Forfaitarisation du remboursement des médicaments à l'hôpital (Mai - décembre 2006)

J. Timmermans, J. Défrade - CHU Brugmann UVC - HUDERF / UKZKF - Mai - Décembre 2006

La forfaitarisation
du remboursement des médicaments à l’hôpital

J. Timmermans
CHU Brugmann UVC - HUDERF / UKZKF
Dé

Séances d’information mai - décembre 2006


Forfaitarisation des médicaments à l’hôpital
► Contexte en pharmacie hospitalière ◄
• Forfaits pour diverses prestations de pharmacie :
Une réalité quotidienne depuis longtemps

Bandes
plâtrées
Matériel
colostomie, iléostomie,
Prothèses
urostomie
& implants
Chimiothérapie Matériel
i.v. ambulatoire viscérosynthèse,
endoscopie
Dé

Nutrition
parentérale à Antibioprophylaxie
domicile chirurgicale


► Historique, contexte en Europe ◄

• KCE Report (décembre 2004) :
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé

« La Belgique est un des rares pays où
les médicaments en milieu hospitalier ne sont
pas encore remboursés de manière forfaitaire et
prospective en fonction des pathologies traitées »
Dé


► En Belgique au 1er juillet 2006 ◄

« All inclusive » ?
Dé


► Champs d’application ◄
Loi Programme 27-12-2005, art. 95 - 96 (M.B. 30-12-2005)
suivie de six A.R. d’exécution (fin mai - début juillet 2006)

• Inclusions :
Forfait de remboursement partiel et par pathologie
Spécialités pharmaceutiques remboursables
(catégories INAMI A, B, C, Cs, Cx),

Patients hospitalisés (au moins une nuit)
Dé

Hôpitaux généraux aigus ( > 1 service C, D ou E)


► Champs d’application (suite) ◄
• Exclusions générales :
Hospitalisation de jour, patients « one day »
Hôpitaux chroniques (avec Sp et G isolés)
Hôpitaux psychiatriques
Ambulatoire, polyclinique
Spécialités pharmaceutiques
non remboursables, dites « catégorie D »
(Loi 27-12-2005, art. 95 : possibilité incluse)
Dé

Produits de pharmacie non spécialités
(para-pharmacie, …) et radio-isotopes


• Exclusions médicaments (cf. liste ATC annexe IV)
critères généraux, spécifiques ou de plein droit :
Produits innovateurs et importants (besoins sociaux
et thérapeutiques), coût susceptible freiner l’usage
Médicaments importés (chapitre IVbis)
Médicaments orphelins
Traitement maladies métaboliques, enzymatiques
Antiviraux, anti-SIDA, … (suite détaillée ci-après)
Dé

= exclusion au total liste de 238 codes ATC5
(± 25% budget national remboursé en 2003)


Création d’un groupe de travail permanent à la
Commission de Remboursement (avis sur la liste)

• Composition GT « forfaitarisation » à la CRM :
2 mandataires académiques
3 médecins hospitaliers
3 pharmaciens hospitaliers
8 représentants organismes assureurs
1 représentant industrie pharmaceutique
(voix consultative)
Dé

Rendre avis au Ministre, au moins une fois par an,
sur maintien ou adaptation des codes ATC exclus


• Groupes ATC avec principales exclusions :
Traitement déficits enzymatiques [A16]
Antithrombotiques [B01], antihémorragiques [B02],
antianémiques [B03], albumine humaine [B05]
Immunomodulateurs dermatologiques [D11]
Hormones hypophysaires, hypothalamiques [H01]
Antiviraux systémiques , antirétroviraux [J05]
Sérums & immunoglobulines [J06]
Dé

Antinéoplasiques [L01], thérapeutique endocrine [L02],
immuno /stimulants [L03] /suppresseurs [L04]
Antidotes, antagonistes [V03], diagnostic thyroïde [V04]


► Mise en application ◄

• Modalités :

Entrée en vigueur au 1er juillet 2006
(nouveaux séjours)

Forfait sur 75% du budget remboursé,
25% remboursement « à l’acte » (prescription)

Année de référence = 2003
Dé

pour calcul forfaits de juillet-2006 à juin-2007


► Mise en application (suite) ◄
• Mode de calcul et liquidation aux hôpitaux :

1. Budget national forfaitarisé (enveloppe 258,8 M€)

2. Moyennes nationales par APRdrg et niveau de
sévérité, après couplage données RCM-SHA

3. Enveloppe individuelle par hôpital
(case-mix « inliers »)
NB : grands « outliers » exclus sur durée de séjour

4. Liquidation sous forme d’un forfait par admission
Dé

(même si aucun médicament administré)
4.’ Rattrapage (admissions réelles vs année référence)


• Exemples moyennes nationales APRdrg
(sur base année référence 2003)

APRdrg Montants (€) par niveau de sévérité Nb
séjours
Code Définition 1 2 3 4 (2003)

97 Adénoïdectomie, amygdalectomie 50,58 63,53 427,42 9.321

225 Appendicectomie 109,80 238,75 489,70 1.346,54 13.163

540 Accouchement par césarienne 65,51 75,52 134,33 435,15 18.284
Dé

560 Accouchement voie vaginale 14,14 20,96 47,58 300,62 81.178

831 Brûlures étendues + interventions 8.692,28 8


• Exemples moyennes nationales APRdrg
(sur base année référence 2003)

APRdrg Montants (€) par niveau de sévérité Nb
séjours
Code Définition 1 2 3 4 (2003)
Interv. maj. articul. rattachement
302 membres inf. sans trauma
166,38 188,30 324,20 1.535,76 26.646
Arthrodèse dorso-lomb.
304 excepté courbures du dos
157,39 191,86 453,43 2.237,71 4.849
Interv. membres inf. et genoux
313 excepté pied
70,76 125,92 421,36 1.421,62 22.209
Dé

315 Interv. épaule, coude, avant-bras 65,54 92,74 293,87 1.410,70 23.138

318 Enlèvement matériel fixat. interne 51,11 100,82 664,03 2.498,72 4.488


► Ancien vs. nouveau système remboursement ◄
Cat. Hôpital Organisme assureur
montant non remboursé montant remboursé
A 100%

B 100% (- 0,37€ / PGC)

C 50% 50%

Cs 60% 40%

Cx 80% 20%
Dé

Patient : 0,62 €/j Remboursement à l’hôpital
du % réel ( < 1er juillet 2006)


► Ancien vs. nouveau système remboursement ◄
Cat. Hôpital Organisme assureur
montant non remboursé montant remboursé
A

B (- 0,37€ / PGC)

C
Budget Budget
Cs non remboursé remboursé
hôpital hôpital

Cx
Dé

Patient : 0,62 €/j Remboursement réel 25%
Forfait 75% (> 1er juillet 2006)



• Conséquences indirectes :

Suppression attestations médicales pour spécialités
pharmaceutiques forfaitarisées du chapitre IV

Ancienne forfaitarisation de l’antibioprophylaxie
chirurgicale abrogée (?)

Création nouveaux pseudo-codes pour facturation
Dé

Charge administrative d’encodage de facturation
inchangée (remboursement 25% + traçabilité)


• Attestations médicales médicaments chapitre IV :
Médecin conseil Facturation
Spécialités Indications de Attestation
chapitre IV remboursement requise Informa-
Accord O.A. Patient
tion

dans
forfait (admission)
Forfaitarisées NON - - 0,62 € / j
+ réel (25%)
hors

remboursement
oui -
INAMI (selon cat.)
dans OUI 0,62 € / j
non - non
Exclues du
Dé

forfait (liste)
- oui non 100%
hors OUI
- non non 0,62 € / j


Forfaitarisation : évaluation de l’impact
Exemple : L’expérience DRG en Allemagne
(lancement public en 2004 dans 2.200 hôpitaux)

• Changements observés en Allemagne :
Les hôpitaux subissent une pression énorme
en matière de financement
Des hôpitaux ont fermé (ce phénomène se poursuit)
Externalisation de certaines fonctions
Des départements ferment
12 personnes par hôpital ont perdu leur emploi
(moyenne nationale)
Dé

Les hôpitaux sont vendus à des groupes privés

[ B. Stutzke - pr&consulting, Bonn - 2006© ]


Exemple : L’expérience DRG en Allemagne
(lancement public en 2004 dans 2.200 hôpitaux)

Auparavant, personne n’avait
imaginé que le marché hospitalier
connaîtrait un changement à ce point
radical et difficile !
Dé

[ B. Stutzke - pr&consulting, Bonn - 2006© ]


Prédiction en Belgique : cf. simulation sur l’année 2002,
116 hôpitaux généraux aigus, forfait à 100%

max : + 514.000 € →
Gains : 53 hôpitaux

80%

Pertes : 63 hôpitaux
Dé

← max : - 719.000 €


Évaluation du niveau de « performance » actuel de son
institution par rapport aux critères de forfaitarisation
(mise en perspective des besoins et moyens d’action)

► Positionnement de l’institution ◄

• Feedback internes : Top consommation, évolution
Ciblages spécifiques (ATC), …
• Feedback nationaux : Anti-infectieux
Séjours chirurgicaux
Dé

• Feedback privés : IMS, Closon-UCL, …
(benchmark)


Pistes de maîtrise de la forfaitarisation
• Agir à quel niveau ?
RCM - APRdrg
Médicaments : coût d’achat
Prescription : coût du traitement
Le patient

• Agir comment ?
Organisation du changement
Dé

Méthodologie, implémentation, outils


Agir à quel niveau ?

RCM - APRdrg :
optimalisation du forfait
Dé


► RCM - APRdrg ◄
Actions possibles sur qualité, exhaustivité, efficience
des données et du codage :

APRdrg subdivisés en 4 niveaux de sévérité (All
Patient Refined Diagnosis Related Groups)
RCM-SHA (couplage Résumé Clinique Minimum -
Séjours Hospitaliers Anonymes)
Case-mix (fréquence des séjours par APRdrg et
niveau de sévérité sur l’année de référence)
Dé

Ex.: rapports médicaux, niveau de sévérité ( ),
durée de séjour ( ), nombre d’admissions (splitage)



Médicaments :
coût d’achat
Dé


► Médicaments : coût d’achat ◄
Réduire au maximum la charge financière
à l’achat des médicaments remboursables

• Stratégies commerciales :
Médicaments génériques
Adjudications
Contrats d’exclusivité
Centrales d’achats
Dé

(réseaux, fusions, groupements, …)
Groupements d’intérêt économique


► Médicaments : coût d’achat (suite) ◄
• Génériques :
E Part des prescriptions
U
TIQ
U Belgique ± 10%
PE
A
ÉR Allemagne > 50%
TH
E
Angleterre
IR Hollande
LA
U
M
R
FO Diminution de prix
Dé

(> 30%) médicaments
originaux par jeu de la
concurrence



Prescription :
coût du traitement
Dé


► Prescription : coût du traitement ◄
Pharmaco-économie = efficacité au moindre coût

• Analyse raisonnée des consommations :
Actions ciblées d’« evidence-based medicine »
(substitution possible, durée traitement)

• Médicaments hors formulaire (HF) :
HF encore plus à éviter : prix « grossiste » plus
élevé et charge administrative importante
Dé

• Usage formes injectables et formes orales :
Favoriser la transition rapide vers la voie orale

FACTURATION PATIENTS HOSPITALISÉS (“ONE DAY” inclus)
HOSPITALISÉ (“ DAY” inclus) Groupe TOTAL
FORFAIT
CHU BRUGMANN - SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES
SPÉ CIALITÉ ATC 2005 (€)
(€
ARANESP SER de 10 à 500 MCG Darbepoetin alpha 1 hors
REMICADE PULV. 100MG/20ML Infliximab 2 hors
TAZOCIN FL INJ 4 G/500 MG i.v. Piperacilline J01 A 3
AUGMENTIN FL I.V. 1 G/200 MG i.v. Amoxicilline J01 A 4
SEVORANE Q.F. & S.R.C. 250 ML i.v. Sevoflurane N01 5
CLEXANE SER INJ 40 MG/0,4 ML i.v. Enoxaparine B01 6
CEREZYME FL 200 I.U. et 400 I.U. Imiglucerase 7 hors
TAXOTERE 20 MG et 80 MG Docetaxel 8 hors
EPREX VIAL I.V. 40.000 I.U./ML Epoetine 9 hors
ELVORINE 50 MG/5 ML I.V. Folinate Ca 10 hors
ZOMETA VIAL 4 MG i.v. Acide zoledronique M05 11
SOMATOSTATINE 3 MG i.v. Somatostatine H01 12
PERFUSALGAN 10 MG/ML 100 ML i.v. Paracetamol N02 13
CIPROXINE IV 200 MG et 400MG i.v. Ciprofloxacine J01 A 14
MERONEM IV 500 MG et 1 G PERF i.v. Meropenem J01 A 15
ALBUMINE HUMAINE 20% 100 ML Albumine humaine 16 hors
GLUCOSE 5%+NACL 0,45% PERF 1000 ML i.v. Glucose, chlorure Na B05 17
ELOXATIN FL 50 MG et 100 MG Oxaliplatine 18 hors
MAXIPIME FL IV-IM 1 G et 2 G i.v. Cefepime J01 A 19
Dé

XIGRIS FL 5 MG Drotrecogin alpha 20 hors
OPTIRAY "350" 100 ML et 200 ML i.v. Ioversol V08 21
HERCEPTIN PULV. 150 MG Traztuzumab 22 hors
NACL 0,9% 50 ML VIAFLO i.v. Chlorure Na B05 23
VANCOCIN FL 500 MG i.v. Vancomycine J01 A 24
TARGOCID FL PULV IM-IV 400 MG i.v. Teicoplamine J01 A 25


► Prescription : coût du traitement (suite) ◄
• Formes injectables → voie orale :
Exemples comparatifs de coûts
par [DDD] « Defined Daily Doses » Per os i.v.
[p.o. / i.v.] (€ / j) (€ / j)

Augmentin [1g / 1g] 0,75 4,31

Ciproxine [1g / 0,5g] 2,15 34,85

Dafalgan / Perfusalgan [3g / 3g] 0,17 2,08

Dalacin [1,2g / 1,8g] 3,20 24,03
Dé

Tavanic [0,5g / 0,5g] 3,48 30,34

Zovirax [4g / 4g] 11,65 131,68

• Amoxicilline + ac. clav. voie orale (p.o.) vs. injectable (i.v.)
Consommation 2005 : HUDERF CHU BRU

p.o. i.v. p.o. i.v.
Répartition en
21% 79% 23% 77%
gramme ou DDD
(adulte: 1 g/jour,
idem p.o. et i.v.)
43.000
journées !

Répartition en
coût financier (€) i.v. i.v.
Dé

NB : i.v. et p.o. 93% 95%
= forfait (cat. B) ± 22.000 € ± 183.000 €

des pistes d’actions pour le G.G.A.

• Feedback / benchmark Closon-UCL
Ex.: ATC = J01 (antibactériens à usage systémique)
dépenses moyennes par séjour

Nombre Nombre Montant Moyenne Différence
de séjours de séjours mutuelle Closon des
avec lien OA moyen CHUB n = 33 moyennes
RCM-RFM (€) (€)
2001 14.295 13.279 103,65 89,54 15,8%

2002 14.476 13.452 107,98 88,99 21,3%

2003(*) 15.052 14.003 106,74 93,59 14,0%
Dé

2004 14.762 13.752 91,82 88,15 4,2%

2005 13.845 12.824 91,09 78,82 15,6%
(*) année de référence

• Paracétamol voie orale (p.o.) vs. injectable (i.v.)
Consommation 2005 : HUDERF CHU BRU

Répartition en p.o. i.v. p.o. i.v.
gramme ou DDD 49% 51% 63% 37%
(adulte: 3 g/jour,
idem p.o. et i.v.)
28.000
journées !

Répartition en
coût financier (€)
NB : i.v. = forfait, i.v. i.v.
Dé

p.o. = facture 84% 85%
patient (cat. D) ± 22.000 € ± 175.000 €

des pistes d’actions pour l’équipe douleur

Dé

à donner du Perfusalgan ®
… en dépit du forfait, il continuait


• Algorithme décisionnel : ex. Paracétamol i.v. vs p.o.

Modérée Douleur ? Intense
Autre
traitement,
association
à définir
Contre-
Non indication Oui
Paracétamol ?

Non Voie orale Oui
accessible ?
Dé

Paracétamol Paracétamol
T>1j flac. i.v. T<1j comp. 0,5 - 1g
(max. 4 x 1g/j) (max. 4 x 1g/j)

[ S. Lorent - CUB Hôpital Erasme, Bxl - 2005© ]


« Si le tube digestif fonctionne, utilisez-le ! »
• Nutrition parentérale → entérale (i.v. → p.o.) :
Une nutrition adéquate peut réduire temps séjour
Une entérale est toujours moins coûteuse, plus
physiologique et engendre moins de complications

Entérale Parentérale
Coût produits 5 - 22 € / jour 35 - 70 € / jour (Tri)
FORFAIT
B.M.F. ± 85% produits catégorie A
Dé

Facturation
(Budget Moyens Financiers) PATIENT
± 15% produits catégorie D

des pistes d’actions pour l’équipe nutritionnelle


« Au mieux le patient est nourri,
au plus court sera son séjour »
• Nutrition : orale → entérale → parentérale
Un problème à traiter globalement (équipe nutrition)
Études « CLAN » (Comité de Liaison Alimentation
Nutrition - Fr) : majorité du contenu des plateaux
retourne en cuisine
Patient et soignant donnent souvent préférence de
« confort » à une parentérale plutôt qu’une sonde
naso-gastrique (si voie i.v. déjà en place)
Repenser de manière globale la stratégie de
Dé

nutrition des patients en milieu hospitalier :

équipe nutritionnelle élargie, algorithmes décisionnels

Dé

Le patient


► Le patient ◄
• En théorie : Contribution financière inchangée
Maintient du « ticket modérateur » 0,62 € / jour

• En pratique : Intensification attendue de la
prescription facturable et extra-muros
Substitution produit remboursé par non remboursé

Poursuite traitement du domicile :
Le patient apporte ces médicaments à l’hôpital
Dé

Prescription de sortie :
Limitation à envisager (normalement autorisée pour
max. 72h de traitement après séjour, cf. A.R. 1978)


Agir comment ?

Outils,
organisation,
méthodologie
Dé


► Modalités pratiques d’action ◄
• À inscrire dans une stratégie d’entreprise :
1. Établir liste exhaustive des moyens d’action
potentiels de maîtrise de la forfaitarisation
2. Examiner faisabilité locale, forces et faiblesses
de l’institution (ex.: CMP « fort », …)
3. Composer avec la politique générale définie
par la Direction (« mission statement »)
Dé

Dégager les pistes d’action retenues
Obtenir consensus de toutes les parties
concernées (dispensateurs, prescripteurs, …)


► Organisation du changement ◄
Enseignement à tirer de l’expérience des
autres pays européens déjà forfaitarisés :

Créer, encourager des structures de travail et
de décision qui favorisent la communication
entre

gestionnaires et cliniciens
Dé


Répartir les responsabilités à des groupes de travail
spécifiques (réglementaires, autres …)
Équipe
nutrition G.G.A.
…?
Comité
Transfusion Comité
Oncologie Équipe
douleur
C.H.H.
C.M.P.

Assurer au niveau C.M.P. un pilotage centralisé de
Dé

l’ensemble avec le support d’une cellule technique

Cellule technique, financière,
datawarehouse & communication



Groupes Unités de Pilotes
experts soins, dédicacés
services sur le terrain
C.M.P.
• Médecins
• Soignants
• Pharmaciens
cliniciens
Cellule Pharmacie
Dé

Technique


► Implémentation du changement ◄
• Pharmaciens Cliniciens : missions sur le terrain
Promouvoir utilisation sûre, efficace et rationnelle
des médicaments
Optimalisation des traitements des patients
(prescription et administration, qualité, conseils)
Evaluation et recherche pharmaco-économique et
clinique relatives aux stratégies thérapeutiques
Prévention de la pathologie iatrogène
Dé

Implication dans la pharmacovigilance


► Les outils ◄
• Informatique :
Logiciel « pharmacie » adapté et performant,
tableaux de bord, indicateurs, listings de
facturation mensuelle « test » (ex.: Infohos - IHC)
Délivrance informatisée médicaments (encodage
à priori : idéalement prescription électronique)
Data warehouse pour analyses financières
rétrospectives (ex.: Cognos PowerPlay → Cubes)
Achats fournisseurs
Dé

Consommations internes
Facturations patients et mutuelles


► Les outils (suite) ◄
Business Intelligence : Cognos

Rapport
Cubes

Planning /
DWH scorecarding

Scripts manuels
ETL
Dé

Fact Cpta RCM ETP Cons
…


• Cognos / Cubes CHUB « forfaitarisation » :
Axes d’analyses et croisements des données
Facturation spécialités pharmaceutiques :
montants, quantités, valeurs DB « Closon-UCL »
(filtres : patients hospi., ATC et méd. cat. D exclus)
Service / MDC / APRdrg / diagnostic
Dates : délivrance, facture, année RCM
Catégories : APR (âge, …), séjour (durée, raison
admission, …), niveau de sévérité (1, 2, 3, 4)
Dé

Localisation des consommations :
sites, CR, unités de soins


• Organisationnels, méthodologiques :
APRdrg provisoires en début de séjour
Algorithmes décisionnels (choix du médicament
approprié, voie d’administration indiquée)
Procédures unités de soins sur « bon usage »
des médicaments
Règles de délivrance au niveau pharmacie
(ex.: maximum à délivrer pour antibiotiques i.v.)
Dé

Publication des recommandations locales
(Pharma News, Intranet, FT « forfaitarisé », …)


Agir comment ?

Le maintien de la qualité :
inclus ou exclu du forfait ?
Dé


► Les risques de « dérive » ◄
• Pistes avec impact négatif sur la qualité des soins :
Sous-consommation, sous-médication des patients
Réduction exagérée de la durée de séjour
« quicker but sicker »
Prolongation inutile de la durée de séjour
(grand « outlier » = exclusion du forfait)
Amplification artificielle des admissions
(splitage / réadmissions)
Filtrage à l’admission pathologies « non rentables »
Dé

Substitution par d’autres types de soins

Spirale déflationniste (qualité et financement)


► L’avenir ◄
• Vers un forfait global des médicaments hospitaliers :

Hospitalisation de jour, patients « one day »
Forfait spécialités pharma. 75% → 100%
Spécialités pharmaceutiques non remboursables
Tous les hôpitaux

Pression croissante en matière de financement
Dé

Changement radical du marché hospitalier
Nécessité modification profonde des mentalités


► Les acteurs du changement ◄

Nous tous !
Instruits des nouvelles règles du système

Conscients de l’importance des enjeux

Acteurs et non victimes du changement
Dé


La forfaitarisation
du remboursement des médicaments à l’hôpital

à suivre …
J. Timmermans
CHU Brugmann UVC - HUDERF / UKZKF
Dé

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