PPHPHOT                                             ACCUEIL DE LOISIRS                                                    ...
VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE         Déclare que pour l’inscription commune aux ALSH périscol...
VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE                          Renseignements spécifiques à l’ALSH pér...
VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRETARIFS ACCUEIL EXTRASCOLAIRE                            ACCUEIL R...
VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE                                      sejours Tarifs par enfant  ...
VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE                         DOCUMENTS A FOURNIR A L’INSCRIPTION    F...
VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Dossier inscription periscolaire extrascolaire enfant vierge 2011-2012x

6 875 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
6 875
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
3
Actions
Partages
0
Téléchargements
3
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Dossier inscription periscolaire extrascolaire enfant vierge 2011-2012x

  1. 1. PPHPHOT ACCUEIL DE LOISIRS Photo DE LAMBESC FICHE D’INSCRIPTION ANNEE 2011/12 PERISCOLAIRE-EXTRASCOLAIRE RENSEIGNEMENT CONCERNANT VOTRE ENFANTNom : ………………………… Prénom : …………………… Sexe : Féminin MasculinDate de naissance : ………….…………. Lieu de naissance : ……………………… Classe : ………….N° de sécurité sociale d’affiliation de l’enfant : ……………………………………………………………Centre de sécurité sociale :……………………………………… Régime :……………………………….Ecole fréquentée : ………………………………………Enseignant : ……………………………………. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA FAMILLE Situation familiale : Célibataire En couple Divorcé(e) Responsable de l’enfant : Père Mère Tuteur Coordonnées du père Coordonnées de la mèreNom et prénom : .................................……………. Nom et prénom : .................................…………….Adresse : ..........................................………………. Adresse : ..........................................………………............................................................……………… ...........................................................………………C.P. : ...................….. Ville : ................……............ C.P. : ...................….. Ville : ................……............N°Tél du domicile :……./……./……./……./……. N°Tél du domicile :……./……./……./……./…….N°Tél portable : ……./……./……./……./……. N°Tél portable : ……./……./……./……./…….Adresse mail : …………………………………….. Adresse mail : ……………………………………..Profession : ...……………………………………… Profession : ...………………………………………N°Tél du travail : ……./……./……./……./……. N°Tél du travail : ……./……./……./……./…….N° Sécurité Sociale : ...……………………………. N° Sécurité Sociale : ...…………………………….Régime : …………………………………………... Régime : …………………………………………...N° d’allocataire CAF : …………………………………… N° d’allocataire CAF : …………………………………… Autres régimes : …………………. Autres régimes : …………………Quotient Familial :………………………………… Quotient Familial :…………………………………Coordonnées de l’assurance Responsabilité Civile : Coordonnées de l’assurance Responsabilité Civile :(fournir copie attestation)……………………….. (fournir copie attestation)………………………..……………………………………………………... ……………………………………………………...N° d’assurance : …………………………………... N° d’assurance : …………………………………... AUTRES RENSEIGNEMENTS En cas de séparation, le parent n’ayant pas la garde, est-il autorisé à récupérer l’enfant : Oui Non Joindre si nécessaire le jugement de divorce. Personnes à prevenir en cas d’urgence Personnes autorisées à récupérer l’enfant (autres que les parents) Nom et prénom: .................................…………….Nom et prénom : .................................……………. N° de téléphone : ……./……./……./……./…….N° de téléphone : ……./……./……./……./……. Nom et prénom: .................................…………….Nom et prénom : .................................……………. N° de téléphone : ……./……./……./……./…….N° de téléphone : ……./……./……./……./……. Nom et prénom: .................................…………….Nom et prénom : .................................……………. N° de téléphone : ……./……./……./……./…….N° de téléphone : ……./……./……./……./……. Nom et prénom :……………………………… N° de téléphone : ……/……/……../……./…… DECLARATION DU RESPONSABLE LEGALJe soussigné(e) Mme /Mr : ……………………………… Père Mère Tuteur
  2. 2. VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE Déclare que pour l’inscription commune aux ALSH périscolaire et extrascolaire : 1. J’autorise mon enfant à rentrer seul chez lui : Oui Non Accueil de loisirs Périscolaire - Précisez l’heure du départ : ……………… Accueil de loisirs Extrascolaire - Précisez l’heure du départ : ……………… 2. Mon enfant est-il en Projet d’Accueil Individualisé ( merci de fournir le document lors de l’inscription ) ? Oui Non Alimentaire AutresType de repas de votre enfant : en restauration scolaire en panier repas 3. J’autorise le médecin à pratiquer sur mon fils / ma fille : …………………….. tout traitement, acte ou intervention médicalement nécessaire lors d’un accident survenu sous la responsabilité de la Ville de Lambesc. 4. J’autorise la direction à faire soigner mon enfant et je m’engage à payer les frais médicaux et pharmaceutiques, d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale éventuelles : Oui Non 5. J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités de : ► l’ALSH périscolaire (pause méridienne et soir / matin) Oui Non ► l’ALSH extrascolaire Oui Non et certifie qu’il ne présente aucune contre indication médicale à la pratique de celles-ci. 6. J’autorise expressément et sans contrepartie la municipalité de Lambesc et l’équipe pédagogique à diffuser sur tous les supports les photos de mon enfant qui pourraient être prises dans le cadre des activités des ALSH périscolaire et extrascolaire : Cette autorisation donnée à titre gracieux , est valable pour la durée de l’année scolaire ( y compris la période estivale ) . Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction de ces photos devront respecter l’anonymat de l’enfant et ne devront pas porter atteinte à sa réputation . Oui Non 7. J’indique et j’autorise l’utilisation de mon adresse e-mail pour recevoir des informations des ALSH de la ville de Lambesc : …………………..@....................................... 8. Je m’engage à respecter les horaires des ALSH : Périscolaire 7h30 / 9h => 17h/18h30 Extrascolaire 7h30/9h15 (accueil matin), 9h15/17h (journée ALSH), 17h/18h (départ soir)
  3. 3. VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE Renseignements spécifiques à l’ALSH périscolaire :Si mon enfant fréquente l’école Van Gogh , je m’engage à fournir le planning de présence de mon enfantle soir afin qu’il puisse être récupéré par les animateurs et ce pour des raisons évidentes de sécurité.TARIFS ACCUEIL PERISCOLAIRE :Les tarifs sont établis en fonction du quotient familial des parents. Ils se déclinent en quatre tranches. Achaque tranche, correspond un tarif identique pour tous les enfants de la fratrie.Ils sont fixés par délibération du conseil municipal.Les tarifs actuels appliqués sont : Quotient Familial/revenus mensuels Tarif par séance (Matin ou Soir) < 500 € 1€ 500 € < 1000 € 1.25 € 1000 € < 1500 € 1.55 € ≥ 1500 € 2€ Renseignements spécifiques à l’ALSH extrascolaire :1. Mon enfant vient-il pour la première fois à l’ALSH extrascolaire ? Oui Non2. Mon enfant sait-il nager les 25 m (fournir diplôme)? Oui Non3. J’autorise mon enfant à rentrer seul chez lui à partir de 17h ? Oui Non4. J’autorise l’Accueil de loisirs à transporter mon enfant en véhicule (minibus et autocar) : Oui Non5. Nous proposerons à votre enfant des séjours, avec camping et différentes activités à thématiquessportives (encadrées par des B.E). J’accepte que mon enfant parte en séjour : Oui Non
  4. 4. VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRETARIFS ACCUEIL EXTRASCOLAIRE ACCUEIL REGULIER - sorties incluses Tarifs inchangés (délibération du 25/06/2009) Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche 1 2 3 4 5 6 7 8 QF < 301 € < 601 € < 901 € < 1201 € < 1501 € < 1801 € < QF > 300 € QF < QF < QF < QF < QF < QF < 2100 € et 600 € 900 € 1200 € 1500 € 1800 € 2100 € hors commun eAccueil à la 3,5 € 5,6 € 8€ 12 € 15 € 18 € 21 € 27 €journée enpériode devacances oulemercredi(avecrepas)Accueil à la ½ 2,75 € 3,8 € 5€ 10 € 11,5 € 13 € 14,5 € 17,5 €journée lemercredi enpériodescolaire (avecrepas)Accueil à la ½ 0,75 € 1,8 € 3€ 6€ 7,5 € 9€ 10,5 € 13,5 €journée lemercredi enpériodescolaire (sansrepas)Accueil à la 17,5 € 28 € 40 € 54 € 67,5 € 81 € 94,5 € 121,5 €semainependant lapériode desvacancesscolaires(repas inclus)
  5. 5. VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE sejours Tarifs par enfant Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche 1 2 3 4 5 6 7 8 QF < 300 301 € < 601 € < 901 € < 1201 € < 1501 € < 1801 € < QF > € QF < QF < QF < QF < QF < QF < 2100 € et 600 € 900 € 1200 € 1500 € 1800 € 2100 € hors communeSéjour 100 € 145 € 195 € 245 € 295 € 345 € 390 € 490 €hiver neige5 jours et 4nuitsSéjour été 80 € 115 € 155 € 195 € 235 € 275 € 310 € 390 €etprintemps5 jours et 4nuitsSéjour été 40 € 55 € 75 € 95 € 115 € 135 € 150 € 190 €etprintemps3 jours et 2nuits Je certifie exact tous les renseignements portés sur ce document et déclare avoir pris connaissancedu Règlement Intérieur des ALSH Périscolaire et Extrascolaire qui m’a été remis et m’engage à lerespecter dans son intégralité. Fait à ……………………, le………………… Signature obligatoire (suivie de la mention « lu et approuvé » )………………………………….
  6. 6. VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE DOCUMENTS A FOURNIR A L’INSCRIPTION Fiche d’inscription La copie du jugement de divorce donnant la garde de l’enfant Fiche sanitaire complétée et photocopie ducarnet de vaccination, si l’enfant n’a pas les La copie du document de PAI (si votre enfantvaccins obligatoires joindre un certificat médical est déclaré en PAI)de contre-indication. Attention : Le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication. Copie du N° d’allocataire et / ou justificatif 1 certificat médical d’aptitude à la pratique Copie de l’attestation d’assuré(e) social(e) d’activités sportives et à la vie en Copie assurance responsabilité civile collectivité, datant de moins de 3 mois. Justificatif de domicile, datant de moins de 3 Pour le calcul de la participation familiale :mois (taxe d’habitation, taxe foncière , ou Avis d’imposition 2010, ou de non impositionquittance E.D.F, loyer).A retourner en Mairie au Service Education pour lavalidation de l’inscription de votre enfant.En partenariat avec :
  7. 7. VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE

×