1. Maison des associations de Courbevoie
12, square Henri Regnault 92400 Paris la Défense
Tél. + 33 1 76 24 23 22
Fax + 33 9 55 72 12 72
Mob. + 33 7 70 77 00 92
Mél. diabete@afd92.fr
www.afd92.fr
Merci de remplir en lettres capitales
Mme  Mlle  M. Nom : Prénom :
Adresse :
Bâtiment : Étage : Appartement :
Résidence :
Code Postal : Ville :
Téléphone fixe : Téléphone mobile :
Date de naissance : / / Adresse électronique : @
Type de diabète : Type 1  Type 2  Autre (précisez) : Personne non diabétique 
Traitement : Mesures hygiéno-diététiques uniquement (équilibre alimentaire et activité physique) 
Comprimés  Insuline  Comprimés et insuline  Pompe à insuline  Greffe 
Année de diagnostic : En cas d’urgence prévenir au n° : Lien avec l’adhérent :
VOS COORDONNÉES
Si vous êtes abonné à la revue , vous recevrez à l’échéance de
votre abonnement une offre de renouvellement au tarif préférentiel adhérent de 21€ pour
un an (42% de réduction). Si vous n’êtes pas abonné, veuillez-vous adresser à :
AFD – Service Abonnements
88 rue la Roquette
75 544 Paris Cedex 11
01 40 09 24 25 - abonnements@afd.asso.fr
 OUI, je renouvelle ma cotisation à l’AFD 92 pour l’année 2015 :
 Cotisation annuelle, 22 € minimum.....................: €
 Don à l’AFD 92 (recherche, action sociale…) : € ...........Total : €
BULLETIN DE COTISATION 2015
Merci de renvoyer ce bulletin avec votre règlement par chèque bancaire à l’adresse de l’entête. Vous pouvez
également régler par virement sur le compte IBAN : FR76 3005 6009 4909 4900 2053 825 . BIC : CCFRFRPP