Bulletin adhesion 2014

1. BULLETIN D’ADHESION 2014 A RENVOYER A VOTRE DELEGUE
DCF  Martine LAGUERRE 4 Place Alphonse Daudet 31140 AUCAMVILLE
CAF et R2C  Jean Luc BARI 148 rue Marco Polo 83250 LA LONDE LES MAURES
LOGISTIQUE  Gérald MARION UNSA CASINO Entrepôt Easydis ZA du Saluant 38121 REVENTIN VAUGRIS
Les adhérents peuvent déduire de leurs impôts 66% de la cotisation et s’ils ne paient pas d’impôt, ils recevront un
chèque du trésor public
Prix de la carte 2014 : temps complet 78 € elle ne vous revient qu’à 26,52 €
Prix de la carte 2014 : temps partiel 60 € elle ne vous revient qu’à 20,40 €
Choix de paiement : Prélèvement automatique en 1 fois  2 fois  3 fois 
Paiement par chèque (un ou plusieurs chèques)  Paiement en espèces 
un reçu fiscal vous sera remis en février 2015
Nom :………………………………………………prénoms………………………………………
Adresse personnelle : n°………rue…………………………………………………………………………………
Code postal…………………………………ville…………………………………………N° tél………………………………..portable………………………
Adresse mail (SVP écrire en majuscules) ……………………………………………….
Hypermarché  Supermarché  Cafétéria  Logistique  R2C  Casino Services 
Adresse de l’établissement…………………………………………………………………………………………
N° de tél…………… Poste de travail………………………
Temps complet  Temps partiel ou étudiant 
Date d’adhésion / / signature de l’adhérent :
BIC Paiement :
X Récurrent/Répétitif Ponctuel
A : Le :
Signature :
Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document
que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Veuillez compléter tous les champs du mandat.
Mandat de
prélèvement
SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) UNSA SYNDICAT AUTONOME GROUPE CASINO
Syndicat
Autonome
Groupe
Casino
à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte
conformément aux instructions de UNSA SYNDICAT AUTONOME GROUPE CASINO
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date
de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Référence unique du mandat : xxx Identifiant créancier
SEPA :
FR18ZZZ645803
Débiteur : Créancier :
Votre Nom Nom UNSA SYNDICAT AUTONOME GROUPE CASINO
Votre Adresse Adresse 1 RUE DE LA VALSE
Code postal Ville Code postal 42100 Ville SAINT ETIENNE
Pays
Pays FRANCE
IBAN X X X X
Mail : syndicatunsacasino@wanadoo.fr site : http:/www.unsacasino.org/
Syndicat Autonome
Groupe Casino