MODEL DOC DEPLACEMENT VOIE AERIENNE

1. DÉCLARATION DE DÉPLACEMENT PAR VOIE AÉRIENNE / AIR TRAVEL DECLARATION FORM
1. Informations personnelles3HUVRQDOLQIRUPDWLRQ
1RP/DVW1DPH 3UpQRPV)LUVW1DPH
LieuPlace Pièce,'
Profession3URIHVVLRQ
Tel. Domicile+RPHSKRQH
LYLOLWpLYLOLW
Date de naissance'DWHRI%LUWK
Numpro de pièce,'QXPEHU
Adresse maile-mail
Tel. Mobile0RELOHSKRQH Tel. WhatsApp:KDWV$SS Tel. Bureau2IILFH phone
Personne à contacter en cas de besoin / Person to contact in case of emergency
LYLOLWpLYLOLW 1RP/DVW1DPH 3UpQRPV)LUVW1DPH Tel
2. Informations sur le déplacement7UDYHOLQIRUPDWLRQ
Motif déplacement5HDVRQ IRUTravel
Départ / Departure
VilleLW Date
PaysRXQWU
Arrivée / $UULYDO
3DVRXQWU 9LOOHLW
Date de retour5HWXUQGDWH
Adresse de résidence5HVLGHQFHDGGUHVV
Compagnie aérienne$LUOLQHFRPSDQ Numero de Vol )OLJKW
À remplir en cas de transit 7REHFRPSOHWHGLQFDVHRIWUDQVLW
Ville de transit7UDQVLWFLW
N° Vol)OLJKW Date
Pays de transit7UDQVLWFRXQWU
RPSDJQLHDpULHQQH$LUOLQHFRPSDQ
3DVGHWUDQVLW7UDQVLWFRXQWU 9LOOHGHWUDQVLW7UDQVLWFLW
RPSDJQLHDpULHQQH$LUOLQHFRPSDQ N° Vol)OLJKW Date
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournisGDQVFHIRUPXODLUH
/
,FHUWLIRQPKRQRUWKHDFFXUDFRIWKHLQIRUPDWLRQSURYLGHGLQWKLVIRUP
Date :
3. Informations Covid-19 - (Cadre réservé à l’autorité sanitaire)
RYLG,QIRUPDWLRQ For completion by the health authority
Température au départ Temp - Departing flight
Date dernier TestTest Date
Température à l’arrivéeTemp - Incoming flight
Type de Test / Type of Test
N° / No. |
À remplir en cas de second transit 7REHFRPSOHWHGLQFDVHRIother WUDQVLW
RÉPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE
-----------
MINISTÈRE DE L’INTÉRIEUR ET DE LA SÉCURITÉ
------------------
MINISTÈRE DES TRANSPORTS
--------------------------
MINISTÈRE DE LA SANTÉ, DE L’HYGIÈNE PUBLIQUE ET DE LA
COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
M. N'GBALA
01-11-2022
Passeport
+2250143803207
COULIBALY
08-11-2022
Cameroun
Côte d'Ivoire
AA0329527
Autres raisons
AISSITA AMADOU
christianlapaix1@gmail.com
Mme
Autres secteurs
BAMAKO
31-10-2022
Douala - Aéroport de Douala
DOUALA
Air Côte d'Ivoire (Côte d'Ivoire)
+2250704037365
HF802
2720F74B55A-1697616
GUILLAUME
Abidjan - Aéroport international Félix-Houphouët-Boigny
17-09-1985