Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Current Practices in 2010 รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล

1. Hematopoietic Stem Cell Transplantation:
Current Practices in 2010
รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล
นับตั้งแตการปลูกถายไขกระดูกในมนุษยเพื่อรักษาโรคเลือด ประสบความสําเร็จ ใน
สหรัฐอเมริกาตั้งแตป ค .ศ. 1958 เปนตนมา มีการพัฒนาการรักษาโรครายดวยการปลูกถายไข
กระดูกเผยแพรขยายตัวในตามสถาบันการแพทยชั้นนํา ทั่วโลก ทั้งในผูปวยเด็ก และผูใหญ ทําให
ผูปวยโรคเลือด โรคมะเร็ง และโรครายแรงหลายชนิดที่ในอดีตไมมีทางรักษา สามารถไดรับการ
ปลูกถายไขกระดูกหรือเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดในปจจุบัน แลวหายขาดจากโรครายได ในประเท ศ
ไทยเราก็มีการปลูกถายไขกระดูกในสถาบันการแพทยใหญๆมาแลวไมต่ํากวา 20 ป ผลการรักษาก็
ไดรับการพัฒนาดีขึ้นตามลําดับ
จุดมุงหมายของการปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดคือ เพื่อจะแทนที่เซลลที่ไมแข็งแรง
หรือเซลลที่ผิดปรกติในไขกระดูก ดวยเซลลตนกําเนิดที่แข็งแรงและปรกติ เนื่องจากเซลลตนกําเนิด
เม็ดเลือด สามารถเก็บไดมาจาก 3 แหลงในรางกายมนุษย การปลูกถายเซลลตนกํา เนิดเม็ดเลือดจึง
มักถูกเรียกเปน
การปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือด (Hematopoietic Stem Cell Transplantation) คืออะไร ?
1. การปลูกถายไขกระดูก (Bone marrow transplantation)
2. การปลูกถายเซลลตนกําเนิดจากกระแสเลือด (Peripheral blood stem cell
transplantation) และ
3. การปลูกถายเลือดจากสายสะดือ (Umbilical cord blood transplantation)
หรืออีกนัยหนึ่ง จุดประสงคของการปลูกถายเซลลตนกําเนิดคือเพิ่มศักยภาพในการรักษา
โรครายชนิดตางๆ ทั้งโรคมะเร็ง และไมใชโรคมะเร็ง ใหมีโอกาสหายขาดได
Stem cell ที่ปรกติ สามารถหาไดจากผูบริจาค ซึ่งอาจจะเปนพี่นองรวมบิดามารดาเดียวกัน
หรืออาจจะเปนอาสาสมัครผูบริจาคที่ไมใชญาติ (หรือในบางกรณีของโรคมะเร็ง อาจใชเซลลตน
กําเนิดของตัวผูปวยเอง) Stem cell นั้นจะถูกนํามาใหผูปวย (ผูรับ) ทางสายสวนหลอดเลือดดํา
หลังจากที่ผูปวยไดรับการเตรียมการโดยการรับยาเคมีบําบัดขนาดสูงแลว (บางกรณีใชการฉายรังสี
รักษาทั่วตัวรวมดวย) ขั้นตอนเตรียมการกอนปลูกถายนี้เรียกวา Conditioning ใชเวลาประมาณ 5-10
วันแลวแตสูตรการรักษา ในผูปวยโรคมะเร็ง จุดประสงคของการ conditioning ก็เพื่อกําจัด
เซลลมะเร็งที่ยังหลงเหลือคั่งคางในรางกายใหหมดสิ้น สําหรับผูปวยเด็กโรคทางพันธุกรรม เชน
การประชุมวิชาการร่วม
รพ.กรุงเทพ
2010
โดย
รศ.นพ.ปรีดา
วาณิชยเศรษฐกุล

2. โรคโลหิตจางเบตาธาลัสซีเมีย จุดประสงคของการ conditioning ก็เพื่อเปดเนื้อที่ในโพรงไขกระดูก
ใหเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดของผูบริจาคสามารถปลูกติด และเจริญแบงตัวขึ้นมาเปนเซลลที่ปรกติ
และเพื่อปรับภูมิตานทานของผูปวย (ผูรับ) ไมใหตอตานเซลลของผูบริจาค (ผูให)
กระบวนการปลูกถายจะกระทําตอเนื่องจากระยะ Conditioning วิธีการปลูกถายคือการให
stem cells ของผูบริจาคเขาไปในตัวผูปวยผานทางสายสวนหลอดเลือดดํา คลายคลึงกับวิธีการให
เลือดโดยทั่วไป เพียงแตตองมีการติดตามอาการและสัญญาณชีพตางๆอยางใกลชิด ขณะใหเซลลตน
กําเนิดแกผูปวย Stem cells ดังกลาวจะไหลเวียนไปในกระแสเลือดของผูปวย แ ละเขาสูโพรงไข
กระดูก ที่ซึ่งตอมา เซลลตนกําเนิดจะเจริญเติบโต เพิ่มจํานวน และพัฒนาไปเปนเซลลเม็ดเลือดชนิด
ตางๆ ที่แข็งแรง ในเวลา 2-3 สัปดาหถัดมา
รูปแบบของการปลูกถายขึ้นอยูกับใครคือผูบริจาคเซลลตนกําเนิด
การปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดมีกี่แบบ ?
• การปลูกถายแบบ Allogeneic จากพี่นอง: ผูบริจาค stem cells มีลักษณะทางหมู
เนื้อเยื่อ HLA (Human Leukocyte Antigen) ตรงกันกับผูปวย มักจะเปนพี่หรือนอง
รวมบิดามารดา
• การปลูกถายแบบ Allogeneic จากอาสาสมัครที่ไมใชญาติพี่นอง: ผูบริจาค stem
cells มีลักษณะทางหมูเนื้อเยื่อ HLA เขากันไดหรือใกลเคียงมากกับผูปวย โดยที่ผู
บริจาคนั้นไมใชเครือญาติพี่นองของผูปวย
• การปลูกถายแบบ Syngeneic: ผูบริจาคเปนพี่นองที่เปนฝาแฝดแท (ไขใบเดียวกัน)
กับผูปวย ซึ่งยอมมีลักษณะทางหมูเนื้อเยื่อ HLA ตรงกันทุกประการกับผูปวย
• การปลูกถายแบบ Autologous: ผูปวยโรคมะเร็ง (บางชนิด) จะตองบริจาคเซลลตน
กําเนิดของตนเอง เก็บสะสมและสงวนแชแข็งไวกอน แลวจะนําเซลลดังกลาว
กลับมาใหภายหลังจากระยะที่ผูปวยไดรับ conditioning ดวยยาเคมีบําบัดขนาดสูง
แลว
แพทยผูเชี่ยวชาญการปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือด จะพิจารณาผูปวยแตละรายและแต
ละกรณีไปวา ควรจะใชการปลูกถายรูปแบบไหนถึงจะเหมาะสม
1. ไขกระดูก โดยการเจาะดูดไขกระดูกที่บริเวณกระดูกเชิงกราน (กระดูกสะโพก)
ดานหลัง ผูบริจาคจําเปนตองไดรับ การวางยาสลบขณะที่ทําการดูดไขกระดูก หลังการ
บริจาค เซลลในไขกระดูกจะแบงตัวเพิ่มจํานวนขึ้นมาทดแทนไดเอง ไมมีการสูญเสีย
อวัยวะหรือสมรรถภาพใดๆทั้งสิ้น
แหลงของเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดหาไดจากไหน ?
การประชุมวิชาการร่วม
รพ.กรุงเทพ
2010
โดย
รศ.นพ.ปรีดา
วาณิชยเศรษฐกุล

3. 2. กระแสเลือด โดยฉีดยา cytokine กระตุนที่เรียกวา G-CSF ใหเซลลในไขกระดูกแบงตัว
เพิ่มจํานวน แลวออกมาไหลเวียนในกร ะแสเลือด จากนั้นนําเลือดของผูบริจาคผาน
เครื่องมือคัดแยก stem cell เก็บไว แลวคืนเลือดและพลาสมากลับสูรางกายผูบริจาค
เปนวิธีที่ผูบริจาคจะรูตัวดีตลอด ไมตองวางยาสลบ ลักษณะการบริจาคคลายคลึงกับ
การบริจาคโลหิต
3. เลือดจากสายสะดือและรกของเด็กทารกแรกเกิด ซึ่งวงการแพทยคนพบวาอุดมไปดวย
เซลลตนกําเนิดเม็ดโลหิต เปนการนําสิ่งที่เคยถูกละทิ้งไปในอดีตมาทําใหเกิด
ประโยชนในการรักษาผูปวย วิธีการทําโดยการเก็บทันทีหลังจากทารกเพิ่งคลอดและ
ผูกตัดสายสะดือแลว ดวยวิธีปราศจากเชื้อโรคและปองกันไมใหเลือดแข็งตัวเปนลิ่ม
เลือด จากนั้นทําการเตรียมและเก็บสงวน cord blood ไวในสภาพแชแข็งในถัง
ไนโตรเจนเหลวที่อุณหภูมิเย็นจัด
จะเห็นไดวาแหลงของเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดที่นํามาใชเพื่อการปลูกถาย ไดมาจากไข
กระดูก จากกระแสเลือด และจากเลือดสายสะดือและรกของทารกแรกเกิด ดังนั้นเราจึงเรียกชื่อการ
รักษาวิธีนี้ตามแหลงของเซลลตนกําเนิดเม็ดโลหิตที่ใชวาเปนการปลูกถายไขกระดูก การปลูกถาย
เซลลตนกําเนิดจากกระแสเลือด และการปลูกถายเลือดสายสะดือ ตามลําดับ
หลังจากผูปวยไดรับการเตรียมสภาพและไดรับการปลูกถาย ตองใชเวลานาน 2-3 สัปดาห
กวาที่ stem cell ใหมจะเริ่มปลูกติด ผูปวยตองพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ที่ศูนยปลูกถายฯในหอง
เดี่ยวปลอดเชื้อซึ่งติดตั้งเครื่องกรองเชื้อโรค ฝุนละอองแบบประสิทธิภาพสูง และเปนแรงดันบวก
ผูปวยตองไดรับการใสสายสวนเสนเลือดดําใหญเพื่อเปนทางใหยา ใหเลือด ให stem cell ใหสารน้ํา
และเปนทางใหผูปวยไดรับการดูดเลือดตรวจทุกวัน ผูปวยไดรับการเฝาระวังปองกันรักษา
ภาวะแทรกซอน ตองไดรับยาปองกันการติดเชื้อ ตองไดรับเลือดและเกร็ดเลือดที่ผานการเตรียม
อยางพิเศษ ไดรับยาชวย กระตุนการปลูกถายติดและยากดภูมิตานทานเพื่อปองกันภาวะ GvHD
(Graft-versus-host disease เปนภาวะที่ T-lymphocyte ที่ปะปนอยูกับเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดของผู
บริจาค กระทําปฏิกิริยาตอ เนื้อเยื่อของผูปวย เกิดรอยโรคที่ผิวหนัง ลําไส และตับ เปน
ภาวะแทรกซอนที่เกิดไดในการปลูกถายแบบ allogeneic) ผูปวยบางรายตองไดรับสารอาหารทาง
หลอดเลือดดวย ผูปวยมักตองพักอยูในโรงพยาบาลนานประมาณ 6-8 สัปดาหจึงจะฟนตัวแข็งแรง
พอที่จะสามารถกลับบานได จากนั้น แพทยจะนัดติดตามอาการและผลเลือดแบบผูปวยนอก เปน
ระยะๆ อยางตอเนื่อง
กระบวนการปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดเปนอยางไร ?
โรคอะไรควรพิจารณารักษาดวยการปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือด ?
การประชุมวิชาการร่วม
รพ.กรุงเทพ
2010
โดย
รศ.นพ.ปรีดา
วาณิชยเศรษฐกุล

4. ตามมาตรฐานการแพทยปจจุบัน โรคหรือกลุมโรคที่มีรายงานความสําเร็จของการปลูกถาย
เซลลตนกําเนิดเม็ดเลือด (Potentially curable by stem cell transplantation) มีดังตอไปนี้
กลุมโรครายที่ไมใชมะเร็ง (Non-malignant diseases)
1. โรคที่มีความผิดปรกติของเซลลตนกําเนิดในไขกระดูก (Marrow stem cell defects)
- โรคไขกระดูกฝอแบบรุนแรง (Severe aplastic anemia)
- โรคโลหิตจาง Beta-thalassemia diseases ทั้ง homozygous beta-thalassemia major
และ beta-thalassemia/hemoglobin E disease ในรายที่มีอาการซีดรุนแรง
- โรค Sickle cell diseases ในรายที่มีอาการซีดรุนแรง หรือมี severe vaso-occlusive
crisis
- Familial erythrophagocytic lymphohistiocytosis
- Histiocytic disorders เชนโรค Langerhans cell histiocytosis ที่กําเริบ หรือไม
ไดผลจากการรักษาตามมาตรฐาน
2. โรคไขกระดูกฝอหรือทํางานผิดปรกติที่ถายทอดทางพันธุกรรม (Inherited bone marrow
failure syndromes)
- Fanconi anemia
- Dyskeratosis congenita
- Reticular dysgenesis
- Pure red cell anemia (Diamond-Blackfan anemia)
- Congenital neutropenia (Kostmann syndrome)
- Shwachman-Diamond syndrome
- Amegakaryocytic thrombocytopenia
- Thrombocytopenia with absent radii (TAR syndrome)
3. โรคภูมิคุมกันบกพรองแตกําเนิด (Primary immunodeficiencies)
- Severe combined immunodeficiencies SCID)
- Wiskott-Aldrich syndrome
- X-linked lymphoproliferative disorders
- DiGeorge syndrome
- Cartilage-hair hypoplasia
- Ataxia telangiectasia
- Chronic granulomatous diseases
- Chediak-Higashi syndrome
การประชุมวิชาการร่วม
รพ.กรุงเทพ
2010
โดย
รศ.นพ.ปรีดา
วาณิชยเศรษฐกุล

5. - Leukocyte adhesion deficiency
- Griscelli syndrome
4. โรคความผิดปรกติทางเมตาบอลิสม (Inborn errors of metabolism)
- Adrenoleukodystrophy
- Hurler disease
- Gaucher disease
- Niemann-Pick disease
- Osteopetrosis
5. กลุมโรคออโตอิมมูน (Autoimmune diseases) ยังคงเปนการทดลองศึกษาวิจัยอยู โดยมาก
ใชแนวทางของการปลูกถายแบบ autologous transplant อาทิเชนโรค multiple sclerosis,
scleroderma, rheumatoid arthritis, และ SLE เปนตน
กลุมโรคมะเร็ง (Malignant diseases)
สวนใหญจะเปนมะเร็งทางโลหิตวิทยา (Hematologic malignancies) ของระบบเม็ดเลือด
ตอมน้ําเหลือง หรือไขกระดูก
1. โรคมะเร็งไขกระดูก Multiple myeloma สวนใหญจะใชวิธีการใหเคมีบําบัด รวมกับการ
ปลูกถายแบบ autologous
2. โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว Acute lymphoblastic leukemia ที่มีการกําเริบ กลับเปนซ้ํา ดื้อตอ
การรักษามาตรฐาน หรือมีปจจัยเสี่ยงในทางที่ไมดี (relapse, refractory, or poor prognostic
factors)
3. โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว Acute non-lymphoblastic leukemia ชนิด M0 ถึง M7, ยกเวนชนิด
M3 ซึ่งมักจะไดผลดีตอยาที่รักษา และมีการพยากรณโรคดี
4. โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว Chronic myeloid leukemia ในกรณีที่ผูปวยรักษาดวยยาในกลุม
tyrosine kinase inhibitor ไมไดผล
5. โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว Juvenile myelomonocytic leukemia ซึ่งพบไดในเด็ก
6. โรคไขกระดูกมีเซลลผิดปรกติ (Myelodysplasia)
7. โรคมะเร็งตอมน้ําเหลืองชนิด Non-Hodgkin lymphoma ที่เปน high grade หรือที่มีการ
กําเริบ กลับเปนซ้ํา
8. โรคมะเร็งตอมน้ําเหลืองชนิด Hodgkin disease ที่เปน high grade หรือที่มีการกําเริบ กลับ
เปนซ้ํา
9. กลุมโรคมะเร็งเนื้อเยื่อในเด็ก (Pediatric solid tumors with high risk factors or recurrence)
กลุมนี้แมจะไมใชมะเร็งทางระบบโลหิต แตก็เปนกลุมโรคมะเร็งที่ทําใหมีผลการรักษา
การประชุมวิชาการร่วม
รพ.กรุงเทพ
2010
โดย
รศ.นพ.ปรีดา
วาณิชยเศรษฐกุล

6. สําเร็จดีขึ้นไดโดยแนวทางของการปลูกถายแบบ autologous กลุมนี้ประกอบดวยโรคมะเร็ง
หลายชนิด อาทิเชน Ewing sarcoma, Osteosarcoma, Neuroblastoma, Wilms tumor เปนตน
จากประสบการณทางการแพทย
• โรคมะเร็งบางชนิด อยางมะเร็งไขกระดูก การใหเคมีบําบัดที่เหมาะสมรวมกับการปลูกถาย
ไขกระดูกผลการรักษาจะดีกวา เมื่อเปรียบเทียบกับการบําบัดมะเร็งดวยเคมีมาตรฐานเพียง
อยางเดียว
พบวา
• มะเร็งตอมน้ําเหลือง ซึ่งเปนมะเร็งชนิดที่แบงตัวเร็ว ถาการรักษามาตรฐานหลักไม
สามารถรักษาใหหายสนิท หรือมีโอกาสที่จะกําเริบเปนขึ้นมาใหมก็จะพิจารณาใหมีการ
ปลูกถายไขกระดูกรวมดวย
ซึ่งปกติถาเราเพิ่มยาเคมีบําบัดขนาดสูงๆ เซลลมะเร็งอาจจะตายหมด แตสงผลขางเคียงที่สําคัญ
ทําใหไขกระดูกผูปวยฝอไปดวย ทําใหผูปวยไมอาจทนการไดรับเคมีบําบัดขนาดสูงๆ เพื่อรักษา
มะเร็งได แตถาเสริมการปลูกถายไขกระดูกให หลังการใหเคมีบําบัดขนาดสูงผลการรักษายอมนา
พอใจกวาสําหรับผูปวยกลุมนี้ แพทยมักจะทําการเก็บสเต็มเซลลของผูปวยเองไวกอนใหเคมีบําบัด
และนําสเต็มเซลลนั้นไปแชแข็งในถังไนโตรเจนเหลว หลังจากใหยาเคมีบําบัดหรือฉายแสงรังสี
รักษาขนาดสูงจนครบคอรส ก็ปลูกถายสเต็มเซลลที่เก็บรักษาไวคืนใหกับผูปวย
• โรคมะเร็งเม็ดโลหิตขาวบางชนิด มีลักษณะผิดปกติทางโครโมโซมรวมดวย แมจะเปนชนิด
ที่นาจะไดผลดีจากเคมีบําบัดมาตรฐาน แตถามีตัวบงชี้วาจะกําเริบใหมไดหรือนาจะรักษา
ใหหายขาดไดยาก กลุมนี้จะพิจารณาใหปลูกถายไขกระดูกรวมดวยเลย ไมตองรอใหมะเร็ง
กําเริบซ้ํา จนทําใหผูปวยรางกายทรุดโทรมเกินไป
• เวลาปลูกถายสเต็มเซลลจะมีกรรมวิธีคลายกับการใหเลือดปรกติ นั่นคือใหเขาทางเสนเลือด
ดําใหญ ผานทาง Central venous catheter แบบ double-lumen โดยจะตองมีการติดตาม
อาการ และวัดสัญญาณชีพที่สําคัญอยางใกลชิดและตอเนื่อง สเต็มเซลลที่ใหผาน catheter
เขาสูรางกายนี้ก็จะไหลเวียนตามกระแสเลือด เขาไปฝ งตัวในไขกระดูกและผลิตเม็ดเลือด
และเกล็ดเลือดทดแทนสเต็มเซลลที่ถูกเคมีบําบัด (Conditioning regimen) ทําลายไป เฉลี่ย
ใชเวลา 2-3 สัปดาหกวาสเต็มเซลลใหมจะกอตัวและเริ่มผลิตเม็ดเลือดและเกล็ดเลือด
ระหวางนี้ผูปวยตองไดรับการใหเลือดพิเศษ ไดรับยาหลายขนาน และตองเฝาระวังการติด
เชื้อ เนื่องจากจํานวนเม็ดเลือดขาวที่ชวยตอสูเชื้อโรค รวมทั้งเม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดจะ
การประชุมวิชาการร่วม
รพ.กรุงเทพ
2010
โดย
รศ.นพ.ปรีดา
วาณิชยเศรษฐกุล

7. ต่ํามาก มีภาวะโลหิตจาง เสี่ยงตอการติดเชื้องาย และอาจตกเลือดภายใน ผูปวยตองอยูใน
หองปลอดเชื้อที่ติดตั้งเครื่องกรองอากาศประสิทธิภาพสูงและเปนความดันบวก (Positive
pressure, HEPA filtration room) เพื่อผลักดันเชื้อโรคและฝุนละอองตางๆใหออกจากหอง
ผูปวย
ผูบริจาค stem cell ควรเปนผูที่มีหมูเนื้อเยื่อ HLA 6 หมูหลักตรงกันหรือเขากันไดกับผูปวย
จึงจะมีโอกาสปลูกถายติดสําเร็จสูง ไมมี graft rejection หรือ failure และเกิดภาวะแทรกซอน Graft-
versus-Host disease (GvHD) นอยหรือไมเกิดเลย หมู HLA หรือ Human Leukocyte Antigen หลัก
ดังกลาวประกอบดวย HLA-A, -B, -DR อยางละ 2 ตําแหนง ผูบริจาคสวนใหญที่หาไดมักจะเปนพี่
หรือนองรวมบิดามารดาเดียวกันกับผูปวย เนื่องจากโอกาสที่พี่นองจะมี HLA ตรงกันทุกประการ
เทากับรอยละ 25 หรือ 1 ใน 4 สวนตัวบิดามารดาเองจะมี HLA ตรงกับผูปวยเพียงครึ่งเดียวเทานั้น
ใครสามารถเปนผูบริจาคเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือด ?
ถาผูปวยเปนบุตรคนเดียว หรือไมมีพี่นองที่มี HLA ตรงกัน แพทยสามารถสรรหาผูบริจาค
ที่เปนอาสาสมัคร (Unrelated, volunteer donor) ไดจากศูนยกลางการขึ้นทะเบียนอาสาสมัครบริจาค
stem cell คนไทยที่เรียกวา National Stem Cell Donor Registry ของศูนยบริการโลหิตแหงชาติ
สภากาชาดไทย นอกจากนี้ ศูนยฯยังเปนสื่อกลางในการติดตอแสวงหาผูบริจาคจากตางประเทศดวย
กรณีที่ผูปวยเปนโรคมะเร็งที่มีโอกาสกําเริบลุกลามสูง โรคไขกระดูกฝอชนิดรุนแรง โรค
ภูมิคุมกันบกพรองแตกําเนิด หรือโรคอันตรายใดๆก็ต าม ที่อาจคราชีวิตผูปวยไดในเวลาอันสั้นถา
ไมไดรับการปลูกถายในเร็ววัน แตผูปวยไมมี HLA-matched related donor ที่ available เลย แพทย
จําเปนตองพิจารณาผูบริจาคที่เปน alternative donor ใหแกผูปวย ดังตอไปนี้
ผูบริจาคที่เปนทางเลือกอื่น (Alternative stem cell donors)
• Matched unrelated donor อาจจะเปนผูบริจาคคนไทยหรือจากตางประเทศ เชน ไตหวัน
ฮองกง เปนตน ขอกําหนดคือ ตองมีลักษณะหมู HLA หลักคือ HLA-A, -B, -DRB1
เหมือนกับของผูปวยอยางละเอียดทั้ง 6 ตําแหนง โดยตรวจถึงระดับ DNA แบบ high-
resolution ในปจจุบัน หลายสถาบันการแพทยในตางประเทศมีคําแนะนําใหตรวจ HLA ถึง
อยางนอย 10 ตําแหนงคือ HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1 อยางละ 2 ตําแหนง เพื่อคัดสรร
หาผูบริจาคที่ไมใชญาติพี่นองที่มีลักษณะหมูเนื้อเยื่อเขากับผูปวยใหไดใกลเคียงที่สุด เพื่อ
ใหผลการปลูกถายมีโอกาสสําเร็จสูงขึ้นใหทัดเทียมกับผลการปลูกถายจาก matched related
donor หวังใหผลแทรกซอนจากการปลูกถายเชน การปลูกถายไมติด การเกิดภาวะ acute
GvHD ที่รุนแรง รวมถึงอัตราการเสียชีวิตลดลง
การประชุมวิชาการร่วม
รพ.กรุงเทพ
2010
โดย
รศ.นพ.ปรีดา
วาณิชยเศรษฐกุล

8. • Partially mismatched donor เชน เลือกผูบริจาคที่เปนแค 5/6 HLA-matched อาจพิจารณา
ผูบริจาคที่เปน HLA-mismatched แบบ high-resolution เพียง 1 ตําแหนงที่ HLA class I คือ
HLA-A หรือ -B ใชในกรณีที่ผูปวยเปนโรคมะเร็งที่มีโอกาสกําเริบลุกลามสูง โรคไข
กระดูกฝอชนิดรุนแรง โรคภูมิคุมกันบกพรองแตกําเนิด หรือโรคอันตรายใดๆก็ตาม ที่อาจ
คราชีวิตผูปวยไดในเวลาอันสั้นถาไมไดรับการปลูกถายในเร็ววัน ไมควรพิจารณาทําการ
ปลูกถายลักษณะนี้ในผูปวยที่เปนโรคธาลัสซีเมีย หรือโรคอื่นที่มีการรักษามาตรฐานแบบ
อื่นๆที่ไมเสี่ยงอันตราย เพราะผลการปลูกถายแบบนี้ มีโอกาสสําเร็จไมสูงนัก มีความเสี่ยง
ตอการเกิด acute GvHD ที่รุนแรง รวมถึงอัตราการเสียชีวิตสูง ขึ้น ยิ่งถาผูบริจาคเปน
mismatched unrelated donor จะยิ่งมีความไมสําเร็จเกิดขึ้นมากกวาใช mismatched related
donor และไมควรเสี่ยงเลือกผูบริจาคไขกระดูกหรือเซลลในกระแสเลือดที่มี HLA-
mismatched มากกวา 1 ตําแหนง คือ ไมควรเลือก donor ที่นอยกวา 5/6 matched
• Unrelated donor cord blood unit สามารถพิจารณาเลือกใชใหแกผูปวยเด็ก หรือผูปวยที่มี
น้ําหนักตัวนอย โดยจะตองมีจํานวน hematopoietic stem cell dose เพียงพอตอน้ําหนักตัว
ผูปวยตองมี viability ดีพอดวย ขอดีของการเลือกใชเลือดสายสะดือที่รับบริจาคและถูกเก็บ
แชแข็งไวในธนาคารเลือดสายสะดือคือ มีพรอมใชทันที (readily available) ไมมีภาวะเสี่ยง
ที่ผูบริจาคจะเจ็บตัวหรือปฏิเสธการบริจาค การเขากันไดของหมู HLA ของเลือดสายสะดือ
กับของผูปวยก็ไมเขมงวดมากนัก มีรายงานทางการแพทยวาการปลูกถายเลือดสายสะดือที่
เปน 5/6 หรือแมกระทั่ง 4/6 matched สามารถใหผลลัพธการรักษาเหมือนการปลูกถายไข
กระดูกจากผูบริจาคที่เปน 6/6 matched unrelated donor จํานวน stem cell dose เองก็
ตองการใช dose นอยกวาของการปลูกถายไขกระดูก ก็ยังสามารถปลูกถายสําเร็จได และมี
อุบัติการณและความรุนแรงของ acute GvHD นอยกวาดวย
• Double unrelated cord blood units (or multiple cord blood units) สามารถพิจารณาใช
ในผูปวยโรคมะเร็ง หรือโรครายที่มีความเสี่ยงสูง แตผูปวยเปนผูใหญหรือมีน้ําหนักตัวมาก
เกินไป ทําใหจํานวน cord blood stem cell dose ใน 1 unit ไมเพียงพอ จําเปนตองใช
unrelated cord blood 2 units แตมีขอแมวา แตละถุง (unit) ตองมี HLA match กันเอง และ
ตอง match กับผูปวยไมนอยกวา 4/6 matched ขึ้นไป ซึ่งอาจจะเปนการแกปญหาขอจํากัด
ของการปลูกถายในผูใหญที่เปนโรคมะเร็งทางระบบโลหิต ขณะนี้ บางสถาบันใน
ตางประเทศกําลังศึกษาคืบหนาถึงการใช unrelated cord blood มากกวา 2 units (multiple
cord blood units) วาผลดีผลเสียเปนอยางไร
• Haploidentical donor คือผูบริจาคที่มีหมู HLA เหมือนกันกับผูปวยเพียงครึ่งเดียว (one
haplotype matched, 3/6 matched) มักเปนมารดาหรือบิดาของผูปวยเด็ก หรือบุตรของ
ผูปวยผูใหญ หรืออาจเปนพี่นองรวมบิดามารดาเดียวกันก็ไดที่มีหมู HLA ซ้ํากันแคขางเดียว
การประชุมวิชาการร่วม
รพ.กรุงเทพ
2010
โดย
รศ.นพ.ปรีดา
วาณิชยเศรษฐกุล

9. (ครึ่งเดียว, haploidentical) ใชในกรณีโรคมะเร็ง โรคภูมิคุมกันบกพรองอยางรุนแรง หรือ
โรครายที่มีความเสี่ยงสูงมากๆเทานั้น เพราะมีโอกาสปลูกถายไมสําเร็จสูง หรือเกิดภาวะ
acute GvHD ที่รุนแรง เพราะหมู HLA อีกขางหนึ่งไมตรงกัน อยางไรก็ตาม อาจตอง
พิจารณาผูบริจาคลักษณะนี้ในกรณีที่ผูปวยไมมี available HLA-matched related or
unrelated donors เลย และผูปวยไมอาจมีชีวิตรอไ ดนานๆ เพราะอยางนอย haploidentical
donor มักเปนสมาชิกในครอบครัวที่มักเต็มใจยินดีรีบบริจาค stem cell ให การปลูกถาย
แบบ haploidentical นี้ อาจมีทั้งกระบวนการ unmanipulation และ manipulation of
hematopoietic stem cells กอนปลูกถาย แลวแตสูตรการรักษา
• CD34-purified autologous peripheral blood stem cells เปนเซลลตนกําเนิดจากกระแส
เลือดที่ผานกระบวนการคัดแยก CD34+ หรือ hematopoietic cell ใหบริสุทธิ์ กอนจะนําไป
ปลูกถายคืนใหแกตัวผูปวย เสมือนเปนวิธี indirect tumor purging ใชในกรณีปลูกถายแบบ
autologous เพื่อปองกัน tumor-contaminated stem cells ที่จะใสไป rescue ผูปวยเอง หวังวา
จะปองกัน recurrence of malignant disease
• CD34-positive selected allogeneic peripheral blood stem cells อาจทําใน stem cells
ของผูบริจาค haploidentical เพื่อใหไดเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดอยางแทจริง เปนการลด
CD3 หรือ T-cell ทางออม เพื่อลดปญหาการเกิด severe acute GvHD ในตัวผูปวย แตก็อาจ
มีปญหาของการปลูกถายไมติด หรือภูมิคุมกันโรคฟนตัวชามาก เสี่ยงตอการติดเชื้อฉวย
โอกาส บางครั้งแพทยจําเปนตองเติม stem cells หรือ T-cell (DLI) หรือ NK cells (CD56+)
ของผูบริจาคเขาไปชวยเสริมเพิ่มฟนสภาพภูมิคุมกันโรคของผูปวย ปญหาอีกอยางคือ หลัง
ปลูกถาย ถาผูปวยไมมีภาวะ graft-versus-host เลย ก็อาจไมมีภาวะ graft-versus-leukemia
ที่เพียงพอ เสี่ยงตอ relapse of leukemia ได แพทยจึงตองปรับสมดุลของ cellular
immunotherapy นี้ใหดี
• CD3/CD19 negative selected allogeneic peripheral blood stem cells อาจทําใน stem
cells ของผูบริจาค haploidentical เพื่อใหไดเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดอยางแทจริง เปนการ
ลด CD3 หรือ T-cell ทางออม เพื่อลดปญหาการเกิด severe acute GvHD ในตัวผูปวย แต
NK cells นาจะยังคงอยู อาจทําใหภูมิคุมกันโรคฟนตัวไมชาเกินไป และยังเปนการ
preserve เซลลที่มี killer effect ตอมะเร็งทางระบบโลหิต ทําใหภาวะ graft-versus-
leukemia ยังคงอยู
• CD3 depleted (TCD, T-cell depleted) allogeneic peripheral blood stem cells อาจทํา
ใน stem cells ของผูบริจาค haploidentical เพื่อใหไดเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดอยางแทจริง
เปนการลด CD3 หรือ T-cell ทางออม เพื่อลดปญหาการเกิด severe acute GvHD ในตัว
ผูปวย แต B-cells และ NK cells นาจะยังคงอยู ทําใหภูมิคุมกันโรคฟนตัวไมชาเกินไป และ
การประชุมวิชาการร่วม
รพ.กรุงเทพ
2010
โดย
รศ.นพ.ปรีดา
วาณิชยเศรษฐกุล

10. ยังเปนการ preserve เซลลที่มี killer effect ตอมะเร็งทางระบบโลหิต ทําใหภาวะ graft-
versus-leukemia ยังคงอยู แตก็ตองระมัดระวังการเกิด acute GvHD ดวย
ใชในกรณีที่ผูปวยผูใหญที่สูงอายุ เสี่ยงตอการทนตอเคมีบําบัด ขนาดสูงหรือการฉายรังสีทั่วตัว
ไมไหว หรือผูปวยอายุใดก็ตาม ที่มีอวัยวะสําคัญทํางานบกพรองชํารุด เชน หัวใจ ปอด ตับ ไต หรือ
มีเชื้อโรคหรือเชื้อราซอนเรน การให Conditioning regimen ขนาดสูงแบบมาตรฐาน อาจทําให
สภาพรางกายผูปวยทนรับไมไหว เกิดภาวะอวัยวะสําคัญทํางานลมเหลว มีโอกาสเสียชีวิตหรือเปน
อันตรายสูง จึงมีแนวทางใหม ใหใชยาเคมีบําบัดหรือฉายรังสีรักษาขนาดต่ําลง ทําใหการกดไข
กระดูกมีนอย เม็ดเลือดตางๆจะไมต่ําเกินไป ผูปวยที่สภาพรางกายไมแข็งแรงนัก จะทนกับการปลูก
ถายแบบนี้ได สูตรนี้จึงเรียกวา Non-myeloablative stem cell transplantation หรือถาใชสูตรที่ลด
ขนาดความแรงหรือความเขมลงบาง จะเรียกวา Reduced intensity stem cell transplantation ทําให
morbidity และ treatment-related mortality ลดนอยลง อยางไรก็ตาม การลดขนาดของ conditioning
อาจทําใหทําลายเซลลรายของผูปวยไดไมราบคาบ หรือกดภูมิคุมกันของผูปวยไดไมมากพอ เกิด
ภาวะ mixed chimerism ขึ้น คือมีทั้งเซลลตนกําเนิดของผูบริจาคและของผูปวยเอง ในไขกระดูก
ของผูปวย ทําใหแพทยตองสงกําลังเสริม คือให DLI (Donor lymphocyte infusion) แกผูปวย เพื่อไป
boost กระตุนใหในไขกระดูกผูปวย มีเซลลของผูบริจาคเพิ่มขึ้นๆ และจะทําลาย แทนที่เซลลราย
ของผูปวยไดในที่สุด อนึ่ง การทํา DLI ตองปรับใหขนาดและระยะเวลาที่เหมาะสม มิฉะนั้น อาจทํา
ใหเกิด acute GvHD ที่รุนแรงได
การปลูกถายที่ใชยาที่เตรียมการลดขนาดลง (Reduced intensity conditioning)
การประชุมวิชาการร่วม
รพ.กรุงเทพ
2010
โดย
รศ.นพ.ปรีดา
วาณิชยเศรษฐกุล