Une balle dematch mortelleMichaël Peyrol1, Pascal Sbragia1, Pierre-Marie Brun21 Service de Cardiologie CHU NORD2 SMUR Bata...
Observation• Homme âgé de 52 ans impliqué dans une rixe au couteau.• Agresse le fonctionnaire de police qui tente de s’int...
Prise en charge du SMUR à l’arrivée• Asystole.• Mydriase aréactive bilatérale.• Tuméfaction pectorale gauche en cocarde.
Prise en charge du SMUR (suite)• ECG après 20 min de réanimation cardio-ventilatoire.
Prise en charge SMUR (suite 2)• Instabilité hémodynamique, PAM 40mmHg.• Echoscopie: Péricarde sec, FEVG effondrée < 15%.• ...
Transfert dans le service de Réanimation CHU Nord• Bio: lactates à 12,5mmol/l, kaliémie à 5mmol/l, troponine (-) ,bilan to...
Diagnostic retenu de mort subite récupéréepuis choc cardiogénique réfractaire surcommotio cordis.
Commotio cordis• Définition: Le commotio cordis (en latin «choc sur le cœur») est la survenue dune mortsubite dans les sui...
DiscussionDonnées de l’USCCRR:• Le baseball et le softball sont responsables des 2/3 de commotio cordis .• Le hockey sur g...
Discussion: modèle animalInduction d’une FV:oui mais, fonctionde la région del’impact …La FV survient principalement lors ...
Discussion: modèle animalInduction d’une FV: oui mais,importance du timing dans lecycle cardiaque…L’impact doit survenir d...
DiscussionDensité du projectile: projectile dense = 80 %de commotio cordis.Vitesse à l’impact: 48 à 80 km/h.La pression ex...
Discussion: le flash-ball®Flash-ball® (Verney-Carron, St-Etienne, France), arme de catégorie 7:Qualifiée «d’arme à létalit...
Discussion: le flash-ball®Flash-ball® (Verney-Carron, St-Etienne, France), arme de catégorie 7:Surface d’impact est de 35 ...
ConclusionCe cas clinique confirme le risque potentiellement mortel de cette «arme à létalitéréduite».Lénergie fournie par...
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Une balle de match mortelle

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Drs Michaël Peyrol, Pascal Sbragia, Pierre-Marie Brun - Service de cardiologie CHU Nord, SMUR Bataillon des Marins Pompiers de Marseille

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Une balle de match mortelle

  1. 1. Une balle dematch mortelleMichaël Peyrol1, Pascal Sbragia1, Pierre-Marie Brun21 Service de Cardiologie CHU NORD2 SMUR Bataillon des Marins Pompiers de Marseille
  2. 2. Observation• Homme âgé de 52 ans impliqué dans une rixe au couteau.• Agresse le fonctionnaire de police qui tente de s’interposer.• Tir riposte de Flashball® dans la poitrine de l’aggresseur.• L’homme se tient la poitrine et s’effondre inanimé.• Appel du Centre 15.
  3. 3. Prise en charge du SMUR à l’arrivée• Asystole.• Mydriase aréactive bilatérale.• Tuméfaction pectorale gauche en cocarde.
  4. 4. Prise en charge du SMUR (suite)• ECG après 20 min de réanimation cardio-ventilatoire.
  5. 5. Prise en charge SMUR (suite 2)• Instabilité hémodynamique, PAM 40mmHg.• Echoscopie: Péricarde sec, FEVG effondrée < 15%.• Remplissage prudent 500cc de sérum physiologique + amines(dobutamine et nor-adrénaline).
  6. 6. Transfert dans le service de Réanimation CHU Nord• Bio: lactates à 12,5mmol/l, kaliémie à 5mmol/l, troponine (-) ,bilan toxicologique qualitatif négatif.• Scanner corps entier: œdème cérébral majeur, lésions diffusesd’hypoperfusion parenchymateuses hépatiques et rénales. Pasde lésion médiastinale ni pulmonaire.• H12: Nouvelle dégradation hémodynamique.• ACR réfractaire et DC du patient.• Autopsie : aucune lésion organique en particulier cardiaque oud’anomalie toxicologique.Quelle est votre hypothèse diagnostic?
  7. 7. Diagnostic retenu de mort subite récupéréepuis choc cardiogénique réfractaire surcommotio cordis.
  8. 8. Commotio cordis• Définition: Le commotio cordis (en latin «choc sur le cœur») est la survenue dune mortsubite dans les suites immédiates dun choc sur la poitrine provoquant une fibrillationventriculaire, et ce, en labsence danomalie structurale du cœur secondaire autraumatisme.• Mécanisme: survenue dune fibrillation ventriculaire conduisant à un arrêt cardio-circulatoire irréversible en l’absence de réanimation précoce. Cette fibrillationventriculaire survient uniquement si le choc est contemporain d’une période vulnérabled’une dizaine de millisecondes juste avant le sommet de londe T. La zone vulnérableest donc très brève puisquelle ne correspond qu’à environ 1 % du cycle cardiaque.• Typiquement, le choc responsable est provoqué par un objet contondant (balle, palet)arrivant à près de 60 km/h sur la poitrine, vitesse qui peut être atteinte lors d’un matchde hockey ou de baseball par exemple.• La percussion de la paroi thoracique se répercute sur le muscle cardiaque et sous l’effetde la pression entraîne létirement brutal et transitoire des cellules myocardiquesmodifiant le fonctionnement des canaux ioniques à l’instar d’un choc électrique surl’onde T, induisant une fibrillation ventriculaire. La susceptibilité individuelle estcependant très variable. Par définition, aucune lésion cardiaque sous jacente nestretrouvée.
  9. 9. DiscussionDonnées de l’USCCRR:• Le baseball et le softball sont responsables des 2/3 de commotio cordis .• Le hockey sur glace de 16 %.• Prépondérance des sports utilisant un projectile très dur, assez petit etse déplaçant à haute vitesse.• Le taux de survie globale : 15% avec souvent des réanimations longues.• ECG per-critique (88): 33 FV, 3 TV, 3 brady-arythmies sévères, 2 rythmesidioventriculaires, 1 bloc atrio-ventriculaire complet et 40 asystoles.Le registre américain des commotio cordis USCCR (United States Commotio CordisRegistry) recense aujourdhui plus de 180 cas.Le commotio cordis est à l’origine de 3% des morts subites chez les jeunes athlètes.
  10. 10. Discussion: modèle animalInduction d’une FV:oui mais, fonctionde la région del’impact …La FV survient principalement lors d’un impact au centre dela silhouette cardiaque (30%), comme chez notre patient, àla base du ventricule gauche (13%) ou à l’apex (4%). Endehors de la région cardiaque, l’impact ne produit pas de FVou d’autre trouble du rythme.Link MS, Maron BJ, VanderBrink BA, et al. Impact directly over the cardiac silhouette is necessary to productventricular fibrillation . In an experimental model of commotio cordis. J Am Coll Cardiol 2001;37:649-54.
  11. 11. Discussion: modèle animalInduction d’une FV: oui mais,importance du timing dans lecycle cardiaque…L’impact doit survenir dans les 15 à 30 msecavant le pic de londeT, induisant une FVd’emblée non précédée d’anomalieélectrocardiographique. A l’inverse lorsquel’impact se produit à tout autre moment, onpeut constater l’apparition de bloc de branchegauche, de modification du segment ST,d’extrasystoles ventriculaires voire de bloc AVcomplet mais jamais de FV.
  12. 12. DiscussionDensité du projectile: projectile dense = 80 %de commotio cordis.Vitesse à l’impact: 48 à 80 km/h.La pression exercée sur la paroi thoracique:250 à 400 mmHg.Link MS, Maron BJ, Wang PJ, VanderBrink BA, Zhu W, Estes NA, 3rd. Upper and lower limits of vulnerabilityto sudden arrhythmic death with chest-wall impact (commotio cordis). J Am Coll Cardiol 2003;41(1):99-104.Induction d’une FV: oui mais,fonction du projectile…
  13. 13. Discussion: le flash-ball®Flash-ball® (Verney-Carron, St-Etienne, France), arme de catégorie 7:Qualifiée «d’arme à létalité réduite».But: «stopper net un agresseur sans le tuer ni le blesser».Pistolet à double canons superposés, de 33 cm de long et de calibre 44.Balle en caoutchouc souple de 28 g (approximativement 200 joules à 2,5 m).A l’impact elle s’écrase et répartit sa puissance sur une surface d’environ 35 cm2.La puissance de freinage doit être suffisante à l’impact pour laisser la cible sansréaction possible, ou causer son effondrement.Puissance de freinage du Flash-Ball® pistolet 38 spécial.
  14. 14. Discussion: le flash-ball®Flash-ball® (Verney-Carron, St-Etienne, France), arme de catégorie 7:Surface d’impact est de 35 cm2.Diamètre à l’impact de 6,7 cm.Puissance d’impact de 200 Joules.Une balle rapide de baseball atteint des énergies cinétiques allant jusquà 50 J.Le rapport énergie / surface nécessaire pour pénétrer la peau varie de 19 à 21 J/cm2.Le fabriquant stipule que la pénétration de la peau est impossible par la balle tirée parun Flash-Ball®, le rapport énergie / surface de la balle étant de 5,7 J/cm2.
  15. 15. ConclusionCe cas clinique confirme le risque potentiellement mortel de cette «arme à létalitéréduite».Lénergie fournie par la balle est suffisamment élevée pour induire une fibrillationventriculaire et ce, sans provoquer de lésion cardiaque.Labsence de pénétration dans la peau ne doit pas induire en erreur le médecin urgentistesur la minimisation des dégâts potentiels provoqués par ce type darme. Limpact dunetelle arme doit être considéré comme un traumatisme à haute énergie et évalué enconséquence.Le contusio cordis qui peut également être à l’origine d’une FV, se distingue du commotiocordis par l’association à des lésions cardiaques (myocardique, coronaire, valvulaire ou desgros vaisseaux) entraînées par le traumatisme thoracique fermé (impact du volant aucours d’un AVP par exemple).

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