1) O documento descreve os sinais e sintomas da ascite, que é o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. 2) As principais causas da ascite são aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica e inflamação peritoneal. 3) A avaliação da ascite envolve a história clínica, exame físico e análise do líquido ascítico obtido por paracentese.

1. Ascite
Sinais e Sintomas Específicos
Gustavo Aguiar de Oliveira
Cuiabá
Abril/2016
“ Minha barriga está cheia de líquido, doutor! ”
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@semioligaufmt

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3

4. DEFINIÇÃO
O QUE É ASCITE?
4

5. “ Denomina-se ascite o acúmulo de líquido
livre de origem patológica na cavidade
peritoneal. O termo ascite tem origem na
palavra grega askos que significa saco ou
conteúdo de um saco. Desse radical se
derivou “askites” e depois ascite ”
Isabela Benseñor (2002)
5

6.  3 CAUSAS PRINCIPAIS
1. Aumento da pressão hidrostática
2. Diminuição da pressão oncótica
3. Inflamação peritoneal
6
DERRAME
DIMINUIÇÃO
DA PRESSÃO
OSMÓTICA DAS
PROTEÍNAS
AUMENTO DA
PRESSÃO
HIDROSTÁTICA
OBSTRUÇÃO
DOS VASOS
LINFÁTICOS
RETENÇÃO DE
SÓDIO
AUMENTO DA
PERMEABILIDADE
CAPILAR

7.  ETIOLOGIAS
Aproximadamente 90%
→Cirrose Hepática (75%)
→Neoplasias (10%)
→ICC (3%)
→TB Peritoneal (2%)
7

8. ANATOMIA DO
PERITÔNEO
ONDE HÁ ACÚMULO DE LÍQUIDO?
8

9. Anatomia do Peritônio
ESPAÇOS PERITONEAIS
• Mesocólon Transverso
• Mesentério Delgado
• Mesentério Sigmóide
• Espaços Infra-Cólicos
9

10. Líquido Peritoneal
LOCAIS DE ACÚMULO
• Fundo do Saco Posterior
• Quadrante Inferior Direito
• Sobre o Mesocólon
Sigmóide
• Goteira parieto-cólica
direita
10

11. FISIOPATOLOGIA
CONHECENDO O MECANISMO
11

12.  TEORIA “BACKWARD”
Aumento da Linfa na Circulação
Esplâncnica
Alterações nas Forças de Starling
Hipertensão Portal +
Hipoalbuminemia
12

13.  TEORIA DO “OVERFLOW”
Diminuição da Resistência Vascular
Periférica
Aumento do Vol. Plasmático – Aumento do
DC
Fluido Retido Pelos Rins
Retenção de Sódio
13
HIPERVOLEMIA
+
HIPERTENSÃO PORTAL
EXTRAVASAMENTO DE
LÍQUIDO PARA CAVIDADE
ABDOMINAL
ASCITE

14.  TEORIA DA VASODILATAÇÃO
ARTERIAL PERIFÉRICA
14
HIPERTENSÃO
PORTAL
PRODUÇÃO LOCAL
DE
VASODILATADORES
VASODILATAÇÃO
ARTERIAL
ESPLÂNCNICA
DIMINUIÇÃO DO
VOLUME
SANGUÍNEO
DIMINUIÇÃO DA PA
ATIVAÇÃO DO
SRAA + ADH +
SNS
RETENÇÃO DE
ÁGUA E
SÓDIO
ASCITE

15.  TEORIA DA VASODILATAÇÃO
ARTERIAL PERIFÉRICA
15
HIPERTENSÃO
PORTAL
PRODUÇÃO LOCAL
DE
VASODILATADORES
VASODILATAÇÃO
ARTERIAL
ESPLÂNCNICA
DIMINUIÇÃO DO
VOLUME
SANGUÍNEO
DIMINUIÇÃO DA PA
ATIVAÇÃO DO
SRAA + ADH +
SNS
RETENÇÃO DE
ÁGUA E
SÓDIO
ASCITE

16. HISTÓRIA CLÍNICA
O QUE PERGUNTAR?
16

17.  LEMBRAR
17
ALCOOLISMO
MEDICAMENTOS
HEPATITE (B, C E D)
NEOPLASIAS
INFECÇÕES GRANULOMATOSAS
CARDIOPATIA
NEFROPATIA
ENDOCRINOPATIAS
COLAGENOSES
INFECÇÕES PIOGÊNICAS
DIABETES, OBESIDADE

18.  IMPORTANTE
HISTÓRIA ATUAL OU
PASSADA DE
DOENÇA HEPÁTICA
UMA APRESENTAÇÃO
CLÍNICA
18

19. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O QUE OBSERVAR?
19

20.  OLHAR CLÍNICO
AUMENTO DO PESO
AUMENTO DO VOLUME ABDOMINAL
EDEMA DE MMII E BOLSA ESCROTAL
HÉRNIAS UMBILICAL E INGUINAL
CIRCULAÇÃO COLATERAL NO ABDOME
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
20

21.  OLHAR CLÍNICO
DESCONFORTO OU DOR ABDOMINAL
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
ERITEMA PALMAR
ARANHA VASCULAR
FENÔMENOS HEMORRÁGICOS
CULLEN + GREY TURNER
21

22. EXAME FÍSICO
SINAIS INDICATIVOS
22

23.  PALPAÇÃO + PERCUSSÃO
ABAULAMENTO DO
FLANCO
MACICEZ NO FLANCO
MACICEZ MÓVEL
23

24.  PALPAÇÃO + PERCUSSÃO
SINAL DO PIPAROTE
SINAL DA POÇA
SEMICÍRCULO DE
SKODA
24

25. CLASSIFICAÇÃO
COMO CLASSIFICAR?
25

26.  GRAU I (MÍNIMA)
ASSINTOMÁTICO
MENOS DE 1,5 L
DIAGNOÓSTICO
CLÍNICO PELA
MACICEZ
PERIUMBILICAL EM
PRECE MAOMETANA
DIAGNÓSTICO POR
IMAGEM
PARACENTESE
GUIADA
26

27.  GRAU II (MODERADA)
SINTOMAS
ABDOMINAIS
MAIS DE 1,5 L
↑ VOLUME
ABDOMINAL
ABDOME EM
BATRÁQUIO
MACICEZ MÓVEL EM
DECÚBITO
EXAME DE IMAGEM
PARA CONFIRMAR
PARACENTESE
DIAGNÓSTICA
27

28.  GRAU III (SEVERA)
SINTOMAS LOCAIS E
GERAIS
VÁRIOS LITROS
↑VOLUME
ABDOMINAL
ABDOME GLOBOSO
SINAL DO PIPAROTE
EDEMA DE MMII
EXAME DE IMAGEM
PARA INVESTIGAÇÃO
28

29.  GRAU IV (TENSA)
SINTOMAS LOCAIS,
HEMODINÂMICOS E RESPIRATÓRIOS
VÁRIOS LITROS
ABDOME GLOBOSO E TENSO COM
SINAL DO PIPAROTE
HÉRNIAS UMBILICAL, INGUINAL E
ESCROTAL
CIRCULAÇÃO COLATERAL
EDEMA DE MMII
HIPOTENSÃO ARTERIAL
HIPOVENTILAÇÃO PULMONAR +
DISPNÉIA
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
EXAME IMAGEM P/ INVESTIGAÇÃO
DIAGNÓSTICA E DE ALÍVIO
PARACENTESE DIAGNÓSTICA E DE
ALÍVIO
29

30. PARACENTESE
QUANDO FAZER? ONDE FAZER?
30

31.  INDICAÇÃO
DOR ABDOMINAL
FEBRE
SINAIS DE ENCEFALOPATIA
AUSÊNCIA DE RESPOSTA
TERAPÊUTICA
PROVENIENTE DE OUTRO
NOSOCÔMIO
INTERNAÇÕES
PARA ALÍVIO
31

32.  LOCAL DA PUNÇÃO
FOSSAS ILÍACAS
LINHA MEDIANA DO
HIPOGÁSTRIO
COMPLICAÇÕES < 1%
32

33. ANÁLISE DO LÍQUIDO
O QUE PEDIR?
33

34.  “OBRIGATÓRIOS”
CITOMETRIA COM
CONTAGEM
DIFERENCIAL
GRADIENTE ALBUMINA
SÉRICA E ALBUMINA DO
LIQUIDO ASCÍTICO
(GASA)
CULTURAS
34
> 250 POLIMORFONUCLEARES =
PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA
>1,1 = TRANSUDATO (CAUSA
EXTRAPERITONEAL)
<1,1 = EXSUDATO (CAUSA
PERITONEAL)

35.  EVENTUAIS
DHL
GLICOSE
AMILASE
BILIRRUBINAS
TRIGLICERÍDEOS
CITOLOGIA
ONCÓTICA
35

36. OBRIGADO
QUE TAL APRENDER MAIS?
36

37. • BENSENOR, I, M.; ATTA, J.A.; MARTIN, M.A. Semiologia
clínica. 1 ed. São Paulo: SARVIER, 2002.
• BICKLEY, L.S.; SZILAGYI, P.G. Bates: propedêutica
médica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2010.
• LOPES, L.M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia
médica: as bases do diagnóstico clínico. 5 ed. Rio de
Janeiro: Revinter, 2004.
• PORTO, C, C. Semiologia Médica. 7 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2014.
• ROCCO, J.R. Semiologia médica. 1 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2010.
LEITURA SUGERIDA

38. • Nicholas J Talley, Simon O’Connor. Clinical examination: a
systematic guide to physical diagnosis.7th edition.
Australia: ELSEVIER, 2014.
• Baker, Emma. Respiratory medicine : clinical cases
uncovered. 1st edition. British Library, 2008.
• Swartz, Mark H. Textbook of physical diagnosis : history and
examination / Mark H. Swartz.—Seventh edition. Elsevier, 2014.
• Oxford American handbook of clinical examination and practical
skills / edited by Elizabeth A. Burns, Kenneth Korn, James Whyte
IV ; with James Thomas, Tanya Monaghan. 2011.
• Graham Douglas, E. Fiona Nicol, Colin Ernest Robertson.
Macleod's Clinical Examination, Graham Douglas. 13th edition.
Elsevier, 2013.
LEITURA ADICIONAL