1. FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCÈS À DES
DOCUMENTS OU DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
(Conformément aux articles 9 et 53 de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics
et sur la protection des renseignements personnels L.R.Q., c. A-2.1)
1 IDENTIFICATION ET COORDONNÉES
Nom de famille à la naissance
o
Prénom
o
N civique, rue, n d’appartement
Municipalité
o
N de téléphone (résidence)
Province de Québec
o
N de téléphone (travail)
Code postal
o
N de téléphone (cellulaire)
2 COORDONNÉES DU RÉSPONSABLE DE L’ACCÈS À L’INFORMATION ET DE LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE
L’ÉCOLE NATIONALE DE POLICE DU QUÉBEC
M. Pierre Saint-Antoine, directeur des affaires institutionnelles et des communications
École nationale de police du Québec
350, rue Marguerite-D’Youville
Nicolet (Québec) J3T 1X4
Téléphone : (819) 293-8631, poste 6247 – Télécopieur : (819) 293-2143
4 DESCRIPTION DES RENSEIGNEMENTS OU DOCUMENTS DEMANDÉS
5 FRAIS EXIGIBLES POUR LA TRANSCRIPTION, LA REPRODUTION ET LA TRANSMISSION DES DOCUMENTS DEMANDÉS
L’École nationale de police du Québec exige des frais pour la communication des documents demandés, et ce, conformément aux Règlement sur les frais
exigibles pour la transcription, la reproduction et la transmission de documents et de renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1, r.1.1).
6 CONSENTEMENT ET SIGNATURE
Cette autorisation est valide pour une période d’un an mais révocable par écrit en tout temps.
Signature
Date
a
FOR 01-55
m
J
1er avril 2012