1. Maison des associations de Courbevoie
12, square Henri Regnault 92400 Paris la Défense
Tél. + 33 178 767 079
Fax + 33 955 721 272
Mob. + 33 770 770 092
Courriel diabete@afd92.fr
www.afd92.fr
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Mme Mlle M. Nom : Prénom :
Adresse :
Bâtiment : Etage : Appartement :
Résidence :
Code Postal : Ville :
Téléphone fixe : Téléphone mobile :
Date de naissance : / / Adresse électronique : @
Type de diabète : Type 1 Type 2 Autre (précisez) : Personne non diabétique
Traitement : Mesures hygiéno-diététiques uniquement (équilibre alimentaire et activité physique)
Comprimés Insuline Comprimés et insuline Pompe à insuline Greffe
Année de diagnostique : En cas d’urgence prévenir au n° : Lien avec l’adhérent :
VOS COORDONNÉES
OUI, j’adhère à l’AFD 92 pour l’année 2014 :
Cotisation annuelle, 22 € minimum .................... : €
Je profite du tarif spécial adhérents à la revue
équilibre de 21 € au lieu de 36 €, prix au numéro . : €
Don à l’AFD 92 (recherche, action sociale…) : €............Total : €
BULLETIN D’ADHÉSION 2014
Merci de renvoyer ce bulletin avec votre règlement par chèque bancaire à l’adresse de l’entête. Vous pouvez
également régler par virement sur le compte IBAN : FR76 3005 6009 4909 4900 2053 825 . BIC : CCFRFRPP
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