Formulaire d'adhésion au National Bull-Terrier Club France 2013

1. Association régie par la loi du 1
er
juillet 1901.
///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Demande d’admission au NBTCF – Création du formulaire le 31 mars 2012. Modifié le 18 février 2013 1-4
DEMANDE D’ADMISSION NATIONAL BULL TERRIER CLUB FRANCE
(Conformément aux statuts du Club, l’admission ne deviendra définitive qu’après décision du Comité)
WWW.NBTC-FRANCE.COM
PAR LE BIAIS DE CETTE DEMANDE JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES STATUTS, DU
REGLEMENT INTERIEUR ET DU CODE DE CONDUITE, TEXTES APPLICABLES A TOUS LES MEMBRES DE
L’ASSOCIATION.
(Cochez les cases correspondantes et écrire en lettres majuscules)
 Je sollicite mon admission
Demande soutenue par un membre  Non  Oui : (nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si oui, ce membre a la fonction principale de :  Membre du comité  Délégué  Membre de commission
 Membre de groupe de travail  Membre d’honneur  Membres actifs, bienfaiteurs ou parrainés
 Je renouvelle mon adhésion Mon numéro de membre est le : _ _ _ _ _ _ 1
(Le renouvellement de cotisation se fait chaque année à partir du 1erjanvier et jusqu’au 31 mars. Toute adhésion intervenant après le 30 septembre d’une année compte
pour l’année suivante.)
 Membre « éleveur », Je parraine _ _ _ _ nouveaux membres
(L’éleveur parrain s’acquitte de la cotisation des membres parrainés. Les membres parrainés ne peuvent être que les propriétaires des chiots de l’éleveur produits dans
l’année précédent la demande de parrainage. Indiquer votre identité ci-après et remplir les coordonnées de chaque membre parrainé et le nom de leur chiot en page 3 et 4.
Fournir la copie des pédigrées)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Identité et coordonnées du (des) demandeurs (Pour une adhésion « FOYER », indiquer les 2 noms)
M. Me. Mlle. Nom : Prénom :
Date de Naissance :
M. Me. Mlle. Nom : Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : E-mail (obligatoire*) :
Profession (facultatif) :
Date : Signature(s) :
Renseignements Complémentaires
Avez-vous un Bull Terrier Standard ? 1  Plus  Combien ? :
Avez-vous un Bull Terrier Miniature ? 1  Plus  Combien ? :
(Si vous possédez plusieurs chiens veuillez nous indiquez en page 2 les renseignements demandés ci-dessous pour chacun d’entre eux)
Nom complet : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Numéro de LOF : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
Nom du père : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _
Nom de la mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Nom de l’éleveur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
1
Réservé au Trésorier pour l’année 2013
WWW.FACEBOOK.COM/NBTC.FRANCE

2. Association régie par la loi du 1
er
juillet 1901.
///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Demande d’admission au NBTCF – Création du formulaire le 31 mars 2012. Modifié le 18 février 2013 2-4
Etes-vous éleveur ? OUI  NON 
Produisez-vous régulièrement ? (A partir de 2 portées par an) OUI  NON 
De quelle(s) race(s) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Quel est votre affixe ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Catégories et tarifs des cotisations proposées
 Membre actif - bulletin version numérique 10€  Foyer* actif - bulletin version numérique 15€
 Membre actif - bulletin version numérique et papier 35€  Foyer* actif - bulletin version numérique et papier 40€
 Membre bienfaiteur - bulletin version numérique et papier 70€  Foyer* bienfaiteur - bulletin version numérique et papier 80 €
 Membre parrainé - bulletin version numérique : _ _ x 10 € par parrainage = _ _ €
(* Si des enfants (+ de 18 ans) ou d’autres personnes sont rattachées au foyer de base (2 personnes) préciser les noms, prénoms et date de naissance en page 1. Cotisation a augmenter de 5€
par personne supplémentaire. Un seul exemplaire du bulletin en version papier sera envoyé à l’adresse du foyer précisée lors de la demande, idem pour la version électronique envoyée à
l’adresse mail indiquée lors de la demande. Une carte de membre sera délivrée avec un numéro personnel pour chaque membre du foyer)
Modes de paiement proposés
 Chèque  mandat  Virement bancaire  PayPal2
Coordonnées bancaires du NBTCF
IBAN FR76 1027 8050 0100 0701 9794 001
BIC CMCIFR2A
Faites-nous part de vos observations, de vos questions, des « compétences particulières » que vous voudriez mettre au service
du Club (ex : dessin, maitrise de l’anglais, informatique, web, photographie, vidéo, etc.) ?
Les règlements en chèque ou mandat et les formulaires dument remplis sont à faire parvenir à :
Florent KEGLER - Trésorier du N.B.T.C.F.
767 Chemin d’Uzès, 30360 NERS, France
Tél : 04.66.83.27.08 - E-mail : NBTC.FRANCE@GMAIL.COM
Afin de faciliter la gestion du club nous rappelons que la liste nominative de tous les membres du club sera mise en ligne sur notre site internet dans un
espace sécurisé par mot de passe et accessible uniquement aux membres du club et à ses partenaires. Voir les détails dans la note « Autorisation de diffusion
sur internet »
« Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978- article 27, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations
nominatives vous concernant. »
Vos Chiens :
Nom complet : Nom complet :
Date de naissance : Date de naissance :
Numéro de LOF : Numéro de LOF :
Nom du père : Nom du père :
Nom de la mère : Nom de la mère :
Nom de l’éleveur : Nom de l’éleveur :
Nom complet : Nom complet :
Date de naissance : Date de naissance :
Numéro de LOF : Numéro de LOF :
Nom du père : Nom du père :
2
Adresse mail à utiliser pour le paiement PayPal : NBTC.FRANCE@GMAIL.COM

3. Association régie par la loi du 1
er
juillet 1901.
///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Demande d’admission au NBTCF – Création du formulaire le 31 mars 2012. Modifié le 18 février 2013 3-4
Nom de la mère : Nom de la mère :
Nom complet : Nom complet :
Date de naissance : Date de naissance :
Numéro de LOF : Numéro de LOF :
Nom du père : Nom du père :
Nom de la mère : Nom de la mère :
Nom de l’éleveur : Nom de l’éleveur :
Coordonnées des membres parrainés :
M. Me. Mlle. Nom : Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : E-mail (obligatoire*) :
Profession (facultatif) :
Mâle  Femelle. Nom du chien :
M. Me. Mlle. Nom : Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : E-mail (obligatoire*) :
Profession (facultatif) :
Mâle  Femelle. Nom du chien :
M. Me. Mlle. Nom : Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : E-mail (obligatoire*) :
Profession (facultatif) :
Mâle  Femelle. Nom du chien :
M. Me. Mlle. Nom : Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : E-mail (obligatoire*) :
Profession (facultatif) :
Mâle  Femelle. Nom du chien :

4. Association régie par la loi du 1
er
juillet 1901.
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M. Me. Mlle. Nom : Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : E-mail (obligatoire*) :
Profession (facultatif) :
Mâle  Femelle. Nom du chien :
M. Me. Mlle. Nom : Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : E-mail (obligatoire*) :
Profession (facultatif) :
Mâle  Femelle. Nom du chien :
M. Me. Mlle. Nom : Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : E-mail (obligatoire*) :
Profession (facultatif) :
Mâle  Femelle. Nom du chien :
M. Me. Mlle. Nom : Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : E-mail (obligatoire*) :
Profession (facultatif) :
Mâle  Femelle. Nom du chien :
M. Me. Mlle. Nom : Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : E-mail (obligatoire*) :
Profession (facultatif) :
Mâle  Femelle. Nom du chien :