Fiche d'inscription à l'atelier de théâtre du Théâtre du Mantois, ayant lieu à La Nacelle, à Aubergenville, durant la saison 2012/2013.

1. saison
12-13
- FICHE D’INSCRIPTION -
Atelier de Théâtre Adultes
La Nacelle - rue de Montgardé - Aubergenville
> L’inscription à l’atelier est une inscription annuelle
> Cette fiche d’inscription doit être accompagnée de la totalité du règlement soit 195€ et doit nous parvenir au plus
tard le 26 octobre 2012.
> Le règlement peut se faire en trois chèques séparés (3 x 65€ ), chaque chèque sera encaissé en début de trimestre.
(
> Les chèques sont à libeller à l’ordre du Théâtre du Mantois
> Pour les familles ou les adhérents qui participent à plusieurs ateliers, nous vous proposons des tarifs préférentiels
Tous les lundi de 20h à 22h30 à partir du 24 septembre 2012
(sauf pendant les vacances scolaires)
Nom :…….……..….................................. Prénom :………………......................................
Date de naissance : ……/…...../....................
Adresse :……………………………………….……..…..................................…..……….............
Code postal : ................ Ville : ………………………....................................……………………
Tél Dom. :………………………………………………………………………………………………………
Tél Port : ………………………………………………..………………………………
Email : ……………………………………………………………………….……………………………………
Règlement :
Mode de règlement : Chèque Espèces Bons loisirs
(pour les reglements par chèque merci de spécifier le nom du payeur si différent de celui de l’adhérent)
Fait à ............................................, le …………………………….
Nom et signature
BULLETIN D’ADHÉSION
> L’adhésion est obligatoire pour pouvoir suivre un atelier dispensé par un artiste professionnel du Théâtre du Mantois
> Ce bulletin doit être accompagné d’un règlement de 8€ (chèque à l’ordre du Théâtre du Mantois)
> Cette cotisation se règle une seule fois et pour toute la saison 2012-13.
> Elle vous permet de devenir membre associé du Théâtre du Mantois et vous offre des tarifs préférentiels à tous les
spectacles des Francos 2013 et de La Nacelle à Aubergenville
Je soussigné(e), (Nom , Prénom)………………..............................................................................., adhère
à l’association du Théâtre du Mantois, affirme avoir pris connaissance des statuts de l’association et les ap-
prouver, accepte la cotisation de 8 € et joins le paiement. Mode de règlement : Chèque Espèces
Fait à ............................................, le …………………………….
Signature
THÉÂTRE DU MANTOIS
Tel 01 30 33 02 26 - Fax : 01 30 33 02 30
Pavillon des festivals - 28 rue de lorraine - 78200 Mantes-la-Jolie
tmantois@wanadoo.fr - www.theatredumantois.org