1. PPHPHOT
ACCUEIL DE LOISIRS Photo
DE LAMBESC
FICHE D’INSCRIPTION ANNEE 2011/12
PERISCOLAIRE-EXTRASCOLAIRE
RENSEIGNEMENT CONCERNANT VOTRE ENFANT
Nom : ………………………… Prénom : …………………… Sexe : Féminin Masculin
Date de naissance : ………….…………. Lieu de naissance : ……………………… Classe : ………….
N° de sécurité sociale d’affiliation de l’enfant : ……………………………………………………………
Centre de sécurité sociale :……………………………………… Régime :……………………………….
Ecole fréquentée : ………………………………………Enseignant : …………………………………….
RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA FAMILLE
Situation familiale : Célibataire En couple Divorcé(e)
Responsable de l’enfant : Père Mère Tuteur
Coordonnées du père Coordonnées de la mère
Nom et prénom : .................................……………. Nom et prénom : .................................…………….
Adresse : ..........................................………………. Adresse : ..........................................……………….
...........................................................……………… ...........................................................………………
C.P. : ...................….. Ville : ................……............ C.P. : ...................….. Ville : ................……............
N°Tél du domicile :……./……./……./……./……. N°Tél du domicile :……./……./……./……./…….
N°Tél portable : ……./……./……./……./……. N°Tél portable : ……./……./……./……./…….
Adresse mail : …………………………………….. Adresse mail : ……………………………………..
Profession : ...……………………………………… Profession : ...………………………………………
N°Tél du travail : ……./……./……./……./……. N°Tél du travail : ……./……./……./……./…….
N° Sécurité Sociale : ...……………………………. N° Sécurité Sociale : ...…………………………….
Régime : …………………………………………... Régime : …………………………………………...
N° d’allocataire CAF : …………………………………… N° d’allocataire CAF : ……………………………………
Autres régimes : …………………. Autres régimes : …………………
Quotient Familial :………………………………… Quotient Familial :…………………………………
Coordonnées de l’assurance Responsabilité Civile : Coordonnées de l’assurance Responsabilité Civile :
(fournir copie attestation)……………………….. (fournir copie attestation)………………………..
……………………………………………………... ……………………………………………………...
N° d’assurance : …………………………………... N° d’assurance : …………………………………...
AUTRES RENSEIGNEMENTS
En cas de séparation, le parent n’ayant pas la garde, est-il autorisé à récupérer l’enfant :
Oui Non
Joindre si nécessaire le jugement de divorce.
Personnes à prevenir en cas d’urgence Personnes autorisées à récupérer l’enfant
(autres que les parents)
Nom et prénom: .................................…………….
Nom et prénom : .................................……………. N° de téléphone : ……./……./……./……./…….
N° de téléphone : ……./……./……./……./…….
Nom et prénom: .................................…………….
Nom et prénom : .................................……………. N° de téléphone : ……./……./……./……./…….
N° de téléphone : ……./……./……./……./…….
Nom et prénom: .................................…………….
Nom et prénom : .................................……………. N° de téléphone : ……./……./……./……./…….
N° de téléphone : ……./……./……./……./…….
Nom et prénom :………………………………
N° de téléphone : ……/……/……../……./……
DECLARATION DU RESPONSABLE LEGAL
Je soussigné(e) Mme /Mr : ……………………………… Père Mère Tuteur

2. VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE
Déclare que pour l’inscription commune aux ALSH périscolaire et extrascolaire :
1. J’autorise mon enfant à rentrer seul chez lui : Oui Non
Accueil de loisirs Périscolaire - Précisez l’heure du départ : ………………
Accueil de loisirs Extrascolaire - Précisez l’heure du départ : ………………
2. Mon enfant est-il en Projet d’Accueil Individualisé ( merci de fournir le document lors de
l’inscription ) ?
Oui Non Alimentaire Autres
Type de repas de votre enfant : en restauration scolaire en panier repas
3. J’autorise le médecin à pratiquer sur mon fils / ma fille : …………………….. tout traitement,
acte ou intervention médicalement nécessaire lors d’un accident survenu sous la responsabilité
de la Ville de Lambesc.
4. J’autorise la direction à faire soigner mon enfant et je m’engage à payer les frais médicaux et
pharmaceutiques, d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale éventuelles :
Oui Non
5. J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités de :
► l’ALSH périscolaire (pause méridienne et soir / matin) Oui Non
► l’ALSH extrascolaire Oui Non
et certifie qu’il ne présente aucune contre indication médicale à la pratique de celles-ci.
6. J’autorise expressément et sans contrepartie la municipalité de Lambesc et l’équipe
pédagogique à diffuser sur tous les supports les photos de mon enfant qui pourraient être prises
dans le cadre des activités des ALSH périscolaire et extrascolaire :
Cette autorisation donnée à titre gracieux , est valable pour la durée de l’année scolaire ( y
compris la période estivale ) .
Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction de ces photos devront
respecter l’anonymat de l’enfant et ne devront pas porter atteinte à sa réputation .
Oui Non
7. J’indique et j’autorise l’utilisation de mon adresse e-mail pour recevoir des informations des
ALSH de la ville de Lambesc : …………………..@.......................................
8. Je m’engage à respecter les horaires des ALSH : Périscolaire 7h30 / 9h => 17h/18h30
Extrascolaire 7h30/9h15 (accueil matin), 9h15/17h (journée ALSH), 17h/18h (départ soir)

3. VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE
Renseignements spécifiques à l’ALSH périscolaire :
Si mon enfant fréquente l’école Van Gogh , je m’engage à fournir le planning de présence de mon enfant
le soir afin qu’il puisse être récupéré par les animateurs et ce pour des raisons évidentes de sécurité.
TARIFS ACCUEIL PERISCOLAIRE :
Les tarifs sont établis en fonction du quotient familial des parents. Ils se déclinent en quatre tranches. A
chaque tranche, correspond un tarif identique pour tous les enfants de la fratrie.
Ils sont fixés par délibération du conseil municipal.
Les tarifs actuels appliqués sont :
Quotient Familial/revenus mensuels Tarif par séance (Matin ou Soir)
< 500 € 1€
500 € < 1000 € 1.25 €
1000 € < 1500 € 1.55 €
≥ 1500 € 2€
Renseignements spécifiques à l’ALSH extrascolaire :
1. Mon enfant vient-il pour la première fois à l’ALSH extrascolaire ? Oui Non
2. Mon enfant sait-il nager les 25 m (fournir diplôme)? Oui Non
3. J’autorise mon enfant à rentrer seul chez lui à partir de 17h ? Oui Non
4. J’autorise l’Accueil de loisirs à transporter mon enfant en véhicule (minibus et autocar) :
Oui Non
5. Nous proposerons à votre enfant des séjours, avec camping et différentes activités à thématiques
sportives (encadrées par des B.E). J’accepte que mon enfant parte en séjour :
Oui Non

4. VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE
TARIFS ACCUEIL EXTRASCOLAIRE
ACCUEIL REGULIER - sorties incluses
Tarifs inchangés (délibération du 25/06/2009)
Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche
1 2 3 4 5 6 7 8
QF < 301 € < 601 € < 901 € < 1201 € < 1501 € < 1801 € < QF >
300 € QF < QF < QF < QF < QF < QF < 2100 € et
600 € 900 € 1200 € 1500 € 1800 € 2100 € hors
commun
e
Accueil à la 3,5 € 5,6 € 8€ 12 € 15 € 18 € 21 € 27 €
journée en
période de
vacances ou
le
mercredi(avec
repas)
Accueil à la ½ 2,75 € 3,8 € 5€ 10 € 11,5 € 13 € 14,5 € 17,5 €
journée le
mercredi en
période
scolaire (avec
repas)
Accueil à la ½ 0,75 € 1,8 € 3€ 6€ 7,5 € 9€ 10,5 € 13,5 €
journée le
mercredi en
période
scolaire (sans
repas)
Accueil à la 17,5 € 28 € 40 € 54 € 67,5 € 81 € 94,5 € 121,5 €
semaine
pendant la
période des
vacances
scolaires
(repas inclus)

5. VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE
sejours Tarifs par enfant
Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche
1 2 3 4 5 6 7 8
QF < 300 301 € < 601 € < 901 € < 1201 € < 1501 € < 1801 € < QF >
€ QF < QF < QF < QF < QF < QF < 2100 € et
600 € 900 € 1200 € 1500 € 1800 € 2100 € hors
commune
Séjour 100 € 145 € 195 € 245 € 295 € 345 € 390 € 490 €
hiver neige
5 jours et 4
nuits
Séjour été 80 € 115 € 155 € 195 € 235 € 275 € 310 € 390 €
et
printemps
5 jours et 4
nuits
Séjour été 40 € 55 € 75 € 95 € 115 € 135 € 150 € 190 €
et
printemps
3 jours et 2
nuits
Je certifie exact tous les renseignements portés sur ce document et déclare avoir pris connaissance
du Règlement Intérieur des ALSH Périscolaire et Extrascolaire qui m’a été remis et m’engage à le
respecter dans son intégralité.
Fait à ……………………, le…………………
Signature obligatoire (suivie de la mention « lu et approuvé » )………………………………….

6. VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE
DOCUMENTS A FOURNIR A L’INSCRIPTION
Fiche d’inscription La copie du jugement de divorce donnant la
garde de l’enfant
Fiche sanitaire complétée et photocopie du
carnet de vaccination, si l’enfant n’a pas les La copie du document de PAI (si votre enfant
vaccins obligatoires joindre un certificat médical est déclaré en PAI)
de contre-indication. Attention : Le vaccin anti-
tétanique ne présente aucune contre-indication. Copie du N° d’allocataire et / ou justificatif
1 certificat médical d’aptitude à la pratique Copie de l’attestation d’assuré(e) social(e)
d’activités sportives et à la vie en Copie assurance responsabilité civile
collectivité, datant de moins de 3 mois.
Justificatif de domicile, datant de moins de 3 Pour le calcul de la participation familiale :
mois (taxe d’habitation, taxe foncière , ou Avis d’imposition 2010, ou de non imposition
quittance E.D.F, loyer).
A retourner en Mairie au Service Education pour la
validation de l’inscription de votre enfant.
En partenariat avec :

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