Inscription for Pagan Surf School

1. FICHE D’INSCRIPTION
A remplir avec soin, et à retourner à l’adresse suivante:
PAGAN SURF SCHOOL, 6 rue Louis Soubigou, 29260 LESNEVEN
- Informations personnelles -
Nom: ................................................ Prénom: .............................................. Date de Naissance: .......................................
Téléphone: .............................................. / .....................................................
Email: .......................................................@.......................................................
Contact: Anthony 06.66.02.84.49 ou pagansurfschool@gmail.com
NB: unbulletinparpersonne
Nom: .........................................................
Prénom: ...................................................
Tél: (port).................................................
(dom)................................................
Problèmes médicaux particuliers à signaler:
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- Formule souhaitée -
Stage « Classique »
Stage « Trimestre »
Stage « Spécial »
Semaine ( 5 × 1h30) 120€ (Arrhes : 35€)
MiniStage ( 3 × 1h30) 80€ (Arrhes : 25€)
Séance découverte 30€ (Arrhes : 10€)
Avril - Juin
( 10 × 1h30) 150€
Septembre - Novembre
Stage « Perfectionnement»
( 10 × 1h30) 180€
Avril - Juin
Septembre - Novembre
LesPucesdeMer(5à8ans)
Semaine ( 5 × 1h) 100€ (Arrhes : 30€)
CoursParticuliers
une personne 50 €
2 personnes 80€
3 personnes 100€
- Informations en cas d’Accident - - Autorisation Parentale - - Décharge -
DatedeRéservations:du..........................au....................................
STANDUPPADDLESURF
SUP Vagues 35€ / 1 h30 (Arrhes : 15€)
Balade 35€ / 2 heures (Arrhes : 15€)
Initiation 25€ / 1 heure (Arrhes : 10€)
à partir de 8 ans à partir de 10 ans
NiveaudeSurf: Débutant Intermédiaire Confirmé
(séance d’une heure)
(Arrhes : 20€)(Arrhes : 20€)
(Arrhes : 25€)
(Arrhes : 30€)
(Personne à prévenir)
Je, sousigné:
.............................................................................................
autorise ma fille/mon fils
.............................................................................................
à suivre les activités décrites sur ce bulletin. Je
certifie qu’il (elle) est médicalement apte à la
pratique sportive et sait nager. En conséquence,
je dégage PAGAN SURF SCHOOL de toutes
responsabilités en cas d’accident lui survenant,
ou provoqué par suite de son inaptitude
physique ou médicale ou non respect des
consignes de sécurité du moniteur. Je déclare
avoir pris connaissance des conditions générales
de la PAGAN SURF SCHOOL.
Fait à : ...............................................................................
Le : .....................................................................................
SIGNATURE:
Je, sousigné:
.............................................................................................
certifie que je suis médicalement apte à la
pratique sportive et sais nager. En conséquence,
je dégage PAGAN SURF SCHOOL de toutes
responsabilités en cas d’accident me survenant,
ou provoqué par suite de mon inaptitude
physique ou médicale ou non respect des
consignes de sécurité du moniteur. Je déclare
avoir pris connaissance des conditions générales
de la PAGAN SURF SCHOOL.
Fait à : ...............................................................................
Le : .....................................................................................
SIGNATURE:
(pour les mineurs) (pour les majeurs)