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du Code de la Mutualité inscrite au Registre National des Mutuelles sous le numéro 780508073 - Siège social : 6, avenue du Beauvaisis - PAE du Haut-Villé - CS 50993 
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Demande d'étude : Assurance Cancer Féminin

  • 1. Défense assurances Cancer Féminin bulletin d’pWXGH premium n° : Demande d’adhésion à l’association A.D.A.M. et aux contrats groupes n° 0900102ME pour l’assurance souscrite par ADAM auprès de CCMO Mutuelle et n° 921494 pour les garanties d’assistance souscrites auprès de Mondial Assistance. OUI, je souhaite adhérer à l’association A.D.A.M. et aux garanties proposées par le contrat DEFENSE ASSURANCES CANCER FÉMININ PREMIUM • Je choisis la formule : (cochez la case de votre choix) don association* 500 € 500 € 500 € 500 € 500 € capital total 10 000 € 20 000 € 30 000 € 40 000 € 50 000 € assistance (si vous souhaitez garantir plusieurs personnes, elles bénéficieront de la même option que vous). • Je choisis la fréquence de versement du capital : (cochez la case de votre choix) VERSEMENT UNIQUE VERSEMENT EN 12 MENSUALITÉS • Voici les personnes à garantir : Date de Âge à Nom Prénom N° Sécurité sociale naissance l’adhésion Cotisation Vous qttttttttttte € 2ème Assuré qttttttttttte € CF_Premium_CCMO_DA 11-14 (total des colonnes 1 à 2) capital diagnostic 9 500 € 19 500 € 29 500 € 39 500 € 49 500 € plan Complétez le feuillet 2 Votre adhésion Cancer Féminin se compose de deux feuillets oui oui oui oui oui • La cotisation mensuelle ttc pour le(es) assuré(s) sera de : j'ai bien noté que ma cotisation inclut la cotisation pour l'association A.D.A.M. fixée à 1 €/mois par adhésion et pour tous les bénéficiaires. € *Je souhaite que le don auquel me donne droit mon adhésion à Défense Assurances Cancer Féminin Premium soit versé à : (cochez la case correspondante pour l’Association choisie) Association Rose (Magasine Rose) Institut Curie Le Cancer du sein parlons-en ! Etincelle Fondation Arc Les Seintinelles La ligue nationale contre le cancer Europa Donna Vivre comme avant
  • 2. • Mes coordonnées : Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone fixe : ae ae ae ae ae Téléphone mobile : ae ae ae ae ae Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Mes déclarations : feuillet 2 • Voici mes instructions pour le règlement de ma cotisation : Date de prélèvement : 5 10 15 de chaque mois Mode de règlement : (merci de vous munir de votre carte bancaire et/ou de votre Relevé d’identité bancaire-IBAN) Je choisis le règlement par carte bancaire Je choisis le règlement par prélèvement automatique sur mon compte Je souhaite percevoir mes indemnités sur un 2nd Relevé d’identité bancaire-IBAN Date de mon 1er prélèvement : qttttttttttte Pour des raisons de sécurité, les coordonnées de votre carte bancaire et celles servant au mandat de prélèvement aux normes européennes SEPA vous serons demandées et consignées par notre Conseiller. Vous n’avez rien à écrire. Vous recevrez votre mandat SEPA confirmant votre accord qui se fera soit par la signature électronique (ou manuscrite si vous le souhaitez). • Date d’effet de l’adhésion : qttttttttttte • Vous : Fait à : le : Signature • 2ème Adhérent : paiement sécurisé • Le souscripteur : ADAM Association pour le Développement des Assurances pour Mieux vivre, régie par la loi du 1er juillet 1901 et le décret du 16 août 1901, enregistrée à la Préfecture de Police de Paris sous le N° W751212956 - Sise 19, Bd Morland - 75004 Paris • L’assureur : CCMO Mutuelle - Mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité inscrite au Registre National des Mutuelles sous le numéro 780508073 - Siège social : 6, avenue du Beauvaisis - PAE du Haut-Villé - CS 50993 60014 Beauvais Cedex • L’assisteur : MONDIAL ASSISTANCE FRANCE SAS Société par Actions Simplifiée au capital de 7 584 076,86 € - 490 381 753 RCS Paris Société de courtage d'assurances - Inscription ORIAS 07 026 669 - Siège social : 54, rue de Londres 75008 PARIS • Le courtier : AZIMUT - département courtage d'assurances - RCS Paris 392 378 154 - Orias 13001943 - Siège social : 11, rue Marsollier 75002 Paris. A.D.A.M. Fait à : le : Signature • J’ai bien noté que je bénéficiais d’un droit de rétractation de 30 jours à compter de la date d’effet de mon adhésion et que les paiements effectués pendant cette période me seront intégralement remboursés. • Je déclare, à ma connaissance : - ne pas avoir souffert et ne pas souffrir d’un cancer ou d’une tumeur maligne, - qu’il ne m’a jamais été diagnostiqué de carcinome même in situ au niveau des seins, des organes repro-ducteurs et du sexe féminins. - ne pas avoir subi, au cours des 5 dernières années, une ou plusieurs biopsie(s) du sein ou des autres organes couverts. - qu’au cours des 12 derniers mois, je n’ai pas présenté de résultats anormaux lors d’examens d’imagerie mammaire ou de frottis cervico vaginaux, - qu’aucun cancer garanti dans ce contrat n’a été diagnostiqué à ma mère ou à l’une des mes soeurs avant qu’elles n’aient atteint l’âge de 65 ans. Paris