Ponencia presentada por la Dra. Alejandra Gullón Ojesto en el CardioTV Live ‘Anticoagulación y uso de ACOD en el paciente complejo’, realizado el 26 de abril de 2023 en la Casa del Corazón.

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Conveniencia y uso de los
anticoagulantes orales en el
paciente complejo
Alejandra Gullón Ojesto
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario de La Princesa (Madrid)

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Conveniencia y uso de los anticoagulantes
orales en el paciente complejo
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CONFLICTOS DE INTERÉS
Alejandra Gullón ha recibido honorarios por asesoría y ponencias por parte de
BMS-Pfizer, Bayer y Daiichi-Sankyo.

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Conveniencia y uso de los anticoagulantes
orales en el paciente complejo
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Registro NONAVASC Estudio ESPARTA Registro FANTASIIA Estudio ALADIN
Ámbito Hospitalización MI CCEE y hospitalización MI CCEE CAR (81%)-AP-MI
CCEE MI (35.3%) y
Neurología (64.7%)
N 804 837 2178 1337
Edad media 85 (±5,1) 83 (±5,0) 74 (±9,4) 75 (±8,9)
Sexo femenino (%) 53,9 51,3 43,8 44,2
HTA (%) 87,6 84,3 80,5 85,3
Dislipemia (%) 44,3 52,8 52,2 -
Diabetes mellitus (%) 38,9 39,1 29,2 32,4
Antecedente de ictus isquémico (%) 14 19,2 17,1 60,8
Cardiopatía isquémica (%) 24,4 21,6 18,1 15,5
Insuficiencia cardiaca (%) 65,4 62,7 29,1 25,7
Insuficiencia renal crónica (%) 45 53,9 19,3 33,2
Puntuación CHA2DS2-VASc 5,18 (±1,41) 5,0 (±1,4) 3,72 (±1,6) 4,8 (±1,5)
Puntuación HAS-BLED 2,65 (±1,23) 2,1 (±0,9) 2,01(±1,05) 2,0 (±0,9)
Índice de Charlson 3,97 (±2,6) 2.7 (±1,9) 1,14 (±1,2)* 2,0 (±1,6)
Índice de Barthel 66,5 (±31,4) - - -
Dependientes graves (%) 24,5 6,7 - 4
Deterioro cognitivo moderado-grave
(%)
13,5 - - 3,2
Institucionalización (%) 10 6,2 - -
Frágiles (%) 50,3 43,3 - -
Nº medio de principios activos en
tratamiento habitual
8,57 (±3,5) 9,1±3,5 - -
Nº medio comprimidos diarios 9,72 (±4,6) 11,0±4,8 - -
Caídas en año previo (%) 30,1 25,1 - -
Gullon A et al. Med Clin (Barc). 2017
Suárez Fernández C et al. Med Clin (Barc). 2017
Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2020
Contreras Muruaga MDM et al. J Comp Eff Res.
2017

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Conveniencia y uso de los anticoagulantes
orales en el paciente complejo
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¿La indicación de ACO es clínicamente
apropiada?
INSUFICIENCIA
RENAL
RIESGO
HEMORRÁGICO
FRAGILIDAD
DEMENCIA
CAÍDAS

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IMPACTO DE LA FRAGILIDAD
• Síndrome clínico complejo potencialmente reversible y dinámico de aumento de la vulnerabilidad con
cambios multisistémicos condicionando desfavorablemente el pronóstico de los pacientes.
• A pesar de disponer de múltiples escalas para medirla, el no disponer de una única definición
aceptada universalmente dificulta su uso y el diagnóstico.
• La proporción de individuos con fragilidad aumenta con la edad y está directamente relacionada con
el riesgo de caída y por ende con el riesgo de sangrado. Además, los pacientes mayores con FANV y
fragilidad tienen un mayor riesgo de hospitalización y muerte.
• En estos pacientes, la toma de decisiones respecto a su anticoagulación, debe basarse en una
valoración geriátrica integral.
• Al igual que en pacientes de edad avanzada, también hay evidencia de la tendencia en la practica
clínica de NO anticoagular a los pacientes con fragilidad.
Polidoro A. Arch Gerontol Geriatr. 2013;57(3):325-7.
Cesari M. Age Ageing. 2014;43(1):10-2..
Wilkinson C. Age Ageing. 2019;48(2):196-203.
Proietti M. Age Ageing. 2022;51(8).
Hori H. Intern Med 60: 495-506, 2021.

6. Alejandra Gullón Ojesto
Conveniencia y uso de los anticoagulantes
orales en el paciente complejo
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Steffel J, et al. 2021 EHRA Practical Guide on the Use of NOAC in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021
- Dependencia
- Bajo peso
- Insuficiencia renal
- Caídas
- Ingresos

7. Alejandra Gullón Ojesto
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Lip GYH, et al.. J Intern Med. 2021
Apixaban y rivaroxaban < R de ictus/ES vs AVK
Apixaban y dabigatran < R de sangrado mayor vs
AVK. Rivaroxaban > R SM vs AVK.
Medicare y 3 bases datos – EEUU-
N=404.798 (+65 a)/150.487 (frail)
Kim DH, et al. Ann Intern Med. 2021
Medicare– EEUU-
3 cohortes PSM(+600.000pac)
En pacientes ancianos con FA, apixaban se asoció a
tasas más bajas de eventos desfavorables en todo el
espectro de la fragilidad. Dabigatran y rivaroxaban se
asociaron a menos eventos sólo en los no frágiles
Composite endpoint of
death, ischemic stroke,
or major bleeding

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Sangrados mayores vs AVK
- Menores con apixaban [aHR 0,84 (0,76-0,93)]
- Similares con edoxaban [aHR 0,91 ( 0,73-1,14)]
- Mayores con dabigatran [aHR 1,16 (1,03-1,30)] y
rivaroxaban [aHR 1,11 (1,02-1,21)]
Entre ACODs
- Apixaban presento menor R de sangrado vs dabigatran
[aHR 0,72 (0,65-0,80)], rivaroxaban [aHR 0,78
(0,720,84)] y edoxaban [aHR 0,74 (0,65-0,84)]

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Conveniencia y uso de los anticoagulantes
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INSUFICIENCIA RENAL
Steffel J, et al. 2021 EHRA Practical Guide on the Use of NOAC in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021

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orales en el paciente complejo
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Del-Carpio F, et al. Meta-Analysis of Renal Function on the Safety and Efficacy of Novel Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation Am J Cardiol 2016;117:69e75
Ictus y embolia sistémica en pacientes con FA según su función renal
Resultados de estudios pivotales con ACODS

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Sangrado mayor en pacientes con FA según su función renal
Resultados de estudios pivotales con ACODS
En pacientes con FG<50ml/min los ACODs reducen los ictus isquémicos/embolismos sistémicos un 21%.
No todos reducen las hemorragias mayores, pero sí de una forma significativa apixabán (48%) y edoxabán
(24%)
Del-Carpio F, et al. Meta-Analysis of Renal Function on the Safety and Efficacy of Novel Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation Am J Cardiol 2016;117:69e75

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n: 13878 pacientes con
ERC moderada ( eCLCr
<50 ml/min) de los ECR

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Estudio en vida real con la base
de datos de Medicare (EEUU)
n: 22.739 pacientes con FA y
ERC en fase 3, 4 ó 5 (sin
diálisis) con ACO
N: 10.529 (46.3%) warfarina, 6.738 (29.6%) Apixaban,
3.904 (17.2%) Rivaroxaban, 1.568 (6.9%) Dabigatran.
Las tasas de ictus/ES y sangrado mayor no difieren entre
Rivaroxaban y AVK (AVK) o entre Dabigatran y AVK.
Apixaban, comparado con AVK, parece asociarse con una
disminución en ictus/ES y sangrado mayor en
comparación con AVK.

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SANGRADO GASTROINTESTINAL
No todos los ACO son iguales…
• En los ensayos pivotales los ACOD se asociaron a un riesgo de sangrado GI
superior al de la warfarina, salvo dabigatran 110mg y apixaban cuyo riesgo fue
similar a warfarina. (Loffredo L et al. Dig Liver Dis. 2015)
• En los estudios de vida real y metaanálisis de pacientes mayores (+75) con FA y
ACO ➔ apixaban presentó el mejor perfil de seguridad GI en comparación con
AVK y otros ACOD.
Grymonprez M et al. Front Pharmacol. 2020.

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Importancia de corregir los factores
de riesgo modificables
1. Bajo peso (<60-50 kg)
2. Uso concomitante de antiagregantes
3. Uso concomitante de AINEs o esteroides
4. Enfermedad tromboembólica venosa
5. Dosis altas de dabigatran y edoxaban
6. Insuficiencia renal moderada (ClCr < 50 ml/min)
7. Edad > 65 años (especialmente si > 75 años)
8. Historia previa de ulcus péptico o HGI
9. Infección por H pylori
10.Lesiones GI (divertículos, angiodisplasia…)
11.Factores genéticos
12.Abuso del alcohol (> 8 unidades/día)
13.EPOC (tabaquismo)
14.HTA mal controlada (TAS > 160 mm Hg)
15.Insuficiencia hepática
16.Ictus previo
17.HAS-BLED score > 3 puntos
18.No uso de IBP/antiH2 en pacientes con antecedentes de
ulcus péptico
19.Uso de fármacos que interaccionen con ACODs
Impacto del uso de IBP en los ingresos por
SGI superior en anticoagulados.
Ray WA et al. JAMA. 2018.

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SANGRADO GASTROINTESTINAL
Ann Intern Med. 2022
- Estudio INDEPENDIENTE de 5 bases de datos (europeas y americanas) programa Observational Health Data Science and Informatics (OHDSI), que cubre 221 millones
de pacientes en 4 países: Francia, Alemania, Reino Unido y Estados Unidos.
- N > 500.000 pacientes con FANV con ACOD.
- Se analizaron 4 variables: Ictus/ES; hemorragia intracraneal (HIC); sangrado gastrointestinal (SGI) y mortalidad por todas las causas + análisis por subgrupos.
• Apixaban se asoció a menor riesgo de
SGI a dosis reducidas y estándar que
Rivaroxaban
• En pacientes con ERC, el ACOD más
usado es Apixaban. En este perfil de
paciente, el riesgo de SGI fue menor con
Apixaban que con Rivaroxaban y
Dabigatran.
• En los pacientes de 80 años o más, el
ACOD más usado fue también Apixaban.
En estos pacientes, el riesgo de SGI con
Apixaban fue menor que con
Rivaroxaban, Dabigatran o Edoxaban

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orales en el paciente complejo
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Bonanad, C et al. J. Clin. Med. 2022, 11, 7423
BLOQUES TEMATICOS:
- Paciente mayor
- Bajo peso/ IR/interacciones
- Situaciones complejas CAR
- Fragilidad/demencia/caídas
- Alto riesgo hemorrágico

18. Alejandra Gullón Ojesto
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CONCLUSIONES
• La indicación del tto ACO en un paciente con FANV debe tener en cuenta múltiples
aspectos, más allá del riesgo trombótico y hemorrágico => valoración geriátrica integral.
• Los ACOD han demostrado su mejor perfil beneficio/riesgo en (casi) todos los
escenarios de la FANV en comparación con AVK.
• Debemos conocer el perfil de seguridad y eficacia de cada ACOD para poder adecuar
nuestras prescripciones al perfil de nuestro paciente.
• El apixaban, seguido del edoxaban, son las opciones consideradas por expertos
multidisciplinares como más convenientes en los pacientes mayores en múltiples
escenarios clínicos complejos.

19. Alejandra Gullón Ojesto
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MUCHAS GRACIAS
Email: a.gullon.ojesto@hotmail.com @GullonAlejandra