา ความสําคัญในการเปลี่ยนลักษณะความเปนอยู การออกกําลังกาย การ
ทํากิจกรรม การลดน้ําหนัก และวิธีการอื่นๆ เพื่อลดแรงกระทําที่ขอ
แนะนําใหมีการติดตามผลการรักษาทางโทรศัพทอยางสม่ําเสมอ (regular
telephone contact) เพื่อประเมินการบริบาลตนเอง (self care) และความสามารถ
ในการทํากิจวัตรประจําวันของผูปวย (Grade A Level 1++)
ประเด็นหลักคือเนนการใหขอมูลใหผูปวยเขาใจและรวมมือ ซึ่งดีกวาการที่แพทย
พยาบาลใหขอมูลทางเดียว 7-9
ประเด็นรองคือการใหผูปวยปฏิบัติตนอยางตอเนื่องดวย
วิธีการรักษาที่ไมใชยา ซึ่งไดแก การออกกําลังกายบริหาร
1.1.1 ใหความรูแกผูปวย ญาติ และผูดูแลผูปวย ในประเด็นตอไปนี้
ก. ปจจัยเสี่ยงการเกิดโรค ไดแก ความอวน อาชีพ อุบัติเหตุการใชงานขอ
ผิดวิธี และประวัติโรคขอเสื่อมในครอบครัว
หน้า 20
22. ข. ผูปวยแตละรายมีการดําเนินโรคแตกตางกัน บางรายอาจไมมีอาการ
บางรายมีอาการเพียงชั่วคราว แตสวนใหญมักมีอาการเรื้อรัง และบาง
รายมีการดําเนินโรคแยลงอยางรวดเร็ว
ค. วัตถุประสงคการรักษา
ง. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การออกกําลังกาย การทํากิจกรรม การลด
น้ําหนัก และการลดแรงกระทําที่ขอ
1.1.2 จัดตั้งสวนงานรับผิดชอบดานการอุปนิเทศในประเด็นตางๆ เชน ความ
เจ็บปวด การใชยา ผลขางเคียงของยา การประกอบกิจวัตรประจําวัน และการประกอบ
อาชีพ ดวยแผนงานจัดการตนเอง (self–management education program) ซึ่งสงผลให
ผูปวยปฏิบัติตัวไดดีกวาการที่แพทยหรือ พยาบาลเปนผูใหขอมูลแบบทางเดียว
1.1.3 ควรมีการติดตามผลการรักษาทางโทรศัพทอยางสม่ําเสมอ (regular
telephone contact) เพื่อประเมินการบริบาลตนเอง (self care) และความสามารถในการ
ทํากิจวัตรประจําวันของผูปวย
การติดตามผูปวยขอเสื่อมดวยวิธีโทรศัพท เปนกิจกรรมที่ชวยลดอาการปวดใน
ผูปวยโรคขอเขาเสื่อม ได (เนื่องจากการโทรศัพทเปนกิจกรรมเสริมในชุดรวมการบริบาล
ตนเองสําหรับโรคขอเขาเสื่อม 10-15
1.2 การลดน้ําหนัก
แนะนําอยางยิ่งใหผูปวยที่มีดัชนีมวลกายมากกวา 23 กก./ตร.ม.ลดน้ําหนัก
ลงใหอยูในระดับใกลเคียงมาตรฐานหรืออยางนอยรอยละ 5 ของน้ําหนักตัว
ขณะที่มีอาการปวดขอ (Grade A Level 1++)
ผูปวยที่เปนขอเขาเสื่อมที่มีน้ําหนักตัวมาก ควรไดรับการกระตุนเตือนใหลด
น้ําหนักและคงน้ําหนักไวในระดับที่เหมาะสม การลดน้ําหนักที่ชวยลดอาการนั้น ตองลด
น้ําหนักลงใหไดมากกวารอยละ 5 ของน้ําหนักตัวเดิม หรือลดน้ําหนักที่อัตรามากกวารอย
ละ 0.24 ของน้ําหนักตัวเดิมตอสัปดาห 4-5, 16-18
1.3 การฟนฟูสมรรถภาพขอเขา
1.3.1 ประเมินความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจําวันพื้นฐาน (basic
ADL) และความสามารถใชอุปกรณ (instrumental ADL) ซึ่งเปนการใชอุปกรณชวยใน
หน้า 21
23. ชีวิตประจําวัน เชน การปรุงอาหาร การทําความสะอาดบาน การไปจายตลาด การ
เดินทางโดยพาหนะ
1.3.2 ปรับเปลี่ยนแบบรูปชีวิตประจําวัน เชน เลี่ยงการงอเขา คุกเขา หรือ
ขัดสมาธิ แนะนําการขึ้นลงบันไดเทาที่จําเปน
1.3.3 แนะนําอยางยิ่งใหผูปวยโรคขอเขาเสื่อมซึ่งมีเขาไมมั่นคง ทั้งขาโกง
(varus) หรือขาฉิ่ง (valgus) ที่ยังไมถึงระดับรุนแรง สวมสนับเขาแกนเหล็ก
ดานขาง หรือใชอุปกรณพยุงเขา (knee brace / support) (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
แตคัดคานอยางยิ่งในการใชถุงสวมเขา (knee sleeve) (น้ําหนักคําแนะนํา --) เพื่อ
ลดอาการเจ็บปวด, เพิ่มความมั่นคง และลดความเสี่ยงของการลม ทั้งนี้หลักฐานจากการ
ทบทวนอยางเปนระบบโคเครน (Cochranc Systematic Review) และการสุมตัวอยางควบคุม
1 ฉบับซึ่งศึกษาการใชสนับเขาแกนเหล็กสําหรับขาโกง (valgus brace) รวมกับการใชยา
เปรียบเทียบกับการใชถุงสวมเขา (neoprene sleeve) รวมกับการใชยา และการใชยาอยางเดียว
พบวา เมื่อประเมินผลที่ 6 เดือนดวย Westen Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
Index (WOMAC) และ McMaster Toronto arthritis patient preference questionnaire
(MACTAR) แสดงวา การสวมสนับเขาแกนเหล็กดานขางในผูปวยโรคขอเขาเสื่อม
สามารถชวยลดอาการปวดและขอยึดติด รวมทั้งทําใหโครงสรางกายภาพดีขึ้นอยางมี
นัยสําคัญจากการใช และพบวา ในกลุมที่ใชสนับเขาแกนเหล็กสําหรับขาฉิ่ง (valgus
brace) สามารถลด WOMAC score ไดมากกวากลุมที่ใชถุงสวมเขา 19-20
1.3.4 ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคาน (Grade A
Level 1++) การใชแผนรองในรองเทา (lateral/Medial heel wedge) ของผูปวยที่มีขอ
เขาเสื่อม แมบางครั้งอาจชวยลดอาการเจ็บปวดและทําใหการเดินดีขึ้น 21-23
คําแนะนําการ
ใสแผนรองในรองเทาผูปวยที่มีขอเขาเสื่อมอาจชวยลดอาการเจ็บปวดและทําใหการเดินดี
ขึ้นนั้น มาจากการศึกษาสังเกต (observational study) และมีแนวทางเวชปฏิบัติการ
บําบัดขอเขาเสื่อมถึง 12 ใน 13 ฉบับแนะนําใหใช อยางไรก็ตามผลการศึกษาชนิดสุม
ตัวอยางควบคุม (RCTs) ในผูปวยจํานวน 156 คนพบวา การใชแผนรองในรองเทา
(lateral wedged insoles) ไมชวยลดอาการปวดในผูปวยขอเขาเสื่อม (WOMAC pain,
stiffness และ physical functioning subscales) ที่ 6 เดือนหรือ 2 ป แตผูปวยที่ใชการใช
แผนรองในรองเทามีการใชยาตานการอักเสบ (NSAIDs) ลดลงและยอมรับการรักษา
หน้า 22
24. เพิ่มขึ้น การใชแผนรองในรองเทาจึงมีประโยชนในการบรรเทาอาการอยูบาง แตเมื่อ
ติดตามผลการใชแผนรองในรองเทาไปถึง 2 ป กลับพบวา ไมมีผลตอโครงสรางของผิวขอ
ดังนั้นการแนะนําใหใชรองเทาที่พิเศษหรือรองเทากีฬานั้นเปนเพียงความเห็นของ
ผูเชี่ยวชาญเทานั้น ยังไมมีหลักฐานยืนยันจาการศึกษาสุมตัวอยางควบคุม
1.3.5 คัดคานอยางยิ่งในการใชแถบเหนี่ยวยึดดึงสะบาเพื่อใชบําบัด
อาการปวดในผูปวยขอเขาเสื่อม (Grade A Level 1++) มีการศึกษาทบทวนอยาง
เปนระบบ (systematic review) 24-27
พบวา การใชแถบเหนี่ยวดึงสะบาดานใน (medial
taping) ชวยลดอาการปวดในผูปวยขอเขาเสื่อมเพียงในชวง 4 วันแรกของการใชเทานั้น
แตการใชแถบดึงสะบาดานนอก (lateral taping) ไมชวยลดอาการ นอกจากนี้การใชแถบ
ดึงสะบาตองทําโดยแพทยผูเชี่ยวชาญเทานั้น และตองเปลี่ยนแถบทุกสัปดาห รวมทั้งอาจ
มีปญหาจากการแพที่ผิวหนังไดดวย
1.3.6 แนะนําใหใชการฝงเข็มในการบําบัดอาการในผูปวยโรคขอเขา
เสื่อม (Grade A Level 1++) ผูเชี่ยวชาญสวนใหญถึงรอยละ 69 แนะนําใหใชเนื่องจากมี
หลักฐานแสดงถึงประสิทธิศักยทางคลินิกในผูปวยซึ่งมีขอที่ขาเสื่อม จากแนวทางเวช
ปฏิบัติของ OARSI28-30
แสดงวา ชวยลดอาการปวด ขอติดและเพิ่มการใชงานของขอได
อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ มีการศึกษาทบทวนอยางเปนระบบจากการสุมตัวอยางควบคุม
10 ฉบับเมื่อ พ.ศ. 2551 ในผูปวยขอเขาเสื่อม 1,456 คนพบวา การฝงเข็มมีประสิทธิภาพ
ในการบําบัดอาการปวดและแกไขการทํางานขอที่ผิดปกติได 31
1.4 กายบริหารบําบัด (Therapeutic exercise)
รูปแบบและวิธีการบริหารตองพิจารณาเปนรายบุคคล ขึ้นกับความรุนแรง
ระยะของโรค (ภาคผนวก 2) โดยมีวัตถุประสงคเพื่อเพิ่มความแข็งแรงและความทนทาน
ของกลามเนื้อรอบขอ เพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวและปองกันการติดของขอ แบงไดเปน 3
ประเภท คือ
1.4.1 กายบริหารแบบใชออกซิเจนและแรงกระแทกต่ํา (low–impact aerobic
exercise) เชน การเดิน การปนจักรยาน การออกกําลังในน้ํา เพื่อปองกันแรงที่กระทําตอ
ขอเขามากเกินไป
หน้า 23
25. 1.4.2 กายบริหารงอเหยียดขอเขา (ROM หรือ flexibility exercise) เพื่อปองกัน
การยึดติดของขอ
1.4.3 กายบริหารเพิ่มความแข็งแรงของกลามเนื้อหนาขา(quadricepsexercise)
เพื่อใหกลามเนื้อชวยลดแรงกระทําตอขอเขา
แนะนําอยางยิ่งใหผูปวยโรคขอเขาเสื่อมไดรับการสรางเสริมใหออกกําลัง
กายแบบใชออกซิเจนและการบริหารกลามเนื้อใหแข็งแรงอยางสม่ําเสมอ (Grade
A Level1++) ซึ่งมีแนวทางเวชปฏิบัติถึง 21 ฉบับแนะนําไว เนื่องจากมีรายงานการศึกษา
ทบทวนอยางเปนระบบและการศึกษาสุมตัวอยางควบคุมถึง 13 ฉบับซึ่งแสดงวา ชวยลด
อาการปวดไดระดับปานกลาง 3
2. การบําบัดดวยยา
2.1 ยาแกปวด
2.1.1 แนะนําอยางยิ่งใหใชยาบรรเทาปวด (pain relievers เชน
acetaminophen, non-steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) ในผูปวยที่มี
อาการปวดขอ (Grade A Level 1++) ยกเวนในผูปวยที่ไมสามารถใชยาทั้งสองชนิดได
โดยใหใชยาในขนาดที่ต่ําที่สุด และใหระวังภาวะแทรกซอนในระบบทางเดินอาหาร
โดยเฉพาะหากตองใช acetaminophen ขนาดมากกวา 3 กรัมตอวัน รวมกับ NSAIDs 32-49
แนวทางเวชปฏิบัติสวนใหญแนะนําใหใช acetaminophen (paracetamol)
เพื่อบรรเทาปวดในผูปวยขอเขาและขอสะโพกเสื่อม ปจจุบันในยุโรปแนะนําใหใชยานี้ใน
การรักษาผูปวยขอเขาและขอสะโพกเสื่อม เพราะยามีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ
สูง ซึ่งอาจใชไดในขนาดสูงถึง 4 กรัม/วัน ดังนั้นจึงควรเลือกใชเปนยาขนานแรกในการ
บําบัดอาการปวดระดับนอยจนถึงปานกลาง และหากไดผลควรใชเปนยาตอเนื่องเพื่อ
บรรเทาปวดระยะยาว
2.1.2 แนะนําใหใชยาตานการอักเสบในผูปวยโรคทางเดินอาหารหรือ
โรคหัวใจและหลอดเลือดอยางระมัดระวัง (NSAIDs, Non-selective NSAID with
PPI, Cox-2, Cox-2 with PPI, in GI or CV risk patients) (Grade A Level 1++)
ในผูปวยขอเสื่อมที่มีอาการหรือมีปจจัยเสี่ยงตอภาวะแทรกซอนทางเดิน
อาหาร (เชน อายุมากกวา 60 ป มีประวัติโรคกระเพาะทะลุ เลือดออกในกระเพาะอาหาร
หน้า 24
26. ใชยาสเตียรอยดชนิดกิน ใชยาละลายลิ่มเลือด) แนะนําใหใชยาในกลุม COX-2 selective
หรือ non-selective NSAIDs รวมกับใชยายับยั้งการสูบโปรตอน (proton pump
inhibitors: PPIs) และยาในกลุมนี้ควรใชดวยความระมัดระวังในผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยง
โรคหัวใจ 4,21,50-51
มีแนวทางเวชปฏิบัติ 8 ฉบับแนะนําใหใช NSAIDs รวมกับ misoprostol หรือ
PPI สําหรับปองกันแผลในกระเพาะอาหารในการรักษาผูปวยขอสะโพกหรือขอเขาเสื่อม52-53
และแนวทางเวชปฏิบัติ 11 ฉบับแนะนําใหใช selective COX-2 inhibitors จากการโทรศัพท
สํารวจผูปวยขอเสื่อม 1,149 คน ในสหราชอาณาจักรเมื่อ พ.ศ. 2546 พบวา มีผูปวยที่ใช
พาราเซตามอลในการบรรเทาปวดเพียงรอยละ 15 แตมีการใช non-selective NSAIDs และ
COX-2 selective ถึงรอยละ 32 และ 18 ตามลําดับ และใน พ.ศ. 2547 มีหลักฐานวา
NSAIDs และ COX-2 selective มีประสิทธิศักยในการบรรเทาปวดในผูปวยขอเขาและขอ
สะโพกเสื่อมไดดีกวายาหลอกและจากการศึกษาวิเคราะหแปรฐาน (meta-analysis) หลาย
ฉบับพบวา NSAIDs ลดปวดและมีอัตราการตอบสนองทางเวชกรรมในผูปวยขอเสื่อมได
ดีกวาพาราเซตามอล และผูปวยประสงคใช NSAIDs มากกวาพาราเซตามอล
อยางไรก็ตามมีหลักฐานเปนจํานวนมากที่แสดงวา NSAIDs มีผลอันไมพึง
ประสงคสูงกวาพาราเซตามอล รวมทั้งมีการยืนยันในการทบทวนอยางเปนระบบโคเครน
พบวา NSAIDs เปนสาเหตุของภาวะแทรกซอนระบบ
ทางเดินอาหารอยางรุนแรง เชน peptic ulcer, ทะลุ และมีเลือดออก (PUBs) ซึ่งความ
เสี่ยงดังกลาวนี้เพิ่มขึ้นตามอายุ การใชรวมกับยาอื่น และระยะเวลาในการใชยารักษา
จากหลักฐานการทบทวนอยางเปนระบบจากการศึกษาสุมตัวอยางควบคุม 112
ฉบับ ซึ่งรวมผูปวยถึง 75,000 คน ไดใหคําแนะนําวา ในผูปวยที่มีความเสี่ยงตอระบบ
ทางเดินอาหารในผูปวยที่จําปนตองใชยา COX-2 selective agent หรือ non-selective
NSAIDs อาจพิจารณาใหยายับยั้งการสูบโปรตอน (PPI) หรือ misoprostol รวมดวย เพื่อ
ปองกันแผลในกระเพาะอาหาร และยังพบวา ความเสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอนใน
กระเพาะอาหารเพิ่มมากขึ้นหากใช COX-2 selective agents รวมกับ low-dose aspirin
ในผูปวยโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
หน้า 25
27. ดังนั้นจึงแนะนําใหใช COX-2 selective รวมกับ PPI เฉพาะในผูปวยอายุ
มากกวา 75 ป (Grade A Level 1+) แตยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือ
คัดคานในการใชยารวมกันดังกลาวในผูปวยอายุนอยกวา 75 ป
แนะนําใหผูปวยที่มีอาการปวดเหตุขอเขาหรือขอสะโพกเสื่อมใชยา
NSAIDs ในปริมาณที่นอยที่สุด (Grade A Level 1+) และคัดคานใหใชยาดังกลาว
ระยะยาว (ถาเปนไปได) (Grade A Level 1+) เนื่องจากการใชยา NSAID ทั้ง 2 ชนิด
ดังกลาว ในผูปวยที่มีภาวะเสี่ยงดานหัวใจและหลอดเลือด (CV risk) อาจเกิดภาวะไมพึง
ประสงคที่รุนแรงได จึงตองใชดวยความระมัดระวัง
2.1.3 ยาทาเจลพริก หรือยาตานการอักเสบชนิดทาภายนอก
แนะนําใหใชยาทาเจลพริกหรือยาทาภายนอกที่ผสมยาตานการอักเสบ
(NSAID) ทดแทนการกินยาบรรเทาปวดและลดการอักเสบในผูปวยขอเขาเสื่อมได
(Grade A Level 1++)
ยาทาเจลพริก หรือยาแคปไซซิน (capsaicin) ชนิดครีมทาภายนอก ประกอบไป
ดวยสารสกัดแอลคาลอยดที่ละลายไดในไขมัน (lipophilic alkaloid) จากพริก (chilli) และ
พริกไทย (peppers โดยออกฤทธกระตุน peripheral c-nociceptors ดวยการจับและ
กระตุน transient receptor potential vanilloid type 1 (TRPV1) cation channel และแม
การทายาเจลพริกที่ผิวหนังอาจกอใหเกิดอาการปวดแสบรอนบริเวณที่ทา แตยาทาเจลพ
ริกกลับมีประสิทธิภาพในการเปนยาลดปวดชนิดทาภายนอกไดดวย จึงแนะนําใหใชเปน
ยาทางเลือกหรือยาเสริมในการรักษาผูปวยโรคขอเขาเสื่อม ซึ่งมีการศึกษาประสิทธิศักย
ของยาแคปไซซินชนิดครีมทาภายนอก (0.025% cream x 4 daily) ในผูปวยโรคขอเขา
เสื่อมในการศึกษาวิเคราะหแปรฐานจากการศึกษาสุมตัวอยางควบคุมในการบําบัดภาวะ
ปวดเรื้อรังในผูปวยขอเขาเสื่อม 70 คน และมีการศึกษาสุมตัวอยางควบคุมในผูปวยขอนิ้ว
มือเสื่อม 2 ฉบับแสดงวา สามารถลดอาการปวดเฉลี่ยไดรอยละ 33 หลังการรักษา 4
สัปดาห และพบวา ยาแคปไซซินชนิดครีมทาภายนอกมีความปลอดภัย ยกเวนอาจมี
อาการแสบรอนหรือผื่นแดงเฉพาะที่เกิดขึ้นได จึงแนะนําใหใชสําหรับบรรเทาอาการปวด
เปนครั้งคราว แตไมควรใชติดตอกันนานเกิน 2 สัปดาห และไมไดผลในการปองกันอาการ
ปวด 54-57
หน้า 26
28. ยา NSAIDs ชนิดทาภายนอกนิยมใชกันอยางกวางขวาง เปนยาเสริมหรือยา
ทางเลือกในผูปวยที่เปนโรคขอเขาเสื่อม โดยประสิทธิศักยในการลดปวดเกิดขึ้นอยาง
ชัดเจนในชวง 2 สัปดาหแรกของการรักษา แตยา NSAIDs ชนิดทาภายนอกมีประสิทธิ
ศักยดอยกวายา NSAIDs ชนิดกินในชวงสัปดาหแรกของการรักษา แตยังไมมีการศึกษา
ระยะยาวในการใชยา NSAIDs ชนิดทาภายนอกในผูปวยโรคขอเขาเสื่อม โดยรวมแลวยา
NSAIDs ชนิดทาภายนอกมีความปลอดภัย ไมพบมีผลไมพึงประสงคที่แตกตางจากยา
หลอก รวมทั้งผลขางเคียงตอระบบทางเดินอาหารก็พบนอยกวายา NSAIDs ชนิดกินมาก
คือไมพบการเกิดแผลทะลุหรือเลือดออกจากทางเดินอาหารสวนตน แตอาจพบปฏิกิริยา
เฉพาะที่ (เชน คัน ผิวไหม ผื่นแดง) ไดบอย58-66
2.1.4. ยาอนุพันธฝน (opioid หรือ narcotic analgesic)
ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานการใชยาอนุพันธฝนที่
มีฤทธออน ในผูปวยโรคขอสะโพกหรือขอเขาเสื่อมที่มีอาการปวดซึ่งไมตอบสนองตอการ
รักษาหรือมีขอหามในการใชยาบรรเทาปวดดังกลาวขางตน (Grade A Level1+),
คัดคานใหใชยาอนุพันธฝนที่มีฤทธิ์แรงในกรณีทั่วไป (Grade A Level 1+) แตอาจ
ใชเฉพาะในบางกรณีที่มีอาการปวดอยางรุนแรงเทานั้น ซึ่งในกรณีของผูปวยกลุมนี้ควรได
คงการรักษาดวยวิธีไมใชยาและพิจารณาการรักษาโดยการผาตัดดวย 67-69
มีการแนะนําใหใชยากลุมนี้ในการรักษาผูปวยโรคขอสะโพกหรือขอเขาเสื่อม เพื่อ
บําบัดอาการปวดแบบเรื้อรังที่ไมใชโรคมะเร็งเปนจํานวนมาก เนื่องจากมีหลักฐานแสดงถึง
ประสิทธิศักยและความปลอดภัยของยาที่พอยอมรับไดในการศึกษาระยะสั้น และผลการ
วิเคราะหผูปวยโรคขอเสื่อมจํานวน 3,244 คนพบวา สามารถลดปวดไดดี แตจากรายงาน
การศึกษาสุมตัวอยางควบคุมดวบยาหลอก 5 ฉบับในผูปวยโรคขอเสี่อม 1,429 คนแสดง
วา ยาอนุพันธฝนมีผลทําใหการทํางาน (functional score) ดีขึ้นเพียงเล็กนอย แตมี
ผลขางเคียงสูง และยังไมมีการศึกษาวิเคราะหแปรฐานที่เปรียบเทียบประสิทธิศักยหรือ
ความปลอดภัยของยาอนุพันธฝนกับยาแกปวดอื่นๆ (เชน พาราเซตามอล หรือ NSAIDs)
และเฉพาะยาอนุพันธฝนที่มีฤทธิ์แรงเทานั้นที่มีประสิทธิภาพลดอาการปวดไดมากกวา
พาราเซตามอลหรือ NSAIDs อยางมีนัยสําคัญ การใชพาราเซตามอลรวมกับโคเดอีน
(codeine) ใหผลเพิ่มเพียงเล็กนอย (ประมาณรอยละ 5) แตดีกวาการใชพาราเซตามอลตัว
หน้า 27
29. เดียว แตก็พบผลขางเคียงมากกวา ดังนั้นจึงคัดคานใหใชยากลุมนี้ระยะยาวในผูปวย
ขอเสื่อมเนื่องจากผลขางเคียงสูง (Grade A Level 1++)
2.2 การฉีดยาสเตียรอยดเขาขอ
คัดคานใหฉีดยาสเตียรอยดเขาขอในผูปวยโรคขอเขาเสื่อมทั่วไป (Grade
A Level 1++) เวนแตผูปวยมีการบวมจากน้ําซึมซานในขอเพื่อบรรเทาอาการปวด
ระยะสั้นเทานั้น โดยเวนระยะหางอยางนอย 3 เดือนตอหนึ่งครั้ง (Grade A Level
1++) และไมแนะนําใหใชเกินกวา 1 ป (Grade A Level 1+)
ยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอ เปนยาเสริมในการรักษาผูปวยโรคขอเขาเสื่อม และมี
การแนะนําเปนทางเลือกในการรักษาจากแนวทางเวชปฏิบัติหลายฉบับ จากการทบทวน
อยางเปนระบบโคเครน เมื่อ พ.ศ. 2548 และ 2549 พบวา ยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอ
มีประสิทธิศักยในการลดอาการปวดในผูปวยโรคขอเขาเสื่อมไดระดับปานกลางในสัปดาห
ที่ 2 และ 3 หลังจากฉีดเทานั้น แตไมสามารถเพิ่มการใชงานได อยางมีนัยสําคัญ และไม
พบขอมูลการลดปวดในสัปดาหที่ 4 และ 24 มีเพียงผลดีในผูปวยที่มีน้ําซึมซานในขอเขา
(joint effusion) เทานั้น ดังนั้นจึงแนะนําใหใชยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอจึงควรใชเฉพาะ
ในผูปวยที่มีน้ําซึมซานในขอเขาเทานั้น ละชนิดของยาสเตียรอยดที่ฉีดเขาขอนั้นไมมีความ
แตกตางกัน 70-79
จากรายงานการศึกษาควบคุม 28 ฉบับ ไมพบเหตุการณอันไมพึงประสงคที่
รุนแรงในผูปวยโรคขอเขาเสื่อมจํานวน 1,973 คนซึ่งไดรับยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอ แต
พบมีผลขางเคียง ไดแก อาการปวดกําเริบหลังฉีด, เยื่อบุขออักเสบเหตุผลึก (crystal
synovitis), ภาวะเลือดออกในขอ (haemarthrosis), การติดเชื้อในขอ (joint sepsis) และ
กระดูกออนผิวขอฝอจากสเตียรอยด (steroid articular cartilage atrophy) รวมทั้งอาจมี
ผลขางเคียงทางระบบทั่วรางกาย (เชน สารน้ําคั่ง, การกําเริบของโรคความดันเลือดสูงและ
เบาหวาน) ดวย ซึ่งในปจจุบันมีขอมูลจํากัดถึงความถี่ในการใหยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขา
ขออยางปลอดภัยในผูปวยโรคขอสะโพกหรือขอเขาเสื่อม คือไมควรใหถี่กวาทุก 3 เดือน
ดังนั้นในการใชยาฉีดเขาขอจึงตองคํานึงถึงผลที่ไดรับและการลดปจจัยเสี่ยงในการเกิด
เหตุการณอันไมพึงประสงค เชน เนื้อเยื่อไขมันตายเฉพาะสวน (fat necrosis) และเนื้อเยื่อ
รอบขอฝอ (para-articular tissue atrophy) ดวย
หน้า 28
30. สวนขอมูลการใชยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอในผูปวยสะโพกเสื่อมนั้นมีอยูอยาง
จํากัด ซึ่งพบวา การใหยาสเตียรอยดฉีดเขาขอสะโพกนั้นไมสามารถใหผลลดอาการปวด
ไดดีกวาน้ําเกลือปกติ จึงคัดคานใหฉีดยาสเตียรอยดเขาขอสะโพก (Grade A Level
1 ++)
2.3 การฉีดยากรดไฮยาลูโรนิกเขาขอ (Intraarticular hyaluronic acid)
ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานการการฉีดยากรดไฮยาลูโร
นิกเขาในขอโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดูกและกลามเนื้อ (น้ําหนักคําแนะนํา +/-) และ
คัดคานใหฉีดโดยแพทยทั่วไป (Grade A Level 1++)
การฉีดยากรดไฮยาลูโรนิกเขาในขอโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดูกและ
กลามเนื้อ เปนทางเลือกอีกอยางหนึ่งในผูปวยที่มีความรุนแรงเคแอลขั้น 2 ถึง 4 ซึ่งอาการ
ไมดีขึ้นหลังจากไดรับการรักษาดวยยาบรรเทาปวดหรือยา NSAIDs หรือในผูปวยที่มีขอ
บงชี้ที่ชัดเจน 80-83
กรดไฮยาลูโรนิกเปนไกลโคอะมิโนไกลแคน (glycosaminoglycan) ชนิดมวล
โมเลกุลใหญ ซึ่งเปนสวนประกอบของน้ําไขขอปกติและขอที่เสื่อม และพบวา ยาไขขอ
เทียม (hyaluronan: HA) ทั้งชนิดมวลโมเลกุลสูงและต่ํา เมื่อฉีดเขาขอแลวมีประสิทธิศักย
ใกลเคียงกันในการลดอาการปวดในผูปวยโรคขอเขาเสื่อม จากรายงานการศึกษาตั้งแต
พ.ศ. 2545 ถึง 2549 พบวา ยาในกลุมนี้ชวยลดอาการปวดในเดือนที่ 2 – 3 หลังฉีดเขาขอ
ทุก 1 สัปดาห 3 ครั้ง
จากการทบทวนอยางเปนระบบโคเครนซึ่งเปนการศึกษาวิเคราะหแปรฐานจาก
การวิจัยทดลองเปรียบเทียบกับยาหลอก 40 ฉบับ ซึ่งใชยาไขขอเทียมจากบริษัทยา 5 แหง
พบวา มีประสิทธิศักยในการลดอาการปวดดีขึ้นอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ
จากการศึกษาเปรียบเทียบยาไขขอเทียมฉีดเขาขอกับยาสเตียรอยดฉีดเขาขอ 10
ฉบับพบวา ในชวง 4 สัปดาหแรกหลังฉีดไมมีความแตกตางอยางมีนัยสําคัญ แตในชวง 5-
13 สัปดาหหลังฉีด ยาไขขอเทียมมีประสิทธิศักยสูงกวา และไมพบภาวะแทรกซอนที่
รุนแรง เพียงแตพบผลขางเคียงเล็กนอย เชน การปวดชั่วครูบริเวณที่ฉีด
หน้า 29