Manejo del “SHOCK”
Dr. Luis Ernesto González V.
UCI - Hospital Enrique Garcés
Epidemiología poco cierta
 El 19% de pacientes que acuden a un servicio
especializado de emergencias ingresa con PA baja....
“Shock” o “CHOQUE”
Definición:
Fallo del sistema cardiocirculatorio
Criterios clínicos
para definir al “Choque”
1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado
2. Frecuencia cardiaca >100 ...
1. No hay un nivel de presión arterial
determinado para poder diagnosticar choque.
2. Es el estado de hipoperfusión tisula...
Criterios clínicos “empíricos”
para definir al “Choque”
1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado
2. Frecuencia ca...
¿Para qué sirve el Aparato Circulatorio?
 Transporta de sustancias vitales hacia los tejidos
 Oxígeno
 Distribución de ...
 Oxígeno
Oxígeno
Lactato
Choque
Fracaso del aparato circulatorio para
suministrar suficiente oxígeno y nutrientes
para el metabolismo
Suministro de Oxígeno (DO2):
 Cantidad de oxígeno transportada en la sangre arterial,
cada minuto.
 Volumen sanguíneo
 Bomba generadora de presión:
ventrículo
 Presión de salida del sistema:
PAM
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 Volumen sanguíneo
 Bomba generadora de
presión: ventrículo
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PAM
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 Bomba generadora de presión:
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sistema: PAM
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 Volumen sanguíneo
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 Volumen sanguíneo
 Bomba generadora de
presión: ventrículo
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 ¿Qué es el Gasto cardiaco? (GC):
 Cantidad de sangre que expulsa el ventrículo
izquierdo hacia la circulación mayor en ...
 Presión arterial media (PAM):
 Fuerza que ejerce la sangre, en promedio, durante un ciclo cardíaco, sobre
las paredes a...
Gasto cardiaco (GC): VS x FC
Retorno venoso (RV): Cantidad de sangre que retorna a
la aurícula derecha en un minuto.
GC = ...
 Qué sucederá con la presión arterial si es que…
Se reduce
significativamente el
volumen sanguíneo?
Pregunta…
 Qué sucederá con la presión arterial si es que…
Aumenta la capacitancia
venosa
Capacitancia venosa normal
Capacitancia venosa
AUMENTADA
Baja la presión arterial
Baja presión de perfusión
Reduce el volumen tensógeno
 Qué sucederá con la presión arterial si es que…
Aumenta la presión de aurícula
derecha
Clasificación del “Choque”
 Hipovolémico
 Cardiogénico
 Distributivo
 Obstructivo
 Hipovolémico:
 Hemorragias, quemaduras, diarreas, vómitos, fístulas de alto
gasto.
 Cardiogénico:
 Infarto, miocardit...
Actividad del simpático
 Vasoconstricción cutánea
 Vasoconstricción esplácnica
 Taquicardia
 Taquipnea
 Diaforesis
 ...
¿Está en estado de
CHOQUE?
Criterios clínicos “ ” para
definir al “Choque”
1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado
2. Frecuencia cardiaca >...
Actúe
Paciente con criterios clínicos de
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1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de
pérdidas de líquido...
MIDA variables a la cabecera
 Frecuencia cardíaca / presión sistólica
 Estado de consciencia
 Diuresis horaria
 Satura...
Presión arterial y frecuencia cardiaca de
manera aislada, SUB estima la severidad
de la hipoperfusión
PA: 120 / 70
FC: 80
Es mejor la relación FC / PAS
PA: 120 / 70
FC: 80
80 / 120 = 0,66
Igual o mayor a 0,8 es otro indicador
“empírico” de Choque
PA: 80 / 40
FC: 100
100 / 80 = 1,25
Paciente con criterios clínicos de
choque
1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de
pérdidas de líquidos?
 Diarr...
Paciente con criterios clínicos de choque
Ha tenido pérdida de
sangre?
NO
1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de
pérdidas de líquidos?
 Diarreas cantidad importante
 Vómitos
 Ayuno ...
Como regla general:
Primero siempre descarte
hipovolemia
Actúe, averigüe, mida, decida
1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de
pérdidas de SANGRE?
SI
Actúe
Monitoreo de variables a la
cabecera
 Frecuencia cardíaca / presión sistólica
 Estado de consciencia
 Diuresis horaria
...
Igual o mayor a 0,8 es otro indicador
“empírico” de Choque
PA: 100 / 40
FC: 100
100 / 100 = 1
Actúe, averigüe, mida, corrija
acciones
1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de
pérdidas de SANGRE?
Reponga líquidos isotónicos: Lactato
de Ringer o so...
1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de
pérdidas de SANGRE?
Reponga líquidos isotónicos: Lactato
de Ringer o so...
Choque hemorrágico
Usualmente están muy fríos
Tríada de la muerte
 Hipotensión
 Hipotermia Coagulopatía
 Acidosis metabólica
Caliente soluciones IV a 37 - 39 grados
¿Sospechas sangrado?...
Búscalo
CASO
 Paciente de 50 años de edad, varón,
antecedentes de hipertensión arterial. Tiene dolor
torácico precordial de apari...
 Volumen sanguíneo
 Bomba generadora de
presión: ventrículo
 Presión de salida del sistema:
PAM
 Presión terminal del ...
CASO
 Paciente varón de 19 años de edad, sano,
deportista, será intervenido quirúrgicamente
por un problema de ligamentos...
Capacitancia venosa
AUMENTADA
Baja la presión arterial
Baja presión de perfusión
Reduce el volumen tensógeno
Clasificación del Choque
Hipovolémico
Cardiogénico
Distributivo
Obstructivo
Generalidades
Jones AE, et al: The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in
patients with sepsis: A meta-analysis...
Objetivos generales:
1. Asegurar oxigenación y ventilación
2. Reducir trabajo respiratorio
3. Parar cualquier hemorragia
4...
Objetivo: Reducir demanda de oxígeno
 Utiliza músculos accesorios
 Incrementa 50 al 100% VO2
 Reduce 50% flujo sanguíne...
Choque hemorrágico
1. Asegure correcta ventilación y oxigenación
2. Inmediato control de hemorragia: compresión de heridas...
 Hipovolémico
 Cardiogénico
 Distributivo
 Obstructivo
Choque cardiogénico
1. Reducir trabajo respiratorio al máximo y asegurar oxigenación: VMNI
y utilización de PEEP para edem...
Choque Distributivo
Choque Distributivo
1. Interrumpir causa
2. Generalmente se requiere soporte vasopresor o inotrópico. Como
referencia:
1. ...
Choque Obstructivo
¡Descomprima urgente¡
Choque Obstructivo
Diagnóstico
1. Clínica:
1. Piel
2. Orina
3. Neurológico
2. Hemodinámica:
1. PA inferior a 90/60
3. Laboratorio:
1. Lactato...
Intervención Rápida
1. Ventilación – oxigenación
2. Presión arterial mínimamente aceptable
1. Líquidos
2. Vasopresores
3. ...
Monitorización y
clasificación
1. Presión arterial invasiva
2. Gasto cardíaco y DO2
3. Presión venosa central
4. Saturació...
Corregir intervenciones
1. Ventilación – oxigenación
2. Presión arterial mínimamente aceptable
1. Líquidos
2. Vasopresores...
Dr. Luis Gonzalez, segunda conferencia
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  1. 1. Manejo del “SHOCK” Dr. Luis Ernesto González V. UCI - Hospital Enrique Garcés
  2. 2. Epidemiología poco cierta  El 19% de pacientes que acuden a un servicio especializado de emergencias ingresa con PA baja.  Solamente entre el 1 – 3% de todos los pacientes tuvieron diagnóstico de “Choque” Emergency department hypotension predicts sudden unexpected in-hospital mortality: A prospective cohort study. Jones A. Chest 2006.
  3. 3. “Shock” o “CHOQUE” Definición: Fallo del sistema cardiocirculatorio
  4. 4. Criterios clínicos para definir al “Choque” 1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado 2. Frecuencia cardiaca >100 lpm 3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <32 mm Hg 4. DB arterial 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L 5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h 6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013
  5. 5. 1. No hay un nivel de presión arterial determinado para poder diagnosticar choque. 2. Es el estado de hipoperfusión tisular lo que define a este síndrome Approach to the patient with shock. Rivers EP. Int. Med. Cecil, 24th ed. 2012
  6. 6. Criterios clínicos “empíricos” para definir al “Choque” 1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado 2. Frecuencia cardiaca >100 lpm 3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <24 mm Hg 4. DB arterial 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L 5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h 6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013
  7. 7. ¿Para qué sirve el Aparato Circulatorio?  Transporta de sustancias vitales hacia los tejidos  Oxígeno  Distribución de agua  Nutrientes celulares  Vitaminas  Hormonas  Transportador de sustancias de desecho hacia riñones  Distribuye calor y mantiene temperatura
  8. 8.  Oxígeno
  9. 9. Oxígeno Lactato
  10. 10. Choque Fracaso del aparato circulatorio para suministrar suficiente oxígeno y nutrientes para el metabolismo
  11. 11. Suministro de Oxígeno (DO2):  Cantidad de oxígeno transportada en la sangre arterial, cada minuto.
  12. 12.  Volumen sanguíneo  Bomba generadora de presión: ventrículo  Presión de salida del sistema: PAM  Presión terminal del sistema: PAD (PVC)  Resistencias: Arteriolas
  13. 13.  Volumen sanguíneo  Bomba generadora de presión: ventrículo  Presión de salida del sistema: PAM  Presión terminal del sistema: PAD (PVC)  Resistencias: Arteriolas
  14. 14.  Volumen sanguíneo  Bomba generadora de presión: ventrículo  Presión de salida del sistema: PAM  Presión terminal del sistema: PAD (PVC)  Resistencias: Arteriolas
  15. 15.  Volumen sanguíneo  Bomba generadora de presión: ventrículo  Presión de salida del sistema: PAM  Presión terminal del sistema: PAD (PVC)  Resistencias: Arteriolas
  16. 16.  Volumen sanguíneo  Bomba generadora de presión: ventrículo  Presión de salida del sistema: PAM  Presión terminal del sistema: PAD (PVC)  Resistencias: Arteriolas
  17. 17.  Volumen sanguíneo  Bomba generadora de presión: ventrículo  Presión de salida del sistema: PAM  Presión terminal del sistema: PAD (PVC)  Resistencias: Arteriolas  Capacitancia: Venas Volumen tensógeno y no tensógeno
  18. 18.  ¿Qué es el Gasto cardiaco? (GC):  Cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo hacia la circulación mayor en un minuto. VS x FC
  19. 19.  Presión arterial media (PAM):  Fuerza que ejerce la sangre, en promedio, durante un ciclo cardíaco, sobre las paredes arteriales.  PAM = [(PAS – PAD) / 3] + PAD  Presión de perfusión de un órgano (PP):  Presión arterial media menos presión propia del órgano en cuestión.
  20. 20. Gasto cardiaco (GC): VS x FC Retorno venoso (RV): Cantidad de sangre que retorna a la aurícula derecha en un minuto. GC = RV
  21. 21.  Qué sucederá con la presión arterial si es que… Se reduce significativamente el volumen sanguíneo? Pregunta…
  22. 22.  Qué sucederá con la presión arterial si es que… Aumenta la capacitancia venosa
  23. 23. Capacitancia venosa normal
  24. 24. Capacitancia venosa AUMENTADA Baja la presión arterial Baja presión de perfusión Reduce el volumen tensógeno
  25. 25.  Qué sucederá con la presión arterial si es que… Aumenta la presión de aurícula derecha
  26. 26. Clasificación del “Choque”  Hipovolémico  Cardiogénico  Distributivo  Obstructivo
  27. 27.  Hipovolémico:  Hemorragias, quemaduras, diarreas, vómitos, fístulas de alto gasto.  Cardiogénico:  Infarto, miocarditis, Beta bloqueantes  Distributivo:  Anafilaxia, trauma espinal, hipotensores, anestesia espinal  Obstructivo:  Neumotórax a tensión, crisis asmática severa, tromboembolia pulmonar, taponamiento cardiaco
  28. 28. Actividad del simpático  Vasoconstricción cutánea  Vasoconstricción esplácnica  Taquicardia  Taquipnea  Diaforesis  Lactato alto  Incremento del déficit de base
  29. 29. ¿Está en estado de CHOQUE?
  30. 30. Criterios clínicos “ ” para definir al “Choque” 1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado 2. Frecuencia cardiaca >100 lpm 3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <24 mm Hg 4. DB arteria 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L 5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h 6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013
  31. 31. Actúe
  32. 32. Paciente con criterios clínicos de choque… Averigüe 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de pérdidas de líquidos?  Sangrado  Diarreas cantidad importante  Vómitos  Ayuno y sudoración  Diuresis excesivamente elevadas  Fístulas gastro intestinales
  33. 33. MIDA variables a la cabecera  Frecuencia cardíaca / presión sistólica  Estado de consciencia  Diuresis horaria  Saturación de oxígeno  Hematocrito  Lactato en sangre
  34. 34. Presión arterial y frecuencia cardiaca de manera aislada, SUB estima la severidad de la hipoperfusión PA: 120 / 70 FC: 80
  35. 35. Es mejor la relación FC / PAS PA: 120 / 70 FC: 80 80 / 120 = 0,66
  36. 36. Igual o mayor a 0,8 es otro indicador “empírico” de Choque PA: 80 / 40 FC: 100 100 / 80 = 1,25
  37. 37. Paciente con criterios clínicos de choque 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de pérdidas de líquidos?  Diarreas cantidad importante  Vómitos  Ayuno y sudoración  Diuresis excesivamente elevadas  Fístulas gastro intestinales SI
  38. 38. Paciente con criterios clínicos de choque Ha tenido pérdida de sangre? NO
  39. 39. 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de pérdidas de líquidos?  Diarreas cantidad importante  Vómitos  Ayuno y sudoración  Diuresis excesivamente elevadas  Fístulas gastro intestinales SI
  40. 40. Como regla general: Primero siempre descarte hipovolemia Actúe, averigüe, mida, decida
  41. 41. 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de pérdidas de SANGRE? SI
  42. 42. Actúe
  43. 43. Monitoreo de variables a la cabecera  Frecuencia cardíaca / presión sistólica  Estado de consciencia  Diuresis horaria  Saturación de oxígeno  Hematocrito  Lactato en sangre
  44. 44. Igual o mayor a 0,8 es otro indicador “empírico” de Choque PA: 100 / 40 FC: 100 100 / 100 = 1
  45. 45. Actúe, averigüe, mida, corrija acciones
  46. 46. 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de pérdidas de SANGRE? Reponga líquidos isotónicos: Lactato de Ringer o solución salina al 0,9%, SI
  47. 47. 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de pérdidas de SANGRE? Reponga líquidos isotónicos: Lactato de Ringer o solución salina al 0,9%, (P. Globulares y plasma) SI
  48. 48. Choque hemorrágico
  49. 49. Usualmente están muy fríos
  50. 50. Tríada de la muerte  Hipotensión  Hipotermia Coagulopatía  Acidosis metabólica
  51. 51. Caliente soluciones IV a 37 - 39 grados
  52. 52. ¿Sospechas sangrado?... Búscalo
  53. 53. CASO  Paciente de 50 años de edad, varón, antecedentes de hipertensión arterial. Tiene dolor torácico precordial de aparición súbita, intenso, tipo opresivo, se acompaña de sensación de falta de aire, diaforesis y palidez.  Tiene: PA:100/70, FC:130 lpm, FR: 36 rpm, conjuntivas y piel pálidas, muy diaforético, yugulares ingurgitadas con el paciente semisentado. Cambios del segmento ST y onda T en el ECG.
  54. 54.  Volumen sanguíneo  Bomba generadora de presión: ventrículo  Presión de salida del sistema: PAM  Presión terminal del sistema: PAD (PVC)  Resistencias: Arteriolas
  55. 55. CASO  Paciente varón de 19 años de edad, sano, deportista, será intervenido quirúrgicamente por un problema de ligamentos en la rodilla. Inmediatamente luego de administrar la anestesia “peridural” se desmayó y cayó la presión arterial a 70/30. Su FC: es de 90 lpm.
  56. 56. Capacitancia venosa AUMENTADA Baja la presión arterial Baja presión de perfusión Reduce el volumen tensógeno
  57. 57. Clasificación del Choque Hipovolémico Cardiogénico Distributivo Obstructivo
  58. 58. Generalidades
  59. 59. Jones AE, et al: The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: A meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36:2734-2739. Terapéutica “Guiada por Objetivos” aplicada para el tratamiento del choque ha demostrado reducción de la mortalidad
  60. 60. Objetivos generales: 1. Asegurar oxigenación y ventilación 2. Reducir trabajo respiratorio 3. Parar cualquier hemorragia 4. Hemoglobina al menos de 7 g/dL 5. Mantener PAM entre 65 y 70 mmHg 6. Mantener PVC entre 8 y 12 mmHg 7. Gasto urinario al menos 0,5 ml/Kg/h 8. Aclaramiento del Lactato de 10 a 20% cada 2 horas 9. Lactato final a las 6 horas: < 2 mmol/L 10. Déficit de base a las 6 horas: < 4 mmol/L
  61. 61. Objetivo: Reducir demanda de oxígeno  Utiliza músculos accesorios  Incrementa 50 al 100% VO2  Reduce 50% flujo sanguíneo cerebral  Reduce fracción de eyección del ventrículo izquierdo  Aumenta riesgo de broncoaspiración
  62. 62. Choque hemorrágico 1. Asegure correcta ventilación y oxigenación 2. Inmediato control de hemorragia: compresión de heridas, inmovilización de fracturas, legrado, resolución quirúrgica definitiva. 3. Dos vías periféricas: calibre 18 o más gruesa. 4. Iniciar cristaloides de 10 a 20 mL/kg. 5. Evidente mala perfusión orgánica, o se prevé demora mayor a 30 minutos en solucionar hemorragia, pase entre 5 a 10 mL/kg P.G. 6. Choque hemorrágico por trauma y E.C.Glasgow <9, ordene y administre paquetes globulares. 7. Evite depresores cardíacos o vasculares (sedantes o antiarrítmicos).
  63. 63.  Hipovolémico  Cardiogénico  Distributivo  Obstructivo
  64. 64. Choque cardiogénico 1. Reducir trabajo respiratorio al máximo y asegurar oxigenación: VMNI y utilización de PEEP para edema pulmonar. 2. Generalmente se requiere soporte vasopresor o inotrópico. Como referencia: 1. norepinefrina 0.5 mcg/min 2. dobutamina a 5 mcg/kg/min. 3. Antiagregantes plaquetarios, fibrinolisis, revascularización. 4. Balón de contrapulsación
  65. 65. Choque Distributivo
  66. 66. Choque Distributivo 1. Interrumpir causa 2. Generalmente se requiere soporte vasopresor o inotrópico. Como referencia: 1. Adrenalina en infusión 3. Antihistamínicos H1 4. Antihistamínicos H2 5. Corticoides sistémicos
  67. 67. Choque Obstructivo ¡Descomprima urgente¡
  68. 68. Choque Obstructivo
  69. 69. Diagnóstico 1. Clínica: 1. Piel 2. Orina 3. Neurológico 2. Hemodinámica: 1. PA inferior a 90/60 3. Laboratorio: 1. Lactato mayor a 4 mmoL/L 2. DB mayor a 4 mEq/L
  70. 70. Intervención Rápida 1. Ventilación – oxigenación 2. Presión arterial mínimamente aceptable 1. Líquidos 2. Vasopresores 3. Inotrópicos
  71. 71. Monitorización y clasificación 1. Presión arterial invasiva 2. Gasto cardíaco y DO2 3. Presión venosa central 4. Saturación venosa 5. Lactato  Hipovolémico  Cardiogénico  Distributivo  Obstructivo
  72. 72. Corregir intervenciones 1. Ventilación – oxigenación 2. Presión arterial mínimamente aceptable 1. Líquidos 2. Vasopresores 3. Inotrópicos

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