Formulaire d’inscription a remplir et prière de signer au bas du verso de cette feuille...

1. CONCOURS EN ARTISANAT / KONKOU ATIZANA
FORMULAIRE DE SOUMISSON DE CANDIDATURE / FOMILÈ POU KANDIDAYO RANPLI
THEME / TÈM: «Ayiti klere jodi, lavi miyò demen»
Date limite soumission du formulaire et de l’œuvre : 30 avril 2018 avant midi
Dat limit pou ou depoze fomilè a ak zèv/atik/tablo ou fè a : 30 avril 2018 anvan midi
I. IDENTIFICATION / IDANTIFIKASYON
1. Nom / Siyati Prenom / Non w Nom d’Artiste/ Non Atis ou
............................................ ...................................................... .............................................
2. Date de naissance : Jour Mois Année lieu de naissance /
Dat ou fèt : Jou Mwa Lane Kote ou fèt
.....................................................................................................................................................................................
3.Adresse actuelle, rue / Adrès Département / Depatman
________________________________________
4. No Téléphone / telefòn ........................................... email : ...............................................................................
5. Carte d’identification ou Carte CIN / Nimewo yon Kat idantite / oswa Kat CIN
…………….……………………...............................................................................................................................
II. NIVEAU DE SCOLARITÉ / NIVO ETID
6. École fréquentée, classe, année, adresse / Lekol frekante, Non lekol la, lane, adrès
.....................................................................................................................................................................................
7. Où avez-vous appris ou pratiqué l’artisanat? / Ki kote ou aprann oswa pratike teknik atizana?
.....................................................................................................................................................................................
8.Titre ou spécialisation en artisanat / Nan ki domèn ou pwodui?
.....................................................................................................................................................................................
III. RÉFÉRENCE / REFERANS
Nom / Non: Email : Phone / Telefòn :
Nom / Non: Email : Phone / Telefòn:
IV. Est-ce que vous avez déjà votre atelier ou travaillez-vous actuellement dans un atelier? Si oui, ou ça?
Eske ou gen atelye w deja oswa eske wap travay nan yon atelye aktyèlman?
.....................................................................................................................................................................................
V. Si vous produisez déjà, où écoulez-vous vos produits actuellement?/ Si wap pwodui déjà, ki kote ou vann pyès ou yo?
.....................................................................................................................................................................................
VI. Titre de l’œuvre qui sera soumise / Kijan atik/tablo/zèv wap prezante a rele?
.....................................................................................................................................................................................
NB: Tout formulaire d’inscription rempli de façon incomplète ne pourra être pris en compte et entraînera la nullité de la participation.
Si fòmilè a pa byen ranpli, nou vle di, ki pa gen tout enfòmasyon yo, wap elimine.
Prière de signer au bas du verso de cette feuille / siyen nonw dèyè fèy sa souple, jisk’an ba paj la.
Réservé à la fondation / pa ranpli pati sa a
Numéro attribué à l’œuvre / Nimewo zèv/pwodui/tablo a:

2. MODALITÉS ET INFORMATIONS UTILES / ENFÒMASYON OU DWE KONNEN SOU KONKOU A
NB : Tout formulaire d’inscription rempli de façon incomplète ne pourra
être pris en compte et entraînera la nullité de la participation. / Tout
fomilè ki pa byen ranpli e ki pa konplè ap anile.
C- Critères d’évaluation des dossiers des candidats/ Men ki jan nou pwal fè
evalyason an
• Respect formel du délai pour déposer le formulaire et l’œuvre (30 avril
2018 avant midi) / Respè dat pour depoze fomilè a ranpli ak zèv, atik,
pwodui, oswa tablo an (30 avril 2018 anvan midi)
• Originalité, créativité, innovation / Originalite, kreyativite, inovasyon
• Respect du thème du concours / ak respè tèm konkou an
D- Domaines concernés par le concours / Nan ki domèn nou ka patisipe
nan konkou sa:
1-Fer découpé / metal dekoupe
2-Peinture (format artisanat) / penti (dimensyon atizana)
3-Pierre taillée / pyè taye
4-Papier mâché - recyclage de produits divers (format artisanat)/ papye
mache - pwodui resikle (demansyon atizana)
5-Poterie et verre fondu ou soufflé / potri, vè ki fonn oswa soufle
E- Thème du concours / Tèm konkou a: Ayiti klere jodi, lavi miyò demen
(À travers ce thème, l’artiste ou l’artisan devra revaloriser les techniques
traditionnelles, faire preuve de créativité, d’originalité et d’innovation dans
la réalisation d’une œuvre de qualité.) / (A travè tèm sa, nou vle atis ak
atizan yo bay teknik tradisyonel yo valè, montre tout kreyativite yo ak
orijinalite yo gen yen; epi fok yo pote inovasyon nan yon travay ki fèt avek
anpil swen. Plis ou vini ak yon pwodyi nouvo se plis wap gen chans nan
konkon a.)
Je certifie avoir pris connaissance du règlement du concours et que l’œuvre
présentée est réalisée par moi. Je donne mon accord pour la diffusion
d’images me concernant et de mon œuvre. Mwen li règleman yo eke zèv
oswa tablo mwen depoze a se mwen kifè li. Mwen dakò pou yo piblye
fotom ak zèv oswa tablo mwen depoze a.
Signature :_________________________________________
Date :____________________________________________
A- Critères d’admission des candidats / Kritè pou yon moun patisipe :
• Être personne physique des deux sexes / Fanm kou gason
• Apprenti dans un atelier, propriétaire d’Atelier, ou autodidacte / Wap
travay pou tèt ou nan atizana,oswa ou se yon apranti kap travay nan yon
atelye atizana
• Une seule œuvre devra être présentée par candidat / Se yon sèl pwodui/
zèv/tablo pa kandida ki pou depoze
• Tout dossier incomplet sera annulé / Fòk fòmilè ou ranpli a konplè (gen
tout enfomasyon nou mande yo)
• Les 50 candidats présélectionnés seront soumis à une entrevue / 50
kandidat kap preseleksyone yo ap pase yon antrevi pou pèmèt nou
chwazi 15 finalis yo.
IMPORTANT / ENPÒTAN
a) Les formulaires et les œuvres seront reçus à une seule adresse : Juvénat
– rue Lambert, Imp. Manguier #24, Pétion-Ville / Nap resevwa fomilè ak
zèv/tablo yo nan yon sèl adrès : Juvenat –rue Lambert, Imp. Manguier
#24, Pétion-Ville.
b) Faire la photo de votre œuvre quand vous allez la déposer et la garder.
Au moment du dépôt un numéro sera assigné à l’œuvre qu’on vous
communiquera. / Fè foto pwodui/zèv/tablo ou realize a epi kenbel pou
ou. Lè wap depoze zèv la, yap bawou yon nimewo ki lye a zèv la.
c) Les œuvres déposées ne seront pas restituées à la fin du concours; la
fondation pourra en disposer à sa guise / Fondasyon an pap remèt zèv yo
lè konkou a fini; l’ap kapab itilize yo jan li va deside.
d) Pour toute information concernant l’interprétation ou l’application du
règlement, les modalités et mécanismes du concours, appelez au 3708-
8633 ou ecrivez à fondasyonklereayiti@gmail.com / Pou enfomasyon
sou konkou sa pandan peryod lap deroule a, rele nan 3708-8633 oswa
ekri fondasyonklereayiti@gmail.com.
B- Fiche de participation (disponible dans les directions départementales
du ministère de l’éducation nationale et les bureaux des délégués
départementaux). La fiche comprend les informations suivantes /
(disponib nan biwo depatmantal ministè edikasyon nasyonal ak biwo
delege depatmantal nou yo). Men sa ki nan fomilè a :
• Nom et prénom/Date de naissance du candidat / Non ak siyati moun kap
patisipe nan konkou a
• Adresse (numéro, ville, Département) / Téléphone numéro personnel /
Adres ak telefòn moun kap patisipe nan konkou a
• Deux personnes de référence avec leurs coordonnées / Bay 2 non moun
ou konnen kòm referans
• Numéro de votre carte d’identification nationale (CIN) ou autre carte
d’identité / Kopi kat CIN oswa Kopi kat idantite
• Le titre de l’œuvre qui sera présentée (œuvre récente et réalisée par le
candidat lui-même).Elle ne doit avoir été primée à aucun autre concours,
récompense ou prix. / Kijan ou rele zèv /pwodui/tablo ou fè a (fòk se pa
yon zèv/tablo ke ou te prezante nan you lòt konkou deja)