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Aula lit%e dase urin%e1ria
- 1. Litíase Urinária José Palma dos Reis
- 2. Litíase Urinária Fisiopatologia Tipos de Cálculos – Localização – – Aparelho urinário superior Aparelho urinário inferior Abordagem diagnóstica – – – Composição, morfologia, dimensões Anamnese Exames de imagem Outros exames Opções Terapêuticas – – – Terapêutica Médica Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica – Endoscópica “Aberta” Prevenção
- 3. Fisiopatologia (geral) Supersaturação – – – Presença de inibidores – concentração do soluto carga iónica pH urinário Citrato, Magnésio, Pirofosfato, GAG Epitaxia Estase, infecção Matriz (não cristalina)
- 4. Fisiopatologia - Oxalato de Cálcio pH>6 hiperoxalúria – – – primária dietética entérica hipocitratúria hiperuricosúria hipercalciúria – – – – idiopática hiperabsorção jejunal perdas renais reabsorção (hiperparatiroidismo)
- 5. Fisiopatologia Ácido – – úrico pH <5.5 hiperuricosúria Cistina – Defeito genético, autosómico recessivo (crom. 2p.16 e mais recentemente 19q13.1) - Absorção anormal, intestinal e tubular renal de aminoácidos dibásicos, como a cistina, ornitina, lisina e arginina (COLA)
- 6. Fisiopatologia - Fosfato amoníacomagnesiano - “struvite” pH > 7.2 estase bactérias desdobradoras de ureia – – – Proteus mirabilis Pseudomona spp (mas não a E. coli)
- 7. Localização
- 9. Cólica renal quase sempre a causa é litiásica... mas pensar também noutras causas de obstrução: – – – necrose papilar coágulo tumor
- 10. Cólica renal Pródromos frequentes – – – – náuseas e vómitos hipotensão hipersudorese sialorreia Características típicas – – – – – carácter ondulante sem posição de alívio localização mal definida, visceral piora com a ingesta hídrica irradiação inguinal ou genital homolateral
- 11. Cólica renal Leucocitose ligeira frequente Infecção grave requer terapêutica imediata – – – leucocitose com neutrofilia febre alta com arrepios piúria
- 12. Avaliação diagnóstico de litíase caracterização da litíase diagnóstico da obstrução despiste da infecção associada identificação de factores de risco
- 13. Ecografia Melhor – – presença de litíase repercussão mecânica aguda sobre o excretor Pode – – – método para identificar: mostrar: repercussão crónica existência de infecção do parênquima, do excretor ou peri-renal presença de factores predisponentes
- 14. Ecografia
- 15. Ecografia Limitações – – – – – identificação química provável dos cálculos avaliação do tamanho e forma dos cálculos visualização de cálculos do ureter médio correcta avaliação da massa litiásica avaliação da função renal
- 16. “RX simples de abdomen” “KUB” – incluir sempre toda a bacia! Método – – – – mais simples para avaliar: a natureza química da litíase (presumível) correctamente a massa litiásica radiopaca a progressão dos cálculos a eficácia das terapêuticas
- 18. Urografia Intra-Venosa permite avaliação grosseira da função renal correcta avaliação do excretor identificação de cálculos radiotransparentes identificação de imagens duvidosas
- 19. Tomografia Axial Computadorizada (TAC) Aquisição helicoidal ou “multislice” Normalmente não é necessária a administração de qualquer contraste, inclusivamente endovenoso Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajecto do ureter
- 20. Análise sumária de urina cheiro e urina turva, típicos de infecção hematúria eliminação da cálculos ou cristais pH urinário leucocitúria ou piúria presença de bactérias
- 21. Laboratório (hematologia / bioquímica) ureia e creatinina leucograma glicémia ionograma PCR
- 22. Cólica Renal A – – – – – abordagem imediata depende de: tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação espontânea complicações médicas obstrução grave infecção sintomatologia
- 23. Cólica Renal Indicações – – – – – para hospitalização hidronefrose com cálculo >10 mm febre > 38 º anúria insuficiência renal sintomatologia grave dor vómitos com desiquilíbrio HE
- 24. Cólica Renal Tratamento – – – – – da dor da obstrução da insuficiência renal da infecção do cálculo (normalmente diferido, mas com uma progressiva tendência a poder ser resolvido na urgência em algumas situações)
- 25. Cólica Renal - Tratamento DOR – – analgésicos redução da diurese restrição hídrica AINE HAD – – – relaxantes musculares antiespasmódicos “gate control”
- 26. Cólica Renal - Tratamento OBSTRUÇÃO – – nefrostomia percutânea cateterização ureteral INSUFICIÊNCIA – – – – RENAL alívio da obstrução é fundamental considerar hemodiálise correcção electrolítica controlo da diurese pós-obstrutiva
- 27. Cólica Renal - Tratamento INFECÇÃO – – alívio da obstrução é fundamental antibioterapia dirigida cefalosporinas ou quinolonas? aminoglicosidos ajustados à função renal – drenagem de colecções purulentas
- 28. Cólica Renal - Tratamento CÁLCULO – – Geralmente o tratamento é diferido Tendência futura (na urgência) LOCE Ureterorrenoscopia
- 29. Litíase - Terapêutica Terapêutica Médica / Prevenção Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica – – Endoscópica “Aberta”
- 30. Litíase - Terapêutica Medidas Preventivas Gerais – Litíase Oxalato / Cálcica – – – – REFORÇO HÍDRICO +++ Restrição de oxalatos Liberalização do calcio Magnésio Citrato Litíase úrica – – – dieta pobre em purinas alcalinização da urina alopurinol
- 31. Litotrícia por ondas de choque extracorporais (LOCE) Fonte de energia geradora de ondas de choque Interface de acoplamento Focagem das ondas Sistema de localização
- 33. LOCE
- 34. LOCE Focagem • lente acústica • elipsóide • esferóides cálculo
- 35. LOCE Acoplagem
- 38. LOCE Resultados – – – 80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm 50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas
- 39. LOCE Contraindicações – – – – – (Relativas) diatese hemorrágica gravidez insuficiência renal obesidade extrema obstrução distal
- 40. Litíase – Terapêutica Endoscópica Fontes – – – – – de Energia Electrohidráulica Pneumática Ultrassónica Laser Mecânica
- 41. Litotrícia electrohidráulica • faísca eléctrica bolha de cavitação • Onda de choque fragmentação risco de lesão parietal mais usada na litíase vesical
- 43. Litotrícia Ultrassónica Menor eficácia / rapidez de fragmentação Maior segurança – praticamente isenta de lesão tecidular mecânica Existem presentemente aparelhos mistos que combinam a litotrícia ultrassónica com a pneumato-mecânica
- 44. LASER Extrema facilidade na “entrega” da energia, que é trasmitida por fibra óptica, muito flexível Permite o uso de endoscópios flexíveis
- 45. Litotrícia Mecânica Antigamente realizada quer “às cegas” quer “sob visão” no tratamento da litíase vesical. Presentemente interesse muito limitado.
- 46. Vias de Abordagem Uretero(reno)scopia – Abordagem retrógrada Nefrostolitotomia percutânea – Abordagem anterógrada
- 48. Ureteroscopia
- 49. Ureteroscopia
- 50. Ureteroscopia É uma excelente abordagem para os cálculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato Também pode ser usada nos cálculos proximais do ureter embora com mais riscos que a LOCE Permite o uso de: – – ureterolitoextracção litotrícia
- 51. Ureteroscopia com litotrícia in situ – LASER Holmium
- 53. Ureteroscopia Taxas – – – de Sucesso 99% nos cálculos distais 70-80% nos cálculos médios 70% nos cálculos proximais
- 56. Nefrostolitotomia Percutânea Agulhas de punção Dilatadores fasciais calibres progressivos Bainha de Amplatz “Kit” de Punção/Dilatação/Acesso
- 58. Nefrostolitotomia Percutânea Indicações – – – – – cálculo coraliforme ou > 2,5 cm cálculo de cistina (litotrícia ultrassónica) anatomia contraindicando LOCE anomalias uretéricas estenosantes divertículos caliciais
- 59. Nefrostolitotomia Percutânea Factores – – – – – de escolha da terapêutica massa litiásica número de cálculos localização do cálculo composição do cálculo anatomia calicial piélica uretérica
- 60. Nefrostolitotomia Percutânea Contra-Indicações – – – – diátese hemorrágica obesidade extrema interposição cólica esplenomegália franca
- 61. Nefrostolitotomia Percutânea Resultados – – 80% de doentes livres de cálculos em monoterapia Quando em associação com a LOCE, as taxas de sucesso aproxima-se dos 100%
- 62. Cirurgia Aberta Ureterolitotomia Pielolitomia Nefrolitotomia Cistolitotomia – – suprapúbica transuretral anatrófica e radiária