Cross hypersensitivity of NSAIDs Allergic and pseudoallergic reactions source of info: http://www.si.mahidol.ac.th/th/division/soqd/admin/news_files/423_18_3.pdf

1. Cross hypersensitivityCross hypersensitivityCross hypersensitivityCross hypersensitivity
of NSAIDsof NSAIDs
ภญ.ภัทราภา ขุนศักดิโยดมุ
ศูนยแพยา โรงพยาบาลศิริราช

2. OUTLINEOUTLINE
• Introduction to NSAIDs
• Cross reactivity of NSAIDs in
immediated type hypersensitivityyp yp y
• Cross reactivity of NSAIDs iny
delayed type hypersensitivity of NSAIDs
• Conclusions

3. I t d ti t NSAIDIntroduction to NSAIDs

4. การแพยาการแพยากลุมกลุม NSAIDsNSAIDs
Delayed typeImmediated type y yp
เชน Urticaria, เชน MP rash, Fixed drug eruption,
Angioedema, Anaphylaxis DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN
Pseudoallergy True allergy True allergy
แพผานภูมิคุมกัน
ไ ไ  ไมไดแพผาน
ภูมิคุมกัน

5. ยากลุม salicylates และ NSAIDsการแพยาการแพยากลุมกลุม NSAIDsNSAIDs แบบแบบ ImmediatedImmediated typetype
ยากลมนี้อาจทําใหเกิดยากลุมนอาจทาใหเกด
• True allergy เชน urticaria, angioedema หรือ
anaphylaxis
ป  ึ ั ป ิ ิ ิ• Pseudoallergy เปนอาการคลายคลึงกับปฏิกิริยา
การแพ แตกลไกการเกิดไมไดผานระบบ
ภูมิคุมกันหรือ IgE

6. การแพยาแบบการแพยาแบบ PseudoallergyPseudoallergy และและ True allergyTrue allergy กรณีกรณี ImmediatedImmediated typetype
ขอแตกตาง Pseudoallergy True allergy
อาการ Urticaria, Urticaria,
Angioedema, Anaphylaxis Angioedema, Anaphylaxis
การเกิดผานภูมิคุมกัน ไมใช ใช
กลไกการเกิด เกิดผานการยับยั้ง Cox I (PGE2 ลด) เกิดผานภูมิคุมกันรางกาย (IgE)
การแพยาขามกัน แพขามกันในยาที่ยับยั้ง Cox I
ั
แพขามกันเฉพาะยาหรือกลุมยาที่
โ  ื ัทุกตัว โครงสรางเหมือนกัน
การจัดการ หลีกเลี่ยงการใชยา NSAIDs ที่ยับยั้ง
Cox I ทกตัว
หลีกเลี่ยง NSAIDs ตัวที่แพ/
โครงสรางเหมือนยาตัวที่แพCox I ทุกตว โครงสรางเหมอนยาตวทแพ

7. กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
11.. Salicylic acidsSalicylic acids
Cardiprin 100® Aggrenox® B-aspirin®
Ascot®

8. กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
22. . Indol and indene acetic acids
Indomethacin Sulindac
Indomed®
Clinoril®

9. กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
33. . Hetero acetic acids
Diclofenac
Dosanac®
Voltaren® Voltaren SR®
Voltaren ®
Ketorolac

10. กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
44. . Arilpropionic acids
Ketoprofen Ibuprofen
Naproxen Loxoprofen
Heidi® 200 mg Heidi® 400 mg
Nurofen®
Synflex®
Napxen®,Napxen®
Loxonin®

11. กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
5. Fenamates
Mefenamic acidMefenamic acid
Floctafenine
Ponstan ® Idarac ®

12. กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
6. Oxicams
Feldene®,Tilcotil ®,Seftil® Feldene®,
Flamic ®
MeloxicamPiroxicam
Mobic®,Feldene-D®Tenoxicam Lomoxicam
Melcam®

13. กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
7. Cox II inhibitor
Celebrex ®Celecoxib Rofecoxib
Valdecoxib Parecoxib Etoricoxib
Dynastat®
Valdecoxib Parecoxib Etoricoxib
Arcoxia®
Dynastat®
Lumiracoxib Nimesulide

14. การแพยาการแพยากลุมกลุม NSAIDsNSAIDs
Delayed typeImmediated type y yp
เชน Urticaria, เชน MP rash, Fixed drug eruption,
Angioedema, Anaphylaxis DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN
Pseudoallergy True allergy True allergy
แพผานภูมิคุมกัน
ไ ไ  ไมไดแพผาน
ภูมิคุมกัน

15. กลไกการแพยากลไกการแพยา NSAIDsNSAIDs แบบแบบ PseudoallergyPseudoallergy
• อาการ : Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis, Asthma
้• เกิดจากการยับยั้งเอนไซม Cox I
• ทําใหสังเคราะห PGE ลดลง (PGE มีหนาที่เปน Mast cellทาใหสงเคราะห PGE2 ลดลง (PGE2 มหนาทเปน Mast cell
stabilizer) จึงทําใหปลดปลอย Histamine และ mediators
 ี่ ั ั้ ไ   ํ ใ  ิ ไ  • ยากลุมทียับยัง Cox I ไดแรงกวา ทําใหเกิดการแพไดมากกวา
• การแพขามกันพิจารณาจากความสามารถในการยับยั้งCox I
ไดมากหรือนอย

16. กลุมยา NSAIDs แบงตามการยับยั้ง Cox
1. ยับยั้ง Cox I อยางแรง 2. ยับยั้ง Cox I นอย
ยับยั้ง Cox I ไดมาก
3.ชอบยับยั้ง Cox II
มากกวา จะยับยั้ง Cox I
4. ยับยั้งเฉพาะ Cox II
เทานั้น
ปลอดภัยกวา
และควรติดตามยบยง Cox I ไดมาก
เมื่อใหยา dose สูง
มากกวา จะยบยง Cox I
เมื่อเพิ่ม dose
เทานน
แพขามกันใน NSAIDs ทุกตัว
ที่ยับยั้ง C I อยางแรง
แพขามกันนอยกับยาที่ยับยั้ง
Cox I เมื่อใหยา dose ต่ํา และโอกาส
แพขามกันนอยกับยาที่ยับยั้ง
C I อยางแรง
แพขามกันนัอยกับยาที่ยับยั้ง Cox
I อยางแรง
อาการหลังใช
ทยบยง Cox I อยางแรง Cox I เมอใหยา dose ตา และโอกาส
แพขามมากขึ้น เมื่อให dose สูง
Cox I อยางแรง I อยางแรง
Aspirin
Ibuprofen
Paracetamol แนะนํา
ใหใชขนาด < 1000
Nimesulide
Meloxicam
Celecoxib
EtoricoxibIbuprofen
Naproxen
Ketorolac
I d th i
mg/dose
(มีรายงานวา Paracetamol
ขนาด > 1000 mg/dose
Meloxicam Etoricoxib
Parecoxib
Indomethacin
Diclofenac
Piroxicam
ขนาด > 1000 mg/dose
กระตุนใหเกิดการแพได
มากกวา)
ยกเวน กรณี Anaphylaxis
ควรหลีกเลี่ยงยากลม NSAIDs ทกตัวSulindac
Mefenamic acid
Floctafenine Rachel U. Lee,1 Donald D. Stevenson2Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease:
Evaluation and ManagementAllergy Asthma Immunol Res. 2011 January;3(1):3-10.
ควรหลกเลยงยากลุม NSAIDs ทุกตว

17. กรณีศึกษา Pseudoallergy
• น.ส.คอยจนคาน ชาวเกาหลี อายุ 18 ป หลังกิน Ibuprofen 1 เม็ด
30 นาทีตอมา มีผื่นลมพิษขึ้นทั่วตัว ตาบวมปด
• แพทยดึงจีวร สืบคนประวัติพบวาเคยกิน Diclofenac Piroxicamแพทยดงจวร สบคนประวตพบวาเคยกน Diclofenac ,Piroxicam
และ Sulindac ก็มีอาการเชนกัน

18. กรณีศึกษา Pseudoallergy
หากจําเปนตองใชยากลม NSAIDs แพทยดึงจีวร ควรเลือกใชยาใดหากจาเปนตองใชยากลุม NSAIDs แพทยดงจวร ควรเลอกใชยาใด
ก. Paracetamol
ข. Meloxicam
ค Celecoxibค. Celecoxib
ง. Aspirin

19. 1. ยับยั้ง Cox I อยางแรง 2. ยับยั้ง Cox I นอย
ยับยั้ง Cox I ไดมาก
3.ชอบยับยั้ง Cox II
มากกวา จะยับยั้ง Cox I
4. ยับยั้งเฉพาะ Cox II
เทานั้น
กลุมยา NSAIDs แบงตามการยับยั้ง Cox
ปลอดภัยกวา
และควรติดตามยบยง Cox I ไดมาก
เมื่อใหยา dose สูง
มากกวา จะยบยง Cox I
เมื่อเพิ่ม dose
เทานน
แพขามกันใน NSAIDs ทุกตัว
ที่ยับยั้ง C I อยางแรง
แพขามกันนอยกับยาที่ยับยั้ง
Cox I เมื่อใหยา dose ต่ํา และโอกาส
แพขามกันนอยกับยาที่ยับยั้ง
C I อยางแรง
แพขามกันนัอยกับยาที่ยับยั้ง Cox
I อยางแรง
อาการหลังใช
ทยบยง Cox I อยางแรง Cox I เมอใหยา dose ตา และโอกาส
แพขามมากขึ้น เมื่อให dose สูง
Cox I อยางแรง I อยางแรง
Aspirin
Ibuprofen
Paracetamol แนะนํา
ใหใชขนาด < 1000
Nimesulide
Meloxicam
Celecoxib
EtoricoxibIbuprofen
Naproxen
Ketorolac
I d th i
mg/dose
(มีรายงานวา Paracetamol
ขนาด > 1000 mg/dose
Meloxicam Etoricoxib
Parecoxib
Indomethacin
Diclofenac
Piroxicam
ขนาด > 1000 mg/dose
กระตุนใหเกิดการแพได
มากกวา)
ยกเวน กรณี Anaphylaxis
ควรหลีกเลี่ยงยากลม NSAIDs ทกตัวSulindac
Mefenamic acid
Floctafenine
Rachel U. Lee,1 Donald D. Stevenson2Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease:
Evaluation and ManagementAllergy Asthma Immunol Res. 2011 January;3(1):3-10.
ควรหลกเลยงยากลุม NSAIDs ทุกตว

20. การแพยากลุม NSAIDs ที่เปน Psuedoallergy
ประวัติโรคหืด
/ CIU
แพยา NSAIDs
เพียง 1 ตัว
แพยา NSAIDs
> 1 ตัว
Cross Reactivity
  ไมควรใช NSAIDs
  ไมควรใช NSAIDs
- 
ซึ่งตางกลมกัน
ไมควรใช NSAIDs
ลุม น
- 
ไมเคยใช NSAIDs ตัวอื่น
ควรระวัง หากจําเปน
ตองใช แนะนําใหผปวยไมเคยใช NSAIDs ตวอน
อาการแพไมใชanaphylaxis
ตองใช แนะนาใหผูปวย
สังเกตอาการผิดปกติ

21. กลไกการแพยากลไกการแพยา NSAIDsNSAIDs แบบแบบ True allergyTrue allergy
• อาการ : Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis, Asthma
• เกิดการกระตุนปฏิกิริยาภูมิคุมกันของรางกาย (IgE)
•  ี 1 ั ื 1 ั ี่โ ส   ั โ ไ  • แพยาเพยง 1 ตวหรอ > 1 ตวทโครงสรางคลายกน โดยไมแพยา
อื่นที่โครงสรางตางกัน
• การแพขามกันพิจารณาจากโครงสรางทางเคมี

22. กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
NSAIDs ที่ยับยั้ง COX I NSAIDs ที่ยับยั้ง
COX II
1.Salicylic acids 2. Indol and
Indene
3. Heteroacetic
acids
4.Arilpropionic
acids
5.Fenamates 6.Oxicams 7.Cox-2
inhibitors
acetic acids
Ascot®,
B-aspirin®
Indomed®
(Indomethacin)
Voltaren®,
Dosanac®
Nurofen®,
Heidi®
Ponstan®
(Mefenamic
Feldene®,
Flamic®
Celebrex®
(Celecoxib)
Cardiprin®,
Aggrenox®
(Aspirin)
(Diclofenac) (Ibuprofen) acid) (Piroxicam)
(Aspirin)
Clinoril®
(Sulindac)
Ketalac®
(Ketorolac)
Synflex®
(Naproxen)
Idarac®
(Floctafenine)
Tilcotil®, Seftil®
(Tenoxicam)
Dynastat®
(Peracoxib)
Loxonin®
(Loxoprofen)
Mobic®, Melox®
(Meloxicam)
Arcoxia ®
(Etoricoxib)
ยกเวน กรณี Anaphylaxis
ควรหลีกเลี่ยงยากลุม NSAIDs ทุกตัว

23. กรณีศึกษา True allergy
• น.ส.คอยจนคาน ชาวเกาหลี อายุ 18 ป หลังกิน Ibuprofen 1 เม็ด
30 นาทีตอมา มีผื่นลมพิษขึ้นทั่วตัว ตาบวมปด
• แพทยดึงจีวร สืบคนประวัติพบวาเคยกิน Naproxen ก็เกิดอาการแพทยดงจวร สบคนประวตพบวาเคยกน Naproxen กเกดอาการ
เชนเดียวกัน แตเคยกิน Piroxicam และ Mefenamic acid ได
ป ิอาการปกติ

24. กรณีศึกษา True allergy
หากจําเปนตองใชยากลม NSAIDs แพทยดึงจีวร ควรเลือกใชยาใดหากจาเปนตองใชยากลุม NSAIDs แพทยดงจวร ควรเลอกใชยาใด
ก. Diclofenac
ข. Indomethacin
ค Piroxcicamค. Piroxcicam
ง. Aspirin

25. กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
NSAIDs ที่ยับยั้ง COX I NSAIDs ที่ยับยั้ง
COX II
1.Salicylic acids 2. Indol and
Indene
3. Heteroacetic
acids
4.Arilpropionic
acids
5.Fenamates 6.Oxicams 7.Cox-2
inhibitors
acetic acids
Ascot®,
B-aspirin®
Indomed®
(Indomethacin)
Voltaren®,
Dosanac®
Nurofen®,
Heidi®
Ponstan®
(Mefenamic
Feldene®,
Flamic®
Celebrex®
(Celecoxib)
Cardiprin®,
Aggrenox®
(Aspirin)
(Diclofenac) (Ibuprofen) acid) (Piroxicam)
(Aspirin)
Clinoril®
(Sulindac)
Ketalac®
(Ketorolac)
Synflex®
(Naproxen)
Idarac®
(Floctafenine)
Tilcotil®, Seftil®
(Tenoxicam)
Dynastat®
(Peracoxib)
Loxonin®
(Loxoprofen)
Mobic®, Melox®
(Meloxicam)
Arcoxia ®
(Etoricoxib)

26. NSAIDs Cross Reactivityการแพยากลุม NSAIDs ที่เปน True allergy
ประวัติโรคหืด/ CIU แพยา NSAIDs
เพียง 1 ตัว
แพยา NSAIDs
> 1 ตัว
Cross Reactivity
- 
ซึ่งเปนกลุมเดียวกัน
อาจใช NSAIDs กลุมอื่น
ที่โครงสรางตางกันได
และอาการแพไมใช
anaphylaxis
แนะนําใหผูปวยสังเกต
อาการผิดปกติ
- 
เคยใช NSAIDs ใน
่
ใช NSAIDs กลุมอื่น
ที่โครงสรางตางกันได
กลุมอื่นได แนะนําใหผูปวยสังเกต
อาการผิดปกติ

27. การแพยาการแพยากลุมกลุม NSAIDsNSAIDs
Delayed typeImmediated type y yp
เชน Urticaria, เชน MP rash, Fixed drug eruption,
Angioedema, Anaphylaxis DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN
Pseudoallergy True allergy True allergy
แพผานภูมิคุมกัน
ไ ไ  ไมไดแพผาน
ภูมิคุมกัน

28. สรุปแนวทางการจัดการผูปวยที่มีประวัติแพยากลุม NSAIDs กรณี Deleyed type reaction1
เปน True allergy (กลไกเกิดผาน T cell)5- เปน True allergy (กลไกเกดผาน T cell)
- สวนใหญไมพบรายงานการแพขามกัน
(พบไดนอยที่แพขามกัน เชน Fixed drug eruption ในกลุม Oxicams) 6
กรณีแพยาไมรุนแรงกรณีแพยารุนแรง เชน SJS/TEN
หลีกเลี่ยงยาตัวที่สงสัย
และใช NSAIDs ดวยความระมัดระวังหามใชกลุม NSAIDs
ัทุกตัว
- เลือกใช NSAIDs ที่โครงสรางไมเหมือนกลุม
กับยาที่แพ
- การทํา Desensitization ไมมีขอมูลเพียงพอ1

29. CONCLUSIONSCONCLUSIONS
• NSAIDs hypersensitivity แบงเปน Immediated และ Deleyed type
• การแพยาแบบ Immediated type ใหพิจารณาจากประวัติการใชยา
กลม NSAIDs ตัวอื่นๆ เพื่อแยกประเภทวาผปวยแพยาแบบ Trueกลุม NSAIDs ตวอนๆ เพอแยกประเภทวาผูปวยแพยาแบบ True
หรือ Pseudo allergy

30. CONCLUSIONSCONCLUSIONS
• กรณีแพ NSAIDs > 1 ตัวที่โครงสรางไมเหมือนกัน คิดถึง
Pseudoallergy
• ควรหลีกเลี่ยงยากลม NSAIDs ที่ยับยั้ง Cox I ทกตัวควรหลกเลยงยากลุม NSAIDs ทยบยง Cox I ทุกตว
• Cox II inhibitor มีการศึกษาวาใชไดอยางปลอดภัยในผูปวยที่มี
็ ่ประวัติแพ Cox I แตก็มีบางรายที่เกิดอาการจาก Cox II ได (พบ
4%) ดังนั้นจึงควรใชอยางระมัดระวังและติดตามการใชยาอยาง
ใกลชิด

31. CONCLUSIONSCONCLUSIONS
• กรณีแพ NSAIDs 1 ตัว หรือ> 1 ตัวที่โครงสรางเหมือนกัน คิดถึง
True allergy
• ใหหลีกเลี่ยงยากลม NSAID ที่โครงสรางคลายตัวที่แพ• ใหหลกเลยงยากลุม NSAIDs ทโครงสรางคลายตวทแพ
• เลือกใชยาที่โครงสรางไมเหมือนยาตัวที่แพแทน แตก็ตองติดตาม
อาการอยางใกลชิดเชนกัน

32. CONCLUSIONSCONCLUSIONS
• การแพยาแบบ Delayed type เปน True allergy เชนกัน มีรายงาน
วาแพขามผานกันนอย
• ควรระมัดระวังการใชยาตัวอื่นๆ ในกลม NSAIDs และติดตามควรระมดระวงการใชยาตวอนๆ ในกลุม NSAIDs และตดตาม
อาการอยางใกลชิด

33. REFERENCEREFERENCE
1. Cuerda Galindo E, Goday Buján JJ, García Silva JM, Martínez W, Verea Hernando M, Fonseca E. Fixed drug eruption from piroxicam.J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2004 Sep;18(5):586-7.
2. Kowalski ML, Makowska JS, Blanca M, Bavbek S, Bochenek G, Bousquet J, Bousquet P, Celik G, Demoly P, Gomes ER, Niżankowska-Mogilnicka E,
Romano A, Sanchez-Borges M, Sanz M, Torres MJ, De Weck A, Szczeklik A, Brockow K. Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
- classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA(#) and GA2LEN/HANNA*. Allergy. 2011 Jul;66(7):818-29. doi: 10.1111/j.1398-
9995.2011.02557.x. Epub 2011 Feb 14.
3 K l SR D k AM W b EA Sh NH M t ti f ti t ith i i d t id l tii fl t d iti it3. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA, Shear NH. Management options for patients with aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drug sensitivity.
Ann Pharmacother. 2007 Jul;41(7):1191-200. Epub 2007 Jul 3. Review.
4. Posadas SJ, Pichler WJ. Delayed drug hypersensitivity reactions - new concepts. Clin Exp Allergy. 2007 Jul;37(7):989-99.
5. Sánchez Borges M, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F, Pérez CR. Tolerability to new COX-2 inhibitors in NSAID-sensitive patients with cutaneousg , p , , y p
reactions. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Sep;87(3):201-4.
6. Sánchez Borges M, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F, Gonzalez- Aveledo L. Hypersensitivity reaction to Non steroidal Anti-inflammatory drugs : An
update. Pharmaceutical. 2010 Jan ; 3:10-18.
7. Szczeklik A, Sanak M. The broken balance in aspirin hypersensitivity. Eur J Pharmacol. 2006 Mar 8;533(1-3):145-55. Epub 2006 Feb 7.
Asero R. Risk factors for acetaminophen and nimesulide intolerance in patients with NSAID-induced skin disorders. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999
Jun;82(6):554-8.