Demande de prestations - Defense Assurances Accidents Tarif et souscription en ligne : http://www.defense-assurances.com/accidents Mise à jour : 11/10/14

1. Madame, Monsieur,
Nous espérons que votre hospitalisation s’est bien déroulée et nous vous souhaitons un prompt rétablissement.
Nous mettons tout en oeuvre afin de vous régler rapidement le montant de vos indemnités : pour cela, vous pouvez
nous y aider.
Il est nécessaire que vous nous adressiez les 3 documents suivants :
1 • cette demande de prestation complétée,
2 • un bulletin d’hospitalisation indiquant vos dates d’entrée et de sortie,
3 • le compte rendu d’hospitalisation : ce document ne peut vous être refusé comme le prévoit la Loi
n° 2002-303 du 4 mars 2002 - Art. L. 1111-7. “Toute personne a accès à l’ensemble des informations
concernant sa santé (...) notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation (...).”
Nous vous en remercions par avance
1• complétez le cadre ci-dessous
• N° de votre certificat d’adhésion :
• Vous, adhérent 1er assuré :
Nom : Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
N° de téléphone fixe : N° de téléphone mobile :
Mail : @
• La personne hospitalisée
Nom : Prénom :
Date de naissance :
• L’établissement hospitalier ou la clinique
Nom :
Adresse :
L’équipe DÉFENSE ASSURANCES
• L’hospitalisation
Date d’entrée : Date de sortie prévue :
2• demandez à votre médecin de compléter le cadre suivant
CERTIFICAT MEDICAL
Cher Confrère,
• Etes-vous le médecin traitant de la personne examinée : oui non
Pouvez-vous nous indiquer :
la date de l’accident : ae ae azze
les circonstances précises :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Y a-t’il eu procès verbal de gendarmerie ou de police ? oui non
suite
au verso
DA_DHAC_DP_05-14
Défense assurances
Hospitalisation Accidents demande de prestations

2. • la nature détaillée des blessures :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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• la durée probable de l’hospitalisation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avec nos remerciements
3• joindre à votre envoi
• Signature et cachet du médecin :
Fait à : le :
Signature
• Cette demande de prestation complétée
• Un bulletin de situation ou de sortie ou une copie de la facture mentionnant les dates d’entrée et de sortie ou le
nombre de jours de séjour dans l’établissement
• Le compte rendu d'hospitalisation
4• adressez-nous votre dossier
L’ensemble de votre dossier doit être nous être adressé dans un délai de 30 jours à compter de votre 1er jour
d’hospitalisation.
Une fois cette demande complétée, adressez-nous votre dossier complet en respectant la procédure suivante :
1. Glissez-la ainsi que les différents documents demandés
dans l’enveloppe jointe à votre dossier
qui porte la mention suivante :
M. LE MÉDECIN CONSEIL
DÉFENSE ASSURANCES
2. Glissez le tout dans une enveloppe affranchie
adressée à :
DÉFENSE ASSURANCES
11, rue Marsollier - 75002 Paris
Vos indemnités vous seront créditées dans
les 15 jours à compter de la date de réception
de votre dossier complet.
Défenseassurances 1.
M. LE MÉDECIN CONSEIL
DÉFENSE ASSURANCES
DÉFENSE ASSURANCES
11, rue Marsollier
75002 Paris
2.
Défense assurances