εγκεφαλικα λογω-μη-αθηρωσκληρωτικων-αγγειοπαθειων-και-συστηματικων-νοσων

1. ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΛΟΓΩ ΜΗ-
ΑΘΗΡΩΣΚΛΗΡΩΤΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΩΝ
ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ ΝΟΣΩΝ
ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΤΑΚΗΣ, MD, FAHA
ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ, ΜΟΝΑΔΑΣ ΟΞΕΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ
ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ, ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ
MEDITERRANEO HOSPITAL

2. ΜΗ-ΑΘΗΡΩΣΚΛΗΡΩΤΙΚΕΣ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΕΣ
• Μη-φλεγμονώδεις αγγειοπάθειες
• Αγγειίτιδες

3. NON-ATHEROSCLEROTIC VASCULOPATHIES
• Non-Inflammatory
1. Arterial dissection (traumatic and spontaneous)
2. Fibromuscular dysplasia
3. Moyamoya disease
4. Radiation-induced vasculopathy

4. ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ
• Εξωκράνιας έσω καρωτίδας
• Σπονδυλικής αρτηρίας

5. ATHENS YOUNG STROKE REGISTRY
(Spengos and Vemmos, Eur J Neurol 2010)
• 253 first ever ischemic stroke patients collected over
10 years
• Dissection was present in 6,7% of cases

6. Διαχωρισμός Εξωκράνιας Εσω Καρωτίδας
(Saver, Stroke Pathophysiology, Diagnosis and Management 1998)
• Σπάνια αιτία ισχαιμικών εγκεφαλικών
• Συνήθως σε ασθενείς ηλικίας <50 ετών
• Μπορεί να είναι αφθόρμητη ή να σχετίζεται με έναν μικρό
τραυματισμό
• Στο 86% των ασθενών ο διαχωρισμός είναι μόνο σε μια
καρωτίδα, στο 14% είναι αμφοτερόπλευρα

7. ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ

8. Παθοφυσιολογία διαχωρισμού
Subintimal
hemorrhage
with luminal
stenosis
Subadventitial
hemorrhage
causing arterial
dilatation
(pseudoaneurysm

9. Διαχωρισμός Εξωκράνιας Εσω Καρωτίδας
(Saver, Stroke Pathophysiology, Diagnosis and Management 1998)
• Αρχική εκδήλωση με πόνο στο 21% των ασθενών, με
ισχαιμικό ΑΕΕ στο 46% των ασθενών και με παροδικό
ισχαιμικό σε 30% των ασθενών
• Τυπικά συμπτώματα:
-Κεφαλαλγία (πρόσωπο ή στο λαιμό)
-Μερικό σύνδρομο Horner (με πτώση βλεφάρου και μύηση)
-Εμβοές
• Ο πόνος λόγω του διαχωρισμού μπορεί να υφίσταται από
ώρες μέχρι και 4 εβδομάδες πριν εκδηλωθούν ισχαιμικά
συμπτώματα, που κατά μέσο όρο εκδηλώνονται μετά από 1
εβδομάδα

10. Περιοχές πόνου λόγω διαχωρισμού
εξωκράνιας έσω καρωτίδας

11. ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΕΞΩΚΡΑΝΙΑΣ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ
• Τα ισχαιμικά εγκεφαλικά έχουν 2 μηχανισμούς:
λόγω εμβολής η λόγω ενός αιμοδυναμικού
μηχανισμού (στένωση ή απόφραξη)
• Ο διαχωρισμός της καρωτίδας συνήθως ξεκινάει
2cm ή περισσότερο μετά των διχασμό της κοινής
καρωτίδας
• Ο διαχωρισμός συνήθως σταματάει πριν την είσοδο
της αρτηρίας στον λιθοειδή (λιθοειδής μοίρα)

13. ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ

14. ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

15. ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ
(Saver, Stroke Pathophysiology, Diagnosis and Management, 1998)
• Η δεύτερη πιο συχνή αρτηρία μετά την εξωκράνια έσω
καρωτίδα
• Το V3 είναι το πιο συχνό τμήμα της σπονδυλικής αρτηρίας
που υφίσταται διαχωρισμό
• Κυρίως σε άτομα ηλικίας <50 ετών, και λίγο πιο συχνή στις
γυναίκες
• Πολλά περιστατικά έχουν αναφέρει κινήσεις στροφής της
κεφαλής
• Παράγοντες που σχετίζονται: υπέρταση, ημικρανία,
αντισυλληπτικά
• Περίπου 20% των περιστατικών παρουσιάζουν ινωμυώδης
δυσπλασία

16. ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ

18. ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

19. ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ

20. ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ
• Ο πόνος είναι η αρχική εκδήλωση στο 75-80% των ασθενών
• Ο πόνος είναι συνήθως στην ινιακή περιοχή ή στον αυχένα,
και προηγείται των ισχαιμικών συμπτωμάτων από ώρες μέχρι
και ένα μήνα
• Το 75% έχουν ένα ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, με σύνδρ.
Wallenberg ή παρεγκεφαλιδικά έμφρακτα πιο συχνά
• Ευρήματα στην αγγειογραφία:
-ανώμαλη στένωση (tapering stenosis) (πιο συχνή)
-διπλός αυλός και flap
-απόφραξη
-ψευδοανεύρυσμα
-συχνά υπάρχει αμφοτερόπλευρα διαχωρισμός

21. ΙΝΩΜΥΩΔΗΣ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ
(Mettinger, Stroke 1982; Maiuri et al, Clin Neurol Neurosurg 1988)
• Οι νεφρικές αρτηρίες παρουσιάζουν πιο συχνά ΙΜΔ
• Εσω καρωτίδα > σπονδυλικές αρτηρίες
• Πιο συχνά στις γυναίκες
• Οφείλεται σε βλάβες στο μεσαίο χυτώνα (λειών μυών) καθώς
και ανωμαλίες στον ελαστικό και ινώδης ιστό των αρτηριών
• Οι νευρολογικές εκδηλώσεις είναι κυρίως ισχαιμικά
έμφρακτα
• Μπορεί να προκαλέσει συγκοπή λόγω γενικευμένης
υποαιμάτωσης του εγκεφάλου
• Κλασική αγγειογραφική εικόνα: περιοχές στενώσεων με
περιοχές διάτασης του αγγείου (string of beads) στο 80-90%
των ασθενών. Αλλη αγγειογραφική εικόνα είναι με στένωση
τύπου σωλήνα και εκκολπώματα
• Σχετίζεται με ανευρύσματα και διαχωρισμούς

22. ΙΝΩΜΥΩΔΗΣ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ

23. ΝΟΣΟΣ MOYAMOYA
• Σπάνια πάθηση που περιγράφηκε σε ασθενείς από την
Ιαπωνία, που παρουσίαζαν συμπτώματα λόγω παροδικών
ισχαιμικών ή ισχαιμικών εγκεφαλικών
• Αμφοτερόπλευρη στένωση ή απόφραξη του τελικού
τμήματος της ενδοκράνιας έσω καρωτίδας καθώς και αρχικών
τμημάτων της πρόσθιας και μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας
• Δημιουργείτε ένα ανώμαλο αγγειακό δίκτυο (moyamoya
vessels) στη βάση του εγκεφάλου ως παράπλευρη
κυκλοφορία
• Τα ισχαιμικά επεισόδια είναι πιο συχνά στα παιδιά και οι
αιμορραγίες στους ενήλικες

24. Αγγειογραφία με Moyamoya Φυσιολογική αγγειογραφία

25. ΣΥΝΔΡΟΜΟ MOYAMOYA
• cranial radiotherapy
• neurofibromatosis type 1(NF1)
• tuberous sclerosis (TS)
• connective tissue disorders
– systemic lupus erythematosus
(SLE)
– antiphospholipid syndrome
• collagen vascular
– Marfan syndrome
– Ehlers-Danlos syndrome
• haemoglobinopathies
– sickle cell disease
• infection
– tuberculous meningitis
– bacterial meningitis
– post-varicella vasculitis
• less common causes:
– fibromuscular dysplasia
– Fanconi anaemia
– Graves disease 5
– Down syndrome
– ulcerative colitis (UC)
– aplastic anaemia
– Apert syndrome
– leptospirosis
– oral contraceptive use
– atherosclerosis

26. ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ
• Πρωτοπαθής αγγειίτιδα του ΚΝΣ (Primary or granulomatous)
• Πρωτοπαθείς συστημικές αγγειίτιδες
1. Αγγειίτιδες μεγάλων αγγείων
α. Γιγαντοκυτταρική-κροταφική αρτηρίτιδα
β. Αρτηρίτιδα Takayasu
2. Αγγειίτιδες μεσαίων αγγείων
α. Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
β. Νόσος Kawasaki
3. Αγγειίτιδες μικρών αγγείων
α. Κοκκιωμάτωση Wegener
β. Σύνδρομο Churg-Strauss
γ. Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα
δ. Αγγειίτιδες υπερευαισθησίας

27. ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ και ΑΕΕ
• Δευτεροπαθείς αγγειίτιδες
Α. Νοσήματα συνδετικού ιστού/φλεγμονώδεις παθήσεις
1. Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ)
2. Ρευματοειδής αρθρίτιδα
3. Σύνδρομο Sjögren
4. Νόσος Behçet
5. Μικτή νόσος συνδετικού ιστού
6. Χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις (Ν. Crohn/ελκώδης
κολίτιδα)
Β. Λοιμώξεις
1. Ιογενείς λοιμώξεις (VZV, HIV, CMV)
2. Βακτηριακή μηνιγγίτιδα
3. Σπειροχαιτικές λοιμώξεις (Σύφιλης, νόσος Lyme)
4. Μύκητες (ασπέργιλος, κα)
5. Ρικέτσια
6. TBC
7. Παράσιτα (κυστίκερκος)

28. ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ και ΑΕΕ
Δευτεροπαθείς αγγειίτιδες
Γ. Νεοπλάσματα
1. Νόσος Hodgkin
2. Μη Hodgkin λεμφώματα
3. Κρυοσφαιριναιμία
4. Μυελοπολλαπλασιαστικό σύνδρομο
Δ. Κατάχρηση τοξικών ουσιών
1. Κοκκαϊνη
2. Συμπαθητικομιμητικές ουσίες
Ε. Φάρμακα
1. Hydralazin, Propylthiouracil

29. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΑ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ
ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ
• Φλεγμονώδης αγγειίτιδα που προσβάλλει μικρά
αγγεία(κυρίως λεπτομηνιγγικά) του ΚΝΣ
• Σε οποιαδήποτε ηλικία από 3-96 ετών , με μέση ηλικία τα 50
έτη και μεγαλύτερη συχνότητα στους άνδρες
• Η πορεία μπορεί να είναι καλοήθης έπι χρόνια με λίγα
συμπτώματα η κακοήθης με θάνατο σε λίγες μέρες-
εβδομάδες
• Σε μια μελέτη 4000 περιστατικών με πρώτο ισχαιμικό ΑΕΕ,
μόνο 6 (0,15%) παρουσίασαν σαν αίτιο πρωτοπαθής
αγγειίτιδα του ΚΝΣ
(Burger et al, Stroke 1977; Caccamo et al, Ann neurol 1992; Wiszniewska et al, Cerebrovasc
Dis 2007; Birnbaum and Hellman, Arch Neurol 2009))

30. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΑ ΤΟΥ ΚΝΣ
(Cupps et al, Am J Med 1983; Koo et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988)
• Συμπτωματολογία
Κεφαλαλγία (πιο συχνή)
Εγκεφαλοπάθεια (συχνή)
Διαταραχές μνήμης/Αποπροσανατολισμός/Σύγχυση
Υπνηλία/Κώμα
Επιληπτικές κρίσεις
Προσβολή κρανιακών νεύρων
ΑΕΕ/ΠΙΑ με εστιακή σημειολογία (κινητική, αισθητική,
αταξία)
Δεν εκδηλώνονται συχνά συστημικά συμπτώματα όπως
πυρετός και απώλεια βάρους

31. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΑ ΤΟΥ ΚΝΣ
• 40% των ασθενών παρουσιάζουν εγκεφαλικά ή μόνιμη
εστιακή νευρολογική σημειολογία, και παροδικά ισχαιμικά
30-50% (Salvarani et al, Ann Neurol 2007)
• <20% ασθενών έχουν αρχική εκδήλωση της νόσου με
εγκεφαλικό (Salvarani et al, Ann Neurol 2007; Birnbaum and Hellman, Arch Neurol
2009)
• ΤΚΕ είναι αυξημένη σε <25% των ασθενών και το λεύκωμα
στον ΕΝΥ είναι συνήθως >100mg/dl (Reik et al, Neurology 1983; Moore,
Neurology 1989)
• Η αγγειογραφία έχει ευασθησία 50-90%, με κομπολοειδή
τμήματα συνήθως σε διάφορα αγγεία(Vollmer et al, Arch Neurol 1993;
Harris et al, AJNR 1994)
• Στην απεικόνηση με CT ή MRI διαπιστώνονται: παρουσία
πολλαπλών εμφράκτων αμφοτερόπλευρα στην φαιά και
λευκή ουσία, συρρέουσες βλάβες στην λευκή ουσία,
παρεγχυματικά αιματώματα ή πρόσληψη σκιαγραφικού από
της μήνιγγες (Negishi and Sze, AJNR 1993; Ehsan et al, Neurology 1995)

32. ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ
• Πρωτοπαθής αγγειίτιδα του ΚΝΣ (Primary or granulomatous)
• Πρωτοπαθείς συστημικές αγγειίτιδες
1. Αγγειίτιδες μεγάλων αγγείων
α. Γιγαντοκυτταρική-κροταφική αρτηρίτιδα
β. Αρτηρίτιδα Takayasu
2. Αγγειίτιδες μεσαίων αγγείων
α. Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
β. Νόσος Kawasaki
3. Αγγειίτιδες μικρών αγγείων
α. Κοκκιωμάτωση Wegener
β. Σύνδρομο Churg-Strauss
γ. Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα
δ. Αγγειίτιδες υπερευαισθησίας

33. ΓΙΓΑΝΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ και ΑΕΕ
(Waldman et al, Med Clin North Am 2013)
• Προσβάλει μεσαίου και μεγάλου μεγέθους αγγεία, με
προτίμηση τους κεντρικούς κλάδους του αορτικού τόξου και
τα περιφερικά τους τμήματα
• Οι ασθενείς είναι >50 ετών (συνήθως >70 ετών)
• Παρουσιάζουν κεφαλαλγίες ετερο- ή αμφοτερόπλευρα, με
εντόπιση κροταφικά ή ινιακά, με οξύ διαξιφιστικό χαρακτήρα
• Η διαλείπουσα χωλότητα της κάτω γνάθου (χωλότητα
μασήσεως) οφείλεται σε προσβολή της προσωπικής αρτηρίας
• Η ΤΚΕ είναι >50 mm/h (περίπου στο 75% των ασθενών)
• Συστηματικά συμπτώματα: πυρετός, αναιμία, κακουχία,
κόπωση, ανορεξία-απώλεια βάρους, αρθραλγίες και
μυαλγίες

34. ΚΡΟΤΑΦΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ και ΑΕΕ
(Wilkinson and Russell, Arch Neurol 1972; Gonzalez-Gay et al, Medicine 2000)
• Η προσβολή τμημάτων της έξω καρωτίδας, της εξωκράνιας
μοίρας της σπονδυλικής αρτηρίας, της οφθαλμικής και της
οπίσθιας ακτινοειδής είναι συχνές; προσβολή της έσω
καρωτίδας λιγότερο συχνή (σηραγγώδες κόλπο)
• Στην οπίσθια κυκλοφορία εντοπίζονται συνήθως τα ΑΕΕ λόγω
της ιδιαίτερης προτίμησης της σπονδυλικής αρτηρίας
• Η προσβολή ενδοκράνιων αγγείων είναι σπάνια
• Η πρόσθια ισχαιμική οπτικοπάθεια (arteritic AION) προκαλεί
απώλεια οράσεως λόγω προσβολής των οπίσθιων
ακτινοειδών αρτηριών με ισχαιμία του οπτικού νεύρου
• Η προσβολή του άλλου οφθαλμού εμφανίζεται σε μέρες ή
εβδομάδες στο 1/3 των ασθενών αν δε λάβουν θεραπεία

35. ΚΡΟΤΑΦΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ και ΑΕΕ
• Τα ΑΕΕ είναι συχνά στην οπίσθια κυκλοφορία λόγω συχνής
προσβολής της σπονδυλικής αρτηρίας
• Περιγράφονται σύνδρομο Wallenberg (πλάγιο προμηκικό
σύνδρομο), top of the basilar (σύνδρ. κορυφής της βασικής),
και έμφρακτα του ινιακού λοβού (οπίσθια εγκεφαλική αρτ.)
με φλοιϊκή απώλεια οράσεως (Caselli et al, Neurology 1988; Gibb et al, J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; Ruegg et al, Medicine 2003)
• Επίσης μπορεί να εκδηλωθεί μια άνοια αγγειακού τύπου
λόγω πολλαπλών εμφράκτων κυρίως στην οπίσθια
κυκλοφορία (Caselli et al, Neurology 1990)
• Προθρομβωτική κατάσταση με αυξημένο ινωδογόνο και
θρομβοκυττάρωση περιγράφεται ως πιθανή αιτιολογία για
ΑΕΕ (De Keyser et al, BMJ 1991; Foroozan et al, Ophthalmology 2002)

36. ΚΡΟΤΑΦΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ και ΑΕΕ
• Παράγοντες για αθηρωσκλήρωση όπως αρτηριακή
υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης και το
κάπνισμα αυξάνουν την επίπτωση ΑΕΕ σε ασθενείς με
κροταφική αρτηρίτιδα (Peyo-Reygosa et al, Clin Exp Rheumatol 2004; Ray et al,
Heart 2005)
• Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος δημιουργίας ανευρύσματος
αορτής και διαχωρισμού στους ασθενείς με κροταφική
αρτηρίτιδα (Evans et al, Ann Int Med 1995;Gonzalez-Gay et al, Medicine 2004)
• Η θεραπεία είναι με κορτικοστεροειδή
• Η βιοψία της κροταφικής αρτηρίας είναι σημαντική για
επιβεβαίωση της διάγνωσης
• Η χορήγηση ασπιρίνης μαζί με κορτικοστεροειδή μειώνει τον
κίνδυνο ΑΕΕ (Nesher et al, Arthritis Rheumatol 2004)

37. ΟΖΩΔΗΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ και ΑΕΕ
• Είναι μια πολυσυστηματική, νεκρωτική φλεγμονή των μικρού
και μεσαίου μεγέθους αγγείων
• Θεωρείται σπάνια νόσος, με συχνότητα που εκτιμάται από
0.7 εως 1,8 ανα 100000 τον χρόνο (Brown and Swash, Handbook of Clinical
Neurology 1989)
• Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, με
μεγαλύτερη συχνότητα στις ηλικίες 40-60 ετών (Guillevin et al,
Neurol Clin 1997)
• Συνήθεις θέσεις προσβολής αποτελούν οι μύς, οι νεφροί και
τα μικρά αγγεία του εντέρου
• Η συνύπαρξη της οζώδους πολυαρτηρίτιδας με χρόνια
ηπατίτιδα Β περιγράφεται από το 1970 (Trépo and Thivolet, Vox Sang
1970; Gocke et al, Lancet 1970)

38. ΟΖΩΔΗΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ και ΑΕΕ
(Colmegna and Maldonado-Cocco, Curr Rheumatol Rep 2005)
• Η συχνότητα ηπατίτιδας Β με οζώδης πολυαρτηρίτιδα στις
ανεπτυγμένες χώρες έχει μειωθεί από 36% τη δεκαετία του
1970 στο 7-10% τώρα (λόγω των εμβολιασμών και καλύτερος
έλεγχος των αιμοδοτών)
• Η κλινικές εκδηλώσεις της οζώδης πολυαρτηρίτιδας με
συνυπάρξη χρόνιας ηπατίτιδας Β είναι παρόμοιες με αυτές
της κλασικής οζώδης πολυαρτηρίτιδας, με διαφορές το
υψηλότερο ποσοστό κακοήθης υπέρταση, επιδιδυμίτιδα,
νεφρικά έμφρακτα και κοιλιακές εκδηλώσεις

39. ΟΖΩΔΗΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ και ΑΕΕ

40. ΟΖΩΔΗΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ και ΑΕΕ
• Τα ισχαιμικά έμφρακτα στην οζώδη πολυαρτηρίτιδα είναι
μονήρη ή πολλαπλά, προσβάλλοντας μικρά αγγεία σε
οποιοδήποτε μέρος του εγκεφάλου, και προκαλώντας
απόφραξη. Κενοτοποιώδες έμφρακτα είναι τα πιο συχνά
• Οι μηχανισμοί των ΑΕΕ είναι τρείς: απόφραξη λόγω της
αρτηρίτιδας, αθηρωσκληρωτικές αλλοιώσεις λόγω
υπέρτασης ή λόγω των κορτικοστεροειδών
(Cohen et al, Mayo Clin Proc 1980; Conn, Rheum Dis Clin North Am 1990; Moore, Ann Neurol
1995)

41. ΛΟΙΜΩΞΗ VZV και ΑΕΕ
• Ο ιός του έρπητα ζωστήρα είναι ένας DNA-ιός της ομάδα των
ερπητοϊών
• Η αρχική λοίμωξη προκαλεί ανεμευλογιά, μετά την οποία
παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στα γάγγλια οπίσθιων
ριζών και κρανιακών νεύρων
• Η πιθανότητα να εκδηλωθεί έρπης ζωστήρας αυξάνεται με
την ηλικία και την ανοσοκαταστολή
• Προσβάλει τόσο το ΚΝΣ όσο και το ΠΝΣ
• Η αγγειίτιδα από VZV είναι 2 ειδών: μεγάλων αγγείων και
μικρών αγγείων

42. ΛΟΙΜΩΞΗ VZV και ΑΕΕ
ΑΓΓΕΙΤΙΔΑ ΜΕΓΑΛΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ
• Συνήθως μετά από εβδομάδες ή μήνες από την εμφάνιση
εξανθήματος έρπητα ζωστήρα με την μορφή οφθαλμικού
έρπητα εκδηλώνεται μια αγγειίτιδα μεγάλων αγγείων,
ομόπλευρα, κυρίως στη μέση εγκεφαλική αρτηρία(ΜCΑ)
ή/και στην πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία (ACA)
• Ο ιός προσβάλει τα αγγεία μέσω των κεντρομολών ινών του
γαγγλίου του τριδύμου νεύρου οι οποίες νευρώνουν τόσο τα
ενδοκράνια όσο και τα εξωκράνια αγγεία
• Η αρτηρίτιδα είναι κυρίως νεκρωτική με ή χωρίς θρόμβωση
(Doyle et al, Ann Neurol 1983; Gasperetti and Son, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; Hilt
et al, Ann Neurol 1983)

43. ΛΟΙΜΩΞΗ VZV και ΑΕΕ
ΑΓΓΕΙΤΙΔΑ ΜΕΓΑΛΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ
• Οι ασθενείς είναι συνήθως ανοσοεπαρκείς, με ηλικία
μεγαλύτερη των 60 ετών, η θνησιμότητα ανέρχεται σε
ποσοστό 25% περίπου και η αναπηρία σε 34% (Hilt et al, Ann Neur
1983)
• Τα ισχαιμικά AEE είναι συνήθως μονοφασικά, σπάνια
επαναλαμβάνονται (Reshef et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985),
συνήθως στην επιπολής ή/και εν τω βάθει κατανομή της MCA
ή ACA
• Ο θάνατος οφείλεται κυρίως στο οίδημα εγκεφάλου και
εγκολεασμός
• Θεραπεία: ακυκλοβίρη και πρεδνιζόνη
• Σε ανοσοκατασταλμένους αντεκδείκνεται η πρεδνιζόνη

44. ΛΙΟΜΩΞΗ VZV και ΑΕΕ
ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΜΙΚΡΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ
• Η πρώτη περιγραφή έγινε το 1981 σε ασθενή με καρκίνο που
παρουσίασε μια θανατηφόρα εγκεφαλίτιδα (Horton et al, Ann Neurol
1981)
• Η νόσος οφείλεται σε μια διάχυτη αγγειίτιδα μικρών αγγείων
του εγκεφαλικού παρεγχύματος και παρουσιάζεται κυρίως σε
ανοσοκατασταλμένους ασθενείς (Amlie-Lefond et al, Ann Neurol 1995;
Baudrimont et al,Neuropathol Appl Neurobiol 1994; Kronenberg et al; Clin Infect Dis 2002)
• Η συμπτωματολογία είναι μιας προϊούσας εγκεφαλοπάθειας
με κεφαλαλγία, γνωσιακές διαταραχές, συμπεριφορικές
διαταραχές και εστιακή νευρολογική σημειολογία
• Τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως εβδομάδες ή μήνες
μετά το ερπητικό εξάνθημα ή και χωρίς

45. ΛΟΙΜΩΞΗ VZV και ΑΕΕ
ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΜΙΚΡΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ
• Απεικονιστικά διαπιστώνονται πολλαπλά επιπολής ή εν τω
βάθει έμφρακτα, ισχαιμικά ή αιμορραγικά, κυρίως στην
λευκή ουσία του εγκεφάλου, στα όρια λευκής-φαιάς ουσίας
και λευκοεγκεφαλοπάθεια (Amlie-Lefond et al, Ann Neurol 1995)
• Η πορεία της νόσου είναι υποξεία ή χρόνια προϊούσα, και
συχνά έχει μοιραία κατάληξη
• Θεραπεία: ακυκλοβίρη

46. ΑΕΕ ΣΕ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ
• Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Σύνδρομο Sjögren
• Προϊούσα συστηματική σκλήρυνση
• Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου

47. SLE and Stroke
• CNS involvement in SLE was first described by Kaposi in 1869
• The first reference to recurrent focal cerebral ischemia in SLE
was made by Osler in 1903 who reported a patient with 5-6
episodes of aphasia and hemiplegia
• Due to vasculitic changes observed in the skin of patients with
SLE, Osler postulated that similar vascular changes in the
brain could be responsible for the focal neurologic symptoms
• Libman and Sacks described endocarditis in SLE in 1924 (Arch
Intern Med 1924); they suggested that the left leg paralysis in
one of their patients was caused by a cerebral embolus from
the heart
• Bowie et al in 1963 described the association of lupus
anticoagulant and thrombosis in pts with SLE (J Lab Clin Med
1963)

48. SLE and Stroke
• Johnson and Richardson in 1968 reported the
neuropathologic findings in 24 patients with SLE and noted
that true cerebral arteritis was rare (Medicine 1968)
• Devinsky et al in 1988 reported an autopsy study of 50 SLE
patients; 10 patients had embolic cerebral infarcts, 5 of them
due to Libman-Sacks endocarditis, and no case of active
intracranial vasculitis was observed (Ann Neur 1988)
• SLE is an uncommon cause of stroke even in young persons,
being found in 3,5% of patients presenting with stroke before
the age of 45 (Adams et al, Arch Neur 1995)

49. SLE and Stroke
• Η επίπτωση των ΑΕΕ σε ασθενείς με ΣΕΛ είναι 3-20%
• Οι ασθενείς με ΣΕΛ εμφανίζουν πιο συχνά ΑΕΕ στα πρώτα 5
χρόνια μετά τη διάγνωση (Futrell and Millikan, Stroke 1989;
Kitagawa et al, Stroke 1990)
• Πιο συχνές νευρολογικές εκδηλώσεις είναι οι διαταραχές
γνωσιακών λειτουργιών, οι κεφαλαλγίες και η επιληψία,
ακολούθως τα ΑΕΕ

50. SLE and Stroke

51. Etiology of Stroke in SLE
• Cardiogenic emboli
• Hypercoagulable states
• Atherosclerosis
• Thrombogenic cytokines
• Vasculitis

52. Cardioembolic Strokes in SLE
• Libman-Sacks vegetations were found and considered the most
frequent probable mechanism of stroke in patients with SLE (Roldan
et al NEJM 1996, Roldan et al JACC Cardiovasc Imaging 2013)
• Libman-Sacks endocarditis is a verrucous endocarditis with
deposition of hyalinized blood and platelet thrombus, not covered
by endothelium. They involve cardiac valves and endocardium, and
can produce emboli
• The most frequently diseased valve is the mitral valve
• Zuily et al studied SLE patients with Libman-Sacks endocarditis and
found antiphospholipid antibodies in 30% (Curr Rheumatol Rep
2013)
• The hypercoagulability from APA leads to thrombotic
manifestations on the cardiac valves

53. Atherosclerosis as cause of stroke in SLE
• Atherosclerosis is more frequent in SLE patients than in the
general population, and is present at a younger age
• Steroids which are frequently administered are associated
with a lipid profile that is atherogenic (MacGregor et al, Ann
Rheum Dis 1992)
• Mikdashi et al followed 238 consecutive patients with SLE and
no history of stroke (Stroke 2007); 19% developed a first
ischemic stroke, and the baseline predictors were disease
activity, hypertension and hyperlipidemia

54. Hypercoagulable states as cause of stroke in
SLE
• The most frequent cause is related to the presence of
antiphospholipid antibodies (including lupus anticoagulant
and anticardiolipin antibodies)
• The presence of antiphospholipid antibodies in SLE patients
increases most of all the incidence of stroke (Sanna et al, J
Rheumatol 2003)
• The thrombogenic tendency of lupus anticoagulant and
anticardiolipin antibodies is multifactorial, with contributions
from defects in protein C (Amer et al, Thromb Res 1990) and
protein S (Amster et al, J Am Acad Dermatol 1993), and low
functional levels of antithrombin III (Cosgriff and Martin,
Arthritis Rheum 1981)

55. Vasculitis as a cause of stroke in SLE
• Systemic vasculitis is commonly observed in the kidneys and
skin
• Neuropathological studies do not confirm the presence of
vasculitis (Johnson and Richardson 1968, Devinsky et al 1988,
Hanly et al 1991)
• The most common pathology is a vasculopathy
• In cases with inflammatory changes within brain tissue and
brain blood vessels, infection is an important consideration, as
it is common
• Futrell and Millikan in a study of 105 patients with SLE found
cerebral vasculitis occurring only in association with infection
(Stroke 1989)

56. ΝΕΟΠΛΑΣΙΕΣ και ΑΕΕ

57. ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ ΚΑΙ ΑΕΕ
• Protein C deficiency
• Protein S deficiency
• Antithrombin III deficiency
• Factor V Leyden mutation
• Prothrombin G20210A mutation
• Homocysteine levels
• MTHFR
• Antiphospholipid antibodies (LA and aCL)

58. • ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ