Ce diaporama a bien été signalé.
Le téléchargement de votre SlideShare est en cours. ×

แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)

Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 1
กิตติกรรมประกาศ
	 คณะผู้จัดทำ�ขอขอบคุณ คุณ...
2
รายชื่อคณะทำ�งานแนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย
(ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)
	 	 ชื่อ-สกุล	 โรงพยาบาล
	...
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 3
คำ�นำ�
	 นับแต่เดือนกรกฏาคม 2543 ราชวิทยาล...
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Chargement dans…3
×

Consultez-les par la suite

1 sur 80 Publicité

แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)

Télécharger pour lire hors ligne

แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔

แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔

Publicité
Publicité

Plus De Contenu Connexe

Diaporamas pour vous (20)

Similaire à แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔) (20)

Publicité

Plus par Utai Sukviwatsirikul (20)

Plus récents (20)

Publicité

แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)

  1. 1. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 1 กิตติกรรมประกาศ คณะผู้จัดทำ�ขอขอบคุณ คุณจันทิมา พรรณาโส ที่ช่วยจัดพิมพ์ต้นฉบับ บริษัท ซาโนฟี่-อเวนตีส (ประเทศไทย) จำ�กัด, บริษัทบริษัท แกล็กโซสมิทไคล์น(ประเทศไทย) จำ�กัด และบริษัท เอ็มเอสดี (ประเทศไทย) จำ�กัด ที่ได้ให้การ สนับสนุนการดำ�เนินการจัดทำ�แนวทางฯ นี้
  2. 2. 2 รายชื่อคณะทำ�งานแนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) ชื่อ-สกุล โรงพยาบาล 1. ศาสตราจารย์เกียรติคุณ พญ.ฉวีวรรณ บุนนาค คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 2. รศ.นพ.พีรพันธ์ เจริญชาศรี รพ.สิริโรจน์ 3. รศ.นพ.สงวนศักดิ์ ธนาวิรัตนานิจ คณะแพทยศาสตร์ ม.ขอนแก่น 4. รศ.พญ.สุพินดา ชูสกุล คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 5. รศ.นพ.ทรงกลด เอี่ยมจตุรภัทร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 6. ผศ.นพ.มล.กรเกียรติ สนิทวงศ์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 7. รศ.นพ.พงศกร ตันติลีปิกร คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 8. รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสน คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 9. รศ.พญ.สุปราณี ฟูอนันต์ คณะแพทยศาสตร์ ม.เชียงใหม่ 10. ผศ.พญ.สายสวาท ไชยเศรษฐ คณะแพทยศาสตร์ ม.เชียงใหม่ 11. ผศ.พญ.นันทิกา สนสุวรรณ คณะแพทยศาสตร์ ม.เชียงใหม่ 12. รศ.พญ.กิตติรัตน์ อังกานนท์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 13. ผศ.นพ.วิชญ์ บรรณหิรัญ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 14. ผศ.นพ.ชัย อยู่สวัสดิ์ คณะแพทยศาสตร์ ร.พ.รามาธิบดี 15. อ.นพ.บุญสาม รุ่งภูวภัทร คณะแพทยศาสตร์ ร.พ.รามาธิบดี 16. อ.นพ.จิระพงษ์ อังคะรา วิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล 17. รศ.นพ.วิรัช เกียรติศรีสกุล คณะแพทยศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์ 18. ผศ.นพ.เสกสันต์ ชัยนันท์สมิตย์ คณะแพทยศาสตร์ ม.ขอนแก่น 19. พ.อ.พศ.นพ.กรีฑา ม่วงทอง วิทยาลัยแพทยศาสตร์ พระมงกุฏเกล้า 20. นอ.นพ.จงรักษ์ พรหมใจรักษ์ ร.พ.ภูมิพลอดุลยเดช 21. อ.นพ.ภาธร ภิรมย์ไชย คณะแพทยศาสตร์ ม.ขอนแก่น 22. อ.พญ.พวงมะลิ ประเวศวรารัตน์ ร.พ.ราชวิถี 23. อ.นพ.คงกฤช กาญจนไพศิษฐ์ ร.พ.วชิระภูเก็ต 24. ผศ.นพ.อนัญญ์ เพฑวณิช คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 25. อ.นพ.ทุนชัย ธนสัมพันธ์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ม.นวมินทราธิราช 26. อ.นพ.เทียนชัย ตั้งสุจริตธรรม ร.พ.ราชบุรี 27. พท.พญ.อุศนา พรหมโยธิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์ พระมงกุฏเกล้า 28. ผศ.พญ.กรรณิการ์ รุ่งโรจน์วัฒนศิริ คณะแพทยศาสตร์ ม.เชียงใหม่
  3. 3. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 3 คำ�นำ� นับแต่เดือนกรกฏาคม 2543 ราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย ร่วมกับสมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืดและภูมิคุ้มกันวิทยาแห่งประเทศไทยและสมาคมแพทย์โรคจมูก (ไทย) ได้จัดทำ�ร่างแนวทางการตรวจรักษาโรค จมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในผู้ใหญ่ไทยโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป, โสต ศอ นาสิกแพทย์ และแพทย์ โรคภูมิแพ้ ใช้ประกอบการพิจารณาเลือกการตรวจรักษาผู้ป่วยอย่างถูกต้องและคุ้มค่านั้น เนื่องจากวิทยาการต่างๆ ด้าน การแพทย์ มีการพัฒนาไปอย่างรวดเร็วในทุกด้าน โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ก็เช่นเดียวกัน มีงานวิจัยด้านระบาดวิทยา พยาธิ สรีรวิทยา การวินิจฉัยและแนวทางการรักษาใหม่ๆ ที่มีประสิทธิภาพและสะดวกต่อการใช้มากขึ้น จึงได้ทำ�การปรับปรุง แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ทั้งเด็กและผู้ใหญ่) ให้มีความทันสมัยทันต่อความ ก้าวหน้าทางวิทยาการเริ่มในปี 2553 โดยสมาคมแพทย์โรคจมูก(ไทย)และคณะทำ�งานจำ�นวน 28 คน ร่วมกับผู้แทนจาก สมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืดและวิทยาภูมิคุ้มกันแห่งประเทศไทย และราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย ในการร่วมพิจารณาปรับปรุงจากแนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในปี 2544 เดิมให้ทันสมัยขึ้น โดย มีจุดประสงค์เพื่อให้เพื่อเป็นแนวทางให้แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป โสต ศอ นาสิกแพทย์ กุมารแพทย์และแพทย์โรคภูมิแพ้ รวมทั้งนักศึกษาแพทย์ แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำ�บ้าน แพทย์ประจำ�บ้านต่อยอดได้ใช้ประกอบการพิจารณาเลือกการ ตรวจรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสม บัดนี้ แนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้สำ�หรับประเทศไทย ได้จัดทำ�เสร็จเรียบร้อยแล้ว และได้ จัดพิมพ์ขึ้น เพื่อเผยแพร่แก่ผู้สนใจ จะได้นำ�ไปใช้เป็นประโยชน์แก่ผู้ป่วยและแก่การเรียนการสอนของบุคลากรทางการ แพทย์สมดังเจตนารมณ์ของการจัดทำ�แนวทางฯ นี้ต่อไป สมาคมแพทย์โรคจมูก (ไทย) ขอขอบคุณแพทย์ทุกท่านที่ได้ร่วมประชุมจัดทำ�แนวทางฯ นี้ รวมทั้งผู้มีส่วน เกี่ยวข้องที่ทำ�ให้การดำ�เนินงานจัดทำ�สำ�เร็จลงได้ด้วยดี ลงชื่อ .................................................... (รองศาสตราจารย์นายแพทย์พีรพันธ์ เจริญชาศรี) นายกสมาคมแพทย์โรคจมูก(ไทย) ลงชื่อ .................................................... (รองศาสตราจารย์นายแพทย์ภาคภูมิ สุปิยพันธ์) ประธานราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย ลงชื่อ ................................................... (รองศาสตราจารย์นายแพทย์สุวัฒน์ เบญจพลพิทักษ์) นายกสมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืดและ
  4. 4. 4 สารบัญเรื่อง (Contents) - บทนำ�และวิธีการจัดทำ� Introduction and Methodology - คำ�จำ�กัดความและการแบ่งชนิด Definitions and Classification - หลักการรักษา Principle of Management - การกำ�จัดหลีกเลี่ยงและการป้องกัน Avoidance and Prevention - การรักษาด้วยยา Pharmacotherapy - การรักษาด้วยวัคซีน(อิมมูนบำ�บัด) Allergen immunotherapy - การรักษาด้วยการผ่าตัด Surgical treatment - การแพทย์ทางเลือกและการส่งต่อผู้ป่วย Complementary Alternative Medicine and Referral - โรคร่วมและภาวะแทรกซ้อน Comorbidities and Complications - การรักษาในกรณีเฉพาะ Special considerations - แผนภูมิ แนวทางการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ด้วยยา - ภาคผนวก Appendix สารบัญตาราง ตารางที่ 1 การแบงระดับความนาเชื่อถือของหลักฐานขอมูลและการใหน้ำ�หนักของคําแนะนํา ตารางที่ 2 ยาที่อาจมีผลต่อการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง ตารางที่ 3 การจำ�แนกโรคจมูกอักเสบ (Classification of rhinitis) ตารางที่ 4 การวินิจฉัยแยกโรคจมูกอักเสบ ตารางที่ 5 ขนาดและอายุที่แนะนำ�ให้ใช้ยารักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในเด็ก ตารางที่ 6 การแบ่งประเภทของยาตามความเสี่ยงการเกิดวิรูปของตัวอ่อน (teratogenicity-risk classification) ตามประกาศขององค์การอาหารและยา ของประเทศสหรัฐอเมริกา (US-FDA) ตารางที่ 7 แสดงกลุ่มยารักษาโรคจมูกอักเสบ และประเภทของยาตามความเสี่ยงในผู้ป่วยตั้งครรภ์
  5. 5. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 5 บทน�ำและวิธีการจัดท�ำ แม้ว่าโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้จะดูเหมือนเป็นโรคที่ไม่ร้ายแรงแต่เป็นโรคที่พบได้บ่อยและ ความชุกมีแนวโน้ม สูงขึ้นเรื่อยๆ ข้อมูลในเด็กไทยซึ่งท�ำการส�ำรวจโดยแบบสอบถามที่พัฒนาขึ้นใช้ทั่วโลก (International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC questionnaires) ในปี พ.ศ. 2538 และปีพ.ศ. 2544 แสดงว่าความชุกของโรคจมูก อักเสบในเด็กอายุ 6-7 ปี ในกรุงเทพฯ เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 32.6 เป็นร้อยละ 43.2 และในเด็กอายุ13-14 ปี เพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 43.4 เป็นร้อยละ 57.4(1) การส�ำรวจในนักศึกษามหาวิทยาลัยมหิดลโดยแบบสอบถามISAAC จ�ำนวน 3,631 รายพบว่า ในระยะเวลา 12 เดือนที่ผ่านมา ร้อยละ 61.9 มีอาการของโรคจมูกอักเสบ โดยร้อยละ 26.3 มีโรคจมูกและตาอักเสบร่วมกัน ซึ่งอาจถือเป็น หลักฐานว่าน่าจะเป็นจากโรคภูมิแพ้(2) ความชุกนี้ใกล้ เคียงกับที่เคยมีการส�ำรวจใน พ.ศ.2538 โดยแบบสอบถามที่สร้าง ขึ้นเองในนักศึกษาจ�ำนวน 1,147 คน ซึ่งพบว่าเป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ร้อยละ 21.9(3) แสดงว่า โรคนี้มีความชุกสูงมาก และในเด็กสูงกว่าผู้ใหญ่ ข้อมูลจากประเทศในทวีปยุโรป พบว่า ความชุกโดยเฉลี่ยของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในผู้ใหญ่อยู่ ที่ร้อยละ 25(4-5) ข้อมูลการส�ำรวจโดยใช้แบบสอบถาม ISAAC จากทั่วโลกก็แสดงว่าความชุกของโรคจมูก อักเสบภูมิแพ้มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเช่นกัน(6) แม้โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ จะไม่ท�ำให้เกิดอันตรายถึงชีวิต แต่ได้มีการศึกษาที่แสดงว่า โรคนี้มีผลกระทบต่อ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยไม่น้อยกว่าโรคหืดซึ่งมีความรุนแรงระดับปานกลาง-มาก(7) การศึกษาในผู้ป่วยไทยโดยใช้แบบสอบถาม ชนิดทั่วไป (Short- form 36, SF-36 questionnaire) และแบบสอบถามเฉพาะโรค (Rhinoconjunctivitis , Rcq-36 questionnaire)(8-9) แสดงว่าอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในด้านต่างๆรวมทั้ง การนอนหลับ การเรียน และการท�ำงานของผู้ป่วยด้วย ยิ่งกว่านั้นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ยังอาจท�ำให้เกิดโรคร่วมหรือภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ เช่น โรคหืด, ไซนัส อักเสบ, ริดสีดวงจมูก, หูชั้นกลางอักเสบ, ทางเดินหายใจส่วนล่างอักเสบ, การหายใจผิดปรกติขณะหลับ และการสบฟัน ผิดปรกติ ท�ำให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคนี้มีปริมาณสูงมาก ข้อมูลขององค์กรโรคภูมิแพ้โลก (World Allergy Organization, WAO) ในปี พ.ศ. 2548 แสดงว่าค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียไป ส�ำหรับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ซึ่งรวมทั้งค่ายา, ค่าใช้จ่ายในการไปพบแพทย์ และการที่ต้องหยุดท�ำงาน ทั่วโลกเป็นเงินมากกว่า 20,000 ล้านเหรียญอเมริกันต่อปี ข้อมูล ในประเทศไทยที่ได้จาก The Index of Medical Specialties ก็แสดงว่าในปี พ.ศ. 2547 เฉพาะค่ายาที่ใช้รักษาโรคจมูก อักเสบภูมิแพ้อย่างเดียวเป็นเงินสูงถึง 1,087 ล้านบาทต่อปี ทั้งนี้ยังไม่รวมค่าใช้จ่ายในการไปพบแพทย์และการที่ต้อง แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
  6. 6. 6 หยุดท�ำงาน ดังนั้นการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่ถูกต้องเหมาะสมตั้งแต่เริ่มแรกนอกจากจะช่วยให้ผู้ป่วยที่ มีจ�ำนวนมาก มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นแล้ว ยังช่วยป้องกันหรือ บรรเทาโรคร่วมหรือภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว และลดค่าใช้ จ่ายในการรักษาโรคนี้โดยรวมได้อีกด้วย สมาคมแพทย์โรคจมูก(ไทย) ร่วมกับสมาคมโรคภูมิแพ้และอิมมูโนวิทยาแห่งประเทศไทย (ปัจจุบันเปลี่ยนชื่อเป็น สมาคมโรคภูมิแพ้โรคหืดและวิทยาภูมิคุ้มกันแห่งประเทศไทย) และราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิก แพทย์แห่งประเทศไทย จึงได้ร่วมกันจัดท�ำแนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในผู้ใหญ่ ส�ำหรับประเทศไทย โดยใช้หลักของเวชศาสตร์ เชิงประจักษ์ และได้ตีพิมพ์เผยแพร่แล้ว ในวารสาร หู คอ จมูก และใบหน้า ปี พ.ศ. 2544(10) ปัจจุบันวิทยาการต่างๆ ด้านการแพทย์ มีการพัฒนาไปอย่างรวดเร็วในทุกด้าน โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ก็เช่นเดียวกัน นับแต่ปี พ.ศ. 2544 เป็นต้นมา ได้ มีงานวิจัยด้านระบาดวิทยา พยาธิสรีรวิทยา การวินิจฉัยและแนวทางการรักษาใหม่ๆ ที่มีประสิทธิภาพและสะดวกต่อ การใช้มากขึ้น จึงสมควรที่จะได้ท�ำการปรับปรุงแนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ทั้งเด็กและผู้ใหญ่) ให้มีความทันสมัยทันต่อความก้าวหน้าทางวิทยาการ จุดประสงค์ ในการปรับปรุงแนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ครั้งนี้ เพื่อเป็นแนวทางให้แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป, โสต ศอ นาสิกแพทย์ กุมารแพทย์และแพทย์โรคภูมิแพ้ ได้ใช้ประกอบการพิจารณาเลือกการตรวจรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสม นอกจากนี้ยังมีจุดประสงค์เพื่อเป็นเครื่องมือฟื้นฟูความรู้ในการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่ทันสมัยซึ่งจะเป็น ประโยชน์ต่อการเรียนการสอนนักศึกษาแพทย์ แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจ�ำบ้าน แพทย์ประจ�ำบ้านต่อยอด รวมทั้งแพทย์ เวชปฏิบัติทั่วไป ในการน�ำแนวทางเวชปฏิบัติคลินิกนี้ไปใช้ พึงระลึกว่าแนวทางดังกล่าวเป็นเพียงเครื่องมืออย่างหนึ่งที่ใช้ช่วย พิจารณาทางเลือก(option)ในการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แต่ไม่สามารถใช้เป็นเครื่องมือบังคับให้แพทย์ ปฏิบัติตามได้ การเลือกใช้แนวทางในการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้นี้ ให้ขึ้นอยู่กับวิจารณญาณของแพทย์ ผู้ดูแลซึ่งในแต่ละสถานพยาบาลมีข้อจ�ำกัดในด้านทรัพยากร ด้านบุคลากร เครื่องมือ และยา ที่แตกต่างกัน นอกจากนี้ ยังขึ้นอยู่กับลักษณะและความรุนแรงของโรคของผู้ป่วยทั้งโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้และโรคอื่นๆที่ผู้ป่วยก�ำลังเป็นอยู่ เนื่องจากความรู้ทางการแพทย์ มีการพัฒนาไปอย่างรวดเร็วตลอดเวลาดังกล่าวมาแล้ว ดังนั้นเนื้อหาที่บรรจุไว้ในแนว ทางฯ ฉบับนี้ ต่อไปอาจจะไม่ทันสมัย และต้องมีการปรับปรุงอีกในอนาคต คณะผู้จัดท�ำขอสงวนสิทธิ์ในการน�ำไปใช้ อ้างอิงทางกฎหมายโดยไม่ผ่านการพิจารณาจากผู้ทรงคุณวุฒิหรือผู้เชี่ยวชาญ
  7. 7. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 7 วิธีการปรับปรุง แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในผู้ใหญ่ส�ำหรับประเทศไทย (ฉบับ พ.ศ. ๒๕๕๔) ประธานคณะท�ำงานร่างแนวทางฯฉบับพ.ศ.2544(ศ.พญ.ฉวีวรรณบุนนาค)และเลขานุการคณะท�ำงาน(รศ. นพ.สงวนศักดิ์ ธนาวิรัตนานิจ) ได้เสนอต่อที่ประชุมคณะกรรมการบริหารของสมาคมแพทย์โรคจมูก(ไทย) ซึ่งมี รศ.นพ. พีรพันธ์ เจริญชาศรี เป็นนายกสมาคมฯว่าสมควรได้มีการปรับปรุงแนวทางฯฉบับ พ.ศ. 2544 ซึ่งที่ประชุมมีมติ เห็นชอบและได้ด�ำเนินการตามขั้นตอนดังนี้ 1. สมาคมแพทย์โรคจมูก(ไทย) แจ้งไปยังสมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืดและวิทยาภูมิคุ้มกันแห่งประเทศไทย และ ราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย ว่าจะมีการปรับปรุงแนวทางฯดังกล่าว และขอให้ตั้งผู้แทนเพื่อร่วม พิจารณา ร่างแนวทางฯฉบับใหม่ 2. สมาคมแพทย์โรคจมูก (ไทย) ตั้งคณะท�ำงานเพื่อจัดท�ำร่างแนวทางฯฉบับปรับปรุงใหม่ โดยมี ศ.พญ. ฉวีวรรณ เป็นประธานคณะท�ำงาน และ รศ.นพ. สงวนศักดิ์เป็นรองประธานคณะท�ำงาน และ รศ.พญ.สุพินดา ชูสกุล เป็น เลขานุการ (รายชื่อคณะท�ำงานฯ ดูในภาคผนวก) 3. ร่างแนวทางฯฉบับปรับปรุงใหม่จะครอบคลุม การตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย ทั้งเด็กและ ผู้ใหญ่ 4. น�ำเสนอร่างแนวทางฯ ที่ปรับปรุงแล้วให้ที่ประชุมซึ่งประกอบด้วย โสต ศอ นาสิก แพทย์, กุมารแพทย์, แพทย์โรคภูมิแพ้, แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป, เภสัชกร, พยาบาล, ผู้ป่วยและญาติผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ เพื่อรับฟังความคิดเห็นและ ข้อเสนอแนะ เพื่อน�ำไปปรับปรุงเป็นแนวทางเวชปฏิบัติฉบับสมบูรณ์ต่อไป 5. คณะท�ำงานฯร่วมกันพิจารณาและจัดท�ำร่างแนวทางฯฉบับปรับปรุงและส่งให้ผู้แทนของสมาคมโรคภูมิแพ้ฯ และผู้แทนของราชวิทยาลัยโสตฯพิจารณารับรอง วิธีการจัดท�ำร่างแนวทางฯฉบับปรับปรุงใหม่ คณะท�ำงาน ได้แบ่งหัวข้อในการค้นคว้าหลักฐานการศึกษาวิจัยที่เกี่ยวข้องน�ำมามอบหมายให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ในแต่ละด้าน ท�ำการร่างแนวทางฯ ฉบับปรับปรุงใหม่แล้วน�ำมาพิจารณาร่วมกัน โดยยึดหลักของเวชศาสตร์เชิงประจักษ์ ได้แก่ 1. มีการก�ำหนดค�ำถามทางคลินิก เพื่อหาค�ำตอบในแต่ละด้าน 2. มีการก�ำหนดถึงผลลัพธ์ที่ส�ำคัญทางคลินิก 3. มีการระบุวิธีการค้นข้อมูลเพื่อให้ได้งานวิจัยที่น่าเชื่อถือของแต่ละค�ำถาม 4. มีการวิเคราะห์บทความที่สัมพันธ์กับแต่ละค�ำถาม โดยพิจารณาด้านความคลาดเคลื่อนเชิงระบบ (systematic error หรือ bias) ของบทความว่าสามารถยอมรับได้หรือไม่ และพิจารณาด้านความคลาดเคลื่อน
  8. 8. 8 เชิงสุ่ม (random error) 5. ร่างแนวทางฯเพื่อตอบค�ำถามทางคลินิกแต่ละข้อ 6. ร่างการให้ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐาน และน�้ำหนักของข้อแนะน�ำของแต่ละผลลัพธ์ 7. พิจารณาร่วมกันในการให้น�้ำหนักของหลักฐาน 8. เขียนแนวทางการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ฉบับสมบูรณ์ วิธีการคนบทความเพื่อหาแนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่ได้รับการตีพิมพ์ ไดมีการคนบทความแนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่ได้รับการตีพิมพเผยแพร่ทางวารสารหรือ โดยองคกรที่นาเชื่อถือทางระบบอิเลคโทรนิก โดยฐานข้อมูลที่ค้นได้แก่ 1. ฐานข้อมูล Medline ค้นโดยใช้ PubMed (www.pubmed.com) โดยใช้ค�ำค้น (practice guideline[pt] OR guideline*[ti]) AND rhinitis[ti] โดยค้นข้อมูลตั้งแต่ปี พ.ศ.2545 ถึง 31 มกราคม 2554 ได้ 35 บทความ แต่มีบทความที่ ตรง และทันสมัย 6 เรื่อง(11-18) ฐานข้อมูล National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov) ประเทศ สหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นแหล่งข้อมูลสาธารณะของแนวทางเวชปฏิบัติเชิงประจักษ์ โดยใช้ค�ำค้นได้แก่ “allergic rhinitis” or “nasal allergy”ได้แนวทางเวชปฏิบัติ 57 เรื่อง แต่มีเรื่องที่ตรงกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ 4 เรื่อง(18) 2. ฐานข้อมูล Evidence in Health and Social Care (http://www.evidence.nhs.uk) ซึ่งเป็นฐานข้อมูลของ สหราชอาณาจักร ใช้ค�ำค้น “allergic rhinitis” 3. ฐานข้อมูลแนวทางเวชปฏิบัติอื่นๆ ได้แก่ Sign Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www. sign.ac.uk/) ซึ่งเป็นฐานข้อมูลเวชปฏิบัติเชิงประจักษ์ของสมาคมแพทย์สกอตแลนด์, CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines (CPGs) (http://www.cma.ca/clinicalresources/practiceguidelines) ซึ่งเป็นฐานข้อมูลแนวทางเวชปฏิบัติเชิง ประจักษ์ของสมาคมแพทย์แคนาดา และ นิวซีแลนด์ Guidelines Group (http://www.nzgg.org.nz) โดยใช้ค�ำค้น “allergic rhinitis” แต่ไม่ปรากฏบทความที่เกี่ยวข้องแต่อย่างใด เมื่อพิจารณาบทความที่ค้นได้ทั้งหมดแล้ว พบว่าบทความที่น�ำมาใช้เพื่อการปรับปรุงในการจัดท�ำแนวทางการ ตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในคนไทยได้แก่ 1. แนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในผู้ใหญ่ส�ำหรับประเทศไทย(10) 2. แนวทางการประเมินและรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในเด็กส�ำหรับประเทศไทย-2541(19) 3. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen)(14) 4. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision.(18) 5. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis.(15) 6. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter(16) 7. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of allergic rhinitis.(11)
  9. 9. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 9 8. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter(20) 9. Allergen immunotherapy: a practice parameter second update. (21) 10. Immunotherapy (22) หลักการแบงระดับความนาเชื่อถือของหลักฐานขอมูลและการใหน�้ำหนักของคําแนะนํา (23) ดูตารางที่ 1 ในภาคผนวก เนื้อหาแนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ส�ำหรับประเทศไทย (ฉบับ พ.ศ.๒๕๕๔) ค�ำจ�ำกัดความ ค�ำจ�ำกัดความทางคลินิกคือ โรคที่มีความผิดปรกติของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายชนิดที่มีอาการแสดงทาง จมูก เกิดจากได้รับสารก่อภูมิแพ้เข้าไป ท�ำปฏิกิริยากับ IgE ชนิดจ�ำเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้นั้นแล้วเกิดการอักเสบของเยื่อบุ จมูก ท�ำให้มีอาการคัน จาม น�้ำมูกไหล และคัดจมูก ตั้งแต่เป็นน้อยจนถึงเป็นมาก ซึ่งอาจหายได้เองหรือหลังได้รับการ รักษา อาการดังกล่าวอาจท�ำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแย่ลง ทั้งการนอน การท�ำงานหรือการเรียน การแบ่งชนิดและความรุนแรง เดิมมีการแบ่งชนิดของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ตามระยะเวลาที่มีอาการโดยแบ่งเป็นชนิดที่มีอาการเฉพาะฤดู (seasonalallergicrhinitis)และชนิดที่มีอาการตลอดทั้งปี(perennialallergicrhinitis)แต่ปัจจุบันคณะท�ำงานขององค์การ อนามัยโลก (WHO-ARIA)(14) มีความเห็นพ้องกันว่าควรแบ่งชนิดตามความบ่อยที่มีอาการและแบ่งความรุนแรงของโรค โดยค�ำนึงถึงผลกระทบต่อ คุณภาพชีวิต ซึ่งสามารถใช้ได้ทั่วโลกและเหมาะสมกับประเทศไทยมากกว่าการแบ่งแบบเดิม การแบ่งชนิดตามความบ่อยของอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ได้แก่ 1. Intermittent (อาการเป็นช่วงๆ) หมายถึง มีอาการน้อยกว่า 4 วันต่อสัปดาห์หรือมีอาการติดต่อกัน น้อยกว่า 4 สัปดาห์ 2. Persistent (อาการเป็นคงที่) หมายถึง มีอาการมากกว่า 4 วัน ต่อสัปดาห์ และมีอาการติดต่อกัน นานกว่า 4 สัปดาห์ การแบ่งความรุนแรงของอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แบ่งออกเป็น 2 ระดับ ได้แก่ 1. อาการน้อย (mild) คือ • สามารถนอนหลับได้ตามปรกติ • ไม่มีผลต่อกิจวัตรประจ�ำวัน การเล่นกีฬา และ การใช้เวลาว่าง • ไม่มีปัญหาต่อการท�ำงานหรือการเรียน
  10. 10. 10 • อาการไม่ท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึกร�ำคาญ 2. อาการปานกลางถึงมาก (moderate to severe) คือ มีอาการดังต่อไปนี้ อย่างน้อยหนึ่งอาการได้แก่ • ไม่สามารถนอนหลับได้ตามปรกติ • มีผลต่อกิจวัตรประจ�ำวัน การเล่นกีฬา และ การใช้เวลาว่าง • มีปัญหาต่อการท�ำงานหรือการเรียน • อาการท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึกร�ำคาญ การแบ่งชนิดและความรุนแรงของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ดังกล่าวนี้ ใช้เป็นแนวทางในการเลือกการรักษาตาม ค�ำแนะน�ำ ซึ่งจะได้กล่าวถึงต่อไป การวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรค สิ่งส�ำคัญในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ประกอบด้วยการซักประวัติการตรวจร่างกายที่เข้าได้กับโรคนี้ ร่วมกับการทดสอบภูมิแพ้ 1. การซักประวัติ มีความส�ำคัญอย่างมากในการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของโรค โดยควรถามทั้ง อาการทางจมูก อาการร่วมและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่อาจพบได้โดยแบ่งเป็น • อาการทางจมูก ที่ท�ำให้นึกถึงโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้คือคัน จามติดๆ กัน น�้ำมูกใสและคัดแน่นจมูก โดยมีอาการอย่างน้อยสองอย่างเป็นมากกว่า 1 ชั่วโมงในแทบทุกวัน(14) • อาการอื่นที่อาจพบร่วมหรือพบเมื่อมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ - การรับกลิ่นลดลง ซึ่งโดยมากจะมีอาการเล็กน้อย ส่วนการสูญเสียการรับกลิ่นแบบมีนัยส�ำคัญจะพบน้อยใน โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้(24) -โรคภูมิแพ้อื่นๆที่อาจพบร่วมด้วย ได้แก่ ภูมิแพ้ทางผิวหนัง,ทางตา,โรคหืด,แพ้อาหารเป็นต้นรวมถึงประวัติ ภูมิแพ้ในครอบครัว - อาการนอนกรนและความผิดปรกติของการนอนหลับ - อาการทางคอ เช่น น�้ำมูกไหลลงคอ ไอเรื้อรัง เจ็บคอเรื้อรัง อาการทางหู เช่น หูอื้อ เสียงในหู นอกจากนี้ควรถามว่าอาการเป็นต่อเนื่องหรือเป็นๆ หายๆ รวมถึงความรุนแรงของอาการว่ามีผลกระทบต่อ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยหรือไม่ ซึ่งเป็นสิ่งส�ำคัญที่น�ำมาพิจารณาในการดูแลรักษาผู้ป่วย 2. การตรวจร่างกาย - ลักษณะทั่วไป •ลักษณะของใบหน้าในเด็กที่เป็นมานานอาจพบลักษณะใบหน้าส่วนล่างยาว(longface syndrome) ได้ อาจมีรอยคล�้ำใต้ตา (allergic shiner) รอยย่นบริเวณสันจมูก (allergic nasal crease/line) ที่เกิดจาก ดันปลายจมูกขึ้นเพื่อให้หายคันและหายใจโล่งขึ้นเรียกว่า allergic salute, ปากอ้าเพราะต้องหายใจ ทางปาก (mouth breathing)
  11. 11. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 11 - การตรวจทางหู คอ จมูก • ตรวจโพรงจมูกด้านหน้า อาจพบลักษณะเทอร์บิเนตบวม ซีดหรือม่วงคล�้ำ น�้ำมูกใส แต่ขณะที่ไม่มี อาการเยื่อบุจมูกอาจจะปรกติ หากมีน�้ำมูกขุ่น เหลืองหรือเขียว ต้องสงสัยภาวะจมูกและไซนัสอักเสบ จากแบคทีเรียร่วมด้วย บางรายอาจพบริดสีดวงจมูกได้ ตรวจโพรงหลังจมูกอาจพบน�้ำมูก ต่อมแอ ดีนอยด์ หรือเนื้อเยื่อน�้ำเหลืองโต(lymphoid hyperplasia) • การตรวจโพรงจมูกโดยการส่องกล้อง (nasal endoscopy) ไม่จ�ำเป็นต้องท�ำทุกราย พิจารณาในรายที่ รักษาแล้วไม่ดีขึ้นหรือสงสัยมีโรคอื่นร่วมด้วย • ตรวจหู - อาจพบแก้วหูขุ่น น�้ำขังในหูชั้นกลาง หรือมีการยุบตัวของแก้วหู (retraction) จากการ ท�ำงานบกพร่องของท่อยูสเทเชียนและอาจมีการได้ยินลดลงได้ • ตรวจคอและกล่องเสียง การตรวจบริเวณผนังคออาจพบมีลักษณะตุ่มนูนกระจายทั่วไป (cobble- stone / granular pharynx) อาจพบการอักเสบของกล่องเสียง หรือมีการบวมของสายเสียงได้ หาก ผู้ป่วยมีน�้ำมูกไหลลงคอ ซึ่งท�ำให้ไอหรือกระแอมบ่อย ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการซักประวัติและการตรวจร่างกาย การซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียดบริเวณหูคอจมูก โดยเฉพาะในจมูกต้องท�ำทุกราย การตรวจ ร่างกายบริเวณอื่นเช่นตา ผิวหนัง และปอดเป็นสิ่งที่จ�ำเป็นส�ำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีอาการร่วม การตรวจโพรงจมูกโดยการส่องกล้อง (nasal endoscopy) ไม่จ�ำเป็นต้องท�ำทุกราย ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานต�่ำ [strong recommendation, low quality of evidence] 3. การตรวจพิเศษเพิ่มเติม 3.1 การทดสอบภูมิแพ้ เป็นการตรวจเพื่อยืนยันว่าจมูกอักเสบเกิดจากภาวะภูมิแพ้โดยการตรวจหาปริมาณของ IgE ซึ่งมีทั้งวิธีทดสอบภูมิแพ้ในกาย (in vivo tests) และวิธีทดสอบภูมิแพ้นอกกาย (in vitro tests) 3.1.1 การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง (allergy skin test) เป็นการทดสอบภูมิแพ้ในกายที่ใช้กันมาก เพื่อดูปฏิกิริยาภูมิแพ้ที่ผิวหนังที่เกิดขึ้นทันทีโดยอาศัย IgE (immediate hypersensitivity) แต่ต้องท�ำโดยแพทย์เฉพาะทาง โรคภูมิแพ้, แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหูคอจมูก, แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคระบบทางเดินหายใจ, แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปที่ได้ผ่าน การอบรมมาแล้ว หรือท�ำโดยบุคลากรที่ได้รับการฝึกมาอย่างดีภายใต้การควบคุมของแพทย์ดังกล่าว โดยมีเครื่องมือ ยาและบุคลากรที่สามารถให้การช่วยเหลือชีวิตผู้ป่วย(resuscitation)ในกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อนอย่างรุนแรง (severe anaphylaxis) การตรวจท�ำได้หลายวิธีทั้งการขูด(scratchtests), แปะ (patchtests), ฉีดเข้าในผิวหนัง(intradermal/intra- cutaneous tests) แต่วิธีที่นิยมมากที่สุดคือ วิธีสะกิด (prick tests) ซึ่งท�ำได้ง่ายและมีความน่าเชื่อถือสูง โดยใช้น�้ำยาที่ใช้
  12. 12. 12 สกัดสารก่อภูมิแพ้เป็นตัวควบคุมลบ (negative control) เช่น phenol และ buffered saline เป็นต้น ผู้ป่วยที่มี dermatogra- phism อาจให้ผลบวกได้ ท�ำให้การแปลผลทดสอบคลาดเคลื่อน ส่วนน�้ำยาที่ใช้เป็นตัวควบคุมบวก (positive control) คือ histamine dihydrochloride/phosphate และอ่านผลที่ 15 นาทีหลังจากท�ำการสะกิด ถ้ามีรอยนูน(wheal) ขนาดเส้นผ่า ศูนย์กลางมากกว่าหรือเท่ากับ 3 มิลลิเมตรเมื่อเทียบกับตัวควบคุมลบ ถือว่าให้ผลบวกต่อการทดสอบ(25) ส�ำหรับปัจจัยที่มีผลต่อการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง ได้แก่ - คุณภาพของน�้ำยาสกัดสารก่อภูมิแพ้ที่ใช้ทดสอบ ต้องเป็นน�้ำยาที่ได้มาตรฐานและมีการระบุจ�ำนวนหรือ หน่วยสารก่อภูมิแพ้ - อายุผู้ป่วย ซึ่งพบว่าในผู้สูงอายุ ขนาดของรอยนูนและแดงจากการทดสอบภูมิแพ้จะลดลง - ฤดูที่ท�ำการทดสอบ ภาวะภูมิแพ้กลุ่มละอองเกสรพบว่าความไวของการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังจะเพิ่ม ขึ้นหลังฤดูละอองเกสรนั้น และจะค่อยๆลดลงจนถึงฤดูถัดไป(26) - ยา ยาบางชนิดมีผลต่อการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังโดยเฉพาะอย่างยิ่งยาต้านฮิสทามีน จ�ำเป็นต้องหยุดยา ก่อนท�ำการทดสอบ(27) นอกจากนี้ยังรวมถึงยากลุ่มอื่นๆ ดังตารางที่ 2 (ดูในภาคผนวก) ส่วนการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังโดยวิธีฉีดเข้าในผิวหนัง จะท�ำเมื่อการทดสอบโดยวิธีสะกิดให้ผลลบ เพราะถึงแม้ว่าวิธีนี้จะเป็นวิธีที่มีความไวมากกว่าการทดสอบด้วยวิธีสะกิด แต่เจ็บมากกว่าและมีโอกาสเกิด systemic reaction ได้บ่อยกว่า จึงใช้เป็นอันดับรอง นอกจากนี้ยังมีโอกาสเกิดผลบวกลวงได้มากกว่า และผลที่ได้สอดคล้องกับ อาการทางคลินิกน้อยกว่าวิธีสะกิด 3.1.2 การทดสอบภูมิแพ้นอกกาย (in vitro tests) เช่น serum-total IgE, serumspecific IgE, peripheral blood activation markers และ nasal secretion-specific IgE การทดสอบเหล่านี้มีท�ำเฉพาะบางแห่ง ส่วนมากใช้ในงาน วิจัย และเสียค่าใช้จ่ายสูง จึงไม่แนะน�ำให้ใช้เป็นประจ�ำ ควรพิจารณาใช้ในรายที่ไม่สามารถทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังได้ 3.1.3 การทดสอบอื่นๆ เช่น - Nasal provocation (challenge) tests ส่วนมากใช้ในงานวิจัยและมีการน�ำมาใช้ทางคลินิกค่อนข้างน้อย โดยมีข้อบ่งชี้ในการตรวจคือ(28) • เพื่อยืนยันชนิดของสารก่อภูมิแพ้ที่ท�ำให้เกิดอาการ ในกรณีที่ผลการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังหรือ การตรวจเลือดให้ผลบวกต่อสารก่อภูมิแพ้หลายชนิด • เพื่อหาสารก่อภูมิแพ้ที่ท�ำให้เกิดอาการในกรณีที่ประวัติไม่สามารถระบุสารก่อภูมิแพ้ที่ท�ำให้เกิด อาการได้ • เพื่อยืนยันสารก่อภูมิแพ้ที่ท�ำให้เกิดอาการในผู้ป่วยโรคหืด (bronchial asthma) ในรายที่อาจไม่ปลอดภัย หากท�ำ bronchial provocation test. • เพื่อประเมินบทบาทของสารก่อภูมิแพ้ที่ได้รับจากการท�ำงาน (occupational agents) โดยมีประวัติ ท�ำให้นึกถึง เช่น จากยีสต์ท�ำขนมปัง, ฝุ่น และลาเท็กซ์เป็นต้น
  13. 13. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 13 การวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แนะน�ำให้อาศัยทั้งจากประวัติ การตรวจร่างกาย และการทดสอบภูมิแพ้ อาจใช้การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง, in vitro tests หรือ nasal provocation tests ประกอบกัน ที่เรียกว่า “the composite gold standard”(27) - Nasal cytology and histology ส่วนมากใช้ในงานวิจัย แต่ในกรณีที่เป็นหวัดเรื้อรังที่ไม่ได้เกิดจากการอักเสบ ติดเชื้อ และเมื่อท�ำการทดสอบภูมิแพ้ที่ผิวหนังทั้ง 2 วิธีดังกล่าวข้างต้นแล้วไม่พบมีปฏิกิริยาที่เป็นบวก เกิดขึ้น ให้พิจารณาท�ำ nasal cytology เพื่อช่วยหาสาเหตุอื่นที่ท�ำให้เกิดอาการหวัดเรื้อรัง เช่น non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES), infectious rhinitis เป็นต้น - Nasal endoscopy ช่วยในการตรวจโพรงจมูกส่วนหลังและบริเวณ middle meatus ซึ่งอาจพบหนองหรือ ริดสีดวงจมูกที่มีขนาดเล็กๆได้ - การส่งถ่ายภาพรังสี ไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ให้พิจารณาเฉพาะรายที่สงสัยว่ามีโรค ไซนัสอักเสบหรือโรคอื่น และยังมีปัญหาในการวินิจฉัย - Mucociliary function test มีประโยชน์น้อยในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แต่อาจช่วยในการวินิจฉัย เบื้องต้นในเด็กที่มีน�้ำมูกไหลเรื้อรังและสงสัยกลุ่มอาการที่มีขนกวัดท�ำงานผิดปรกติ(immotileciliasyndrome) - Nasal airway assessment มีหลายวิธีเช่น rhinomanometry, acoustic rhinometry แต่ที่นิยมท�ำมากขึ้นคือ peak nasal inspiratory flow เนื่องจากท�ำได้ง่าย รวดเร็ว ราคาถูก(29-32) สามารถท�ำการตรวจซ�้ำได้ และมี ความสัมพันธ์กับอาการและการตรวจวิธีอื่น - Olfactory tests มีทั้งตรวจการแยกกลิ่น (odour discrimination) การระบุกลิ่น (odour identification) และการ วัดระดับการรับกลิ่น (odour threshold) ในการตรวจควรเลือกกลิ่นที่คนไทยคุ้นเคยมาใช้ทดสอบจะท�ำให้ผล การตรวจน่าเชื่อถือกว่า ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการตรวจพิเศษ 1. การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง ควรท�ำในผู้ป่วยที่มีประวัติสงสัยว่าจะเป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ และมีอาการ ปานกลางถึงรุนแรงหรือผู้ป่วยต้องการทดสอบหรือผู้ป่วยที่ต้องการรักษาด้วยวัคซีน (allergen immunotherapy, อิมมูนบ�ำบัด) วิธีที่แนะน�ำคือ วิธีสะกิด ส�ำหรับการฉีดเข้าในผิวหนังให้ท�ำเฉพาะราย ที่ท�ำการทดสอบโดยวิธีสะกิดแล้วได้ ผลลบ 2. การตรวจหา serum-specific IgE เนื่องจากค่าใช้จ่ายสูง จึงควรพิจารณาท�ำเฉพาะรายที่ไม่สามารถท�ำการ ทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังได้ 3. การส่งถ่ายภาพรังสี ไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ให้พิจารณาท�ำเฉพาะรายที่สงสัยว่าอาจมี ไซนัสอักเสบร่วมด้วยและมีปัญหาในการวินิจฉัย ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานต�่ำ [strong recommendation, low quality of evidence]
  14. 14. 14 การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกจากภาวะจมูกอักเสบจากสาเหตุอื่นซึ่งมีอาการคล้ายกัน แต่มีผลการทดสอบภูมิแพ้เป็นลบ ซึ่งอาจแบ่งออกได้ตามการจ�ำแนก ของ WHO-ARIA พ.ศ. 2544(33) ดังตารางที่ 3 ตารางที่ 3 การจ�ำแนกโรคจมูกอักเสบ (Classification of rhinitis) • Infectious Viral Bacterial Other infectious agents • Allergic Intermittent Persistent • Occupational (allergic and non-allergic) Intermittent Persistent • Drug-induced Aspirin Other medications • Hormonal • Others NARES Irritants Food-induced (gustatory) Emotional Atrophic rhinitis Gastroesophageal reflux • Idiopathic ในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ นอกจากจะต้องแยกจากโรคจมูกอักเสบชนิดอื่นๆ ข้างต้นแล้วยังต้องแยกจาก โรคต่าง ๆที่มีอาการคล้ายโรคจมูกอักเสบ(31) ดังตารางที่ 4 ด้วย
  15. 15. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 15 ตารางที่ 4 : การวินิจฉัยแยกโรคจมูกอักเสบ • Rhinosinusitis with or without nasal polyps • Mechanical factors Deviated nasal septum Hypertrophic turbinate Adenoid hypertrophy Anatomical variants in the ostiomeatal complex Foreign bodies Choanal atresia • Tumours Benign Malignant • Granulomas Wegener’s granulomatosis Sarcoidosis Infectious Malignant-midline destructive granuloma • Ciliary defects • Cerebrospinal rhinorrhea โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในเด็ก โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เป็นโรคที่พบบ่อยและเป็นส่วนหนึ่งของ allergic march ในวัยเด็ก โดยจะพบผิวหนัง อักเสบภูมิแพ้(atopic dermatitis) น�ำมาก่อนในช่วงอายุ 6 เดือน โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ส่วนใหญ่เริ่มเป็นในเด็กที่อายุ มากกว่า 2 ปีขึ้นไป ซึ่งในประเทศสหรัฐอเมริกาพบอุบัติการณ์ถึงร้อยละ 40 (24, 34) ผลของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในเด็ก แม้ว่าจะไม่มีอันตรายถึงชีวิต แต่มีผลต่อ คุณภาพชีวิต รวมทั้งอาจพบโรคที่เกิดร่วม เช่น โรคหืด, ไซนัสอักเสบ, ผิวหนัง อักเสบภูมิแพ้, เยื่อตาอักเสบภูมิแพ้(allergic conjunctivitis) และ หูชั้นกลางอักเสบมีน�้ำขัง(otitis media with effusion) การวินิจฉัยคล้ายกับในผู้ใหญ่ คืออาศัยประวัติและการตรวจร่างกายเป็นส�ำคัญ ส�ำหรับการทดสอบทาง ผิวหนังในเด็กเล็กและการตรวจหา serum -specific IgE เพื่อใช้ช่วยในการวินิจฉัย ให้แพทย์พิจารณาท�ำตามความ เหมาะสม(14, 26)
  16. 16. 16 โรคที่เกิดร่วมกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (co-morbidities) และภาวะแทรกซ้อน โรคหืด (Bronchial asthma) จมูกและไซนัส เป็นส่วนหนึ่งของระบบทางเดินหายใจส่วนบนที่เชื่อมต่อกันกับทางเดินหายใจส่วนล่างคือ หลอดลมและปอดโดยลักษณะของเยื่อบุในทางเดินหายใจส่วนบนและส่วนล่างเป็นชนิดเดียวกันท�ำให้เกิดแนวความคิด ว่า จมูกและปอดจะมีการท�ำงานสัมพันธ์กัน (nose-lung interaction)(35) โดยพบว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดส่วนใหญ่มีอาการ จมูกอักเสบร่วมด้วย(36)บ่งชี้ให้เห็นว่าเป็นโรคของระบบทางเดินหายใจอันเดียวกัน(one airway, one disease) และมัก พบว่าการเกิดโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้จะเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดอาการหอบหืดขึ้นได้ อุบัติการณ์ความสัมพันธ์ระหว่างโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้และโรคหืดจากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีทั้ง อาการของโรคหืดและจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมกัน (33) ผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดมีอาการทางจมูกเกือบทั้งหมด ผู้ป่วยที่เป็นโรค จมูกอักเสบพบมีโรคหืดร่วมด้วยร้อยละ 26-59.7(37) และยังพบอีกว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แบบคงที่ (persis- tent allergic rhinitis) ชนิดที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงมีแนวโน้มที่จะเกิดปัญหาจากโรคหืดได้มากกว่าผู้ป่วยที่มีอาการ เป็นช่วงๆ (intermittent allergic rhinitis) หรือชนิดที่มีอาการของโรครุนแรงน้อย(38) โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ถือว่าเป็น ปัจจัยเสี่ยงอย่างหนึ่งที่ท�ำให้เกิดโรคหืด (39) โดยพบว่าเด็กที่มีโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้จะมีอาการของโรคหืดเกิดขึ้นมากกว่า เด็กปรกติ2-3 เท่า(40) การรักษาอาการทางจมูกจะมีผลลดความรุนแรงของโรคหืดได้ในผู้ป่วยโรคหืดที่มีโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ร่วมด้วย โดยลดความจ�ำเป็นในการต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล การต้องมาตรวจฉุกเฉินได้ถึงครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย ที่ไม่ได้รับการรักษาอาการทางจมูก Adenoid hypertrophy ปัจจุบันมีข้อมูลที่ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้และต่อมแอดีนอยด์โตไม่มากโดยมีข้อมูล เบื้องต้นว่าสารก่อภูมิแพ้จะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของต่อมแอดีนอยด์ท�ำให้มี CD1a, Langerhans cell และ eosinophil เพิ่มขึ้นในต่อมแอดีนอยด์(41) รวมทั้ง IL4, IL5 และ IgE positive cell ก็เพิ่มมากขึ้นด้วยแต่ยังไม่มีข้อมูลความสัมพันธ์ ระหว่างระดับของ adenoid hypertrophy กับภาวะภูมิแพ้อย่างชัดเจน การศึกษาผลของยาที่ใช้ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีต่อมแอดีนอยด์โต พบว่ายาสเตียรอยด์พ่นจมูก (intranasal corticosteroid) มีผลในการลดขนาดของต่อมแอดีนอยด์ที่โตได้ แต่การศึกษาถึงผลของยาต้านฮิสทามีนชนิด กินยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน(42) การรักษาต่อมแอดีนอยด์โตจะเริ่มจากการก�ำจัดหรือลดสาเหตุที่ท�ำให้ต่อมแอดีนอยด์โต เช่น ตัวกระตุ้นต่างๆ หรือการอักเสบรวมทั้งสารก่อภูมิแพ้ ซึ่งหากยังคงมีปัญหาจากการโตของต่อมแอดีนอยด์ อาจจ�ำเป็นต้องท�ำการลดขนาด ของต่อมแอดีนอยด์ลง โดยการใช้ยา เช่น ยาพ่นจมูก สเตียรอยด์, ยา antileukotrienes(33, 36) หรือการผ่าตัดโดยท�ำในกรณี มีข้อบ่งชี้เช่น มีการหายใจผิดปรกติ หายใจทางปาก, นอนกรน, หยุดหายใจจากการอุดกั้น, อาการหูอักเสบจากท่อ ยูสเทเชียนท�ำงานผิดปรกติ และอาการจมูกอักเสบหรือไซนัสอักเสบ เป็นต้น
  17. 17. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 17 Chronic cough อาการไอเรื้อรัง คือ มีอาการไอต่อเนื่องนานกว่า 8 สัปดาห์ เกิดจากหลายสาเหตุ เช่น อาการไอหลังการติดเชื้อ (postinfectiouscough),โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้, ไซนัสอักเสบ,โรคหืด, ภาวะกรดไหลย้อน, โรคปอด หรือสารระคายเคือง จากสิ่งแวดล้อม, โรคหัวใจ, โรคไทรอยด์, โรคจิต, จากสารหรือยาต่างๆ(43) ภาวะมูกไหลลงคอ (postnasal drip) ซึ่งเกิดจากโรคของจมูกหรือไซนัส เป็นสาเหตุของอาการไอเรื้อรังที่พบได้ บ่อยที่สุด(44) หรือ เสียงวี๊ดในปอดทั้งเด็กและผู้ใหญ่ รวมถึงอาการไอแห้งๆก็อาจเกิดจากจมูกอักเสบ ได้เช่นกัน ในเด็ก บางครั้งอาการไออาจเป็นอาการแรกและอาการเดียวของเด็กที่เป็นโรคหืด(45) การรักษาอาการทางจมูกด้วยยาต้านฮิสทามีนและยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในผู้ใหญ่พบว่าสามารถลดอาการไอ ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ได้(46) แต่ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนในเด็ก ตาอักเสบภูมิแพ้ (ocular allergy) ภาวะตาอักเสบภูมิแพ้หมายถึงการอักเสบจากภูมิแพ้ที่เกิดขึ้นกับเปลือกตา,เยื่อบุตาและ/หรือกระจกตาภาวะ นี้สามารถแบ่งออกได้หลายโรค ตามอาการ, อาการแสดง และก�ำเนิดพยาธิดังนี้ 1. Allergic conjunctivitis: เป็นโรคเยื่อตาอักเสบภูมิแพ้ที่พบบ่อยที่สุด เกิดจาก type I hypersensitivity ต่อสารก่อภูมิแพ้ในอากาศ อาการคันตา เป็นอาการที่ส�ำคัญในการวินิจฉัยโรคนี้ อาการอื่นที่พบร่วมด้วย เช่นแสบตา, น�้ำตาไหล อาการแสดงที่ตรวจพบ คือ ตาแดง (hyperemia), เยื่อบุตาบวม(chemosis) หรือ เปลือกตาบวม เป็นต้น ร้อยละ 75 ของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ จะพบ allergic conjunctivitis ร่วมด้วย(47-50) โดยทั่วไปสามารถแบ่ง ภาวะนี้ ออกเป็น 2 โรคคือ • Seasonal allergic conjunctivitis: มักพบร่วมกับ seasonal allergic rhinitis(51) ผู้ป่วยจะมีอาการของ โรคบางฤดูเท่านั้น สารก่อภูมิแพ้ ส่วนมากเป็นเกสรดอกไม้ หรือ หญ้าที่มักเกิดขึ้นบางฤดู(52) • Perennial allergic conjunctivitis: มักพบร่วมกับ perennial allergic rhinitis ผู้ป่วยจะมีอาการตลอด ทั้งปี เกิดจากสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ที่พบได้ตลอดทั้งปี เช่น ไรฝุ่น, ขน หรือรังแคสัตว์ เช่น แมว, สุนัข เป็นต้น(53-54) ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอาการและอาการแสดงน้อยกว่าผู้ป่วยกลุ่มแรก และบางครั้งจ�ำเป็น ต้องวินิจฉัยแยกโรคตาอักเสบที่เกิดจากภาวะอื่นๆ 2. Vernal keratoconjunctivitis: เป็นโรคเยื่อตาอักเสบชนิดเรื้อรังและรุนแรงร้อยละ 60 ของผู้ป่วยพบในช่วง อายุ 11-20 ปี(55) อาการของโรคคล้าย allergic conjunctivitis แต่มักจะรุนแรงกว่า ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการแพ้แสง (photophobia) ซึ่งบ่งบอกว่า มีการอักเสบที่กระจกตาร่วมด้วย อาการของโรคอาจจะมากขึ้นเป็นช่วงๆ (seasonal exacerbation) การตรวจร่างกายที่ส�ำคัญจะพบ giant papillae บน upper tarsal conjunctiva (56-59) ปัจจุบันเชื่อว่าก�ำเนิด พยาธิของโรคเกิดจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิด TypeIIมากกว่าtypeIhypersensitivity(59) บางรายงานพบว่าร้อยละ20ของ ผู้ป่วยโรคนี้มีโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย(60)
  18. 18. 18 3. Atopic keratoconjunctivitis: เป็นการอักเสบเรื้อรังบริเวณ เยื่อตา และกระจกตาที่เกิดจาก mast cell / lymphocyte-mediated(47-48) ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการได้ตั้งแต่ช่วงวัยรุ่นตอนปลาย และอาจจะมีอาการได้จนถึงอายุ 30-50 ปี อาการคล้ายโรค allergic conjunctivitis แต่รุนแรงกว่ามาก และมีอาการตลอดทั้งปี ในรายที่มีอาการรุนแรงมาก อาจท�ำให้ ตาบอดซึ่งเกิดจากกระจกตาอักเสบ ประมาณร้อยละ 95 ของผู้ป่วยมีประวัติของโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ และร้อยละ 87 มีประวัติครอบครัวเป็นโรคหืด (47, 61) หูชั้นกลางอักเสบมีน�้ำขัง (Tubal dysfunctions, Otitis media with effusion/OME ) OME เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบของเยื่อบุในหูชั้นกลาง พบมากในเด็ก จากการศึกษาติดตามเด็กอายุ 7 ปี แรกในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าร้อยละ80ของเด็กที่อายุ3ขวบเคยเกิดการอักเสบในหูชั้นกลางอย่างน้อย1ครั้งและ ร้อยละ 40 เกิดการอักเสบก�ำเริบอย่างน้อย 3 ครั้งในเวลาต่อมา(62) - บางรายงานพบความชุกของโรคภูมิแพ้ในเด็กที่เป็น OME มากกว่าในเด็กที่ไม่เป็น(63-64) แต่บางรายงานก็บอก ว่าไม่แตกต่างกัน(65) บทบาทของโรคภูมิแพ้ในการเกิด OME ยังมีความเห็นไม่ตรงกัน(66-68) แต่การศึกษาส่วนใหญ่พบว่า โรคหืดและจมูกอักเสบภูมิแพ้ แม้ไม่ได้เป็นปัจจัยที่ท�ำให้เกิด OME โดยตรง แต่ท�ำให้เกิด OME บ่อยครั้งกว่าเมื่อเปรียบ เทียบกับเด็กกลุ่มไม่แพ้(69) ดังนั้นเด็กที่มี OME กลับซ�้ำควรทดสอบภาวะภูมิแพ้(70-71) มีรายงานว่าผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ มีการบวมบริเวณเยื่อบุรอบรูเปิดของท่อยูสเทเชียนซึ่งอาจท�ำให้เกิด OMEได้(72) - การศึกษาในเด็กที่เป็นโรคภูมิแพ้โดยการท�ำ tympanometry พบว่าท่อยูสเทเชียนท�ำงานผิดปรกติมากกว่าเด็ก ที่ไม่เป็นโรคภูมิแพ้ (73) เมื่อท�ำ nasal challenge ในผู้ที่เป็นโรคภูมิแพ้ด้วยไรฝุ่น พบอาการคัดจมูก และการท�ำงานของ ท่อยูสเทเชียนผิดปรกติ(74) การตรวจของเหลวในหูชั้นกลางของผู้ป่วย OME พบว่ามีเซลล์ และ สารตัวกลาง เหมือนที่ พบในโรคภูมิแพ้(75-76) และผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ที่มี OME ร่วม จะพบจ�ำนวน eosinophils, เซลล์ที่สร้าง IL4, IL5 ในของเหลว ในหูชั้นกลางมากกว่าคนที่ไม่เป็นภูมิแพ้(77) แสดงถึงบทบาทของภาวะภูมิแพ้ใน OME - การรักษาโรคภูมิแพ้ที่มี OME ด้วยยาสเตียรอยด์พ่นจมูกพบว่าไม่ได้ท�ำให้ OME ดีขึ้น(78) แต่การรักษาด้วย อิมมูนบ�ำบัด พบว่าท�ำให้ OME หายขาดได้ ร้อยละ 85 เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ไม่มีรายใดหายเลย(79) Sleep-disordered breathing มีรายงานการวิจัยว่าโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้เกี่ยวข้องและอาจเป็นสาเหตุ หรือปัจจัยเสริมที่ส�ำคัญอย่างหนึ่งของ ภาวการณ์หายใจผิดปรกติชนิดอุดกั้น (obstructive sleep-disordered breathing; OSDB) ทั้งในเด็ก(80-82) และผู้ใหญ่(83-88) ส�ำหรับกลไกยังไม่ทราบแน่ชัด(89-90) แต่เชื่อว่าสาเหตุหลักน่าจะเนื่องจากอาการคัดจมูก(89, 91-92) หรืออาจเกี่ยวข้องกับ inflammatory mediators ของโรคภูมิแพ้ (93-94) และในเด็กอาจเป็นผลทางอ้อมจากต่อมแอดีนอยด์และทอนซิลโต รวมถึง การหายใจทางปากเวลานอน(81) ซึ่งมีรายงานว่าส่งผลต่อการเรียนด้วย(95),(96) นอกจากผลของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ต่อภาวะหายใจผิดปรกติชนิดอุดกั้นดังกล่าวแล้ว อาการทางจมูกของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เช่น คัดจมูก จาม หรือ น�้ำมูกไหล ก็มีผลโดยตรงต่อคุณภาพการนอนของผู้ป่วยอีกด้วย(97) โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีความรุนแรงของโรคมากขึ้น(98-99)
  19. 19. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 19 การรักษาอาการคัดจมูกอาจจะช่วยให้คุณภาพการนอนหลับของผู้ป่วยดีขึ้น(100) และอาจช่วยลดเสียงกรนได้(101-102) หรือท�ำให้ใช้เครื่องเป่าความดันลมเพื่อเปิดขยายทางเดินหายใจ (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) ได้ดี ขึ้น(103-105) แม้ว่าผลตรวจการนอนหลับ (sleep test) มักจะไม่ดีขึ้น(102, 106-108) อย่างไรก็ตามในการรักษาโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ที่มี obstructive sleep apnea (OSA) ร่วมด้วย อาจต้องค�ำนึงถึงผลข้างเคียงจากการรักษาด้วย เช่น หากให้ยาต้าน ฮิสทามีนชนิดที่มีฤทธิ์ง่วงนอน(109) อาจมีผลให้อาการง่วงนอนช่วงกลางวันของผู้ป่วยเป็นมากขึ้น(94) นอกจากนี้ การให้ ยาหดหลอดเลือดเวลากลางคืนอาจท�ำให้ผู้ป่วยนอนหลับไม่สนิท(94) และมีผลข้างเคียงในวันต่อมาได้ ดังนั้นการรักษา โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มี OSA ร่วมด้วยจึงควรเลือกใช้กลุ่มยาที่มีผลข้างเคียงเกี่ยวกับการนอน หรือ ความง่วงนอนให้ น้อยที่สุด เช่น การใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ซึ่งจัดว่าเป็นการรักษาที่ได้ผลดีในการบรรเทาอาการคัดจมูก ซึ่งเป็นปัจจัย เสี่ยงที่ส�ำคัญของOSDB(85,110-115) โดยมีรายงานว่าประสิทธิผลดีกว่ายาต้านฮิสทามีน(116) แต่ถ้าจ�ำเป็นต้องใช้ยาต้านฮิสทา มีน อาจพิจารณาเลือกใช้กลุ่ม second generation (84, 94, 109, 117) และควรหลีกเลี่ยงยาหดหลอดเลือดชนิดกินปริมาณสูง ในช่วงก่อนนอน(94) นอกจากนี้มีรายงานว่าการใช้ montelukast สามารถช่วยลดอาการคัดจมูกและช่วยให้คุณภาพการ นอนหลับดีขึ้นด้วย(118) ส�ำหรับผู้ที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อการใช้ยา บางรายอาจพิจารณาเลือกการรักษาวิธีอื่นที่ช่วยลด อาการคัดแน่นจมูกเช่นการจี้เทอร์บิเนตด้วยคลื่นความถี่วิทยุ(radiofrequencyinferiorturbinatereduction) ซึ่งมีรายงาน ว่าท�ำให้อาการนอนกรนดีขึ้น คุณภาพชีวิตโดยเฉพาะอย่างยิ่งด้านการนอนหลับดีขึ้น(100-102) กล่องเสียงอักเสบ แม้ว่าสารก่อภูมิแพ้อาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ท�ำให้เกิด vocal cord dysfunction ได้(119) แต่ยังไม่เคยมีการศึกษาที่ แสดงว่าปฏิกิริยาการอักเสบจากภูมิแพ้ในจมูก(allergicinflammation)สามารถท�ำให้เกิดvocalcordedemaได้ นอกจาก นั้นไม่มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า ถ้าท�ำ nasal provocation test ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แล้วจะมีความผิดปรกติ ของสายเสียง เช่น vocal cord edema เกิดขึ้น และเช่นเดียวกัน ไม่มีการศึกษาที่แสดงถึงประโยชน์ของยารักษาภูมิแพ้ใน การบรรเทาอาการของ laryngeal edema (14) โรคกรดไหลย้อน (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) แม้ว่าผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ อาจพบโรคกรดไหลย้อนร่วมด้วย และผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนอาจพบโรค จมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย แต่ยังไม่มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างสองโรคนี้ชัดเจน (120) อย่างไรก็ตาม laryngopharyngeal reflux(LPR) ซึ่งเป็นโรคกรดไหลย้อนชนิดหนึ่งที่มีการไหลย้อนของกรดขึ้นมาที่คอและกล่องเสียง อาจมีการไหลย้อนของกรดไปถึงบริเวณโพรงหลังจมูกและช่องจมูก ท�ำให้อาการโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ก�ำเริบมากขึ้นได้ โดยเฉพาะในเด็ก เนื่องจากท�ำให้เยื่อบุจมูกไวมากขึ้นต่อการกระตุ้นที่ไม่จ�ำเพาะ (non-specific hyperreactivity)(121) นอกจากนั้น อาการของโรคทั้งสองนี้ อาจคล้ายกัน ท�ำให้แพทย์วินิจฉัยโรคหนึ่งเป็นอีกโรคหนึ่งได้

×