Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 8 meses con fiebre e irritabilidad. Las pruebas realizadas incluyen hemograma con leucocitosis, bioquímica normal y cultivo de LCR que muestra diplococos gramnegativos. El diagnóstico apunta a una posible meningitis bacteriana causada por Neisseria meningitidis. Se discuten las características clínicas y microbiológicas de la enfermedad meningocócica invasiva.

1. Caso Clínico Micro-Infecciosas
Cristina Juana Torregrosa Hetland
R2 Microbiología y Parasitología
5 de febrero de 2016

2. • Broncoespasmos de repetición
(tratamiento con singulair y budesonida)
• Sin alergias conocidas
• Calendario vacunal al día
Presentación del caso
Paciente de 8 meses con fiebre e
irritabilidad
• 3 días de evolución
• Pico de 40ºC
Antecedentes

3. • Broncoespasmos de repetición
(tratamiento con singulair y budesonida)
• Sin alergias conocidas
• Calendario vacunal al día
Presentación del caso
Paciente de 8 meses con fiebre e
irritabilidad
• 3 días de evolución
• Pico de 40ºC
Antecedentes
Incluidas
varicela y
neumococo

4. Exploración física
Triángulo de Exploración Pediátrico
Aspecto: Anormal
Respiración: Normal
Circulación: Normal
Neurológico: Fontanela normotensa. Irritable.
Piel y anejos: No exantemas ni petequias, no lesiones cutáneas.
Abdomen: Blando, no dolor a la palpación, no masas ni megalias.
Nivel de dolor: Llanto muy intenso, se relaja en brazos de sus padres.
Estado general: Buen estado general, color normal, bien hidratado.
Respiratorio: No distrés, buena ventilación bilateral, no estertores.
Cardiocirculatorio:Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos.
ORL: Orofaringe algo congestiva, otoscopia normal.
ASPECTO GENERAL
Refleja el estado del SNC
• Interacción con el entorno
• Agitación
• Mirada
• Lenguaje o llanto

5. Pruebas de urgencias
HEMOGRAMA
Leucocitos 23.400/µl
Hemoglobina 11’2 g/dl
Plaquetas 310.000/µl.

6. Pruebas de urgencias
BIOQUÍMICA (sangre)
Glucosa: 114 mg/dl
Urea: 29 mg/dl
Creatinina: 0,46 mg/dl
Na +: 137 mEq/l
K +: 3,5 mEq/l
Prot. C reac: 32 mg/dl
HEMOGRAMA
Leucocitos 23.400/µl
Hemoglobina 11’2 g/dl
Plaquetas 310.000/µl.

7. Pruebas de urgencias
HEMOGRAMA
Leucocitos 23.400/µl
Hemoglobina 11’2 g/dl
Plaquetas 310.000/µl.
BIOQUÍMICA (sangre)
Glucosa: 114 mg/dl
Urea: 29 mg/dl
Creatinina: 0,46 mg/dl
Na +: 137 mEq/l
K +: 3,5 mEq/l
Prot. C reac: 32 mg/dl
COAGULACIÓN
Tiempo de protrombina
parcial activada: 31,5 s
T Protrombina (%): 81%
INR: 1,16

8. Pruebas de urgencias
TIRA REACTIVA DE
ORINA
Negativa
COAGULACIÓN
Tiempo de protrombina
parcial activada: 31,5 s
T Protrombina (%): 81%
INR: 1,16
HEMOGRAMA
Leucocitos 23.400/µl
Hemoglobina 11’2 g/dl
Plaquetas 310.000/µl.
BIOQUÍMICA (sangre)
Glucosa: 114 mg/dl
Urea: 29 mg/dl
Creatinina: 0,46 mg/dl
Na +: 137 mEq/l
K +: 3,5 mEq/l
Prot. C reac: 32 mg/dl

9. COAGULACIÓN
Tiempo de protrombina
parcial activada: 31,5 s
T Protrombina (%): 81%
INR: 1,16
TIRA REACTIVA DE
ORINA
Negativa
¿Orientación diagnóstica?
¿Empezaríais algún tratamiento?
¿Qué pruebas complementarias pediríais?
HEMOGRAMA
Leucocitos 23.400/µl
Hemoglobina 11’2 g/dl
Plaquetas 310.000/µl.
BIOQUÍMICA (sangre)
Glucosa: 114 mg/dl
Urea: 29 mg/dl
Creatinina: 0,46 mg/dl
Na +: 137 mEq/l
K +: 3,5 mEq/l
Prot. C reac: 32 mg/dl

10. Exploraciones complementarias
Hemocultivos (por la fiebre) Pendientes…
PCR de virus neurotropos en LCR
Tinción de Gram de LCR
Cultivo bacteriológico de LCR
Pendiente…
Pendiente…
Diplococos gramnegativos
BIOQUÍMICA DE LCR
ADA < 3
Glucosa: 10,0 mg/dl
Proteínas: 0,87 g/dl
Hematíes: no se observan
Leucocitos: 24.300
Aspecto: normal
Glucosa (suero): 114 mg/dl
114*50%= 57 mg/dl
114*60%= 68,4 mg/dl

11. Neisseria meningitidis y la enfermedad
meningocócica invasiva

12. Microbiología: clasificación
Dominio: Eubacteria
Filo: Proteobacteria
Clase: Betaproteobacteria
Orden: Neisseriales
Familia: Neisseriaceas
Género: Neisseria
Especie: N. meningitidis

13. Microbiología: introducción
• Coco gramnegativo (diplococo), catalasa y oxidasa positivo
• Inmóvil y no formador de esporas
• Acidifica la glucosa y la maltosa
Glucosa + Maltosa + Lactosa - Sacarosa -
N. gonrrhoeae usa
glucosa pero no
maltosa
Los géneros productores de endosporas
más importantes en clínica son
Bacillus y Clostridium

14. Microbiología: tipado
• Principal factor de patogenicidad: la cápsula polisacarídica
Se distinguen 13 serogrupos
Principales serogrupos patógenos:
• Proteínas de la membrana externa
Proteínas 1 o porina A (define serosubtipos: 6)
Proteínas 2, 3 o porina B (ídem serotipos: 13)
• Lipopolisacárido o endotoxina
• MLST (Multilocus Sequence Typing)
Estudio del genotipo por secuenciación de fragmentos
internos de 7 genes codificantes de enzimas
• PFGE (electroforesis de campo pulsado), ribotipos, HGS
(Hole Genome Sequencing)…
Tipificación por
aglutinación o PCR
Tipificación por
ELISA
A B C X Y W-135

15. Epidemiología: N. meningitidis en el mundo
Europa occidental y Norteamérica: serogrupos B y C (85-90% de los casos)
• B: típicamente endémicos (casos esporádicos)
• C: brotes epidémicos
• Casos esporádicos de otros serogrupos (A, W-135…)
• Países en vías de desarrollo
• A: típicamente endémicos, importantes en África subsahariana
Epidemic meningitis,
meningococcaemia and
Neisseria meningitidis.
DS Stephens, B
Greenwood and P
Brandtzaeg. Lancet 2007;
369: 2196-2210

17. Ecología y modo de transmisión
Para crecer, necesita medios con
sangre o suero y atmósfera
húmeda, entre 35 y 37ºC y
atmósfera enriquecida con 5-
10% de CO2.
V X
Puede formar parte de la flora
normal, como Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus
influenzae.
Modo de transmisión:
• Gotas vehiculizadas
• Saliva
Factores de riesgo:
• Infección vírica
• Tabaco
Incremento de los casos en invierno
España: 2-5 casos/ 100.000 habitantes y año
• Hábitat natural: faringe humana (5-10%)
• Gran tendencia autolítica, sensible al frío
y a la desecación

18. Desarrollo de la enfermedad
• Influyen factores del microorganismo y del hospedador
Existen cepas hipervirulentas
como el complejo clonal
ST11/ET37
Anticuerpos bactericidas IgM
e IgG frente a antígenos
capsulares y de membrana
Incidencia máxima:
3-12 meses
Portadores de Neisseria meningitidis y Neisseria lactamica en tres grupos de
edades diferentes. N Núñez, I Martínez, L Izquierdo, N Álvarez y O López.
VacciMonitor 2007, año 16, nº 2

19. Desarrollo de la enfermedad
• Influyen factores del microorganismo y del hospedador
Existen cepas hipervirulentas
como el complejo clonal
ST11/ET37
Anticuerpos bactericidas IgM
e IgG frente a antígenos
capsulares y de membrana
La actividad bactericida
normal requiere un sistema del
complemento funcional
• Los pacientes con déficits
del complemento en sus
componente terminales (c5
a c9) tienen mayor
predisposición a
desarrollar episodios
repetidos de enfermedad
meningocócica.
• Ocurre lo mismo en los
pacientes con déficit de
properdina.

20. Infección en la puerta de entrada
• Puerta de entrada
– Habitualmente: la orofaringe
– Raramente: ocular (conjuntivitis purulenta), genital (uretritis) o rectal (proctitis)
• La infección orofaríngea es habitualmente asintomática
– En ocasiones faringoamigdalitis aguda
• Por contigüidad: sinusitis, infección bronquial, neumonía…
• Diseminación hematógena
– Meningococemia y/o meningitis
– Raramente: artritis séptica, pericarditis, endoftalmitis…
Neumonía: mayor
frecuencia con
serotipos W-135 e Y
Exploración física:
orofaringe algo
congestiva

21. • Diagnóstico más clínico que bacteriológico, ya que puede cursar con hemocultivos negativos
• Hallazgo más característico: lesiones hemorrágicas de piel y mucosas
o Típicamente: petequias
• Relación entre la extensión de las lesiones y la gravedad de la sepsis
o Las oclusiones arteriales pueden acarrear incluso la pérdida de extremidades
• Tipos
(<5%) (esplenomegalia, endocarditis, meningitis, sepsis grave…)M. crónicaM. benigna
La meningococemia
habitualmente induce
una intensa leucocitosis
neutrofílica
La hipopotasemia
también es frecuente
Meningococemia: introducción

22. • Esplenomegalia
• Endocarditis
• Meningitis
• Sepsis…
Meningococemia benigna
• 5%
• Hallazgo casual en un hemocultivo
• Se ha descrito en reclutas jóvenes
Meningococemia crónica
Meningococemia: tipos
• Con o sin colonización meníngea
• Síntomas: profundo quebrantamiento general,
taquicardia, cefalea, escalofríos, fiebre de
alrededor de 40ºC (puede faltar o haber
hipotermia), mialgias intensas (especialmente en
pantorrillas o región lumbar), atralgias o artritis.
Meningococemia aguda Meningococemia fulminante
• Hipotensión
• Shock con fracaso miocárdico temprano
• CID intensa
• Muerte en pocas horas

23. • Neisseria meningitidis: libera endotoxina
• Macrófagos y otros: liberan de citocinas, prostaglandinas
y radicales como H2O2
• Epitelio vascular: se lesiona y se producen acúmulos de
plaquetas
Lesiones petequiales:
• No desaparecen al apretar
• Aparecen de forma súbita
• Pueden hacerse más extensas
• 28-77% de los pacientes
• Sensibilidad gram: 55%
• Sensibilidad cultivo: 40%
Meningococemia: desarrollo

24. • Neisseria meningitidis: libera endotoxina
• Macrófagos y otros: liberan de citocinas, prostaglandinas
y radicales como H2O2
• Epitelio vascular: se lesiona y se producen acúmulos de
plaquetas
libera factor tisular: activación de
los sistemas extrínseco e intrínseco de
coagulación, e incremento de la
actividad antifibrinolítica, con lo que
se crea una actividad procoagulante:
CID: síndrome de
coagulación
intravascular
diseminada
Meningococemia: desarrollo
Equimosis:
• Diámetro mayor de 10 mm
• Aparecen en pacientes con CID

25. Meningitis
• En la mayoría de los casos la bacteria llega al
SNC por vía hematógena
– Fístula rinocraneal
• La meningitis menigocócica en sí es menos
grave que la meningococemia
– Mortalidad aprox. 3%
– Mortalidad EMI en general: 10-15%
– Sin tratamiento: 70-90%
• Alrededor del 10% de los adolescentes y
adultos manifiestan secuelas neurológicas
– Sordera (2%)
– Transtornos del carácter o conducta (3%)

26. Diagnóstico
• Fiebre, petequias y signos meníngeos
– Estos típicos signos de alerta pueden faltar
• Dolor en las piernas, manos y pies fríos, color
anormal en la piel
– Síntomas que pueden aparecer en
pacientes con sepsis grave
• Gram y cultivo
– Muestras de petequias, sangre y LCR
• PCR
– PCR comercial para S. pneumoniae, N.
meningitidis y Listeria monocytogenes.
Se deben buscar
siempre petequias en
niños y adolescentes
con fiebre

27. • Primera elección: cefalosporina de 3ª generación
Ceftriaxona 2 g/12 h iv
Cefotaxima 2g/4 h iv
• Si la cepa es sensible a penicilina:
Penicilina G sódica 300.000 U/Kg.día iv 5-7 días
• Alternativas:
Cloranfenicol 75-100 mg/kg.día iv
Meropenem 1g/8h
Aztreonam 1-2g/8h iv
En España existe una elevada
prevalencia de cepas
moderadamente resistentes a
la penicilina (CMI de entre
0,1 y 1 mg/l).
• Mutaciones en la PBP2
• Betalactamasas plasmídicas
Tratamiento recomendado: paciente
Siempre que sea
posible, se tomarán
muestras antes de
iniciar el tratamiento
antibiótico

28. Tratamiento recomendado: contactos
• La penicilina no modifica el estado de portador faríngeo
Rifampicina 600 mg cada 12 h adultos
10 mg/kg cada 12 h niños
5 mg/kg cada 12 h recién nacidos
Ciprofloxacino 400 mg (una dosis) adultos
Ceftriaxona 250 mg iv (una dosis) gestantes
Otras: Minociclina, Azitromicina

29. Tratamiento recomendado: profilaxis
• Polisacarídicas
 No conjugadas: en desuso
 Conjugadas
o Serogrupo C
En la infancia en nuestro medio
o Serogrupos A o A+C+Y+W
Útil en zonas endémicas
• Proteicas
o Serotipo B
Recientemente aprobadas
La cápsula del meningoco B es
inmunogénicamente similar al
tejido neural humano.
Tratamiento recomendado: profilaxis
Eugène-Ernest Hillemacher (1818–1887) Edward
Jenner Vaccinating a Boy (1884)
Vacunas de OMV (outer
membrane vesicles)

30. Vacunas en marcha: serogrupo A
Estudio sobre el efecto de la vacuna
MenAfriVac (contra el serogrupo A) en la
incidencia de distintos serogrupos del
meningococo en el “cinturón Africano de la
meningitis”.

31. Vacunas en marcha: serogrupo B
Vacunas aprobadas contra el menigoco B en
nuestro medio: Bexsero (Europa, Australia y
EEUU) y Trumemba (EEUU).
El fabricante de 4CMenB
tiene en desarrollo una
vacuna pentavalente contra
los serogrupos
A, B, C, W e Y

32. 4CMenB
(Bexsero):
composición,
estudios clínicos,
calendarios
vacunales,
cobertura…
Trumenba:
inmunogenicidad
(contiene 2
variantes de la
proteína de
superficie factor
H)
Vacunas en marcha: serogrupo B

33. Y nuestra cepa fue…
B
Evolución del paciente
“El paciente se ha mantenido estable hemodinámica y respiratoriamente.
Ha seguido dieta normal sin complicaciones. Se inicia tratamiento con
cefotaxima a dosis de meningitis y dexametasona. Se completan 7 días de
tratamiento antibiótico. El niño mejora progresivamente, desaparece la
fiebre.
Se notifica a medicina preventiva y se realiza profilaxis con
rifampicina al hermano (5 años) y familiares.
El dado de alta el día 27/08/2014 con exploración física normal.”
Tomado de la historia clínica

34. Bibliografía
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
• Response thersolds for epidemic meningitis in sub-Saharan Africa following the introduction of MenAfriVac ®. CL
Trotter, L Cibrelus, K Fernández, C Lingani, O Ronveaux and JM Stuart. Vaccine 2015 Nov 17; 33 (46): 6212-7.
• Meningococcal vaccines: current state and future outlook. M Leca, C Bornet, M Montana, C Curti and P Vanelle. Pathol
Biol (Paris) 2015 Jun 63 (3): 144-51.
• The multicomponent meningococcal serogroup B vaccine (4CMenB): origin, composition, health impact and
unknown aspects. C Mameli, E Galli, C Mantegazza, V Fabiano and GV Zuccotti. Future Microbiol 2015 Oct, 10: 1579-
98.
• Bivalent rLP2086 Vaccine (Trumenba ®): a review in active immunization against invasive meningococcal group B
disease in individuals aged 10-25 years. M Shirley and S Dhillon. BioDrugs 2015 Oct; 29 (5): 353-61.
• Review Vaccines for prevention of group B meningococcal disease: not your father’s vaccines. L H Harrison. Vaccine
33 (2015) D32-D38
• Neisseria meningitidis: pathogenesis and immunity. M Pizza and R Rappuoli. Current Opinion in Microbiology 2015, 23:
68-72
• Meningococcal carriage and disease - Population biology and evolution. DA Caugant and MCJ Maiden. Vaccine 27S
(2009) B64-B70.
• Epidemic meningitis, meningococcaemia and Neisseria meningitidis. DS Stephens, B Greenwood and P Brandtzaeg.
Lancet 2007; 369: 2196-2210.
• Portadores de Neisseria meningitidis y Neisseria lactamica en tres grupos de edades diferentes. N Núñez, I Martínez, L
Izquierdo, N Álvarez y O López. VacciMonitor 2007, año 16, nº 2
LIBROS
• Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Directores V. Ausina Ruiz y S Moreno Guillén.
Editorial Médica Panamericana. Madrid 2006
• Guía de terapéutica antimicrobiana 2015. J Mensa, JM Gatell, JE García-Sánchez, E Letang, E López-Suñé y F Marco.
Editorial Antares, 23ª edición

35. ¡Muchas gracias por vuestra atención!