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  • 1.     KORYO  TAEKWONDO  STRASBOURG     Adresse  postale  :        8  Rue  du  Champ  du  Feu  –  67300  SCHILTIGHEIM   Coller  votre     '  06.06.76.28.49   photo  ici     www.koryostrasbourg.fr     FICHE  D’INSCRIPTION   A  remplir  lisiblement  SVP       Saison  2012/2013     BODY  TAEKWONDO     NOM  :    ...........................................................................     PRENOM  :    ................................................................................       DATE  DE  NAISSANCE  :    .......................................................     LIEU  :      ................................................................................           NATIONALITE  :    ...................................................................       ADRESSE  :      .........................................................................................................................................................................................      ............................................................................................................................................................................................................      ............................................................................................................................................................................................................       TELEPHONE  :    .....................................................................     PORTABLE  :    ................................................................................       (obligatoire)   ADRESSE  EMAIL  :    ...............................................................................................................................................................................       N°  DE  LICENCE  :       .................................................................     N°  DE  PASSEPORT  :    ....................................................................                Je  m’engage  à  vérifier  la  présence  du  professeur  dans  la  salle  d’entraînement  lorsque  je  dépose  mon  enfant.    J’autorise  mon  enfant  à  venir  à  l’entraînement  tout  seul.    J’autorise  mon  enfant  à  quitter  la  salle  d’entraînement  tout  seul.   Cocher  la  ou  les  cases  qui  concerne(nt)  mon  enfant  (OBLIGATOIRE).     Droit  à  l’image  (loi  du  6  janvier  1978  modifiée)  :     Il  est  possible  que  le  licencié  soit  photographié  ou  filmé  lors  de  manifestations  (stages,  compétitions…)  ou  tout  simplement  lors   des   entraînements.   Ces   photos   sont   susceptibles   d’être   diffusées   sur   plusieurs   supports   (tracts,   affiches   publicitaires,   sites   Internet…).    Je  refuse  que  des  photos  sur  lesquels  j’apparais  (mon  enfant  apparaît)  soient  utilisées  pour  différents  supports.       Le  :    .................................................................................     Signature  :