1. BULLETIN D'INSCRIPTION 5ème TRAIL DU VAL DE LOUE
16 et 17 Mars 2013
A retourner par courrier jusqu'au 12 Mars 2013 (cachet de la poste faisant foi) à :
Cédric PETITJEAN - 16 rue des Lilas - 25440 QUINGEY
(Chèque à établir à l'ordre du Trail Club Val de Loue)
NOM :_____________________________PRENOM : ______________________________
ADRESSE :_______________________________________________________________
VILLE : __________________________________CODE POSTAL :___________________
PAYS :___________________________________________________________________
SEXE :  Masculin  Féminin DATE DE NAISSANCE :______________________
Tél :_________________________________________________
Email :_______________________________________________
CLUB/ASSOCIATION :_______________________________________________________
CHOIX DE L'EPREUVE
 Nocturne 19Kms (Né(e) avant le 16 Mars 1995) : 14 Euros
 34 Kms (Né(e) avant le 17 Mars 1993) : 23 Euros
 19 Kms (Né(e) avant le 17 Mars 1995) : 18 Euros
Le repas chaud est compris dans votre tarif d'inscription pour les courses du
dimanche (19 et 34 Kms) et n'est pas remboursable. Une collation d’après course est prévue
pour la nocturne du samedi.
Des repas supplémentaires peuvent être commandés pour vos accompagnateurs et
sont à régler avec votre inscription :
REPAS ACCOMPAGNATEURS : _______ x 7 euros, soit ________ euros
(ATTENTION : PAS D'INSCRIPTION COURSE ET REPAS LE JOUR DE LA COURSE)
COUVERTURE MEDICALE (OBLIGATOIRE)
 Licence FFA N° :_______________Date d'expiration :_______________
 Licence FFT N° :_______________Date d'expiration : _______________
 Certificat Médical (datant de moins d'un an à la date de l'épreuve et comportant
obligatoirement la mention « pratique de la course à pied EN COMPETITION »
(Merci de joindre à votre inscription la copie de votre licence FFA/FFT ou votre
certificat médical)
Attention : Les coureurs n'ayant pas envoyé (par internet ou par courrier) ou présenté
(lors de la remise des dossards) une licence (uniquement FFA ou FFT, les licences d'autres
fédérations sportives ne sont pas acceptées) ou un certificat médical respectant le règlement
ne pourront participer à la compétition. Ils ne seront pas remboursés.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve et m'engage à le respecter.
DATE : ______________ SIGNATURE :