1. Année Académique
Academic Year
2010 / 2011 Photo
Formulaire de candidature échanges
Exchange student application form
MERCI DE REMPLIR CE FORMULAIRE EN LETTRES CAPITALES ET A L’ENCRE NOIRE OU SUR ORDINATEUR/PLEASE COMPLETE THIS FORM USING BLOCK CAPITALS
AND IN BLACK INK OR DIRECTLY TYPED ON YOUR COMPUTER
Université d’origine/Home University
Nom de l’université/Name of university
Pays/Country
Nom du coordinateur/Name of coordinator
 email
Adresse/Address
Etat civil/Personal details
Nom/Family name Prénom/First name
Sexe/Gender M F
Adresse de correspondance préférée (valide jusqu’au _____ )
Adresse permanente/Permanent home address Preferred correspondance address (valid until ___________ )
Code postal/Postcode Code postal/Postcode
Ville/Town Ville/Town
Province/Province Province/Province
Pays/Country Pays/Country
 
email 1
email 2
Date de naissance/Date of birth (dd/mm/yy) _ _ / _ _ / _ _
Lieu de naissance/Place of birth
Pays de naissance/Country of birth
Pays de résidence/Country of permanent residence
Nationalité/Nationality
Santé/Health
Merci de nous informer de tout handicap ou condition médicale qui pourrait avoir une incidence sur vos études. Ces renseignements
resteront confidentiels./Please indicate any disability or medical condition that may affect your studies. The information provided will
remain confidential.
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2. Etudes actuelles/Current studies
Intitulé du diplôme préparé à l’institution d’origine/Degree title prepared at home university __________________________
Niveau / Level  Master  Bachelor
Nombre d’années d’études supérieures antérieures à votre départ/Number of years of higher education prior to study
abroad period: _____ Dont combien en gestion/of which how many were in Business ______
Parcours d’études à l’ESCEM*/Study track at ESCEM*
 Semestre d’automne /Fall semester  Semestre de printemps /Spring semester  Année complete /Full year
Semestre d’automne en anglais /Fall semester in Semestre de printemps en anglais /Spring semester in
English (Poitiers campus) English (Poitiers campus)
 Advanced Certificate in Marketing  Advanced Certificate in Marketing
 Advanced Certificate in European Business Studies  Advanced Certificate in European Business Studies
 Advanced Certificate in Management  Advanced Certificate in Management
 Senior Certificate in Business & Sustainable Development  Senior Certificate in Entrepreneurship
 Senior Certificate in General Management  Senior Certificate in Strategic Management
 Graduate Certificate in Int‘l Business Negotiations  Graduate Certificate in Int‘l Business & Management
 Graduate Certificate in Global Financial Management
Semestre d’automne en français/ Fall semester in Semestre de printemps en français /Spring semester
French (Tours campus) in French (Tours campus)
 Junior Certificate in European Economics  Junior Certificate in Management
 Senior Certificate in Business & Sustainable Development  Senior Certificate in Strategic Management
 Senior Certificate in General Management  Senior Certificate in Entrepreneurship
 Graduate Certificate in __________________*  Graduate Certificate in _________________*
*Vérifier sur le site/*Check on the website http://www.escem.fr/Default.aspx?tabid=601
Compétences linguistiques/Linguistic abilities
Langue maternelle/Mother tongue
Langue d’enseignement dans l’établissement d’origine/Language of instruction at home university
Avez-vous étudié le français/Have you learnt French?  oui/yes  non/no
Si oui, pendant combien d’années/if yes, for how many years?
Validation de la Candidature/Application
approval
Signature de l’étudiant/Student’s signature Signature du coordinateur/Coordinator’s signature
Date/Date Date/Date Cachet/Stamp
Check-list/Checklist
Chaque candidature doit comporter All applications must include
une validation de votre université d’origine  approval by your home university
une photo d’identité fond blanc  one passport format photo white background
un CV  a resume or CV
relevés de notes avec crédits ECTS si possible  grade transcripts with ECTS credits if possible
preuve de score linguistique TOEFL/IELTS ou DALF  proof of English or French ability (TOEFL/IELTS/DALF)
acte de naissance en français ou en anglais  copy of your birth certificate in French or English
contrat d’études complété et signé  completed and signed learning agreement