dossier d'inscription boite à sardine 2015

1. Fiche d'inscription Course Boites à Sardine
Organisateur : Club Nautique de la Platière
St Pierre de Bœuf le 11 et 12 avril 2014
Le présentdocumentdoitêtre rempli parchacundeséquipierscomposantl'équipage d’une boiteà
sardine.L’inscriptionne seravalidée qu’àlaréceptiondesfichesd’inscriptionetdurèglementde la
somme de 40 eurospar embarcation.
Nom,Prénom :……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………..……………………………………………………………………
………..…………………………………………………………………..………………………………………………………………………………
Date de naissance :……………………………...………………………………………………………………………………………………
Tel :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mail :………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
Allergie,traitement,autres :………………………………………………………..…………………………………………………………
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- Je certifie savoirnageraumoinsune distance de 25 mètresetm’immerger,le toutsanspaniquer.
- Je certifie avoirprie connaissance durèglementetenaccepte touslestermesetconditions.
- Mon inscriptionme permetde bénéficierde l'assurance temporaire MAIF/FFCK(coût3€ inclusdans
l'inscription).
- J'autorise l'organisateuràdiffusermesimagespriseslorsde lamanifestationsurtoussupportsde
communication(presse,internet…).
Faitle ....../……/……,à…………………………….
Signature,
Options:
□ Je loue l'équipementde sécurité (giletde sécurité etcasque) pour5€. Rappel important :sans cet
équipementle participantne serapasautorisé à naviguer.
□ Je participe aurepas dusamedi soiraveclescompétiteursFreestyle :10€
Autorisationparentale pour lesmineurs :
Je soussigné,(nom,prénom)…………………………..………………………………………… représentantlégal de
(nom,prénomdu participant)…………………………………………………………………………………………………...
l'autorise àparticiperà lacourse de boite à sardine du11 et12 avril 2015. J'autorise l'organisateurà
prendre toutesmesuresmédicalesencasde besoin.
Faitle ....../……/……,à…………………………….
Signature