En route pour la performance.

E d i t o | W ƌ Ġ Ɛ Ğ Ŷ ƚ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ě Ğ ů ͛ Ă Ɛ Ɛ Ž Đ ŝ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ | E n r o u t e p o u r l a p e r f o r m a n c e | C o n g r è s A N C I M 2 0 1 2 | W Ƶ ď ů ŝ Đ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ɛ | Ƶ ů ů Ğ ƚ ŝ Ŷ Ě ͛ Ă Ě Ś Ġ Ɛ ŝ Ž Ŷ | Ŷ Ŷ Ž Ŷ Đ Ğ Ɛ Ě Ğ ƌ Ğ Đ ƌ Ƶ ƚ Ğ ŵ Ğ Ŷ ƚ
En route pour la performance
Extrait d’un mémoire Master II Direction des Organisations Sanitaires et Sociales
option Management de Pôles Hospitaliers.
Dominique Combarnous, cadre supérieure de santé.
Introduction
Il est fort de constater que les agents des unités de soins ne comprennent pas qu’on mesure leur travail. En effet,
ils demeurent encore dans une logique de mission alors que les dirigeants des pôles et la direction ont évolué vers
une logique de « productivité ». Pourtant, l’efcience est constitutive du travail des professionnels or ils ne sont
pas enclins à la transformer en performance (mot tabou). C’est pourquoi, il est souhaitable de mettre en place une
démarche participative et pérenne an que l’impact de la performance soit sur la qualité, les conditions de travail et
l’efcience.
Alors, comment, dans un contexte de changement de stratégie managériale ministérielle afchée à travers les textes
et les misions conées, passer d’un mode bureaucratique à un mode Adhocratique an que les acteurs se per-mettent
de passer de l’efcience à la performance, de rendre lisible pour tous les indicateurs et ainsi mettre en oeuvre
un management de la performance. Les instructions de la Direction Générale de l’offre de soins et la Mission système
d’information des acteurs de l’offre de soins1 précisent en ce sens que les systèmes d’informations hospitaliers (SIH)
constituent un « levier important pour le fonctionnement et la performance des établissements de santé ... l’informa-tisation
des structures d’urgence fait partie des domaines fonctionnels concernés ». En ce qui concerne l’exploitation
et le partage des informations, il est demandé à ce que les données et l’accès aux principaux tableaux de bord soient
accessibles à l’ensemble des acteurs ayant contribué à la mise en oeuvre de ce dispositif (établissement de santé,
agences régionales de santé, opérateurs nationaux, DGOS). Cependant pour remplir ces données, il faut que les
acteurs de santé connaissent le cap et aient un intérêt à agir.
La performance a un champ d’étude très large qui peut se référer à plusieurs disciplines. Elle est la résultante de
comportements et constitue un moyen très important pour le suivi et le contrôle de la production de l’organisation,
elle concerne toutes ses composantes. C’est un construit multidisciplinaire complexe. Elle tend à se référer à la ten-dance
des résultats passés et elle peut être positive ou négative. Mais, sans égard à sa dénition, la performance
ne peut être évaluée sans mesure. Dans ce sens, Eccles (1991)2 suggère qu’il sera de plus en plus essentiel pour
toutes les entreprises de se concentrer sur leurs mesures de performance an de s’adapter à l’évolution rapide et très
concurrentielle de l’environnement.
Après ce constat, il nous a semblé intéressant de travailler sur la façon dont les outils de mesure de la performance
peuvent devenir lisibles par tous et surtout pour les paramédicaux, comment les trier, les classer et les transmettre.
Ainsi, comment impulser une culture de la performance dans notre pôle en accompagnant les cadres de proximité
et les agents. Ce management se veut stratégique dans la mesure où il doit aboutir à la participation des acteurs à la
mise en perspective des objectifs d’activité du pôle tout en donnant du sens aux actions entreprises.
Cette démarche doit être une opération de « traduction » dans les deux sens, et tenter de démontrer en quoi chacun
contribue à la performance.
Pour élaborer les objectifs en matière de performance et établir le diagnostic, nous nous sommes appuyés sur la lit-térature,
l’expérience mais aussi sur des entretiens informels, les quelques quatre vingt entretiens auprès des agents
effectués dans le cadre des restructurations et enn sur une enquête effectuée lors de deux congrès nationaux. Cent
cinquante questionnaires ont été distribués, soixante quatorze renseignés dont trente sept pour les cadres et trente
1 Instruction DGOS/MSIOS n°2010-321 du 1er septembre 2010 relative à l’analyse du déploiement et de l’usage des systèmes d’information hospitaliers dans les établissements de santé
2 ECCLES. R, 1991, « the performance measurement manifesto, Harward Business Review, Janvary-February, pp131-137
sept pour les paramédicaux. L’objectif était de faire l’inventaire des outils existants en France, leur utilisation au quo-tidien
et comprendre la représentation que se font les agents de la performance.
Le contexte national en lui-même justie le sujet puisqu’il existe une afrmation de la priorité donnée au pilotage
médico-économique ainsi qu’un principe de subsidiarité incitant les établissements à donner des marges de décision
aux échelons les plus proches de la production de soins. Nous tenterons de montrer ici vers qu’elle performance et
objectifs on veut faire tendre chaque acteur en s’appuyant sur le contexte national, institutionnel et l’enquête effec-tuée.
Cependant, chaque catégorie d’acteurs (y compris les patients) n’a pas la même perception des critères de
performance du fait de son statut et de ses responsabilités. Pour donner du sens, chacun d’entre eux a des besoins
spéciques.
Le diagnostic de l’existant nous conduit à se questionner sur les concepts même de la performance et d’analyser la
différence de point de vue entre les cadres et les paramédicaux en la matière. Nous pourrons constater que beau-coup
d’outils de mesure de cette performance existent et sont en place dans les établissements mais peu peuvent
être utilisés en l’état par les acteurs de terrain.
A partir de ces constats, il convient de proposer des indicateurs qui pourraient être adoptés par les paramédicaux,
ainsi que le management qu’il serait utile de mettre en place autour de ces outils.
1. La gouvernance des pôles et leurs objectifs orientés vers la performance
Une pression forte de la perfor-mance
est actuellement exercée sur
les établissements de santé, il est
de plus en plus souvent évoqué le
fait d’être nancé à la performance.
Du fait des freinages ressentis sur
les budgets, des injonctions d’ef-
cience sont proférées devenant un
enjeu fort pour l’avenir.
La montée du consumérisme et
de l’usager acteur de sa prise en
charge, d’une part, le développe-ment
de la recherche sur les cri-tères
de qualité de la prie en charge
d’autre part, enn la prise en compte
de l’in$uence du psychologique sur
le somatique dans le traitement des
pathologies, conduisent aujourd’hui
à donner aux enquêtes de satisfac-tion
une légitimité pour l’apprécia-tion
de la performance de l’activité
hospitalière.
Les outils de gestion stratégiques
et opérationnels aident au pilotage
du pôle mais on ne peut pas dire
que ces données aient quelque in-
$uence sur les agents, sur leur pra-tiques,
leur culture professionnelle,
ni même sur leur mode de coordina-tion,
ainsi on atteint les limites d’utili-sation
des outils qui ne sont connus
et utilisés que par une poignée de
personnes. Ces acteurs tentent
de communiquer sur les résultats
de la performance mais semblent
démunis quant à la manière péda-gogique
d’impliquer les agents. En
effet, les outils de gestion offrent la
plupart du temps une vison simpli-
é et compréhensible d’une réalité
souvent complexe mais le langage
entre gestionnaire et acteurs de
santé reste encore souvent à mettre
en commun.
1.1 Contexte National
L’organisation générale de l’hôpital
public a fait l’objet d’une succession
de réformes qui vont toutes dans le
sens du renforcement progressif du
rôle de l’exécutif.
La nouvelle gouvernance des éta-blissements
publics de santé pro-mue
dans les ordonnances de
2005 repose sur quelques principes
structurants :
l’afrmation de la priorité donnée
au pilotage médico-économique
dans un contexte de mise en place
de la tarication à l’activité, pilotage
auquel les médecins doivent désor-mais
être étroitement associés ;
le principe de subsidiarité : la
transmission de l’autorité et des
marges de décision aux échelons
les plus proches de la production de
soins.
Au sein du pôle, les cadres sont
confrontés à plusieurs dés de ma-nagement
et notamment, la difcul-té
de créer un sentiment d’apparte-nance
collective au pôle quand les
4 ANCIM N° 40 | Avril 2012 ANCIM N° 40 | Avril 2012 5

services ou les sites représentent,
pour les personnels, les lieux d’iden-ti
€cation professionnelle.
L’idée générale de la gouvernance
est de faire prendre les décisions
qui peuvent l’être par les acteurs de
terrain, l’objectif étant d’améliorer la
prise en charge du patient par une
meilleure organisation décidée au
niveau opérationnel et de respon-sabiliser
les équipes soignantes en
vue de la réalisation d’économies
de gestion. En cela, il est impor-tant
d’initier ce travail de mise en
perspective des données de per-formance
auprès des agents a€n de
les inciter à l’amélioration de celle-ci.
Selon le rapport de l’IGAS3, la mise
en place des pôles bouleverse la
géométrie traditionnelle de l’hôpital :
les médecins doivent se position-ner
sur une ligne verticale vis-à-vis
de la direction de l’établissement,
les professions soignantes sont,
à l’inverse, invitées à « horizontali-ser
» leurs pratiques tandis que les
équipes de direction doivent pro-gressivement
concevoir leur inter-vention
comme celle de services
supports aux producteurs de soins
que sont les pôles médicaux et
médico-techniques. Des enjeux de
pouvoir et de repositionnement des
métiers de chacun bouleversent les
habitudes. La mission estime donc
urgent de revisiter le positionnement
et les métiers des directions fonc-tionnelles
et des directions de sites.
La réforme de 2005 prépare la loi
« Hôpital, Patients, Santé, Territoire » :
Cette réforme fait le pari de la res-ponsabilisation
des acteurs par la
diffusion de la culture médico-éco-nomique
et l’appropriation d’outils
de pilotage adaptés. Elle s’inscrit
dans une logique de subsidiarité
et d’ef€cience dans un contexte
de passage à la T2A qui modi€e en
profondeur le paradigme de gestion
des Etablissements Public de San-té,
jusque-là essentiellement axé sur
le contrôle des dépenses.
Par ailleurs, le passage à la T2A a fait
basculer le monde hospitalier dans
la culture des recettes, domaine
dans lequel le corps médical est le
prescripteur. Dès lors, le pôle étant
devenu l’échelon pertinent de la
gestion médico-économique, il n’y a
plus d’autres choix que d’impliquer
les médecins et plus généralement
les soignants dans cette dimension.
En ce qui concerne l’intéresse-ment,
le rapport de l’IGAS recom-mande
:
« De fonder l’intéressement des
pôles sur une approche de leur per-formance
globale :
ne pas le fonder sur le résultat
€nancier net, tenir compte de ma-nière
distincte des efforts de maî-trise
des dépenses d’une part, de
développement des recettes d’autre
part ;
enrichir cette analyse de la prise
en compte d’objectifs d’organisa-tion,
de management, de conduite
de projets médicaux et soignants et
de qualité. ».
L’intéressement collectif peut jouer
un rôle important comme moteur
de l’activité et facteur de cohé-sion
et de dynamisme au sein des
pôles, comme l’ont signalé plu-sieurs
interlocuteurs de la mission.
Ceci en récompensant les efforts
parfois non négligeables consentis
par l’ensemble des personnels et
des équipes pour réaliser des éco-nomies,
mener une restructuration
dif€cile, ou assurer la continuité des
activités de soin dans des périodes
de gestion à #ux tendu.
« Si la situation €nancière des éta-blissements
ne permet pas tou-jours
de déployer un intéressement
conséquent dans les pôles, les
efforts collectifs doivent béné€cier
d’un retour sur investissement,
même faible. ».
La mission de l’IGAS rappelle qu’un
tableau de bord n’est ef€cace que si
son utilisateur se l’approprie et donc
peut lui-même en construire les
items qu’il estime pertinents sans en
référer à une direction centrale. Le
problème est donc moins celui de
l’inexistence de tels outils, que celui
de l’existence d’une volonté réelle
de partage des informations.
Jusqu’à aujourd’hui les pôles ont
permis une acculturation réciproque
des équipes médicales et de direc-tion,
l’organisation polaire aura
permis de renforcer le dialogue, la
solidarité entre services, la connais-sance
des autres et de l’administra-tion.
Le rapport sur la nouvelle gou-vernance
et comptabilité analytique
3 ZEGGAR H., VALLET G., TERCERIE O., Inspection Générale des Affaires Sociales, février 2010 , « Bilan de l’organisation en pôles d’activité et des délégations de gestion mises en place
dans les établissements de santé », rapport n°2010-010P.
des pôles de l’ANAP4 fait état à ce
propos, de l’instauration nécessaire
du « dialogue de gestion ». Par
contre l’Agence Nationale d’Appui
à la Performance ne propose pas
de phase ascendante où le person-nel
du terrain remonterait les infor-mations
nécessaires à éclairer les
décisions. Seulement deux niveaux
de dialogue de gestion sont pré-vus
: l’un stratégique, visant à éta-blir
un dialogue entre la direction,
le conseil exécutif et les pôles et un
niveau opérationnel entre les pôles
et les structures internes qui le com-posent,
en général avec les chefs
de service ou responsables d’unités
fonctionnels et les cadres de proxi-mité.
Or, au vu de l’enquête effectuée
tant pour les cadres que pour les
paramédicaux, il est explicite qu’il
manque cruellement de temps
d’échange et d’écoute entre les
équipes médicales et paramédi-cales
pour connaître les objectifs de
chacun (40 % des cadres de proxi-mité
le mettent en avant alors que
26 % des paramédicaux donnent
cette priorité).
En résumé, si le processus d’accul-turation
à la dimension économique
des acteurs du pôle urgences est
engagé, il est variable en fonction de
leur niveau d’implication. Il convien-drait,
pour obtenir une meilleure
adhésion des personnels paramé-dicaux,
de coupler davantage la
mesure de la qualité avec la perfor-mance
médico-économique.
1.2 Divergences d’opinions et
d’interprétations qui ne per-mettent
pas d’optimiser la per-formance
Si l’on considère que l’ef€cacité
d’une organisation est un jugement
sur un groupe ou un individu, celui–
ci repose souvent sur des valeurs
et des attentes. C’est à cet endroit
que se situe la plus grosse dif€culté
de l’évaluation de la performance en
fonction de qui porte le jugement.
Si l’on a des personnes s’occupant
de ressources humaines, ils parlent
d’humains ; si l’on a des gestion-naires,
il nous parlent de €nances ;
des politiciens s’attachent à la
croissance et à l’hôpital ; les cadres
parlent en priorité d’ef€cience alors
que les personnels parlent eux d’ef-
€cacité et de qualité. En fait, les ré-sultats
différeront selon qui regarde
l’organisation. On est donc obligé
de comprendre que l’ef€cacité or-ganisationnelle
est un construit mul-tidimensionnel
qui représente une
variété de groupes d’intérêts.
Si les cadres privilégient l’utilisation
des données pour le management,
ils ne s’écartent pas de la gestion
médico-économique a€n de mesu-rer
les écarts entre objectifs et résul-tats.
A contrario, les paramédicaux
ignorent en grande majorité ce à
quoi servent les données recueillies.
Les personnels soignants partagent
souvent l’idée que leur apparte-nance
à un établissement de santé
les exonère de toutes préoccupa-tions
€nancières, « la santé n’ayant
pas de prix ».
Mais qu’en est-il du désir des
patients et/ou de leur famille ?
Selon un article de l’ADSP5, du point
de vue des patients, toute demande
de soins rapide est quali€ée d’ « ur-gence
», alors que du point de vue
des professionnels, une distinction
est faites entre urgences « ressen-ties
» et urgences « vitales » ou
« fonctionnelles ». Les paramédi-caux
ont souvent tendance à pen-ser
qu’ils savent ce qui est bien pour
le patient ; cependant, on note une
régression du modèle paternaliste,
un développement de l’autonomi-sation
et de responsabilisation du
patient et des prises de décisions
qui se veulent partagées. Une étude
européenne illustre le besoin
actuel de communication et d’auto-nomie
: “Il est vraisemblable que
nous soyons en train d’assister à
un changement culturel général
par lequel les gens sont de moins
en moins satisfaits d’être traités
comme des béné‚ciaires passifs
des soins de santé”, a déclaré le
Professeur Coulter, Directrice Géné-rale
du Picker Institute Europe, qui
a chapeauté l’étude. “A mesure que
l’environnement en matière de soins
de santé évolue, en raison de la de-mande
croissante, des restrictions
budgétaires et de l’avènement de
nouvelles technologies, les patients
se voient davantage comme partie
prenante active dans le système.”6
1.3. Des objectifs de perfor-mance
qui varient selon les ca-tégories
d’acteurs
Les hôpitaux disposent pour la plu-
4 MEAH., 2009, « Nouvelle gouvernance et comptabilité analytique des pôles » (page 103, chapitre V)
5 BRAUN F., (praticien hospitalier, service des urgences, SAMU 55, CH Verdun) septembre 2005, revue actualité et dossiers en santé publique n° 52.
6 COULTER A., MAGEE H., « The European Patient of the Future (Le patient européen du futur) ».

part d’une panoplie d’outils qu’il est
impératif de mettre en cohérence a
l’aide d’objectifs structurants, ainsi
le projet d’établissement a pour
rôle de xer et cadrer la stratégie
de l’hôpital, le projet de pôle et la
contractualisation interne de dénir
les objectifs d’activité, de qualité et
nanciers. Cependant en fonction
des catégories d’acteurs, la sensibi-lité
n’est pas la même, la participa-tion
et l’adhésion non plus.
1.4 Synthèse : un problème
d’attente implicite en désyn-chronisation
avec les objectifs
explicites du pôle
Au vue de la « traduction » des ob-jectifs
par les équipes de soin, il ap-paraît
clairement que pour donner
du sens et les faire adhérer à ceux
du pôle, il est important qu’elles
aient un feed back sur les éléments
clefs auxquels elles participent. En
effet, le contrat de pôle est instauré
entre les responsables et les diri-geants,
les tableaux de bords sont
mis en place pour rendre compte
aux instances et pour le personnel
on suppose que cela suivra via les
cadres. Les outils de pilotage sont
peu connus des paramédicaux,
même s’ils sont commentés lors
des conseils de pôle, on ne leur
explique pas souvent ce que l’on at-tend
d’eux. Le dialogue de gestion
se situe seulement à deux niveaux et
en phase descendante. En quelque
sorte, les changements sont subis
par le personnel donc pas dans une
dynamique participative. Ceci est
souvent le symptôme d’un manque
d’espace de communication autour
des résultats médico-économiques,
l’expertise des agents de terrain
pourrait pourtant être un atout pour
la performance. En tenant compte
des préoccupations premières des
agents qui sont attachés à leurs mis-sions
de soins, le contrôle de ges-tion,
et plus largement le dialogue
de gestion, pourrait tenter d’aligner
les valeurs avec les objectifs du pôle
et ceci dans les deux sens.
Au regard de cette analyse, il nous
a paru important de nous question-ner
sur ce qu’est la performance et
comment tenter de la piloter au sein
du pôle des urgences.
2. De quelle performance parle t-on, de quels outils dispose-t-on ?
2.1. La performance multidi-mensionnelle
Le concept de performance est dif-
cile à expliciter car il se rapporte
au cadre de la rationalité de l’action
et fait donc référence à différentes
visions du monde et différents sys-tème
de valeurs. Les présentations
habituelles associent différents
termes tels que : efcacité, ef-
cience, pertinence et qualité qui es-saient
de traduire les tensions entre
différents systèmes de valeurs.
L’évaluation de la performance est
donc un patchwork de ces ap-proches
et un concept revêtant un
caractère multidimensionnel. Dans
le cadre des établissements hospi-taliers,
trois dimensions ont été rete-nues
par des experts français de la
Drees [Drees 2001]7 :
l’atteinte des buts (à savoir l’amé-lioration
de la santé des individus et
des populations et la qualité du ser-vice
rendu à la collectivité) ;
l’efcacité économique (ou utilisa-tion
optimale des moyens) ;
la capacité d’adaptation au chan-gement,
ainsi qu’un « pré-requis »,
sous la forme d’une culture com-mune
et de conditions de travail
favorables.
R. Sainsaulieu ajoute à ses dimen-sions
celle de la performance so-ciale
(taux de grève, climat social,
absentéisme, Turn over, Accidents
du travail).
Le modèle québécois de l’Evalua-tion
Globale et Intégrée de la Per-formance
des Systèmes de Santé
(EGIPSS) intègre également la no-tion
de préserver et produire des
valeurs et du sens (Accord sur les
missions).
Certains auteurs considèrent que la
performance et l’efcacité sont des
concepts interchangeables. La per-formance
étant dans l’accomplisse-ment
des tâches et l’efcacité dans
la production de l’effet attendu. La
performance ce conçoit essentielle-ment
dans un public de gestionnaire
alors que l’efcacité s’adresse à un
public plus érudit. Est-ce une ques-tion
de sémantique, puisque les
paramédicaux associent la perfor-mance
à l’efcacité tout en taisant le
mot honnit ?
2.1.1 Des dimensions de la perfor-mance
différentes selon le statut
Pour comprendre comment les pa-ramédicaux
intègrent les dimensions
de la performance, nous avons uti-lisé
l’analyse de notre questionnaire
en comparant la vision qu’en ont les
cadres et celle qu’en ont les inr-mières,
kinésithérapeutes et aides-soignants
(que nous appellerons
paramédicaux) que nous avons
interrogé.
Il apparaît qu’à la question de la
dénition de la performance, les uns
comme les autres sont en difculté
pour répondre (50 % de réponses).
Dans l’explicitation du terme, les
cadres sont partagés entre l’adé-quation
des moyens avec activité
et l’atteinte d’un niveau de qualité,
alors que les paramédicaux dé-
nissent majoritairement la perfor-mance
comme une adéquation
entre les moyens et la qualité de la
prise en charge.
Les personnes interrogées classent
les dimensions de la performance
différemment en fonction de leur
statut :
7 DREES, 2001, « Dossier Solidarité Santé », n°2
Tableau 1 : Les priorités dans la performance pour les cadres et les personnels
Point de vue des Cadres Point de vue des Paramédicaux
Classement des
dimensions de la
performance
1. Pertinence
1. Efcience
2. Efcacité
1. Efcacité
2. Pertinence
3. Efcience
Mesure de la
performance
- Oui 67 %
- Non 33 %
- Oui 24 %
- Non 62 %
Classement des items
dans la performance
collective
1. Qualité
2. Gestion des ressources humaines
3. Données médico-économiques
1. Qualité
2. Données médico-économiques
3. Gestion des ressources humaines
Dans le questionnaire, les termes étaient dénis de la manière suivante : „ l’ef!cience : l’articulation entre moyens et résultats ; „ l’ef!cacité : l’articulation entre résultats et objectifs ; „ pertinence : l’articulation entre objectifs et moyens.
Il est intéressant de constater que les cadres sont dans une dimension plus globale de la performance en privilégiant
d’abord la pertinence puis l’efcience et enn l’efcacité alors que les personnels privilégient d’abord l’efcacité. On
remarque également que les cadres comme les paramédicaux favorisent la qualité, les agents quoique très impliqués
dans les organisations, mettent les données médico-économiques avant les ressources humaines.
Nous allons tenter d’illustrer ces constats selon le schéma du système d’action et processus du GRIS8
8 Groupe de recherche interdisciplinaire en santé , avril 2005, le modèle EGIPSS, « un cadre d’évaluation de la performance des système de services de santé » rapport technique.

Tableau 2 : Système organisé d’action, champ d’application selon les cadres et les Paramédicaux.
Processus Soins / Services
1. EFFICACITE (paramédicaux)
2. EFFICIENCE (Cadres)
Structures
Ressources
Environnement PRODUCTIVITE
et objectifs
1. PERTINENCE (Cadres).
2.PERTINENCE (Paramédicaux)
On constate que si le champ de
la pertinence et celui de l’ef!cacité
sont les priorités des paramédicaux,
ils se préoccupent peu de la pro-ductivité
et du lien entre les objec-tifs
et les résultats !naux, autrement
dit du processus. Les cadres eux,
couvrent l’ensemble du système
d’action. Pour une meilleure per-formance
des paramédicaux, il est
donc essentiel de leur faire intégrer
le champ de la productivité, en s’in-téressant
avec eux aux processus
de prise en charge qui peuvent les
interpeller.
2.1.2 Fusion de culture, cohabitation ou
collaboration, coopération ?
Le système clinique se distingue
de tous les autres secteurs où l’on
offre des services (assurances,
banques...) par l’existence d’un
noyau irréductible d’incertitudes
liées au fait que ni le diagnostic, ni
l’effet des traitements ne peuvent
être prévus avec certitude.
Les logiques professionnelles qui
guident les décisions à l’hôpital sont
dépendantes des groupes d’acteurs
et donc des identités profession-nelles.
Chacun à son langage par-ticulier,
sa conception de la logique
hospitalière et en fonction de sa
culture, la manière d’appréhender la
performance.
Par conséquent, des frontières sont
parfois présentes entre ces diffé-rentes
logiques et sans les faire tom-ber,
certaines formes de régulation
se mettent en place en redé!nissant
les rôles et renforçant les valeurs et
les représentions. Au vu des chan-gements
structurels dictés par les
derniers textes gouvernementaux,
les formes de régulation doivent être
remises en question et repensées.
Résultats
Finalités
2.1.3 Piloter la performance dans les
pôles
La majorité des paramédicaux n’est
pas consciente qu’elle peut avoir
des tableaux de bord à sa disposi-tion.
Dans l’enquête effectuée, les
personnes qui déclarent posséder,
au niveau de leur pôle, des tableaux
de bord sont pour 75 % en CHG,
en CHU seulement 13 % pensent
pouvoir en disposer. Peut-être peut-on
en déduire que le dialogue de
gestion est plus facile dans des
structures plus petites. Les cadres
savent où trouver les informations
émanant des outils de gestion alors
que les agents sont plus hésitants
sur les moyens de les consulter, et
évoquent le fait qu’ils ne peuvent
avoir les renseignements que par le
biais de réunions de service.
Cependant, la plupart du temps, la
stratégie se fait aussi en marchant et
elle émane de la base. Si les pôles
et les soignants arrivent à avoir une
vision claire de leur rôle dans les ob-jectifs,
ils pourront alors eux-même
les traduire en stratégies.
Les facteurs clefs de succès dans
la déclinaison des missions stra-tégiques
sont l’implication des ac-teurs
dans la lecture et la mise en
perspective de leur performance. Il
est important de dé!nir les missions
stratégiques a!n que l’on puisse
décrire les domaines où l’on doit
mesurer la performance et déve-lopper
les indicateurs correspon-dants.
Il est donc souhaitable de
dé!nir une cible mesurable sous
formes d’indicateurs stratégiques
couvrant toutes les dimensions de
la performance (ef!cience, ef!ca-cité,
qualité). Le contrôle de gestion
s’appuie généralement sur un sys-tème
d’information, adapté à une
utilisation opérationnelle et d’aide à
la décision.
2.3 Appropriation et limite des
outils de gestion
Les indicateurs doivent corres-pondre
en grande partie à l’objectif
à atteindre, or les agents des uni-tés
de soins ne savent pas ou ne
veulent pas savoir quels sont les
objectifs médico-économiques. Il
est donc inutile de leur donner des
résultats déconnectés d’un objectif.
L’indicateur n’a de sens que dans
un contexte de mise en oeuvre en
corrélation avec des critères pré-cis
accompagnés de ses éléments
d’interprétation et suppose l’exis-tence
d’une question qu’il contribue
à éclairer. A cause de toutes ces
raisons, les indicateurs peuvent être
l’objet de biais d’analyse et les fac-teurs
de confusion dans leur inter-prétation
sont habituels.
Cependant, la survalorisation des
indicateurs !nanciers dans la pra-tique
quotidienne de la gestion des
équipes occulte les autres dimen-sions
de la performance. Il serait
souhaitable de valoriser des indi-cateurs
de sécurité des soins et de
compétences en redonnant du sens
au travail, valeur mise à mal par la
nouvelle génération. Les profes-sionnels
d’aujourd’hui ressemblent
beaucoup au modèle américain
avec une demande croissante de
« Compensation System ».
Mais les outils ne font pas tout :
Une fois qu’un indicateur a été
choisi, il devient très vite un but en
soi, susceptible de toutes les mani-pulations.
Cela limite la con!ance
qu’on peut accorder au système de
contrôle de gestion, même si l’on
peut mettre en place toutes sortes
de parades (renouveler les indica-teurs
utilisés, les garder con!den-tiels,
etc.). Et cela induit un stress,
notamment lorsque les indicateurs
sont mal choisis et conduisent à exi-ger
l’impossible.
Les tableaux de bord ne sont utili-sables
que si les informations sont
comprises, exploitées et accom-pagnées.
La plupart du temps, la
résistance culturelle à la lecture des
données médico-économiques, l’in-compréhension
des informations ou
l’absence de marge de manoeuvre
ne permettent pas un partage au-tour
d’un dialogue de gestion avec
les personnels.
Les outils de gestion sont des outils
de pilotage qui servent aux cadres à
mettre en oeuvre des actions correc-tives
a!n d’atteindre les objectifs. Si
beaucoup de données sont simples
à comprendre, d’autres nécessitent
des connaissances ou le croisement
avec d’autres indicateurs pour ca-ractériser
une situation et permettre
de prendre des décisions. Par
manque de temps et/ou de com-pétences,
les acteurs du pôle sous-exploitent
les résultats des tableaux
de bord. Les données inexpliquées
sont soit mal interprétées, soit igno-rées
par les destinataires.
2.4 L’accompagnement et le
management autour des outils
Le concept de gouvernance et donc
de pôle est associé la plupart du
temps au concept de performance.
Or, même si la décentralisation se
veut au plus près du terrain, il de-meure
un décalage entre les déci-sionnaires
du pôle et le personnel
qui le compose. Il paraît donc né-cessaire
d’outiller, de concevoir et
de mettre en oeuvre de nouveaux
instruments d’appréciation de la
performance qui soient à disposition
de l’ensemble du personnel.
Le dialogue de gestion n’existe
qu’en phase descendante comme
nous l’avons vu plus haut. Cepen-dant,
pour faire vivre les outils et
connaître les raisons d’une per-

formance médiocre, les acteurs
de terrain ont des explications qui
échappent la plupart du temps
aux dirigeants. Des idées peuvent
émaner des agents qui savent où il
y a dysfonctionnement, sans pou-voir
régler le problème eux-même,
puisqu’ils ne s’occupent pas ou peu
du processus.
Nous pensons donc que les mana-gers
ne doivent pas se contenter
des indicateurs du contrôle de ges-tion,
mais doivent aussi régulière-ment
constater ce qui se passe
dans les unités et avec les patients,
puisque les indicateurs ne détectent
pas tout.
Le contrôle de gestion, au car-refour
de nombreuses fonctions,
peut assez facilement dériver, sous
l’effet de ses tendances propres,
du contexte, et des pressions des
autres acteurs. Il peut ainsi se limi-ter
à un contrôle formel et tatillon,
devenir un organe d’inspection in-terne,
ou de conseil et d’aide à la
décision, ou d’analyse économique,
ou encore prendre en charge des
responsabilités opérationnelles.
« 50 % des dirigeants ne passent au-cun
temps à discuter de stratégie. ».
3. Plan d’action : Traduire et créer des tableaux de bord pour impliquer les ac-teurs
de terrain dans la performance
Le contexte national de la gouver-nance
donne l’idée générale que
les décisions doivent être prises
par le terrain en responsabilisant
les acteurs. La mise en place des
pôles, le contrat de pôle, la négo-ciation
des objectifs et des straté-gies
ont permis une acculturation
réciproque des équipes médicales
et des directions. Cependant, pour
les équipes de soin, le dialogue de
gestion demeure insuf!sant. Les
outils de mesure de la performance
sont essentiellement des outils de
pilotage qui ne permettent pas aux
paramédicaux de donner un sens à
leur travail. Considérant qu’un indi-cateur
est une information qui doit
aider un acteur à évaluer le cours
d’une action vers l’atteinte d’un ob-jectif
ou son résultat, que c’est à la
fois un système d’alerte, d’analyse
et de décision, nous proposons de
mettre en place, des indicateurs in-contournables
qui devraient être ap-préciés
par les paramédicaux et qui
pourraient leurs permettre d’accom-plir
leurs missions en améliorant leur
performance. Ainsi, il paraît oppor-tun
de mettre en place des tableaux
de bord synthétiques, stratégiques
et opérationnels composés d’indi-cateurs
de résultats et d’actions
organisés autour d’une vision mul-tidimensionnelle
de la performance.
3.1 Trois constats qui déter-minent
les besoins des acteurs
de terrain
3.1.1 Les patients ont des exigences
corroborant les objectifs économiques
Les patients sont désireux de passer
le moins de temps possible à l’hôpi-tal,
d’avoir des parcours de soins
optimisés ; pour se faire, les proces-sus
de prise en charge doivent être
organisés et rationalisés en conser-vant
la qualité du service rendu. Les
patients veulent être des partenaires
de soins et expriment des attentes
en tant que consommateurs.
Les patients ont donc des souhaits
qui peuvent aider les soignants à
adhérer à certaines contraintes éco-nomiques
et ainsi leur prouver qu’ils
sont ef!caces selon leurs voeux.
3.1.2 Un point de convergence entre
cadres et paramédicaux : la qualité
Au vu des résultats de notre en-quête,
nous avons constaté que la
qualité est un des éléments essen-tiels
pour les deux catégories pro-fessionnelles.
Autant la qualité du
service rendu que celle des conditions
de travail. L’un in#uençant l’autre.
Il est ainsi évoqué plusieurs fois :
l’intérêt d’avoir des compétences,
d’utiliser les !ches d’événements
indésirables pour progresser, de
diminuer les délais d’attentes aux
urgences. Les agents nous disent
souvent que : La logique du « tou-jours
plus » dominant le « toujours
mieux » engendre une dégradation
des modes de coopération et dété-riore
la qualité des soins, du travail
et accentue le stress.
Les dimensions de la qualité sont
dé!nies par « l’ensemble d’attributs
du processus qui favorise le meil-leur
résultat possible tel que dé!ni
par rapport aux connaissances, à
la technologie, aux attentes et aux
normes sociales »9.
On peut en conclure que la perfor-mance
organisationnelle dépendra
donc des compétences et de la
motivation du personnel. Cepen-dant
il faut créer les conditions pour
que ces composantes soient effec-tives
et puissent être mesurées pour
donner le dynamisme indispensable
à la réalisation des objectifs.
3.1.3 Les équipes de soins ne s’inté-ressent
pas ou peu à la productivité
Selon l’enquête effectuée, un champ
entier est peu investi par les para-médicaux,
celui de la productivité et
donc celui qui conduit des objectifs
et des ressources aux soins (les
processus et l’ef!cience).
Pourtant les soignants utilisent tous
les jours des processus opération-nels
qui leur permettent de réaliser
des services de qualité. Il apparaît
que ce qui dérange est le mot :
« productivité », mais il demeure
qu’il est important de retraduire
cette étape. Une unité de soins peut
être considérée comme une unité
de production et cela appelle à un
référentiel métier spéci!que, faisant
entrer la notion que tout l’hôpital
devrait s’organiser autour de ce
coeur de métier. L’ef!cience est alors
un ratio d’output sur des inputs.
L’ef!cience des processus est une
dimension importante de la perfor-mance
organisationnelle, car elle
rend compte de la valeur ajoutée qui
est engendrée par les processus et
les activités de l’organisation et des
économies réalisées par les efforts
d’amélioration continue des proces-sus
de production de biens ou de
services.
Pour ce faire, nous avons travaillé
sur un document commun au pôle
en sélectionnant des indicateurs
pertinents qui ont un sens pour les
paramédicaux et qui se rapprochent
de leurs valeurs. Chaque service a
ses indicateurs propres alors que
d’autres sont communs au pôle.
Ces indicateurs sont sélectionnés
pour être abordables et peuvent
évoluer avec le temps en fonction
du dialogue que nous ambitionnons
de mettre en place avec les per-sonnels.
Il est souhaitable que ces
indicateurs ne soient pas statiques.
Ils vont se transformer en fonction
de la culture qui, nous espérons
va changer, mais aussi en fonction
de nouveaux modes de prises en
charge ou encore de techniques qui
évoluent. Il sera peut être ensuite
intéressant d’avoir des objectifs
transversaux au pôle pour aider les
paramédicaux à être impliqués dans
la performance et ainsi participer
d’une part à la pertinence des par-cours
de soins, d’autre part à la pro-ductivité
et aux processus. La !nalité
est d’éviter que la performance col-lective
ne se résume à une somme
de performances individuelles.
3.2 Management : impulser
une culture de la performance
Selon RH. Anthony, le contrôle de
gestion est un Processus par lequel
les managers in#uencent les autres
membres de l’organisation pour
mettre en oeuvre les stratégies de
l’organisation. Ainsi nous avons mis
en place :
une vision partagée de la stratégie
et des objectifs issus de la contrac-tualisation
;
un engagement des acteurs dans
le recueil de l’information et l’analyse
des actions d’adaptation, chacun à
son niveau ;
« une vision et comportement qui
sautent du contrôle, orienté vers le
passé et l’évaluation des individus,
au pilotage orienté vers le futur et
l’adaptation des actions, »10.
3.2.1 L’organisation apprenante
comme levier d’apprentissage à la
performance
Cette communication des tableaux
de bord caractérise également le
système d ‘une organisation appre-nante.
L’apprentissage en équipe
est le processus qui entraîne l’action
dans la mesure où le groupe crée
un résultat désiré par chaque indi-vidu
et repose sur une vision parta-gée.
Les moments informels entre
le cadre et son équipe sont souvent
des moments privilégiés où l’on
peut faire passer des messages. La
formation est un attribut important
de l’organisation apprenante mais
pas suf!sant.
Les systèmes d’incitation en termes
de récompense peuvent aider aux
actions d’apprentissage et des
résultats, ne serait ce que la !erté
d’appartenir à une institution perfor-
9 Groupe de Recherche Interdisciplinaire en Santé, avril 2005, Université de Montréal, « Un cadre d’évaluation de la performance des systèmes de services de santé : le modèle EGIPSS »,
rapport technique.
10 Pilotage de la performance des établissements de santé
Projet « Kit de base des tableaux de bord »
11 Avril 2006 GMSIH

mante. Le rôle de l’encadrement va
devoir évoluer vers l’accompagne-ment
de comportements adéquats
et d’adaptation aux objectifs. La
seule richesse que nous avons chez
nous, c’est les hommes et il est
important de postuler ensemble sur
l’éducabilité pour les mener vers des
objectifs communs d’optimisation
des résultats. Les cadres guident
les paramédicaux pour être parte-naires
du processus et les orienter
au compromis, assurer la régulation
et n’oublier personne. Petit à petit
les agents vont adhérer à la valeur
du débat et comprendre que l’on
peut s’éclairer réciproquement. Ils
peuvent être force de proposition et
se prendre au jeu de la performance
en proposant des organisations
mais aussi en demandant d’autres
indicateurs qui leur permettent de
mieux se situer dans l’institution.
Dans notre enquête, les paramé-dicaux
avaient envie d’être recon-nus
pour leurs compétences, c’est
pourquoi il faut mettre celles-ci en
valeur. La gestion des compétences
ainsi que la gestion de la formation
sont incontournables. Ce sont des
caractéristiques qui relèvent du
modèle des organisations appre-nantes
par leur contribution aux
dynamiques d’apprentissage dans
le travail :
une autonomie à restaurer auprès
des cadres mais aussi des paramé-dicaux
laissant la possibilité de trai-ter
les événements, problèmes ou
incidents mineurs survenant dans
l’activité quotidienne ;
prendre des décisions opération-nelles
;
une importante communication,
notamment horizontale, dans le tra-vail
;
une participation fréquente à des
groupes de qualité ou de résolution
de problèmes et à des groupes plu-ridisciplinaires
ou de projets.
Le travail nous transforme, la com-pétence
n’est pas acquise dé!niti-vement,
elle reste le lieu d’appren-tissage
pour assurer l’excellence.
Nous devons veillez à susciter des
intérêts aux mesures de la perfor-mance
a!n de donner du sens au
travail, communiquer autour de ces
résultats, ceux-ci étant le lieu entre
l’idéal (grand pour le soignant) et la
réalité (contraignante). Cependant
cet état de fait permet de faire face
à ce qu’on ne connaît pas pour dé-velopper
ensemble une intelligence
inventive et ainsi créer une capacité
d’invention.
Il est primordiale de se mettre d’ac-cord
sur le niveau de qualité que
l’on offre et que l’on veut offrir. Il
conviendra ensuite de faire le lien
entre stratégie et mesure de la per-formance.
Il est possible que selon
la typologie proposée par Mintzberg,
les mécanismes de coordination se
mettent en place par « ajustement
mutuel » qui correspond à une si-tuation
où les opérateurs se mettent
d’accord par simple communication
informelle et verbale. Le développe-ment
de la structure imposant un
mode de coordination de « supervi-sion
directe ».
Conclusion
L’ensemble de ce travail s’est construit autour de l’hypothèse que les paramédicaux ne sont pas sensibilisés à la
lecture de tableaux de bord de performance, pire même, qu’ils n’y ont pas accès et que la lecture leur est opaque
du fait de leur culture et de leur réticence à lire des données médico-économiques. Leur appréhension s’enracine
dans la conviction que la majorité des organisations sont administrées avec des critères essentiellement !nanciers,
ce qui restreint l’attention des gestionnaires à cette seule dimension de la performance. Cela a des conséquences
dans la gestion quotidienne des activités. Par exemple, si la charge en soins des soignants et l’adéquation activités/
ressources ne font pas partie du tableau de bord des gestionnaires, on peut s’attendre à ce qu’ils n’y prêtent pas
toute l’attention requise. A contrario, il en est de même pour les paramédicaux, s’ils ne comprennent pas les objectifs
et n’ont pas de données comparatives pour mesurer ces derniers, le dialogue de gestion est inexistant et la perfor-mance
médiocre. Les divergences de culture professionnelle et de représentation ne permettent pas d’optimiser la
performance et pourtant, nous avons vu que le dialogue de gestion ne doit pas se faire de façon unilatérale.
Les réformes successives ont postulé sur le fait que les décisions de gestion sont plus pertinentes si elles sont prises
par les acteurs de terrain, ceux-ci ayant une connaissance directe des réalités qu’une approche trop centralisée et
technocrate ne peut fournir. A charge maintenant aux cadres d’établir ce dialogue de gestion à partir d’indicateurs
que nous avons construits autour des aspirations premières des paramédicaux : la qualité et l’ef!cacité. Michel Crozier
défend qu’encourager le management de proximité et renforcer son autonomie devraient créer les conditions favo-rables
du dialogue entre toutes les catégories de personnel et améliorer la performance globale de l’hôpital et la
qualité des soins. Pour cela, il faut rétablir la con!ance et démontrer que les décisions sont prises aux regards de
données incontestables et incontestées. La participation de tous est alors rendue possible et l’investissement notoire.
Le pôle est l’entité qui facilite un rôle transversal d’intégration en matière de protocoles de soins, de processus et de
!lières, d’organisation et d’optimisation de l’utilisation des ressources.
Il a été démontré dans ce travail que si les cadres ont une vision globale du système d’action et des champs d’appli-cation
de la performance, les soignants occultent la dimension productivité et par la même ont du mal à entrer dans
la gestion de processus. Les objectifs institutionnels ne sont pas ou peu connus des paramédicaux. Cependant, un
point commun réunit toutes les catégories de personnel : la recherche de la qualité du service rendu. Les paramédi-caux
sont très intéressés par la valorisation de leur travail sous différentes formes, pécuniaire mais également dans la
reconnaissance de leurs compétences et le regard que l’on porte sur leur contribution. C’est pourquoi la satisfaction
du personnel et des usagers est liée. La satisfaction des usagers peut être un objectif à poursuivre en soi, et des
patients satisfaits sont aussi plus respectueux du traitement à suivre, plus !dèles et enclins à guérir mieux.
Une vigilance s’impose, trop d’information « tue l’information », il s’agit de créer une dynamique autour d’outils dont
l’appropriation est en devenir. Il convient de « traduire » ces indicateurs en données pertinentes sans « noyer » les
soignants sous les chiffres auxquels ils ne donnent pas sens et de les accompagner sur le chemin de la performance.
Cette performance se base également sur la façon de créer les conditions de l’ef!cience en accédant aux demandes
d’amélioration des compétences et leur mise en oeuvre par une valorisation de celles-ci.
La !nalité de ce travail n’était pas que les agents des unités de soins soient des gestionnaires émérites, ni qu’ils
prennent des décisions stratégiques, mais qu’ils aient les informations nécessaires à leur pratique quotidienne, qu’ils
disposent des clignotants qui les alertent sur les dysfonctionnements et surtout créer une dynamique autour d’un
outil pour conduire des changements, aider à la compréhension des situations et impulser une culture de la perfor-mance
« sans en avoir l’air ».
Si les tableaux de bord sont des outils clefs pour la communication, ils nous font également passer d’un modèle
bureaucratique, hiérarchique et autocratique à un mode adhocratique où les structures sont décloisonnées et sim-pli
!ées. Les styles de communication deviennent ascendants et descendants, avec des paramédicaux plus respon-sables
et ef!caces.
L’acculturation est en marche pour les paramédicaux mais les tabous ne sont pas encore tous levés. Il est également
temps d’offrir un cadre favorable à la coopération entre les unités du pôle en proposant des objectifs transversaux.
Les outils doivent vivre et à nous de rendre les conditions favorables au dialogue a!n que les paramédicaux accom-pagnés
des cadres deviennent les acteurs de leur propre performance et de créer une émulation dans une structure
où les agents seraient !ers de travailler.

E d i t o | W ƌ Ġ Ɛ Ğ Ŷ ƚ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ě Ğ ů ͛ Ă Ɛ Ɛ Ž Đ ŝ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ | Ŷ ƌ Ž Ƶ ƚ Ğ Ɖ Ž Ƶ ƌ ů Ă Ɖ Ğ ƌ Ĩ Ž ƌ ŵ Ă Ŷ Đ Ğ | C o n g r è s A N C I M 2 0 1 2 | W Ƶ ď ů ŝ Đ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ɛ | Ƶ ů ů Ğ ƚ ŝ Ŷ Ě ͛ Ă Ě Ś Ġ Ɛ ŝ Ž Ŷ | Ŷ Ŷ Ž Ŷ Đ Ğ Ɛ Ě Ğ ƌ Ğ Đ ƌ Ƶ ƚ Ğ ŵ Ğ Ŷ ƚ
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Publications
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M.E.A.H/A.N.A.P : Ś ƚ ƚ Ɖ ͗ ͬ ͬ ǁ ǁ ǁ ͘ Ă Ŷ Ă Ɖ ͘ Ĩ ƌ
Ministère de la santé : ǁ ǁ ǁ ͘ Ɛ Ă Ŷ ƚ Ğ ͘ Ő Ž Ƶ ǀ ͘ Ĩ ƌ
OMS : La performance des services de santé est-elle bonne? (Document PDF) :
h t t p : / / w w w.w h o . i n t / w h r / 2 0 0 0 / e n / w h r 0 0 _ c h 2 _ f r . p d f
La qual i té de vie dans les établ issements de santé:
LYON - 12 octobre 2012 - préprogramme
Accueil à l’Hôpital de la Croix Rousse
Y A-T-IL UN PILOTE ?
La relation au travail et son évolution (Philippe DAVEZIES, enseignant chercheur en médecine et santé
au travail à l’Université Lyon 1)
La communication au sein de l’institution hospitalière (L LACOUR, directrice de la communication,
AP-HP Hôpital R. DEBRE)
En quoi le management stratégique in#ue sur les conditions de travail (Mr Paul-Marc COLLIN, Pro-fesseur,
Directeur du Master Management International IAE - Université Lyon 3)
Ambiance de travail et qualité du service rendu (Dominique COMBARNOUS, cadre de Pôle et Céline
BERION, cadre de Santé - Hospices Civils de Lyon)
Synthèse et Clôture de la journée
ANCIM : organisme formateur n°11 75 2211 275
SIRET n°03-79990302
Participation aux frais : „Adhérent : 20€ (adhésion 2012 = 45€) „Non adhérent : 90€ „Formation continue : 120€
Pour toute information :
asso.ancim@gmail.com

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