Manejo del choque

1. Manejo del “SHOCK”
Dr. Luis Ernesto González V.
UCI - Hospital Enrique Garcés

2. Epidemiología poco cierta
 El 19% de pacientes que acuden a un servicio
especializado de emergencias ingresa con PA baja.
 Solamente entre el 1 – 3% de todos los pacientes
tuvieron diagnóstico de “Choque”
Emergency department hypotension predicts sudden unexpected in-hospital mortality: A
prospective cohort study. Jones A. Chest 2006.

3. “Shock” o “CHOQUE”
Definición:
Fallo del sistema cardiocirculatorio

4. Criterios clínicos
para definir al “Choque”
1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado
2. Frecuencia cardiaca >100 lpm
3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <32 mm Hg
4. DB arterial 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L
5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h
6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos
Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013

5. 1. No hay un nivel de presión arterial
determinado para poder diagnosticar choque.
2. Es el estado de hipoperfusión tisular lo que
define a este síndrome
Approach to the patient with shock. Rivers EP. Int. Med. Cecil, 24th ed. 2012

6. Criterios clínicos “empíricos”
para definir al “Choque”
1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado
2. Frecuencia cardiaca >100 lpm
3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <24 mm Hg
4. DB arterial 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L
5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h
6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos
Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013

7. ¿Para qué sirve el Aparato Circulatorio?
 Transporta de sustancias vitales hacia los tejidos
 Oxígeno
 Distribución de agua
 Nutrientes celulares
 Vitaminas
 Hormonas
 Transportador de sustancias de desecho hacia riñones
 Distribuye calor y mantiene temperatura

8.  Oxígeno

9. Oxígeno
Lactato

10. Choque
Fracaso del aparato circulatorio para
suministrar suficiente oxígeno y nutrientes
para el metabolismo

14. Suministro de Oxígeno (DO2):
 Cantidad de oxígeno transportada en la sangre arterial,
cada minuto.

15.  Volumen sanguíneo
 Bomba generadora de presión:
ventrículo
 Presión de salida del sistema:
PAM
 Presión terminal del sistema:
PAD (PVC)
 Resistencias: Arteriolas

16.  Volumen sanguíneo
 Bomba generadora de
presión: ventrículo
 Presión de salida del sistema:
PAM
 Presión terminal del sistema:
PAD (PVC)
 Resistencias: Arteriolas

17.  Volumen sanguíneo
 Bomba generadora de presión:
ventrículo
 Presión de salida del
sistema: PAM
 Presión terminal del sistema:
PAD (PVC)
 Resistencias: Arteriolas

18.  Volumen sanguíneo
 Bomba generadora de presión:
ventrículo
 Presión de salida del sistema:
PAM
 Presión terminal del
sistema: PAD (PVC)
 Resistencias: Arteriolas

19.  Volumen sanguíneo
 Bomba generadora de presión:
ventrículo
 Presión de salida del sistema:
PAM
 Presión terminal del sistema:
PAD (PVC)
 Resistencias: Arteriolas

20.  Volumen sanguíneo
 Bomba generadora de
presión: ventrículo
 Presión de salida del
sistema: PAM
 Presión terminal del sistema:
PAD (PVC)
 Resistencias: Arteriolas
 Capacitancia: Venas
Volumen tensógeno y no tensógeno

21.  ¿Qué es el Gasto cardiaco? (GC):
 Cantidad de sangre que expulsa el ventrículo
izquierdo hacia la circulación mayor en un
minuto. VS x FC

22.  Presión arterial media (PAM):
 Fuerza que ejerce la sangre, en promedio, durante un ciclo cardíaco, sobre
las paredes arteriales.
 PAM = [(PAS – PAD) / 3] + PAD
 Presión de perfusión de un órgano (PP):
 Presión arterial media menos presión propia del órgano en cuestión.

23. Gasto cardiaco (GC): VS x FC
Retorno venoso (RV): Cantidad de sangre que retorna a
la aurícula derecha en un minuto.
GC = RV

24.  Qué sucederá con la presión arterial si es que…
Se reduce
significativamente el
volumen sanguíneo?
Pregunta…

25.  Qué sucederá con la presión arterial si es que…
Aumenta la capacitancia
venosa

26. Capacitancia venosa normal

27. Capacitancia venosa
AUMENTADA
Baja la presión arterial
Baja presión de perfusión
Reduce el volumen tensógeno

28.  Qué sucederá con la presión arterial si es que…
Aumenta la presión de aurícula
derecha

31. Clasificación del “Choque”
 Hipovolémico
 Cardiogénico
 Distributivo
 Obstructivo

32.  Hipovolémico:
 Hemorragias, quemaduras, diarreas, vómitos, fístulas de alto
gasto.
 Cardiogénico:
 Infarto, miocarditis, Beta bloqueantes
 Distributivo:
 Anafilaxia, trauma espinal, hipotensores, anestesia espinal
 Obstructivo:
 Neumotórax a tensión, crisis asmática severa, tromboembolia
pulmonar, taponamiento cardiaco

33. Actividad del simpático
 Vasoconstricción cutánea
 Vasoconstricción esplácnica
 Taquicardia
 Taquipnea
 Diaforesis
 Lactato alto
 Incremento del déficit de base

34. ¿Está en estado de
CHOQUE?

35. Criterios clínicos “ ” para
definir al “Choque”
1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado
2. Frecuencia cardiaca >100 lpm
3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <24 mm Hg
4. DB arteria 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L
5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h
6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos
Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013

36. Actúe

37. Paciente con criterios clínicos de
choque… Averigüe
1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de
pérdidas de líquidos?
 Sangrado
 Diarreas cantidad importante
 Vómitos
 Ayuno y sudoración
 Diuresis excesivamente elevadas
 Fístulas gastro intestinales

38. MIDA variables a la cabecera
 Frecuencia cardíaca / presión sistólica
 Estado de consciencia
 Diuresis horaria
 Saturación de oxígeno
 Hematocrito
 Lactato en sangre

39. Presión arterial y frecuencia cardiaca de
manera aislada, SUB estima la severidad
de la hipoperfusión
PA: 120 / 70
FC: 80

40. Es mejor la relación FC / PAS
PA: 120 / 70
FC: 80
80 / 120 = 0,66

41. Igual o mayor a 0,8 es otro indicador
“empírico” de Choque
PA: 80 / 40
FC: 100
100 / 80 = 1,25

42. Paciente con criterios clínicos de
choque
1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de
pérdidas de líquidos?
 Diarreas cantidad importante
 Vómitos
 Ayuno y sudoración
 Diuresis excesivamente elevadas
 Fístulas gastro intestinales
SI

43. Paciente con criterios clínicos de choque
Ha tenido pérdida de
sangre?
NO

44. 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de
pérdidas de líquidos?
 Diarreas cantidad importante
 Vómitos
 Ayuno y sudoración
 Diuresis excesivamente elevadas
 Fístulas gastro intestinales
SI

45. Como regla general:
Primero siempre descarte
hipovolemia
Actúe, averigüe, mida, decida

46. 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de
pérdidas de SANGRE?
SI

47. Actúe

48. Monitoreo de variables a la
cabecera
 Frecuencia cardíaca / presión sistólica
 Estado de consciencia
 Diuresis horaria
 Saturación de oxígeno
 Hematocrito
 Lactato en sangre

49. Igual o mayor a 0,8 es otro indicador
“empírico” de Choque
PA: 100 / 40
FC: 100
100 / 100 = 1

50. Actúe, averigüe, mida, corrija
acciones

51. 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de
pérdidas de SANGRE?
Reponga líquidos isotónicos: Lactato
de Ringer o solución salina al 0,9%,
SI

52. 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de
pérdidas de SANGRE?
Reponga líquidos isotónicos: Lactato
de Ringer o solución salina al 0,9%,
(P. Globulares y plasma)
SI

53. Choque hemorrágico

54. Usualmente están muy fríos

55. Tríada de la muerte
 Hipotensión
 Hipotermia Coagulopatía
 Acidosis metabólica

56. Caliente soluciones IV a 37 - 39 grados

57. ¿Sospechas sangrado?...
Búscalo

58. CASO
 Paciente de 50 años de edad, varón,
antecedentes de hipertensión arterial. Tiene dolor
torácico precordial de aparición súbita, intenso,
tipo opresivo, se acompaña de sensación de falta
de aire, diaforesis y palidez.
 Tiene: PA:100/70, FC:130 lpm, FR: 36 rpm,
conjuntivas y piel pálidas, muy diaforético,
yugulares ingurgitadas con el paciente
semisentado. Cambios del segmento ST y onda T
en el ECG.

59.  Volumen sanguíneo
 Bomba generadora de
presión: ventrículo
 Presión de salida del sistema:
PAM
 Presión terminal del sistema:
PAD (PVC)
 Resistencias: Arteriolas

60. CASO
 Paciente varón de 19 años de edad, sano,
deportista, será intervenido quirúrgicamente
por un problema de ligamentos en la rodilla.
Inmediatamente luego de administrar la
anestesia “peridural” se desmayó y cayó la
presión arterial a 70/30. Su FC: es de 90 lpm.

61. Capacitancia venosa
AUMENTADA
Baja la presión arterial
Baja presión de perfusión
Reduce el volumen tensógeno

62. Clasificación del Choque
Hipovolémico
Cardiogénico
Distributivo
Obstructivo

63. Generalidades

64. Jones AE, et al: The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in
patients with sepsis: A meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36:2734-2739.
Terapéutica “Guiada por Objetivos”
aplicada para el tratamiento del choque ha
demostrado reducción de la mortalidad

65. Objetivos generales:
1. Asegurar oxigenación y ventilación
2. Reducir trabajo respiratorio
3. Parar cualquier hemorragia
4. Hemoglobina al menos de 7 g/dL
5. Mantener PAM entre 65 y 70 mmHg
6. Mantener PVC entre 8 y 12 mmHg
7. Gasto urinario al menos 0,5 ml/Kg/h
8. Aclaramiento del Lactato de 10 a 20% cada 2 horas
9. Lactato final a las 6 horas: < 2 mmol/L
10. Déficit de base a las 6 horas: < 4 mmol/L

66. Objetivo: Reducir demanda de oxígeno
 Utiliza músculos accesorios
 Incrementa 50 al 100% VO2
 Reduce 50% flujo sanguíneo
cerebral
 Reduce fracción de eyección del
ventrículo izquierdo
 Aumenta riesgo de
broncoaspiración

67. Choque hemorrágico
1. Asegure correcta ventilación y oxigenación
2. Inmediato control de hemorragia: compresión de heridas, inmovilización
de fracturas, legrado, resolución quirúrgica definitiva.
3. Dos vías periféricas: calibre 18 o más gruesa.
4. Iniciar cristaloides de 10 a 20 mL/kg.
5. Evidente mala perfusión orgánica, o se prevé demora mayor a 30 minutos
en solucionar hemorragia, pase entre 5 a 10 mL/kg P.G.
6. Choque hemorrágico por trauma y E.C.Glasgow <9, ordene y administre
paquetes globulares.
7. Evite depresores cardíacos o vasculares (sedantes o antiarrítmicos).

68.  Hipovolémico
 Cardiogénico
 Distributivo
 Obstructivo

69. Choque cardiogénico
1. Reducir trabajo respiratorio al máximo y asegurar oxigenación: VMNI
y utilización de PEEP para edema pulmonar.
2. Generalmente se requiere soporte vasopresor o inotrópico. Como
referencia:
1. norepinefrina 0.5 mcg/min
2. dobutamina a 5 mcg/kg/min.
3. Antiagregantes plaquetarios, fibrinolisis, revascularización.
4. Balón de contrapulsación

70. Choque Distributivo

71. Choque Distributivo
1. Interrumpir causa
2. Generalmente se requiere soporte vasopresor o inotrópico. Como
referencia:
1. Adrenalina en infusión
3. Antihistamínicos H1
4. Antihistamínicos H2
5. Corticoides sistémicos

72. Choque Obstructivo
¡Descomprima urgente¡

75. Choque Obstructivo

77. Diagnóstico
1. Clínica:
1. Piel
2. Orina
3. Neurológico
2. Hemodinámica:
1. PA inferior a 90/60
3. Laboratorio:
1. Lactato mayor a 4 mmoL/L
2. DB mayor a 4 mEq/L

78. Intervención Rápida
1. Ventilación – oxigenación
2. Presión arterial mínimamente aceptable
1. Líquidos
2. Vasopresores
3. Inotrópicos

79. Monitorización y
clasificación
1. Presión arterial invasiva
2. Gasto cardíaco y DO2
3. Presión venosa central
4. Saturación venosa
5. Lactato
 Hipovolémico
 Cardiogénico
 Distributivo
 Obstructivo

80. Corregir intervenciones
1. Ventilación – oxigenación
2. Presión arterial mínimamente aceptable
1. Líquidos
2. Vasopresores
3. Inotrópicos