หนังสือเสริมคุณค่าปฐมภูมิด้วยระบบสุขภาพอำเภอ แหล่งข้อมูล: https://drive.google.com/file/d/0B0i3WV5J30XyM2x5UEVOa2FfdGM/view?usp=sharing

2. เสริมคุณค่าปฐมภูมิด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
Primary Care Value Added with DHS
จัดพิมพ์และเผยแพร่
โครงการพัฒนาองค์ความรู้ แนวคิดและจัดพิมพ์ผลงาน
การพัฒนากลไกสนับสนุนระบบสุขภาพระดับอำเภอ
มูลนิธิแพทย์ชนบท ภายใต้การสนับสนุนจาก
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
พิมพ์ครั้งที่ 1 1 ธันวาคม 2557
จำนวนพิมพ์ 10,000 เล่ม
ที่ปรึกษา รองศาสตราจารย์ นายแพทย์สุรเกียรติ อาชานานุภาพ
นายแพทย์อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล
นายแพทย์ทวีเกียรติ บุญยไพศาลเจริญ
แพทย์หญิงสุพัตรา ศรีวณิชชากร
นายแพทย์ชูชัย ศรชำนิ
นายแพทย์ยงยุทธ พงษ์สุภาพ
นายแพทย์ชาญวิทย์ วสันต์ธนารัตน์
นายแพทย์ชาญชัย จันทร์วรชัยกุล
บรรณาธิการ นายแพทย์เดชา แซ่หลี
นายแพทย์กฤตพงษ์ โรจนวิภาต
แพทย์หญิงสุกัญญา หังสพฤกษ์
นางชิตสุภางค์ ทิพย์เที่ยงแท้
นางชาลีมาศ ตันสุเทพวีรวงศ์
นางทัศนีย์ ญาณะ
ISBN 978-616-90416-5-8

3. รัฐบาลมีนโยบายพัฒนาระบบบริการสุขภาพ ให้ประชาชนทุกคนบน
แผ่นดินไทย สามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพอย่างทั่วถึง ใช้ทรัพยากร
สุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ และเป็นระบบที่ยั่งยืน โดยจะต้องมีการเข้าไป
ดูแลสุขภาพประชาชน ถึงในระดับครอบครัว ซึ่งเป็นหน่วยเล็กที่สุดของ
สังคม และมีความสำคัญที่สุดในการส่งเสริมพัฒนาสุขภาพของประชาชนไว้
ให้ยาวนานที่สุด รวมทั้งเน้นการดูแลแบบองค์รวม ตั้งแต่การป้องกัน ดูแล
และรักษา จนถึงการฟื้นฟูสมรรถภาพหลังเจ็บป่วย การดำเนินงานในระบบ
สุขภาพระดับอำเภอ (District Health System) ที่มีการทำงานสุขภาพ
โดยใช้อำเภอเป็นฐาน มีเป้าหมายสูงสุดในการดำเนินการ คือ การทำให้
ประชาชนมีสุขภาพดี มีความรู้ดี เพื่อดูแลตนเองไม่ให้มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อ
การเกิดโรค เป็นคนดี ไม่ทอดทิ้งกัน และมีรายได้พอดี นับว่าเป็นระบบที่
ตอบสนองนโยบายรัฐบาลเป็นอย่างยิ่ง ซึ่งหลักในการดำเนินงานของระบบ
สุขภาพระดับอำเภอจะต้องสร้างการมีส่วนร่วมขององค์กรในระดับอำเภอ
และการมีส่วนร่วมของประชาชน ให้มีจิตสำนึกในการพึ่งตนเองให้ได้มาก
ที่สุด ขนาดประชากร และพื้นที่ระดับอำเภอจะต้องมีความเหมาะสม ใน
การประสานและบูรณาการนโยบายจากส่วนกลาง ให้ตอบสนองต่อความ
ต้องการของประชาชนได้อย่างถูกต้อง แม่นยำ มีทรัพยากรบุคคล และองค์
ความรู้ที่เพียงพอต่อการขับเคลื่อนงานสุขภาพปฐมภูมิ มีการสร้างทีมหมอ
ครอบครัวที่จะมาสนับสนุนให้ประชาชนสนใจดูแลสุขภาพตนเอง และ
ถ้าเจ็บป่วยก็จะได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมกับความรุนแรงของโรค
สาร

4. นอกจากนั้น ยังต้องร่วมกับภาคีอื่นๆ ในการสร้างสิ่งแวดล้อมวัฒนธรรมที่
ส่งเสริมสุขภาพด้วย กระทรวงสาธารณสุขจึงถือว่าภารกิจในการสร้างระบบ
สุขภาพอำเภอ เป็นนโยบายที่สำคัญ ผู้บริหารระดับอำเภออันประกอบด้วย
โรงพยาบาล และสำนักงานสาธารณสุขอำเภอต้องสร้างทีมนำที่เข้มแข็ง
ร่วมกับภาคีทุกภาคส่วนมาบริหารจัดการให้เกิดผลเป็นรูปธรรม
ท้ายที่สุดนี้ ผมขออาราธนาสิ่งศักดิ์สิทธิ์ทั้งหลายที่ทุกท่าน
เคารพนับถือ โปรดดลบันดาลให้ท่านผู้บริหาร ข้าราชการ และเจ้าหน้าที่
สาธารณสุขทุกท่าน โดยเฉพาะทีมหมอครอบครัว ประสบแต่ความสุข
ความเจริญ มีสุขภาพที่แข็งแรง มีพลังกาย พลังใจที่เข้มแข็งในการดูแล
รักษาสุขภาพเบื้องต้นให้แก่ประชาชนทุกครอบครัวในชุมชน ให้เข้าถึงบริการ
และได้รับการดูแลสุขภาพอย่างมีคุณภาพยิ่งขึ้น
(ศาสตราจารย์ นายแพทย์รัชตะ รัชตะนาวิน)
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข

5. กระทรวงสาธารณสุข มีนโยบายส่งเสริมการพัฒนาระบบสุขภาพ
ระดับอำเภอ (District Health System : DHS) โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้
เกิดการบริหารจัดการเครือข่ายสุขภาพที่มีความร่วมมือจากทุกฝ่ายที่
เกี่ยวข้องในการจัดการปัญหาสุขภาพอย่างเป็นเอกภาพในแต่ละอำเภอ
โดยส่งเสริมให้เกิดการปรับปรุงการบริหารจัดการระบบบริการปฐมภูมิอย่างมี
คุณภาพและมีความสอดคล้องกับปัญหาสุขภาพในพื้นที่
หลักการสำคัญข้อหนึ่งของระบบสุขภาพระดับอำเภอ คือ การที่
ประชาชนและภาคีต่างๆ ในพื้นที่ มีโอกาสร่วมคิด ร่วมการค้นหาปัญหา
ร่วมกันวางแผนแก้ปัญหาร่วมกันวางจุดหมายไปสู่การสร้างคุณภาพชีวิตที่ดี
ของคนในชุมชน เพราะคนในชุมชน เพราะคนในพื้นที่ย่อมเข้าใจถึงความ
ต้องการของตนเอง เข้าใจบริบทของตนเองมากกว่าผู้อื่น การสร้างองค์
ความรู้กับบริบทของพื้นที่เพื่อการพัฒนาสุขภาพในระดับชุมชนจึงเป็นสิ่ง
จำเป็น สิ่งเหล่านี้จะเกิดขึ้นได้ ต้องมีกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้จากการ
ทำงานที่เรียกว่า “ร่วมเรียนรู้ ร่วมปฏิบัติ” (Participatory Interactive
Learning through Action)
ในโอกาสที่ภาคีเครือข่ายต่างๆ ได้ร่วมกันจัดทำหนังสือ “เสริม
คุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)” เพื่อเป็นแนวทางใน
การทำให้เกิดการร่วมเรียนรู้ ร่วมปฏิบัติ ขับเคลื่อนระบบสุขภาพระดับ
อำเภอให้เกิดผลเป็นรูปธรรม เกิดประโยชน์กับประชาชนและเป็นพื้นฐานใน
การพัฒนาคุณภาพชีวิตที่ต้องปรับเปลี่ยนไปกับการเปลี่ยนแปลงของสังคม
ตลอดเวลา ผมขออำนวยพรให้คณะผู้จัดทำมีความเจริญก้าวหน้าและ
สร้างสรรค์สิ่งที่ดีงาม เป็นประโยชน์ต่อสังคมเช่นนี้สืบไป
นายแพทย์สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข
คำนิยม

6. สารจากผู้บริหาร สปสช.
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ตระหนักถึง
ความสำคัญของนโยบายรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (ศ.นพ.รัชตะ
รัชตะนาวิน) ผ่านกลไกการบริหารระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่จะ
พัฒนาระบบบริการสุขภาพให้ทุกคนบนแผ่นดินไทย เข้าถึงบริการที่มี
คุณภาพอย่างทั่วถึง มีการใช้ทรัพยากรสุขภาพอย่างมีคุณภาพและเป็นระบบ
ที่ยั่งยืน เครือข่ายสุขภาพระดับอำเภอ (District health system; DHS) เป็น
เป้าหมายการส่งเสริมการพัฒนาความเข้มแข็งระบบบริการปฐมภูมิ ตาม
ยุทธศาสตร์การพัฒนาหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (2555 - 2559) ที่เป็น
ปณิธานอันแน่วแน่ของสำนักงาน ที่จะให้ประชาชนชาวไทยถ้วนหน้า ได้
รับบริการที่ใกล้บ้านใกล้ใจ ทั้งในเขตเมืองและชนบท การดูแลสุขภาพแบบ
องค์รวมต่อเนื่องครอบคลุมทุกมิติ ซึ่งระบบบริการปฐมภูมินับว่าเป็นการ
พัฒนาเพื่อความอยู่ดีมีสุขของผู้คน (Health and Well being) ตามนิยาม
ใหม่ขององค์การอนามัยโลก (ปี 2008) ด้วย ซึ่งครอบคลุมเป้าหมาย
ตามนโยบายทั้ง 10 ข้อของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะ
ประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อาทิระบบบริการดูแล
ระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุในชุมชน การดูแลระยะสุดท้าย การสร้างเสริม
สุขภาพและการรับมือกับปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพตามกลุ่มวัย ที่เน้นความ
ปลอดภัยของผู้ป่วยด้วยการพัฒนาระบบส่งต่อ
การดำเนินงานที่จะสนับสนุนการพัฒนาความเข้มแข็งระบบบริการ
ปฐมภูมิ และเครือข่ายสุขภาพระดับอำเภอ (DHS) คือ การให้ความสำคัญ
กับยุทธศาสตร์การพัฒนาบุคลากรที่มีสมรรถนะด้านเวชศาสตร์ครอบครัว
และพัฒนาทีมหมอครอบครัว (Family care team) ให้ดูแลประชาชน
ครอบคลุมทั่วถึง กอปรกับมาตรการทางการเงินที่เน้นคุณภาพและผลลัพธ์

7. ทางสุขภาพของประชาชน เพื่อกระตุ้นให้หน่วยบริการร่วมมือกับหน่วยงาน
อื่นๆ ในระดับอำเภอและภาคประชาสังคม ในการแก้ไขปัญหาความ
ต้องการด้านสุขภาพของประชาชน ให้เหมาะสมสอดคล้องกับบริบทของ
พื้นที่ ตอบสนองต่อปัจจัยเสี่ยงทางสังคมที่จะส่งผลคุกคามต่อสุขภาพและ
สุขภาวะโดยรวม ตลอดจนส่งเสริมการจัดบริการที่จำเป็น (Essential Care)
เพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างเท่าเทียมและชุมชนมีส่วนร่วม
“เครือข่ายสุขภาพระดับอำเภอ” เป็นพื้นที่ยุทธศาสตร์ที่เหมาะสม
แก่การปฏิรูประบบบริการสุขภาพและการสาธารณสุข การสร้างการมีส่วนร่วม
จากทุกภาคส่วนและหน่วยราชการ ที่ระดับอำเภอ จะก่อให้เกิด “ความ
ประหยัดและเหมาะสม” ต่อสภาพเศรษฐกิจและสังคมของประเทศไทยมาก
ที่สุดในเวลานี้ ด้วยความพร้อมทั้งโครงสร้างพื้นฐาน ด้านกายภาพ ด้าน
บุคลากร ความเชี่ยวชาญและเทคโนโลยีต่างๆ สามารถพัฒนาบริหาร
จัดการเชิงบูรณาการ มุ่งประสิทธิผลแบบใหม่ เพื่อสร้างความเป็นธรรม
ลดความเหลื่อมล้ำได้ การสร้างความเข้มแข็งของทีมนำระดับอำเภอ
การจัดสรรทรัพยากรที่เหมาะสมเพียงพอ จะสามารถปฏิรูประบบบริการ
สาธารณสุขทั้งระบบให้เป็นรูปธรรม
ท้ายนี้ ขอขอบคุณผู้ทรงคุณวุฒิ และกองบรรณาธิการ ใน
กระบวนการพัฒนาระบบสุขภาพระดับอำเภอ ที่ได้มาร่วมผสานพลังความรู้
ความร่วมมือ และประสบการณ์ที่มีค่าของทุกท่าน จนเกิดการรวบรวม
ความรู้ แนวปฏิบัติและตัวอย่างการปฏิบัติงานที่ดี เพื่อเป็นเครื่องมือ
การสื่อสารและขยายแนวคิดการพัฒนางานระบบสุขภาพระดับอำเภอ และ
หวังว่าหนังสือเล่มนี้จะเป็นส่วนหนึ่งของการพลิกโฉมปฏิรูประบบบริการ
สุขภาพให้ทุกครอบครัวทั่วไทย ได้รับบริการใกล้บ้านใกล้ใจอย่างถ้วนหน้า
(นายแพทย์วินัย สวัสดิวร)
เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
๕ ธันวาคม ๒๕๕๗

8. คำนำ
เรื่องระบบสุขภาพอำเภอ (District Health System) เป็นระบบการ
ทำงานด้านสุขภาพในระดับพื้นที่ มุ่งหวังจะให้องค์กรทุกภาคีในพื้นที่สร้าง
ความร่วมมือพึ่งพาตนเอง กำหนดวิถีในการแก้ปัญหาสุขภาพของประชาชน
ในพื้นที่ ให้มีสุขภาวะดี คือ สุขภาพกายดี ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยง
ให้ลดลง มีความรู้ดี มีรายได้พอดี ไม่ทอดทิ้งกัน ดูแลสิ่งแวดล้อมภายใน
อำเภอไม่ให้เป็นบ่อเกิดปัญหาด้านสุขภาพ ถือเป็นนโยบายกระทรวง
สาธารณสุขที่เลือกทำในสิ่งที่ถูกต้องตั้งแต่ 20 ธันวาคม พ.ศ.2555 ผู้บริหาร
ทุกระดับจึงต้องเลือกวิธีการทำที่ถูกต้องไปสู่การสร้างสุขภาวะที่ดีของ
ประชาชนโดยประชาชนเพื่อประชาชน การจัดทำเอกสารฉบับนี้จึงมี
ความสำคัญที่จะบอกถึงแนวทางการปฏิบัติให้ถูกต้องเป็นทิศทางเดียวกัน
และเป็นพื้นฐานสำหรับการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ให้เกิดการเปลี่ยนแปลงใน
เชิงพัฒนาให้มีความก้าวหน้ามากขึ้นโดยยึดกรอบ UCARE คือ
1) Unity Team การสร้างทีมนำที่เข้มแข็ง มีธรรมาภิบาล หมั่น
ประชุมโดยพร้อมเพรียงกัน เลิกประชุมพร้อมเพรียงกัน กระทำ
กิจที่พึงกระทำ
2) Community Participation การมีส่วนร่วมของชุมชน ร่วมคิด
ร่วมทำ และสร้างจิตสำนึกการมีจิตอาสาไม่ทอดทิ้งกัน
3) Appreciation การมองเห็นคุณค่าของงานที่ทำ เชิดชูความ
ตั้งใจของชุมชนและผู้ร่วมงานเพื่อเป็นกำลังในการขับเคลื่อน
อย่างต่อเนื่อง
4) Resource Sharing and Health Man Power Development
การระดมทุนในชุมชนช่วยเหลือกันทั้งเงิน สิ่งของ ความรู้ และ
การพัฒนาคนด้วยกระบวนการเรียนรู้ที่เป็น Context Based
Learning หรือ Participation Interactive Learning Through
Action เรียนจากสิ่งที่ทำ ทำในสิ่งที่เรียน

9. 5) Essential Care การสร้าง Family Care Team หรือทีมหมอ
ครอบครัว ให้เป็นผู้กระตุ้นให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและ
แก้ปัญหาสุขภาพของชุมชนอย่างเป็นองค์รวมต่อเนื่องเชื่อมโยง
เป็นหนึ่งเดียว
ซึ่งองค์ประกอบเหล่านี้ก็จะสอดคล้องกับ Six Building Blocks ของ
องค์การอนามัยโลก และเมื่อมีการดำเนินการแล้วก็จะมีกระบวนการสร้าง
ความภูมิใจ เชิดชูความดีของผู้ปฏิบัติงานด้วยกันคือ DHS-PCA ซึ่งเป็น
กระบวนการประเมินผลด้วยการเยี่ยมเสริมเติมพลังมากกว่าการคาดหวังให้
เกิดผลสำเร็จตามตัวชี้วัด
(นายแพทย์ทวีเกียรติ บุญยไพศาลเจริญ)

10. ระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.) 1
เป้าหมาย (Purpose) 3
กรอบแนวคิด (Conceptual Framework) 4
หลักการดำเนินงานของระบบสุขภาพระดับอำเภอ 13
การสร้างระบบสุขภาพระดับอำเภอให้เข้มแข็ง ในมิติมุมมองการจัดการ 15
1. การสร้างทีมนำที่มีธรรมาภิบาล (Unity District Health Team) 15
2. การสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชน
(Community participation) 15
3. การพัฒนารูปแบบบริการที่ตอบสนองต่อความจำเป็นและ
ความต้องการของประชาชน (Essential care) 15
Family Care Team: ทีมหมอครอบครัว 16
นโยบาย Family Care Team (FCT) กับการหนุนเสริม
ระบบสุขภาพระดับอำเภอ : DHS 19
4. การแบ่งปันทรัพยากรและการพัฒนาคนปฐมภูมิ
(Resource sharing and human development) 20
การจัดการทางการเงิน (Financing) 21
5. การทำงานจนเกิดคุณค่า ทั้งกับผู้รับบริการและผู้ให้บริการ
(Appreciation and Quality) 27
แนวทางการเยี่ยมเสริมพลังเพื่อการพัฒนา DHS-PCA 28
แนวทางการนำเครื่องมือ DHS-PCA สู่การปฏิบัติ 30
I. การทำงานเป็นทีม (Unity Team) 30
II. การให้ความสำคัญกับกลุ่มเป้าหมายและประชาชน
(Customer Focus) 32
III. การมีส่วนร่วมของชุมชน และภาคี (Community Participation) 34
IV. การชื่นชม และให้คุณค่า (Appreciation) 36
สารบัญ

11. V. การแบ่งปันทรัพยากร และการพัฒนาทรัพยากรบุคคล
(Resources Sharing and Human Development) 38
VI. การดูแลผู้ป่วยและประชาชน (Essential Care) 41
ความงดงามที่งอกเงยจาก DHS 44
ยกระดับ EPI ด้วยพลัง DHS: อำเภอเมือง ปัตตานี 46
ระบบบริการคุณภาพสู่การเรียนรู้เพื่อต่อยอดการพัฒนา DHS
(Chronic Care) : วารินชำราบ อุบลราชธานี 50
สานเครือข่ายการพัฒนา DHS ด้วยข้อมูลโรคเรื้อรัง :
จากเครือข่ายสุขภาพอำเภอวังจันทร์ ระยอง 54
วางรากฐานระบบสุขภาพชุมชนที่อำเภอสันกำแพง เชียงใหม่ 58
DHS: จากอำเภอสู่การขับเคลื่อนตำบลในเครือข่ายสุขภาพ
อำเภอหนองขาหย่าง อุทัยธานี 60
ขยับการพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพ อปท.
ในเครือข่ายสุขภาพ อำเภอบึงนาราง พิจิตร 64
ความท้าทายของการพัฒนา DHS ในเขตเมืองกระทุ่มแบน
สมุทรสาคร 68
หนุนเสริมวิธีคิด DHS และพัฒนาคนด้วย DHML
อำเภอสระโบสถ์ จังหวัดลพบุรี 71
สภาสุขภาพอำเภอ: กลไกขับเคลื่อน DHS จังหวัดสกลนคร 74
“การรื้อและประกอบสร้าง” บทเรียนการขับเคลื่อน DHS
จังหวัดจันทบุรี 77
บทสรุปที่มีคุณค่าจาก รศ.นพ.สุรเกียรติ อาชานานุภาพ 81
ภาคผนวก 89
Six Building Blocks 89
เกณฑ์การให้คะแนนตามแนวทาง U-CARE 90

13. Primary Care Value Added with DHS
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
ระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
District Health System (DHS)
คือระบบการทำงานด้านสุขภาพระดับอำเภอร่วมกันของทุกภาคส่วน
ด้วยการบูรณาการทรัพยากรภายใต้บริบทของพื้นที่ผ่านกระบวนการชื่นชม
และการจัดการความรู้ ส่งเสริมให้ประชาชนและชุมชนพึ่งตนเองได้ และ
ไม่ทอดทิ้งกัน โดยมีเป้าหมายร่วมเพื่อสุขภาวะของประชาชน
ระบบการทำงานด้านสุขภาพระดับอำเภอ หมายถึง การทำงานด้านสุขภาพ
ระดับอำเภอร่วมกันของทุกภาคส่วนที่มีลักษณะซับซ้อน มีความสัมพันธ์ สามารถประสาน
และเชื่อมโยงเข้ากันได้โดยมีเป้าหมายเดียวกัน
ทุกภาคส่วน หมายถึง องค์กรภาคีในพื้นที่ อาทิ โรงพยาบาลชุมชน (รพช.)
สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) องค์การ
ปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) วัด โรงเรียน หน่วยงานเอกชน ส่วนราชการที่เกี่ยวข้อง และ
ภาคประชาสังคม เป็นต้น
การบูรณาการทรัพยากร หมายถึง การจัดการและใช้ประโยชน์จากทรัพยากรทั้ง
ด้านบุคลากร งบประมาณ วัสดุอุปกรณ์ ระบบข้อมูล สารสนเทศและเทคโนโลยีร่วมกับ
องค์กรภาคีต่างๆ ในพื้นที่ตามสภาพปัญหา
บริบท จำแนกเป็นบริบทชุมชน และบริบทองค์กร
1. บริบทชุมชน : เชื่อมโยงกับความจำเป็นด้านสุขภาพและการจัดบริการทั้ง
ปัจจุบันและแนวโน้มในอนาคต
1) สภาพทางกายภาพและสังคมของชุมชน และแนวโน้มการเปลี่ยนแปลง เช่น
ความเป็นชุมชนเมือง ชุมชนกึ่งชนบทกึ่งเมือง การประกอบอาชีพ
พฤติกรรมการกินการอยู่ การเลี้ยงดูบุตรหลาน ฯลฯ ซึ่งส่งผลต่อ “ปัญหา
ความจำเป็น ความต้องการด้านสุขภาพ” ของผู้คนในชุมชน ที่เป็นอยู่ใน
ปัจจุบันและมีแนวโน้มจะเกิดขึ้นในอนาคต

14. Primary Care Value Added with DHS
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
2) ศักยภาพของผู้นำชุมชน ในการจัดการกับ “ปัญหา ความจำเป็น ความ
ต้องการด้านสุขภาพ” ของผู้คนในชุมชน
3) ทุนทางสังคม ศักยภาพ ความพร้อมของชุมชนในการจัดการกับ “ปัญหา
ความจำเป็น ความต้องการด้านสุขภาพ” ของผู้คนในชุมชน เช่น ภูมิ
ปัญญา ความคิด ความเชื่อ ทรัพยากร องค์กร กลุ่มคน การจัดการ ระบบ
ที่มีอยู่ในชุมชน ฯลฯ
2. บริบทองค์กร : ข้อมูลพื้นฐานของเครือข่ายสุขภาพระดับอำเภอและระบบ
บริการปฐมภูมิ สะท้อนให้เห็นถึงความพร้อมในการจัดบริการเพื่อตอบสนองความจำเป็น
ด้านสุขภาพของประชาชน กลุ่มเป้าหมายสำคัญ และโจทย์หลักของพื้นที่ ของเครือข่าย
สุขภาพระดับอำเภอและแต่ละ รพ.สต.
1) โครงสร้างและลักษณะการบริหารจัดการร่วมกันเป็นเครือข่ายสุขภาพระดับ
อำเภอ เป็นเงื่อนไขที่เอื้อต่อการพัฒนาคน และ พัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ
2) ลักษณะหน่วยบริการ เช่น ภาระงาน จำนวนประชากรแยกตามกลุ่มอายุ
ภาระโรค
3) ความพร้อมของทรัพยากร คน เงิน ความรู้ การใช้ประโยชน์ข้อมูล ในการ
จัดการและให้บริการปฐมภูมิ
4) ภาวะการนำองค์กร ทีม การเรียนรู้ร่วมกันอย่างต่อเนื่อง การออกแบบ
ระบบงาน วัฒนธรรมองค์กร
กระบวนการชื่นชม หมายถึง วิธีการ ขั้นตอน หรือกรรมวิธี เพื่อสร้างความปิติ
ยินดี และให้คุณค่าต่อการดำเนินงานระบบสุขภาพระดับอำเภอ
การจัดการความรู้ หมายถึง การรวบรวม สร้าง จัดระเบียบ แลกเปลี่ยน และ
ประยุกต์ใช้ความรู้จากการเรียนรู้ และการปฏิบัติ โดยพัฒนาระบบจาก ข้อมูลไปสู่ สาร
สนเทศ เพื่อให้เกิดความรู้และปัญญา รวมทั้งเพื่อประโยชน์ในการนำไปใช้ เกิดการเรียนรู้
ขยายผลได้
การพึ่งตนเอง หมายถึง ความสามารถในการดำรงตนอยู่ได้อย่างอิสระ มั่นคง
สมบูรณ์ ซึ่งการพึ่งตนเองได้นั้น มีทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว และชุมชน
สุขภาวะ หมายถึง ภาวะที่สมบูรณ์ ทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทาง
ปัญญา

15. Primary Care Value Added with DHS
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
เป้าหมาย (Purpose)
1) ทำให้คุณภาพชีวิตของประชาชนดีขึ้น สามารถพึ่งตนเองและ
ดูแลสุขภาพตนเองได้ดีเพิ่มมากขึ้นและชุมชนไม่ทอดทิ้งกัน
2) สถานะสุขภาพ (health status) ของประชาชนในอำเภอดีขึ้น
สามารถจัดการปัญหาสุขภาพได้ด้วยตนเอง ลดค่าใช้จ่ายใน
การรักษาพยาบาล และมีศักยภาพพอที่จะเผชิญกับปัญหา
สุขภาพที่เปลี่ยนแปลงไป
3) เกิดเครือข่ายความร่วมมือในการจัดการสุขภาพที่เข้มแข็ง มี
พลังในการขับเคลื่อนการสร้างสุขภาวะในอำเภอ และพร้อม
รับมือกับการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ที่เกิดขึ้น
4) ทำให้การบริการสุขภาพมีคุณภาพ ได้มาตรฐาน ผู้รับบริการมี
ความพึงพอใจ ผู้ให้บริการมีความสุขในการทำงาน

16. Primary Care Value Added with DHS
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
กรอบแนวคิด (Conceptual Framework)

17. Primary Care Value Added with DHS
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
จากกรอบแนวคิดระบบสุขภาพระดับอำเภอดังกล่าวข้างต้น รสอ.
เปรียบเสมือนบ้าน โดยองค์ประกอบพื้นฐาน 6 ประการ (six building
blocks) เบรียบเสมือน ฐานรากของบ้าน ถือเป็นงานโครงสร้างที่สำคัญ
ขั้นตอนหนึ่งของการสร้างบ้าน เพราะว่าต่อให้ทำบ้านให้สวยงามแค่ไหน
ก็ตาม ถ้าก่อสร้างฐานรากของบ้านไม่ดีหรือไม่ได้มาตรฐานก็อาจเป็นสาเหตุ
ทำให้บ้านเกิดการทรุดตัวหรือโครงสร้างเกิดการแตกร้าวได้ในภายหลัง
ได้แก่
1) การให้บริการ (Service Delivery)
2) กำลังคนด้านสุขภาพ (Health Workforce)
3) ระบบข้อมูล (Information System)
4) การมีเวชภัณฑ์-วัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์-เทคโนโลยีทาง
การแพทย์-และวัคซีน (Medical products, Vaccine
Technology)
5) กลไกการเงิน (Financing Mechanism)
6) ภาวะการนำและธรรมาภิบาล (Leadership/Governance)
ผลลัพธ์ของการนำกรอบแนวคิดระบบสุขภาพขององค์การอนามัยโลก
ทั้ง 6 องค์ประกอบ (six building blocks) ส่วนหลักการดำเนินงานของ
ระบบสุขภาพระดับอำเภอ (UCARE) 5 ประการ เปรียบเหมือนเสาบ้าน
เทียบได้กับโครงกระดูกของบ้าน ซึ่งหมายถึงความแข็งแรงมั่นคงของบ้านทั้ง
หลัง เสาทั้งห้าประกอบด้วย
1) การทำงานร่วมกันในระดับอำเภอ (Unity District Health
Team)
2) การมีส่วนร่วมของเครือข่ายและชุมชน (Community partici-
pation)

18. Primary Care Value Added with DHS
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
3) การทำงานจนเกิดคุณค่า ทั้งกับผู้รับบริการ และผู้ให้บริการเอง
(Appreciation and Quality)
4) การแบ่งปันทรัพยากร และการพัฒนาบุคลากร (Resource
sharing and human development)
5) การให้บริการสุขภาพตามบริบทที่จำเป็น (Essential care)
ส่วนของคานบ้าน ประกอบด้วย กลยุทธทั้งสี่ คือ
w สร้างเครือข่ายความร่วมมือทุกภาคส่วนในการจัดการสุขภาพ
ชุมชน
w ส่งเสริมและสนับสนุนประชาชนและชุมชนร่วมกันดูแล
สุขภาพพึ่งตนเองได้และไม่ทอดทิ้งกัน
w พัฒนาระบบบริการสุขภาพให้ครอบคลุมมีคุณภาพ และมี
ประสิทธิภาพ
w พัฒนาการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการรับ
ความเสี่ยงจากปัจจัยทางสังคมอันคุกคามสุขภาพ
สุดท้ายของโครงสร้างบ้าน ในส่วนของหลังคาเปรียบเทียบกับ
เป้าหมายของระบบสุขภาพอำเภอ ความสำเร็จของการทำงานด้านสุขภาพ
ที่คาดหวังจะเกิดขึ้น คือระบบบริการที่มีคุณภาพ ครอบคลุมทุกกลุ่มวัย
ตอบสนองความต้องการของประชาชน สถานะสุขภาพของประชาชนดี
สามารถป้องกันภาวะเสี่ยงด้านสุขภาพ และเป้าหมายสูงสุดคือ ประชาชนมี
สุขภาวะนั่นเอง
จากกรอบแนวคิดข้างต้น สามารถขยายความดังนี้

19. Primary Care Value Added with DHS
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
ระบบสุขภาพระดับอำเภอกับองค์ประกอบ 6 ประการของระบบ
สุขภาพ
องค์ประกอบ 6 ประการของระบบสุขภาพเริ่มใช้ครั้งแรกโดย
องค์การอนามัยโลกในปี 20071
ทั้งนี้มักเรียกทับศัพท์ว่า “Six Building
Blocks” ของระบบสุขภาพ ซึ่งสามารถนำไปประยุกต์ใช้ได้กับระบบสุขภาพ
โดยทั่วไปรวมถึง “ระบบสุขภาพอำเภอ (District Health System)2
” โดยที่
ทั้งระบบสุขภาพอำเภอ และ Six building block มีสาธารณสุขมูลฐาน
(Primary health care)3,4
เป็นฐานร่วมของพัฒนาการ5
โดยที่องค์ประกอบ
ทั้ง 6 ประการ มีปฏิสัมพันธ์ต่อกัน และมีการพัฒนาไปด้วยกัน ตาม
คุณลักษณะของปฏิกริยาลูกโซ่ (Chain reactions) ที่มีต่อกัน ทั้งนี้
ความหมายของแต่ละองค์ประกอบในการทำให้ปฏิสัมพันธ์ที่มีต่อกัน นำไป
สู่การทำให้ระบบสุขภาพอำเภอมีความเข้มแข็ง (DHS Strengthening)
อาจอธิบายความหมายของแต่ละองค์ประกอบพอสังเขปในบริบทของระบบ
สุขภาพอำเภอได้ดังนี้
1) การให้บริการ (Service Delivery) หมายถึง บริการที่มีอยู่ใน
ระบบสุขภาพอำเภอมีความเชื่อมโยงอย่างไม่มีช่องว่าง-และไม่มีความซ้ำซ้อน
ระหว่างโรงพยาบาล-สถานบริการที่อยู่ในชุมชน-การให้บริการในชุมชน-การ
ให้บริการที่บ้าน-การดูแลกันเอง-และการดูแลตนเองบนพื้นฐานของการมี
1
World Health Report (WHO 2007): Strengthening Health Systems to improve Health
Outcomes: Everybody’s Business
2
Harare Declaration (WHO 1987): Strengthening District Health Systems based on Primary
Health Care
3
Alma Ata Declaration (WHO 1978): Primary Health Care: the need for actions to
protect and promote health of all people
4
World Health Report (WHO 2008): Primary Health Care: Now More Than Ever
5
WHO (2010): Monitoring the Building Blocks of Health Systems: a hand book of
indicators and their measurement strategies

20. Primary Care Value Added with DHS
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
ส่วนร่วมในทุกระดับ ทั้งในระดับรายบุคคล-ครอบครัว-และชุมชน ตาม
คุณลักษณะของการให้บริการที่มีประสิทธิผล-ต่อเนื่อง-ผสมผสาน-และเป็น
องค์รวม ทั้งนี้รวมถึงการเชื่อมโยง-ส่งต่อ-และรับกลับกับบริการทีมีอยู่
ภายนอกระบบสุขภาพอำเภอ ในกรณีที่มีความจำเป็นต้องใช้บริการที่เกิน
กว่าศักยภาพของบริการที่มีอยู่ภายในระบบสุขภาพอำเภอ
2) กำลังคนด้านสุขภาพ (Health Workforce) หมายถึง การใช้
ประโยชน์สูงสุดจากทรัพยากรบุคคลที่มีอยู่ในระบบสุขภาพอำเภอ ทั้ง
บุคลากรที่อยู่ในสังกัดโรงพยาบาล-สังกัดสถานบริการที่อยู่ในชุมชน-อาสา
สมัครสาธารณสุข-จิตอาสา-เพื่อนบ้าน-และสมาชิกในครอบครัว เพื่อร่วมกัน
ให้บริการ และให้การดูแลประชาชนของแต่ละระบบสุขภาพอำเภอตาม
ความจำเป็นที่ต้องได้รับบริการหรือได้รับการดูแล โดยให้บริการและให้การ
ดูแลร่วมกันเป็นทีม ทั้งการให้การให้บริการและการให้การดูแลร่วมกันเป็น
ทีมภายในสถานบริการ และการให้บริการและการให้การดูแลร่วมกันเป็นทีม
ที่เชื่อมโยงจากสถานบริการ-สู่บ้าน-และในชุมชน
3) ระบบข้อมูล (Information System) หมายถึง การบันทึก-การ
เก็บรวบรวม-การวิเคราะห์-การสังเคราะห์-และการใช้ข้อมูล อยู่บนพื้นฐาน
ของการทำให้เกิดประโยชน์สูงสุดในขณะให้บริการทั้งในระดับรายบุคคลและ
รายครอบครัว ตลอดจนการทำให้เกิดการรับรู้-เข้าใจ เพื่อติดตาม-ควบคุม
กำกับ-และประเมินสถานการณ์ อันนำไปสู่การแก้ปัญหาสุขภาพอย่างเป็น
ระบบและต่อเนื่อง ทั้งในระดับรายชุมชนและในภาพรวมของทั้งระบบ
สุขภาพอำเภอ โดยมีข้อมูลที่ใช้ส่งเป็นรายงาน เพื่อเชื่อมโยงกับระบบใหญ่
เช่น จังหวัด-เขต-หรือส่วนกลาง และข้อมูลที่ใช้ส่งเพื่อประสานงานกับองค์
ประกอบอื่นๆ ที่อยู่ภายนอกระบบสุขภาพอำเภอ เป็นผลพลอยได้จากการมี
ระบบข้อมูลดังกล่าว

21. Primary Care Value Added with DHS
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
4) การมีเวชภัณฑ์-วัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์-เทคโนโลยีทางการ
แพทย์-และวัคซีน (Medical products, Vaccine Technology)
หมายถึง เวชภัณฑ์-วัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์-เทคโนโลยีทางการแพทย์-
และวัคซีนที่มีอยู่ในระบบสุขภาพอำเภอ ถูกใช้อย่างมีประสิทธิผลโดย
ทรัพยากรบุคคลที่มีสมรรถนะในการใช้ ทั้งในระดับรายบุคคลและการใช้
ร่วมกันเป็นทีม ในกรณีที่สมรรถนะที่มีอยู่ภายในระบบสุขภาพอำเภอมีไม่
เพียงพอ ควรให้ความสำคัญกับการเพิ่มสมรรถนะของทรัพยากรบุคคลที่
มีอยู่ภายในระบบก่อน ซึ่งสามารถดำเนินการได้ในทันที เช่น การเพิ่ม
สมรรถนะโดยการจัดการเรียนโดยใช้บริบทเป็นฐาน (Context Based
Learning: CBL) เพื่อทำให้สามารถใช้ทรัพยากรเท่าที่มีอยู่ทั้งหมดใน
ระบบสุขภาพอำเภอให้เกิดประโยชน์สูงสุด ทั้งนี้การเพิ่มจำนวนบุคลากรที่
มีสมรรถนะในการใช้เข้ามาในระบบ และการเชื่อมโยงกับบุคคลากรที่มี
สมรรถนะจากภายนอกระบบ ควรได้รับการพิจารณาควบคู่กันไปเพื่อการ
พัฒนาอย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง ในกรณีที่เวชภัณฑ์-วัสดุอุปกรณ์ทางการ
แพทย์-เทคโนโลยีทางการแพทย์-และวัคซีน ที่ยังไม่มีในระบบสุขภาพอำเภอ
แต่มีความจำเป็นต้องใช้ จำเป็นต้องมีการเชื่อมโยงตามความจำเป็นของการ
ใช้ กับองค์ประกอบต่างๆ ภายนอกระบบสุขภาพอำเภอ
5) กลไกการเงิน (Financing Mechanism) หมายถึง กลไก
การเงินที่นอกจากมีพื้นฐานของการทำให้เงินไม่ใช่อุปสรรคของการเข้าถึง
บริการที่มีคุณภาพของประชาชนทุกคนแล้ว ยังมีพื้นฐานของการเป็นองค์
ประกอบของการช่วยเหลือซึ่งกันและกันและไม่ทอดทิ้งกันอยู่ในกลไกการเงิน
ดังกล่าว ทั้งนี้กลไกการเงินเป็นเครื่องมือสำคัญของการบริหารจัดการที่มีผล
ต่อผลิตภาพ (Productivities) ของระบบสุขภาพอำเภอโดยรวม การทำให้
ประชาชนรับรู้ถึงสถานะทางการเงินบนพื้นฐานของความโปร่งใส-ตรวจสอบ

22. Primary Care Value Added with DHS
10
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
ได้ มีส่วนช่วยเพิ่มการมีส่วนร่วมรู้สึกเป็นเจ้าของระบบสุขภาพอำเภอ มีผล
ต่อการส่งเสริมให้เกิดการช่วยเหลือซึ่งกันและกัน การไม่ทอดทิ้งกัน ทั้งนี้การ
เพิ่มความรู้สึกถึงการมีส่วนร่วมเป็นเจ้าของดังกล่าว มีผลต่อความอยู่รอด
และความมั่นคงของสถานะทางด้านการเงินของระบบสุขภาพอำเภอโดยรวม
6) ภาวะการนำและธรรมาภิบาล (Leadership/Governance)
หมายถึง การมีทีมนำที่มี “สมรรถนะในการทำหน้าที่บริหารจัดการระบบ
สุขภาพอำเภอ (DHS Management Competencies)” บนพื้นฐานของการ
มีส่วนร่วม-โปร่งใส-ตรวจสอบได้ เพื่อทำให้ปฏิสัมพันธ์ที่มีต่อกันขององค์
ประกอบต่างๆ ภายในระบบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งองค์ประกอบทั้ง 5 ประการ
ดังกล่าวข้างต้น ส่งผลให้ประชาชนในระบบสุขภาพอำเภอเข้าถึงบริการที่มี
คุณภาพ มีความปลอดภัย ครอบคลุมประชาชนทุกคนในระบบสุขภาพ
อำเภอ ทั้งการให้บริการและการให้การดูแลด้านการส่งเสริม-ป้องกัน-รักษา-
เสริมสร้าง-ฟื้นฟู-ตลอดจนการให้บริการและให้การดูแลในระยะสุดท้ายของ
ชีวิต ทำให้เกิดเป็นผลิตภาพ (Productivities) ทั้งในระหว่างการดำเนินการ
หรือการมีปฏิสัมพันธ์ของกระบวนการต่างๆ ที่เกิดขึ้นภายในระบบ (Processes)
อันนำไปสู่การทำให้เกิดเป็นผลลัพธ์อันพึงประสงค์ (Desirable Outputs/
Outcomes/Impacts) ที่เป็นประโยชน์ต่อประชาชนทั้งในระดับรายบุคคล-
ครอบครัว-ชุมชน-ตลอดจนภาพรวมของระบบสุขภาพอำเภอ ซึ่งประกอบ
ด้วย
w สภาวะสุขภาพของประชาชนดีขึ้น มี “สุขภาวะ (Well-being)”
บนพื้นฐานของการมีการกระจายทรัพยากรไปยังสถานบริการ
และผู้ให้บริการที่มีอยู่ในระบบสุขภาพอำเภออย่างทั่วถึงและเป็น
ธรรม (Improved Health: Level and Equity)

23. Primary Care Value Added with DHS
11
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
w ระบบบริการตอบสนองตามความจำเป็นที่สอดคล้องกับความ
พึงพอใจของประชาชนทุกคนบนความคาดหวังที่แตกต่างใน
ขณะรับบริการ (Responsiveness6
) ทั้งนี้องค์การอนามัยโลกได้
แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มของการตอบสนองประกอบด้วย
- การเคารพในความเป็นบุคคล (Respect for person)
ประกอบด้วย การให้เกียรติ (Dignity) การสร้างการมี
ส่วนร่วมตัดสินใจ-เพิ่มสมรรถนะ-เพิ่มความมั่นใจในการดูแล
สุขภาพตนเอง (Autonomy) การเก็บความลับ (Con-
fidentiality) และการสื่อสาร (Communication)
- การให้ความสำคัญกับผู้รับบริการ (Patient/Client
Orientation) ประกอบด้วย การใส่ใจในทันที (Prompt
attention) การเปิดโอกาสให้เลือกผู้ให้บริการ (Choice)
การทำให้มีความสะดวกสบายขั้นพื้นฐาน (Basic amenities)
และการส่งเสริมการมีส่วนร่วมของสมาชิกในครอบครัวและ
ชุมชน (Family/Community Involvement)
w ประชาชนในระบบสุขภาพอำเภอทุกคนได้รับการปกป้องจาก
ความเสี่ยงทางการเงินและทางสังคม อันเกิดจากผลกระทบ
ที่เกิดจากสภาวะสุขภาพ (Social and Financial Risk
Protection) บนพื้นฐานของการมีกลไกของช่วยเหลือซึ่งกัน
และกันและไม่ทอดทิ้งกันตามการเกิดขึ้นของระบบหลักประกัน
สุขภาพในภาพรวมของประเทศ (Universal Health Coverage:
Mandatory Solidarity) ผสมผสานกับการเกิดความรู้สึกที่ว่า
6
World Health Report (WHO 2000): Health Systems: Improving Performance:

24. Primary Care Value Added with DHS
12
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
“คนภายในระบบสุขภาพอำเภอเดียวกันไม่ทอดทิ้งกันสามารถ
ช่วยเหลือซึ่งกันและกัน (Consciousness of Solidarity)” เพื่อ
ปกป้องความเสี่ยงทางการเงินและทางสังคม อันเป็นผลกระทบ
จากสภาวะสุขภาพของคนภายในอำเภอเดียวกันร่วมกัน
w ระบบสุขภาพอำเภอมีและมีการเพิ่มประสิทธิภาพ (Improved
Efficiency) โดยมีองค์ประกอบของ
- การจัดสรรทรัพยากรไปยังสถานบริการและผู้ให้บริการ
เกิดขึ้นอย่างมีประสิทธิภาพ บนพื้นฐานของการไม่ลด
พร้อมไปกับกระตุ้นและส่งเสริมให้การเพิ่มผลิตภาพให้กับ
ระบบสุขภาพอำเภอ (Allocated Efficiency)
- การใช้ทรัพยากรที่มีการเลือกใช้อย่างประหยัดตามความ
จำเป็นทางสุขภาพของประชาชน โดยที่ไม่ลดประโยชน์หรือ
ประสิทธิผลที่เกิดจากผลิตภาพของระบบสุขภาพอำเภอที่
ประชาชนสมควรได้รับ จากการเลือกใช้ทรัพยากรดังกล่าว
(Technical Efficiency)

25. Primary Care Value Added with DHS
13
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
หลักการดำเนินงานของระบบสุขภาพระดับอำเภอ
1. การทำงานร่วมกันในระดับอำเภอ (Unity District Health
Team) ของภาคส่วนต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ให้ความสำคัญกับ working
relationship คือ ความสัมพันธ์ที่นำไปสู่ผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีขึ้นของ
ประชาชน มีการกำหนดผู้รับผิดชอบในการขับเคลื่อนและกำหนดบทบาท
หน้าที่ของทีมอย่างชัดเจน และมีการบริหารจัดการที่ดี (Good gover-
nance)
2. การมีส่วนร่วมของเครือข่ายและชุมชน (Community
participation) เน้นการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในระดับอำเภอ ในทุก
ขั้นตอนของการพัฒนา (ร่วมรับรู้ ร่วมคิด ร่วมดำเนินการ ร่วมประเมินผล)
โดยมีเป้าหมายร่วมกัน คือ การทำงานด้านสุขภาพเพื่อยกระดับการ
พึ่งตนเอง ทำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นและไม่ทอดทิ้งกัน
3. การทำงานจนเกิดคุณค่า ทั้งกับผู้รับบริการ และผู้ให้บริการเอง
(Appreciation and Quality) คุณค่าที่สำคัญของการบริการปฐมภูมิ เป็น
คุณค่าที่เกิดขึ้นทั้งฝ่ายผู้ให้บริการและผู้รับบริการ การสร้างคุณค่าทำได้
หลากหลายวิธี เช่น การพัฒนาคุณภาพเครือข่ายบริการปฐมภูมิโดยไม่นิ่ง
ดูดายต่อความทุกข์ของผู้ป่วย การพัฒนาคุณภาพไม่เน้นที่เชิงปริมาณเพียง
อย่างเดียว แต่ต้องเน้นที่เนื้อหาและคุณภาพบริการที่ประชาชนได้รับร่วมด้วย
จึงเป็นการสร้างคุณค่าให้เกิดขึ้น เป็นเหมือนน้ำหล่อเลี้ยงจิตใจให้เข้มแข็ง
เกิดกำลังใจ เป็นความสุขและทำให้เกิดพลังที่จะก้าวเดินไปข้างหน้า ขณะ
เดียวกันผู้รับบริการและประชาชนก็มีความพึงพอใจต่อบริการที่ได้รับ

26. Primary Care Value Added with DHS
14
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
4. การแบ่งปันทรัพยากร และการพัฒนาบุคลากร (Resource
sharing and human development) โดยให้ความสำคัญกับการระดม
ทรัพยากรมาใช้ร่วมกันภายใต้การบริหารจัดการที่ดีและมีการแบ่งปัน
ทรัพยากรทั้งคน เงิน เครื่องมือ ความรู้ เทคโนโลยี และฐานข้อมูล เพื่อใช้
ในภารกิจทางสุขภาพ ส่วนการพัฒนาบุคลากรให้ความสำคัญกับการพัฒนา
โดยวิเคราะห์ส่วนขาดและเติมเต็มตามสภาพปัญหา และความต้องการทั้ง
ของบุคคลและหน่วยงาน รูปแบบการพัฒนาทำได้หลากหลายวิธีการ เช่น
การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การฝึกอบรม การดูงาน การใช้ระบบพี่เลี้ยง เป็นต้น
5. การให้บริการสุขภาพตามบริบทที่จำเป็น (Essential care)
เน้นการจัดการปัญหาสุขภาพที่ตอบสนองต่อปัญหาของประชาชนในพื้นที่
สอดคล้องตามบริบทและวัฒนธรรม รวมทั้งสภาพปัญหาสุขภาพครอบคลุม
ทั้งด้านการส่งเสริม ป้องกัน รักษาและฟื้นฟู ตามหลักการบริการสุขภาพ
ระดับปฐมภูมิ (1A4C) คือ การเข้าถึงบริการ (Accessibility) การให้บริการ
อย่างต่อเนื่อง (Continuity) การเชื่อมโยงประสาน (Coordination) การ
ให้บริการแบบเบ็ดเสร็จ (Comprehensiveness) และชุมชนมีส่วนร่วม
(Community Participation)

27. Primary Care Value Added with DHS
15
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
การสร้างระบบสุขภาพระดับอำเภอให้เข้มแข็ง
ในมิติมุมมองการจัดการ
1. การสร้างทีมนำที่มีธรรมาภิบาล (Unity District Health Team)
การดำเนินการ ระบบสุขภาพระดับอำเภอ จำเป็นต้องมีแกนนำที่มี
สมรรถนะในการนำการเปลี่ยนแปลงพัฒนา ทีมนำนี้ต้องมาจากทุกภาคส่วน
ในพื้นที่ ตั้งแต่ผู้บริหารโรงพยาบาล สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ องค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่น ผู้นำชุมชน ฯลฯ แล้วแต่บริบทของพื้นที่ ซึ่งขณะนี้
กระทรวงสาธารณสุข ได้พัฒนาโครงการผู้นำสุขภาพระดับอำเภอ ที่เรียกว่า
DHML (District Health Management Learning) ให้เกิดสมรรถนะ 6
ด้าน อันได้แก่ การมีจิตสำนึกที่ดี การกำหนดวิสัยทัศน์ การจัดทำแผน
ปฏิบัติการ การเป็นผู้นำการเปลี่ยนแปลง การทำงานเป็นทีม และการใช้
เครื่องมือเพื่อการบริหารจัดการ ถ้ามีทีมงานที่เข้มแข็ง ก็จะสามารถนำการ
เปลี่ยนแปลงอย่างมีพลังได้
2. การสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชน (Community partici-
pation) สิ่งที่สำคัญในการมีส่วนร่วมของประชาชน คือ การทำให้ประชาชน
มีส่วนในการได้รับข้อมูล และสามารถเรียงลำดับความสำคัญของปัญหาได้
เพื่อเข้ามามีส่วนร่วมในการตัดสินใจในการดำเนินงาน รวมทั้งสนับสนุน
ทรัพยากร พลังกาย พลังใจในการร่วมงาน การมีส่วนร่วมเรามีพื้นฐานเรื่อง
อสม. อยู่แล้ว แต่ไม่ควรจำกัดอยู่เพียงบทบาทของ อสม. ที่เป็นอยู่ทำ
อย่างไรให้ประชาชนมีความรู้สึกเป็นหุ้นส่วนในการดำเนินงาน DHS
3. การพัฒนารูปแบบบริการที่ตอบสนองต่อความจำเป็นและ
ความต้องการของประชาชน (Essential care) การจัดบริการสุขภาพที่มี
คุณภาพนำ จะใช้หลักการของเวชศาสตร์ครอบครัวเป็นแนวทางให้บุคลากร
สาธารณสุขนำไปใช้ ซึ่งน่าจะเป็นบทบาทของทีมหมอครอบครัว (Family
Care Team) ไปดูแลประชาชนในพื้นที่ที่รับผิดชอบ

28. Primary Care Value Added with DHS
16
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
Family Care Team: ทีมหมอครอบครัว
เป้าหมายของการมีทีมหมอครอบครัว:
w มีทีมหมอครอบครัวที่ให้การดูแล ให้คำปรึกษา ช่วยเหลือ โดย
ทีมทำงานร่วมกัน ดูแลประดุจ ญาติมิตร ถึงบ้านอย่างใกล้ชิด
และทั่วถึง ทุกครอบครัว
w ได้รับการดูแลครอบคลุมทุกมิติ (รักษา ส่งเสริม ป้องกัน ฟื้นฟู
องค์รวม ต่อเนื่อง ผสมผสาน)
w มีการรับ-ส่งต่อทุกระดับ ตั้งแต่ครอบครัว ชุมชน รพ.สต. รพ.
อย่างใกล้ชิดเหมาะสม
w ประชาชน “อุ่นใจ” มีญาติทั่วไทย เป็นหมอครอบครัว ประชาชน
กลุ่มเสี่ยงได้รับการดูแลครอบคลุมครบถ้วน ทำให้เกิดครอบครัว
ชุมชน มีความสุข มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
ทีมหมอครอบครัว คือ ทีมที่ประกอบด้วย สหสาขาวิชาชีพทั้งด้าน
การแพทย์และการสาธารณสุข รวมถึง อสม. อปท. ชุมชน ภาคประชาชน
และผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการดูแลสุขภาพของประชาชน เพื่อดูแลปัญหา
ด้านกาย ครอบคลุมทั้งรักษา ส่งเสริม ป้องกัน และดูแลด้านจิตใจ สังคม
บรรเทาทุกข์ พัฒนาคุณภาพชีวิต ของผู้ป่วย ครอบครัว ชุมชน อย่าง
ใกล้ชิด เข้าใจ เข้าถึง
ß หมอครอบครัว คือ บุคลากรสาธารณสุขที่สำเร็จการศึกษา
ระดับประกาศนียบัตรขึ้นไปที่ปฏิบัติงานเกี่ยวข้องกับด้าน
สาธารณสุขในพื้นที่ที่รับผิดชอบของ รพ.สต./ศสม. โดย
รับผิดชอบประชากรประมาณ 1,250-2,500 คน/หมอประจำ
ครอบครัว

29. Primary Care Value Added with DHS
17
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
ß แพทย์ที่ปรึกษา: แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป/แพทย์เวชศาสตร์
ครอบครัว/แพทย์เฉพาะทางที่มีความสนใจในงานบริการระดับ
ปฐมภูมิ
องค์ประกอบทีม:
ระดับอำเภอ ประกอบด้วย แพทย์ และสหสาขาวิชาชีพ เช่น
แพทย์เวชศาสตร์/แพทย์เฉพาะทาง/แพทย์ทั่วไป/ทันตแพทย์/เภสัชกร/
พยาบาลเวชปฎิบัติ/พยาบาลวิชาชีพ/กายภาพบำบัด/นักสังคมสงเคราะห์/
นักสุขภาพจิต ใน รพ. และทีมจาก สสอ. มีหน้าที่เป็น ที่ปรึกษา พี่เลี้ยง
ให้การสนับสนุนวิชาการ พัฒนาศักยภาพทางคลินิกทีมตำบล ชุมชน รวม
ถึงสนับสนุนทรัพยากรทุกประเภทที่จำเป็นเพื่อให้เกิดระบบบริการสุขภาพที่ดี
ที่สุดกับครอบครัวในเขตรับผิดชอบประสานงานส่งต่อและติดตามความคืบ
หน้าของผู้ป่วยในการไปรับบริการสุขภาพยังสถานบริการในทุกระดับ
ระดับตำบล ประกอบด้วย บุคลากรใน รพ.สต. เช่น พยาบาล
เวชปฏิบัติ นักวิชาการสาธารณสุข เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน เจ้าหน้าที่
บริหารงานสาธารณสุข ทันตาภิบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุขอื่นๆ ซึ่งทำหน้าที่
เป็นหมอครอบครัว ดูแลปัญหาสุขภาพด้านการรักษาพยาบาลเบื้องต้น
ประสานส่งต่อผู้ป่วยที่เกินขีดความสามารถ มุ่งเน้นงานด้านการส่งเสริม
สุขภาพ และป้องกันโรคให้แก่ครอบครัวชุมชน เชื่อมประสานกับองค์กร
ท้องถิ่น ภาครัฐอื่นๆ เพื่อร่วมแก้ไขปัญหาด้านสังคม สิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ
ขจัดทุกข์ เพิ่มสุขก่อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพชีวิต ให้กับครอบครัว
และชุมชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพิ่มพลังอำนาจในการพึ่งพาตนเองของ
ครอบครัว ชุมชน

30. Primary Care Value Added with DHS
18
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
ระดับชุมชน ประกอบด้วย ภาคประชาชนในพื้นที่นั้น เช่น อสม.
อปท. กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน จิตอาสา แกนนำครอบครัว นักบริบาล มีหน้าที่
ช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองหรือการให้การบริบาล
เบื้องต้น ทำหน้าที่ประดุจญาติของผู้ป่วยและครอบครัว ช่วยประสานงานกับ
เจ้าหน้าที่ทางด้านการแพทย์และสาธารณสุข ทั้งในยามที่ต้องไปรับการ
รักษาพยาบาลที่ รพ.สต. หรือที่โรงพยาบาลชุมชน อีกทั้งช่วยเหลือดูแล
ขจัดทุกข์ด้านสังคม สิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ เสริมสร้างคุณภาพชีวิตที่ดีของ
ครอบครัว ชุมชน
ผังโครงสร้างทีมหมอประจำครอบครัว
ทีมอำเภอ
ทีมสหสาขาวิชาชีพ
จาก รพช. เช่น แพทย์/
ทันตแพทย์/เภสัช/
พยาบาลเวช/
นักจิต/นักกาย/
นักโภชนาการและ
ทีมตำบล
จนท.สธ.จาก รพ.สต.
เช่น พยาบาลเวช/นวด/
ทันตาภิบาล/จพง./
แพทย์/แผนไทย/
จนท.สธ. อื่นๆ
ทีมชุมชน
เช่น อสม./อปท.กำนัน/
ผู้ใหญ่บ้าน/แกนนำ/จิต
อาสา/ภาคอื่นๆ
อสม.
อสม.
ครอบครัว
1
...
2
1,250-2,500
1,250-2,500
1
...
2
ดูแลความเสี่ยง
ตามกลุ่มมอายุ
ดูแล รพ.สต.
1-3 แห่ง/ทีม
ที่ปรึกษา/พี่
เลี้ยงทีมตำบล
CBL,KM
หมอครอบครัว/
พี่เลี้ยงทีมชุมชน
ช่วยเหลือดูแล
ครอบครัว/ผู้ป่วย
ระบบให้คำปรึกษา-รับและส่งต่อ

31. Primary Care Value Added with DHS
19
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
นโยบาย Family Care Team (FCT) กับการหนุนเสริมระบบ
สุขภาพระดับอำเภอ : DHS
Family Care Team : ทีมหมอครอบครัว เป็นเครื่องมือในการ
พัฒนาให้ระบบสุขภาพอำเภอ เข้มแข็ง โดยมิติองค์ประกอบของทีมหมอ
ครอบครัว มีแนวทางในการดำเนินการในรูปแบบเดียวกับ DHS ตามเกณฑ์
UCARE ซึ่งองค์ประกอบทีมหมอครอบครัวในระดับอำเภอ ตำบล และชุมชน
เปรียบเสมือน Unity Team ของ DHS ส่วน Community Participation
อยู่ในเรื่องของภาคีเครือข่ายหรือชุมชนที่เข้ามามีส่วนเกี่ยวข้องหรือมีส่วนร่วม
ในการเป็นทีมหมอครอบครัว เรื่องของ Resources Sharing and Human
Development จะมีการดำเนินการโดยใช้กระบวนการเป็นพี่เลี้ยงของทีม
หมอครอบครัว ทั้งในระดับอำเภอ ตำบล และชุมชน โดยใช้กระบวนการใน
การพัฒนาศักยภาพของทีมด้วยเครื่องมือ CBL และ KM โดยมีการดำเนิน
การให้เกิดเป็นรูปธรรมของทีมหมอครอบครัว โดยใช้ Essential Care
เป็น Tracer เริ่มแรกอาจดำเนินการในเรื่องของผู้สูงอายุติดเตียง Palliative
care ผู้พิการ ที่จะตรวจสอบระบบการทำงานของทีมหมอครอบครัว ให้เกิด
รูปธรรมและมีความชัดเจน การจัดบริการสุขภาพที่มีคุณภาพนำ จะใช้หลัก
การของเวชศาสตร์ครอบครัวเป็นแนวทางให้บุคลากรสาธารณสุขนำไปใช้ ซึ่ง
น่าจะเป็นบทบาทของทีมหมอครอบครัว (Family Care Team) ไปดูแล
ประชาชนเพื่อให้เกิดการบริการที่มีลักษณะอย่างน้อย 3 ประการ คือ
(1) สร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับครอบครัว คือ ประชาชนกับทีมหมอ
ครอบครัว ต้องมีความรู้จักมักคุ้นกัน ทั้งในชุมชนและในหน่วย
บริการ

32. Primary Care Value Added with DHS
20
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
(2) สามารถระบุความเสี่ยงทางด้านสุขภาพตามกลุ่มวัยใน
ครอบครัว และร่วมกันลดละความเสี่ยงด้วยการปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมและสิ่งแวดล้อม
(3) สามารถดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพในชุมชนให้เหมาะสมกับ
ระดับความเชี่ยวชาญแต่ละที่ เช่น ถ้าเป็นโรคหัวใจขาดเลือด
ก็สามารถส่งต่อไปโรงพยาบาลที่มีผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจ ถ้า
เป็นผู้พิการในชุมชนที่ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ ก็สามารถส่งทีม
หมอครอบครัวไปดูแลที่บ้านด้วย
4. การแบ่งปันทรัพยากรและการพัฒนาคนปฐมภูมิ (Resource
sharing and human development) การทำงานสุขภาพระดับอำเภอ
จำเป็นต้องอาศัยทรัพยากร ทั้งเงิน ความรู้ กำลังคนมามีส่วนร่วม ปัจจุบันมี
กองทุนสุขภาพตำบลที่สนับสนุนจากรัฐและท้องถิ่น เพื่อให้ประชาชนในพื้นที่
ไปแก้ปัญหาสุขภาพในระดับพื้นที่ ถ้านำเงินนี้มาใช้ในระบบ DHS ก็จะเกิด
ประโยชน์กับประชาชนอย่างมาก ที่สำคัญ การจะเป็นทีมหมอครอบครัว
ที่มีคุณภาพจะต้องมีการเตรียมคนให้มีความพร้อม มีความรู้ตามบริบทของ
พื้นที่ การพัฒนาโดยใช้กระบวนการ Content Based Learning (CBL) มา
เป็นกลไกพัฒนาคนในพื้นที่เป็นวิธีที่เหมาะสม โดยเฉพาะการนำหลักการ
เวชศาสตร์ครอบครัวมาเรียนรู้ในกลุ่มทีมหมอครอบครัว โดยใช้โรงพยาบาล
ชุมชนเป็นฐาน การพัฒนาผู้นำสุขภาพระดับอำเภอโดยใช้หลักการ DHML
ก็เป็น CBL แบบหนึ่ง แต่เป็นการพัฒนาสมรรถนะคนในระดับอำเภอแทน
ด้านบริหาร

33. Primary Care Value Added with DHS
21
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
การจัดการทางการเงิน (Financing)
กลไกทางการเงิน และจัดสรรบริหารเงินงบประมาณ มีส่วนสำคัญ
ยิ่งต่อการสร้างระบบสุขภาพอำเภอเข้มแข็ง การจัดการทางการเงินใช้เป็น
เครื่องมือในการชี้นำการเคลื่อนย้ายทรัพยากร (Resources mobilization),
สรรสร้างให้เกิดความเป็นธรรมไม่เลื่อมล้ำ มีประสิทธิภาพในอำเภอนั้น และ
ยกระดับคุณภาพได้
การจัดสรรงบประมาณในระดับอำเภอ (Financing)
เมื่ออำเภอได้รับงบประมาณจากแหล่งต่างๆ มา ทีมหรือคณะ
กรรมการสุขภาพระดับอำเภอ จะต้องวางแผนร่วมกันเพื่อจัดสรรงบประมาณ
ลงในบริการต่างๆ ตามระดับอำเภอ จะต้องวางแผนร่วมกันเพื่อจัดสรรงบ
ประมาณลงในบริการต่างๆ ตามลำดับความสำคัญ หลักการทั่วไป ต้องมี
การจัดสรรให้แก่ชุมชน หรือระบบสุขภาพชุมชนซึ่งมีศักยภาพจะได้รับ
ประโยชน์จากการจัดสรรนี้
การจัดสรรทรัพยากรที่มีอยู่จำกัดในอำเภอ
งบประมาณรายจ่าย เป็นการประมาณการค่าใช้จ่ายที่จำเป็นต้อง
ใช้ในการดำเนินงานตามแผนการจัดบริการ (Service plans) เงินที่จัด
เป็นงบประมาณอาจน้อยกว่าที่ขอประมาณการไว้ได้ แม้ว่าในระดับอำเภอ
ปัจจุบัน จะมีเงินค่าใช้จ่ายประจำ เงินช่วยเหลือ กองทุนหลักประกันสุขภาพ
ท้องถิ่น อบต. เทศบาล เงินบำรุง เงินอุดหนุนทั่วไปจาก อบต. หรือ
เทศบาล กองทุนที่มีวัตถุประสงค์เฉพาะ เช่น กองทุนพัฒนาคุณภาพชีวิต
ผู้สูงอายุ ผู้พิการ กองทุนพัฒนาบทบาทสตรี กองทุน SML กองทุน
พัฒนาเมือง ฯลฯ ซึ่งมีหลากหลาย จำนวนมาก และ สนับสนุนมาจาก
หลายหน่วยงาน

34. Primary Care Value Added with DHS
22
เสริมคุณค่าปฐมภูมิ ด้วยระบบสุขภาพระดับอำเภอ (รสอ.)
ด้วยเหตุผลข้างต้น ทีมระบบสุขภาพระดับอำเภอ จะต้องวางแผน
สร้างสรรค์การจัดสรรและกระจายทรัพยากรให้เกิดความเป็นธรรม มี
ประสิทธิภาพสูง และเป็นไปตามลำดับความสำคัญเพื่อให้ทุกตำบลและ
หมู่บ้านในอำเภอ สามารถสร้างกิจกรรมสุขภาวะได้ทั่วถึง
การดำเนินงานเพื่อจัดสรรงบประมาณ และใช้ทรัพยากรให้เกิด
ประสิทธิภาพสูง
w ทบทวนแผนการจัดบริการ (Review the service plan)
ที่ระดับอำเภอ หรือคณะกรรมการระบบสุขภาพระดับอำเภอ
และแผนการจัดบริการของเขตบริการสุขภาพ
w ทบทวนโปรแกรมหรือบริการสุขภาพที่ดำเนินการอยู่ในปัจจุบัน
- โปรแกรมด้านการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม บริการ
สุขภาพ นำมาพิจารณาร่วมกันว่าจะมีการเปลี่ยนแปลง
หรือไม่ อย่างไร มีวิธีการบริหารที่เปลี่ยนแปลง เช่น
จ้างเหมาภายนอก (Outsource) เลื่อน (postpone) หรือ
หยุดให้บริการ โครงการจบแล้ว (terminate)
w จัดสรรเงินงบประมาณให้เกิดประสิทธิภาพสูงในระดับอำเภอทั้ง
อำเภอ
- อำเภอเป็นพื้นที่ที่เหมาะสม ในการประหยัดจากขอบเขต
(Economy of scope) เพราะในปัจจุบัน แต่ละอำเภอ มี
บุคลากรที่มีความรู้ ความสามารถต่างๆ มากมาย หลาย
สาขาวิชาชีพ หน่วยงานที่แตกต่างกัน จะมีการใช้เทคโนโลยี
ที่เหมาะสม เมื่อมีการใช้เทคโนโลยีร่วมกัน จะเกิดการลด